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HISTORIA CLINICA

Nombre: Fecha: dd/mm/aaaa Genero

Hombre Mujer
Ocupación: F. Nacimiento: dd/mm/aaaa

Ninguna
Alergias a Médicamentos u otras sustancias

Ninguna
Actuales medicamentos, Vitaminas, Suplementos Prescriptas
Sustancia Dosis Sustancia Dosis

Operaciones y Hospitalizaciones Ninguna

Historia Medica de Padecimientos Ninguna

Alta Presión Frecuencia Cardiaca Bronquitis Depresión Otros:

Diabetes Neumonía Ulcera Alcoholismo

Cáncer Indigestión Hepatitis Drogadicción

Anemia Diarrea Artritis Hemorroides

Historial Familiar Ninguna

Madre Padre Hermanas Hermano Abuela Abuelo

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