DRA.

SANDRA VILLACORTA TAPIA MALARIA SALUD PUBLICA

INTRODUCCION

La malaria (del italiano medieval mal -malo- y aria – aire.

O paludismo (del latín paludis, genitivo del nombre palus, ‘ciénaga, pantano y de -ismo, en este

caso acción o proceso patológico) es una enfermedad producida por parásitos del
género Plasmodium, y transmitida por las hembras de varias especies de mosquitos Anopheles.

La malaria entró en el registro histórico en cuanto se pudieron garabatear unas pocas palabras en un

trozo de material adecuado. Y gracias a esto, encontramos detallados los síntomas de fiebres

periódicas, cefaleas, escalofríos y aumento del tamaño del bazo en el Papiro Ebers de Egipto (c

1570 a. C.), en tablillas de arcilla de la biblioteca Asurbanipal en Mesopotamia (c 2000 a. C.) y

en el texto de medicina china Neijing que data del año 2700 a. C. Puede que las referencias a la

enfermedad se remonten muchos años atrás, hasta los albores de los cuentos transmitidos oralmente,

ya que algunos expertos han sugerido que en la fábula de Hércules y la hidra, el monstruo —que

habita en un pestilente pantano— no es más que la representación, en aquella época, de la invisible

amenaza de la malaria.

En la Antigüedad clásica, fue Hipócrates (460-370 a. C.) en su libro Epidemias quien clasificó las

fiebres periódicas en cotidiana (diaria), una con fiebres recurrentes cada tres días (terciana benigna)

y otra con fiebres al cuarto día (cuartana). Hacia el año 168 a. C. comenzó a utilizarse en China la

planta medicinal Qinghao (Artemisia annua) para tratar las hemorroides en mujeres, tal y como se

describe en Wushi’er Bingfang (Recetas para 52 tipos de enfermedades). Hoy en día, el alcaloide

artemisinina, derivado de la misma planta, es uno de los antipalúdicos más efectivos; el porqué de

su aplicación médica para el tratamiento de las varices anales en mujeres sigue siendo un misterio.

Hacia el año 100 d. C., el romano Lucio Columela asoció animaculi invisibles con las fiebres:

«Tampoco conviene que haya laguna cerca de los edificios, ni camino real, porque aquella despide

con los calores un vapor pestilencial y produce enjambres espesísimos de insectos que vienen
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volando sobre nosotros armados de aguijones dañinos son causa muchas veces de que se contraigan

unas enfermedades desconocidas, cuyos motivos ni aun los médicos pueden descubrir. 

Más tarde aparecieron los primeros intentos del llamado método «científico». Francesco

Torti (1658-1741) fue quien puso nombre a la enfermedad (malaria), creyendo que se transmitía

por el aire y que provenía del mal aire (mal aria) que emanaba de los pantanos y lagunas (ningún

gran avance desde la época de Hércules y la hidra). En 1879, aparentemente por ninguna otra buena

razón más que una caprichosa suposición, Corrado Tommasi Crudeli y Edwin Klebs siguieron

adelante con la idea de que la totalmente hipotética bacteria Bacillus malariae era el agente

causante de la malaria. Probablemente, fue a consecuencia de una exacerbada unión a la explosiva

corriente del campo de la microbiología en aquel momento, dirigida por Robert Koch, en la que

cualquier simple molestia física se achacaba a las bacterias. En 1882, Albert Freeman Africanus

King fue uno de los primeros en sugerir la relación entre los mosquitos y la malaria. Por

desgracia, esta claridad de criterio se perdió cuando propuso un método para erradicar la malaria en

Washington D. C.: ¡ceñir la ciudad con una fina red de alambre tan alta como el Monumento a

Washington

Las víctimas de Plasmodium en la antigüedad podría pertenecer hoy en día a un Salón de la

Fama: el faraón Tutankamón en 1327 a. C., Alejandro Magno en 323 a. C. y Gengis Kan en

1227 murieron, con toda probabilidad, a causa de este parásito. Su efecto devastador en la sociedad

del antiguo Egipto también pudo haber sido especialmente notable; algunos jeroglíficos describen el

uso habitual de frotar ajo en la piel para repeler los mosquitos, que ya suponían que estaban

directamente relacionados con muchas enfermedades febriles. Entre 700 000 y 2 700 000 personas

mueren al año por causa de la malaria, de los cuales más del 75 % son niños en zonas endémicas de

África. Asimismo, causa aproximadamente entre 400 y 900 millones casos de fiebre aguda al año

en la población infantil (menores de cinco años) en dichas zonas.2 En mayo de 2007, la Asamblea

Mundial de la Salud decidió conmemorar el 25 de abril el Día Mundial del Paludismo.

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La enfermedad puede ser causada por una o por varias de las diferentes especies
de Plasmodium: Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax, Plasmodium malariae, Plasmodium
ovale o Plasmodium knowlesi, las tres primeras de las cuales son las reportadas en el continente
americano. Los vectores de esta enfermedad son diversas especies del mosquito del
género Anopheles. Tan sólo las hembras de este mosquito son las que se alimentan de sangre para
poder madurar los huevos; los machos no pican y no pueden transmitir enfermedades, ya que
únicamente se alimentan de néctares y jugos vegetales.

La única forma posible de contagio directo entre humanos es que una persona embarazada lo
transmita por vía placentaria al feto, también es posible la transmisión por transfusiones
sanguíneas de donantes que han padecido la enfermedad, o bien, por la transmisión directa a través
de la picadura de un mosquito.

En regiones donde la malaria es altamente endémica, las personas se infectan tan a menudo que
desarrollan la inmunidad adquirida, es decir, son portadores más o menos asintomáticos del
parásito.

Cada año se presentan 396 millones de casos de paludismo. La mayor parte de la carga
de morbilidad se registra en el África, al sur del Sahara.

La malaria ha infectado a los humanos durante más de 50.000 años, y puede que haya sido
un patógeno humano durante la historia entera de nuestra especie, hipótesis que también se apoya
en la observación de especies cercanas a los parásitos humanos de la malaria en los chimpancés,
pariente ancestral de los humanos. Además, se encuentran referencias de las peculiares fiebres
periódicas de la malaria a lo largo de la historia, comenzando desde 2700 a. C. en China.

Los estudios científicos sobre la malaria hicieron su primer avance de importancia en 1880, cuando
el médico militar francés Charles Louis Alphonse Laveran, trabajando en Argelia, observó parásitos
dentro de los glóbulos rojos de personas con malaria. Propuso por ello que la malaria la causaba
un protozoario, la primera vez que se identificó a un protozoario como causante de una enfermedad.
Por éste y otros descubrimientos subsecuentes, se le concedió el Premio Nobel en Fisiología o
Medicina en 1907. Al protozoario en cuestión se le llamó Plasmodium, por
los científicos italianos Ettore Marchiafava y Angelo Celli.13 Al año siguiente Carlos Finlay, un
médico hispano-cubano que trataba pacientes con fiebre amarilla en la Habana, sugirió que eran los
mosquitos quienes transmitían la enfermedad de un humano a otro. Posteriormente, fue
el británico Sir Ronald Ross, trabajando en la India, quien finalmente demostró en 1898 que la
malaria era transmitida por los mosquitos. Lo probó al mostrar que ciertas especies del mosquito
transmitían la malaria a pájaros, al conseguir aislar los parásitos de las glándulas salivales de
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mosquitos que se alimentaban de aves infectadas. Por su aporte investigador, Ross recibió el
premio Nobel de Medicina en 1902. Después de renunciar al Servicio Médico de la India, Ross
trabajó en la recién fundada Liverpool School of Tropical Medicine y dirigió los esfuerzos por
controlar la malaria en Egipto, Panamá, Grecia y Mauricio. Los hallazgos de Finlay y Ross fueron
confirmados luego por un comité médico dirigido por Walter Reed en 1900, y sus recomendaciones
implementadas por William C. Gorgas en medidas de salud adoptadas durante la construcción
del Canal de Panamá. Este trabajo salvó la vida de miles de trabajadores y ayudó a desarrollar los
métodos usados en campañas de salud pública contra la malaria.

TRATAMIENTO

El primer tratamiento eficaz para la malaria fue la corteza del árbol de la quinina, que contiene
el alcaloide quinina. Este árbol crece en las colinas de los Andes, e. Los habitantes del Bolivia y
Perú usaban el producto natural para controlar la malaria, y los Jesuitas introdujeron esta práctica
en Europa durante los años 1640, donde fue aceptada con rapidez. Sin embargo, no fue sino
hasta 1820 cuando la quinina, el ingrediente activo, fue extraída de la corteza y nombrada por
los químicos franceses Pierre Joseph Pelletier y Joseph Bienaimé Caventou.

A comienzos del siglo XX, antes de los antibióticos, los pacientes con sífilis eran intencionalmente
infectados con malaria para crear una fiebre, siguiendo las investigaciones de Julius Wagner-
Jauregg. Al controlar la fiebre con quinina, los efectos tanto de la sífilis como la malaria podían ser
minimizados. Algunos de los pacientes murieron por la malaria, pero el riesgo era preferible por
encima de la casi segura muerte por sífilis.

A pesar de que en el estadio sanguíneo y en el mosquito del ciclo de vida de la malaria se estableció
en el siglo XIX y a comienzos del siglo XX, solo en 1980 se observó la forma latente hepática del
parásito. Este descubrimiento explicó finalmente por qué daba la impresión de que algunas personas
se curaban de la enfermedad, para recaer años después de que el parásito hubiese desaparecido de
su circulación sanguínea.
SINTOMAS

Los síntomas son muy variados, empezando con fiebre, escalofríos, sudoración y dolor de cabeza.
Además se puede presentar náuseas, vómitos, tos, heces con sangre, dolores musculares, ictericia,
defectos de la coagulación sanguínea, shock, insuficiencia renal o hepática, trastornos del sistema
nervioso central y coma.

La fiebre y los escalofríos son síntomas cíclicos, repitiéndose cada dos o tres días
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La reactivación debida a hipnozoítos suele ocurrir durante los tres primeros años (paludismo
recidivante).

P. falciparum es el que produce la malaria más aguda y grave. Produce secuestro de hematíes en
microcirculación venosa, evita el paso por el bazo y, por tanto, su destrucción. Produce malaria
cerebral, con alteraciones en el nivel de conciencia, coma, convulsiones, hipoglucemia,
hiperinsulinemia en adultos, acidosis metabólica, ictericia o hemorragias que son signos de mal
pronóstico que requieren una actuación médica inmediata. La enfermedad es grave en niños y
mujeres embarazadas.

La proteína I de la membrana eritrocitaria de P. falciparum (PfEMPI) se une a ligandos en las

células endoteliales (CD36, tromboplastina, VCAM I, ICAM I Y E-selectina). Los eritrocitos
infectados se agrupan en rosetas y se pegan a las células endoteliales, producen isquemia y causa las
manifestaciones de la malaria cerebral.

También se estimula la producción de niveles muy elevados de citoquinas (IL1, TNF, INF) que
estimulan la producción de óxido nítrico, produciendo daño celular. En la malaria cerebral maligna,
los vasos cerebrales están taponados por eritrocitos parasitados. Aparecen hemorragias anulares
relacionadas con hipoxia local, acompañadas de zonas inflamatorias llamadas granulomas de Dürck
o de la malaria.

EPIDEMIOLOGIA

La malaria causa unos 400–900 millones de casos de fiebre y aproximadamente 2-3 millones de
muertes anuales, lo que representa una muerte cada 15 segundos. La gran mayoría de los casos
ocurre en niños menores de 5 años; las mujeres embarazadas son también especialmente
vulnerables.25 A pesar de los esfuerzos por reducir la transmisión e incrementar el tratamiento, ha
habido muy poco cambio en las zonas que se encuentran en riesgo de la enfermedad desde 1992.
De hecho, si la prevalencia de la malaria continúa en su curso de permanente aumento, la tasa de
mortalidad puede duplicarse en los próximos veinte años. Las estadísticas precisas se desconocen
porque muchos casos ocurren en áreas rurales, donde las personas no tienen acceso a hospitales o a
recursos para garantizar cuidados de salud. Como consecuencia, la mayoría de los casos permanece
indocumentada. En Venezuela, el control de la malaria y de otras enfermedades transmitidas por
vectores, como el dengue, fracasó por la falta de programas efectivos financiados por el gobierno,
por lo que se produjo un aumento consistente y grave en el número de casos, especialmente desde
1998.
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Aunque la co-infección de VIH con malaria ha incrementado la mortalidad, sigue siendo un

problema menor que la combinación de VIH-tuberculosis

MECANISMO DE TRANSMISIÓN Y CICLO BIOLÓGICO DE PLASMODIUM

La hembra del Anopheles infectada es portadora de los esporozoítos del Plasmodium en sus

glándulas salivales. Si pica a alguien, los esporozoitos entran en la persona a través de la saliva del
mosquito y migran al hígado por el torrente sanguíneo, donde se multiplican rápidamente dentro de
las células hepáticas (los hepatocitos) mediante una división asexual múltiple, y se transforman
en merozoitos que entran en el torrente sanguíneo. Allí infectan los eritrocitos y siguen
multiplicándose, dando lugar a unas formas iniciales típicamente anulares (trofozoítos), formas en
división asexual múltiple (merontes) y finalmente un número variable de merozoítos según la
especie de Plasmodium, que provoca la ruptura del eritrocito. Algunos merozoítos se transforman
en unas células circulares relativamente grandes que son gametocitosfemeninos y masculinos y
dejan de multiplicarse, aunque en P. falciparum son más grandes que el propio eritrocito y tienen
forma de búmeran, lo que ocasiona su ruptura.

Una hembra de Anopheles no infectada pica a un enfermo y adquiere los gametocitos, y así se inicia
el ciclo sexual del Plasmodium. Con la unión de los gametos en su intestino, la formación de un
huevo, que es móvil, y que dará origen a un Ooquiste que volverá a dividirse y dar esporozoitos
listos para infectar nuevamente, al llegar a las glándulas salivales del mosquito.

En los humanos, las manifestaciones clínicas se deben a:

La ruptura de glóbulos rojos, que liberan merozoitos, que liberan sustancias que estimulan el
hipotálamo, ocasionando repentinas crisis febriles, muy intensas, cada dos o tres días (al
completarse el ciclo eritrocitico o asexual de Plasmodium), seguidas al cabo de unas horas de una
brusca vuelta a una aparente normalidad. Este proceso va dejando al organismo exhausto, y en el
caso de los niños pequeños hay una gran probabilidad de un desenlace fatal en ausencia de
tratamiento.

El parásito evita el sistema inmunitario al permanecer intracelularmente en los hepatocitos y

eritrocitos por enzimas existentes en la membrana celular eritrocitaria, aunque muchos eritrocitos
parasitados se eliminan en el bazo. Para evitarlo, el parásito produce ciertas proteínas que se
expresan en la superficie del eritrocito y causan su adherencia al endotelio vascular, especialmente
en Plasmodium falciparum: este es el factor principal de las complicaciones hemorrágicas de la
malaria. Dichas proteínas son además altamente variables, y por lo tanto el sistema inmunitario no
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puede reconocerlas de forma efectiva, ya que cuando elabora un número de anticuerpos suficiente

(al cabo de dos semanas o más), estos serán inútiles porque el antígeno ha cambiado.

El ciclo continúa cuando un mosquito ingiere sangre de un enfermo o portador, y con ello
algunos gametocitos. En el intestino del mosquito estos se transforman en macrogametos
(femenino) y microgametos (masculinos), que se fusionan dando un cigoto móvil u oocineto. Este
finalmente formará los esporozoítos que migran a las glándulas salivares del mosquito,
completando el ciclo vital.

Las mujeres gestantes son especialmente atractivas para los mosquitos y la malaria en ellas es
especialmente nefasta, dada la sensibilidad del feto (que no tiene un sistema inmunitario
desarrollado) a la infección.

Se necesitan dos organismos anfitriones: mosquitos para las fases de reproducción sexual, y el ser
humano y animales para la reproducción asexual. Existe una excepción con Plasmodium
vivax y Plasmodium ovale: cuando pica Anopheles se inyectan los esporozoitos, estos van al
hígado, y algunos se quedan latentes en el interior de los hepatocitos y reciben el nombre de
hipnozoítos. Hay un periodo de incubación largo, se reactivan, se replican y pueden dar clínica tras
varios meses después.

P. vivax, P ovale y P. malariae causan anemia leve, bajos niveles de parasitemia, rotura esplénica y
síndrome nefrótico. P. falciparum causa niveles elevados de parasitemia, insuficiencia renal,
anemia grave, etc.

DIAGNÓSTICO DE LA MALARIA

La OMS recomienda que antes de administrar el tratamiento se confirme el diagnóstico con

métodos parasitológicos. Se utilizan la microscopía y las pruebas rápidas de detección de Ag en
sangre para obtener los resultados en menos de una hora.

1.Microscopía Se realiza mediante:

 La gota gruesa: es una técnica de referencia que requiere microscopistas expertos. Es la técnica
más difundida.

Permite el examen de una mayor cantidad de sangre en menos tiempo. Se pone una gota en el
centro de la lámina y se hacen movimientos envolventes para romper los hematíes y que permita
observar los parásitos.

 Extensión sangre periférica: es más lento que la gota gruesa, no se rompen los hematíes, por lo
que los parásitos no cambian la morfología y es más fácil identificarlos.
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Puede utilizarse sangre venosa anticoagulada recogida en tubos con EDTA.

2.Serología

La inmunofluorescencia indirecta (IFI) y el inmunoensayo enzimática (ELISA) se emplean sobre

todo en estudios epidemiológicos.

3.Diferenciación de especies

P. falciparum Los eritrocitos infectados no aumentan de tamaño, ni se deforman y están

poliparasitados. Los gametocitos se ven en forma de banana. En sangre periférica no se observan
esquizontes. Cuando están presentes son un signo de malaria complicada. P. falciparum se observa
en el borde de la membrana de los eritrocitos y a esta posición se denomina “appliquée o accolée”.
A veces se detectan gránulos rojizos llamados puntos de Mauer.

P. malariae Los eritrocitos son de tamaño normal o disminuido. El parásito adopta formas en

“banda y en barra” dentro de los eritrocitos. El esquizonte presenta ocho merozoítos que se
disponen “en roseta”. A veces aparecen los puntos de Ziemann como gránulos rojizos en el interior
de la célula anfitriona.

P.vivax Los eritrocitos presentan un tamaño aumentado y contienen gránulos de color rosa

(punteado de Schüffner positivo). Los esquizontes eritrocitarios suelen contener hasta 24
merozoítos y los esquizontes maduros presentan la hemozoína (pigmento palúdico).

P. ovale Los eritrocitos presentan un tamaño aumentado y presentan punteado de Schüffner

positivo. El esquizonte maduro contiene la mitad de los merozíotos que el de P vivax

Diagnóstico diferenciaL

Se puede dar un diagnóstico diferencial entre malaria y la fiebre de Zika.

Promoción y Prevención

Es importante la educación en el conocimiento de los síntomas, que permitiría un diagnóstico

precoz y la posibilidad de aplicar un tratamiento lo antes posible. El riesgo de transmisión se puede
reducir mediante el control del vector.

 El control de la intensificación de la irrigación, las presas y otros proyectos relacionados con el

agua que contribuyen de forma importante a la carga de morbilidad del paludismo.
 El mejoramiento de la gestión de los recursos hídricos reduce la transmisión del paludismo y de
otras enfermedades de transmisión vectorial.
 El uso de mosquitero.
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 Fumigación de interiores con insecticidas de acción residual a fin de controlar los mosquitos
vectores.
 Protección personal frente a la picadura: vestir ropas de color blanco, que cubran la mayor
superficie de la piel; utilizar un repelente cutáneo (que contenga DEET); dormir con una
mosquitera tratada con repelentes (permetrinas), etc.
 Fomentar medidas de higiene individual y ambiental para evitar o eliminar los criaderos de
mosquitos.
 Instalar telas metálicas y usar mosquiteros, repelente o aerosol.

La mayoría de personas que habitan en zonas endémicas de malaria han desarrollado inmunidad
hacia la enfermedad, situación que no acontece con los visitantes que llegan a este tipo de
lugares y que necesitan tomar medicamentos preventivos. 

El viajero que presente fiebre en los tres meses siguientes a la exposición se considera una urgencia
por la posibilidad de presentar malaria. Los viajeros presentan síntomas más graves que la
población local, ya que estos han desarrollado cierto grado de inmunidad al estar expuestos al
parásito, que ayuda a controlar la infección y disminuye la gravedad.

Los inmigrantes procedentes de zonas endémicas y los viajeros deberían ser cribados mediante
rigurosas pruebas serológicas para detectar a tiempo posibles infecciones.

Es importante la Profilaxis antipalúdica. CDC y WHO son fuentes de información para saber el
medicamento adecuado para cada país y zona. La profilaxis conviene iniciarla dos semanas antes de
entrar en la zona endémica, debe mantenerse durante toda la estancia y continuarse varias semanas
más a la vuelta del viaje dependiendo del medicamento utilizado.

QUÉ DEBEMOS HACER PARA PROTEGERNOS DE LOS MOSQUITOS

Debemos saber a qué hora pican los mosquitos y cuándo estamos en mayor riesgo de ser picados
por el mosquito Los mosquitos Anopheles pican al atardecer y en la noche Estamos en mayor riesgo
de que nos piquen:

• Cuando nos bañamos al atardecer o en la noche al aire libre.

• En la época de lluvia.

• Cuando hay más migración.

• En las zonas donde hay deforestación.

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• Cuando no usamos ropa y protección adecuada (ropa de manga larga o repelentes) por ejemplo en
las siguientes actividades: - Corte de madera (todo el año). - Cosecha de palmito (todo el año) -
Corte de caña, banano, piña, y otros (abril - mayo).- Cosecha de castaña (nov - abril)

Hay diferentes formas de protegernos de los mosquitos: • No debemos salir de la casa en las horas
que el mosquito Anopheles pica.

• Si tenemos que salir, debemos protegernos: - En algunas comunidades la gente usa ropa de manga
larga; - En otras comunidades usan plantas que son repelentes, es decir, que espantan a los
mosquitos. • No debemos permitir que los mosquitos entren a la casa. - Algunas comunidades han
puesto mallas en las ventanas y en las puertas. - Otras usan cortinas de malla. Los mosquitos que
quieren entrar a la casa, tocan estas cortinas y no pueden entrar. •Si entran en la casa… impidamos
que nos piquen. - En algunas comunidades la gente usa mosquiteros: Los mosquitos topan el
mosquitero y no pueden entrar a picarnos. Los pueblos indígenas usan las siguientes plantas como
repelentes: Limón, Eucalipto, Ajo (comer), Tabaco (humo y agua de tabaco para rociar en la casa)

BIBLIOGRAFIA

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OMS. Organización Mundial de la Salud. Actualización Epidemiológica. Aumento de
malaria en las Américas. Ginebra: OMS; 2018
Instituto nacional de salud. Boletín epidemiológico semanal. Bolivia: Dirección de Vigilancia y
Análisis del Riesgo en Salud Pública. 2018.
González L, Guzmán M, Carmona-fonseca J, Lopera T, Blair S. Características clínico-
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(Colombia). Acta Méd Colomb 2000; 25(4):165-170.
OMS. Organización Mundial de la Salud. Informe mundial sobre el paludismo. Ginebra:
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