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  • Informe Medico v06

    Cargado por

    Maribel Baez
    16 vistas2 páginas
    Este informe médico resume los antecedentes, diagnósticos y tratamientos de un paciente. Incluye información sobre enfermedades previas, cirugías, historial reproductivo y detalles sobre el tratamiento actual requerido como terapias, equipo médico y planes de alta. El documento provee datos clínicos confidenciales del paciente de manera concisa y estructurada.

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    Título original

    Informe_medico_v06

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    © © All Rights Reserved

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    de 2

    DMD-FORIMD-040222-V06

    Informe Médico
    INSTRUCCIONES:
    c utó rafa tanto por el Médico Tratante como p rado afectado o

    . La información plasmada en este informe médico, no será suceptible de cambios posteriores, le.

    Nombre: Nombre (s)

    Edad: Edad Sexo: Femenino

    Enfermedad Embarazo

    Sí No

    Describa Diagnósticos y Tratamientos Médico-Quirúrgicos recibidos.


    Aún cuando no tengan relación al padecimiento actual.
    Cardiacos
    Hipertensivos
    Diabetes Mellitus
    VIH / SIDA
    Cáncer
    ¿Ha sufrido pérdida intencional de peso? -describir-
    Hepáticos
    Convulsivos
    Otros:
    Cirugías
    Paciente niega antecedentes
    Otros:
    Paciente niega antecedentes

    Menarca Abortos
    Gestas DOC -fecha-
    Partos Otros
    Cesárea Paciente niega
    antecedentes

    DD/MM/AAAA

    DD/MM/AAAA

    Sí No
    Tratamiento

    DD/MM/AAAA

    Requerimientos específicos
    Terapia Material
    Enfermera: Sí No Oxígeno: Sí No Sí No Ambulancia: Sí No Sí No
    física: ortopédico:

    Sí No

    DD/MM/AAAA
    Corta estancia Urgencia DD/MM/AAAA
    / Ambulatoria

    Nombre: Nombre (s)

    RFC:

    Costo por Consulta Monto Monto


    Nombre del Cirujano: Nombre del Ayudante:

    Nombre del Anestesiólogo: Médicos Interconsultantes:

    Nota:

    www.planseguro.com.mx

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