Malaria

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Malaria
Plasmodium.jpg
Trofozoítos (formas anulares) y gametocitos de Plasmodium falciparum en sangre
humana.
Especialidad infectología
Sinónimos
Paludismo
Fiebre de la Jungla
Ague
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La malaria (del italiano medieval mal - malo- y aria - aire-) o paludismo (del
latín paludis, genitivo del nombre palus, ‘ciénaga, pantano’ y de -ismo, en este
caso acción o proceso patológico) es una enfermedad producida por parásitos del
género Plasmodium, y transmitida por las hembras de varias especies de mosquitos
Anopheles.

Algunos estudios científicos sugieren que pudo haberse transmitido al ser humano a
través de los gorilas occidentales.1 Es la primera enfermedad de importancia entre
las enfermedades debilitantes. Más de 400 000 personas mueren al año por causa de
la malaria, de los cuales unos 240 000 son niños.2

En mayo de 2007, la Asamblea Mundial de la Salud decidió conmemorar el 25 de abril

el Día Mundial del Paludismo.3

La enfermedad puede ser causada por una o por varias de las diferentes especies de
Plasmodium: Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax, Plasmodium malariae,
Plasmodium ovale (P. o. curtisi y P. o. wallikeri) o Plasmodium knowlesi, las tres
primeras han sido notificadas en el continente americano. Los vectores de esta
enfermedad son diversas especies de mosquitos del género Anopheles. Solo las
hembras de los mosquitos se alimentan de sangre para poder madurar los huevos; los
machos no pican y no pueden transmitir enfermedades, ya que únicamente se alimentan
de néctares y jugos vegetales.

La gran mayoría de casos de malaria ocurren por transmisión vectorial (a través de

la picadura del mosquito); sin embargo, hay otras formas de contagio entre humanos:
1) congénita, en la que una mujer embarazada lo transmita por vía placentaria al
feto, 2) por transfusiones sanguíneas de donantes que han padecido la enfermedad,
3) por trasplante de órganos, 4) por uso de agujas en drogodependientes endovenosos
o 5) por malapraxis en centros de atención médica.

En regiones donde la malaria es altamente endémica, las personas se infectan tan a

menudo que desarrollan la inmunidad adquirida que ofrece protección parcial, es
decir son portadores más o menos asintomáticos del parásito.

El primer intento de una vacuna sintética contra la malaria fue realizado en 1997
por el equipo de Manuel Elkin Patarroyo; los resultados fueron negativos en África
y modestos en Suramérica por lo cual no se justificaron pruebas adicionales. 4 En
2010, la vacuna aparecía catalogada como «inactiva» por la Organización Mundial de
la Salud.5

Alrededor del 40 % de la población mundial vive en zonas afectadas por malaria,

principalmente en los países más pobres. Los mosquiteros tratados con insecticida
(MTI) previenen esta enfermedad de manera efectiva.2 Sin embargo, se han
identificado ciertos obstáculos en cuanto al aumento de su uso.[cita requerida]

Una revisión sistemática de diez estudios, nueve realizados en África y uno en la

India, concluyó que la entrega gratuita de MTI aumenta ligeramente el número de
propietarios, comparado con su provisión a precio de mercado o subvencionado.
Asimismo, educar sobre el uso adecuado de MTI aumenta el número de personas que
duermen bajo un mosquitero, comparado con un grupo de control que no recibió dicha
educación. No se midieron efectos secundarios adversos. Por último, existe
evidencia de una mejoría de la morbilidad por malaria como resultado del aumento de
tenencia y uso de MTI, aunque estos hallazgos siguen siendo inciertos.6

Índice
1 Historia
2 Síntomas
3 Diagnóstico de la malaria
3.1 Microscopía
3.2 Serología
3.3 Diferenciación de especies
3.4 Diagnóstico diferencial
3.5 Malaria complicada
4 Prevención
4.1 Control de mosquitos
4.1.1 Mosquiteros tratados con insecticidas
4.2 DDT
4.3 Vacuna
4.3.1 Inmunización con plasmodios irradiados
4.3.2 Vacunas SPf66
4.3.3 Vacuna RTS,S/AS02A
4.4 Resistencia genética
4.5 Otros métodos
5 Tratamiento
5.1 Antipalúdicos
6 Investigación
7 Epidemiología
7.1 Mecanismo de transmisión y ciclo biológico de Plasmodium
7.2 España
8 Véase también
9 Referencias
10 Bibliografía
11 Enlaces externos
Historia
La malaria ha infectado a los humanos durante más de 50 000 años, y puede que haya
sido un patógeno humano durante la historia entera de nuestra especie,7 hipótesis
que también se apoya en la observación de especies cercanas a los parásitos humanos
de la malaria en los chimpancés, pariente ancestral de los humanos.8 Además, se
encuentran referencias de las peculiares fiebres periódicas de la malaria a lo
largo de la historia, comenzando desde 2700 a. C. en China.9

Los estudios científicos sobre la malaria hicieron su primer avance de importancia

en 1880, cuando el médico militar francés Charles Louis Alphonse Laveran, quien
trabajaba en Argelia, observó parásitos dentro de los glóbulos rojos de personas
con malaria. Propuso por ello que la malaria la causaba un protozoario, la primera
vez que se identificó a un protozoario como causante de una enfermedad.10 Por este
y otros descubrimientos subsecuentes, se le concedió el Premio Nobel en Fisiología
o Medicina en 1907. Al protozoario en cuestión se le llamó Plasmodium, por los
científicos italianos Ettore Marchiafava y Angelo Celli.11 Al año siguiente Carlos
Finlay, un médico hispano-cubano que trataba pacientes con fiebre amarilla en La
Habana, sugirió que eran los mosquitos quienes transmitían la enfermedad de un
humano a otro. Posteriormente, fue el británico Sir Ronald Ross, durante sus
trabajos en la India, quien finalmente demostró, en 1898, que la malaria era
transmitida por los mosquitos. Lo probó al mostrar que ciertas especies del
mosquito transmitían la malaria a pájaros, al conseguir aislar los parásitos de las
glándulas salivales de mosquitos que se alimentaban de aves infectadas.12 Por su
aporte investigador, Ross recibió el premio Nobel de Medicina en 1902. Después de
renunciar al Servicio Médico de la India, Ross trabajó en la recién fundada
Liverpool School of Tropical Medicine y dirigió los esfuerzos por controlar la
malaria en Egipto, Panamá, Grecia y Mauricio.13 Los hallazgos de Finlay y Ross
fueron confirmados luego por un comité médico dirigido por Walter Reed en 1900, y
sus recomendaciones implementadas por William C. Gorgas en medidas de salud
adoptadas durante la construcción del Canal de Panamá. Este trabajo salvó la vida
de miles de trabajadores y ayudó a desarrollar los métodos usados en campañas de
salud pública contra la malaria.

El primer tratamiento eficaz para la malaria fue la corteza del árbol Cinchona, que
contiene el alcaloide quinina. Este árbol crece en las colinas de los Andes, en
particular en Perú. Los habitantes del Perú usaban el producto natural para
controlar la malaria, y los Jesuitas introdujeron esta práctica en Europa durante
los años 1640, donde fue aceptada con rapidez.14 Sin embargo, no fue sino hasta
1820 cuando la quinina, el ingrediente activo, fue extraída de la corteza y
nombrada por los químicos franceses Pierre Joseph Pelletier y Joseph Bienaimé
Caventou.15

La científica china Tu Youyou, Premio Nobel de Medicina 2015 por su contribución al

tratamiento contra la malaria.
La científica china Tu Youyou, Premio Nobel de Medicina 2015 por su contribución al
tratamiento contra la malaria.
A comienzos del siglo XX, antes de los antibióticos, los pacientes con sífilis eran
intencionalmente infectados con malaria para crear una fiebre, siguiendo las
investigaciones de Julius Wagner-Jauregg. Al controlar la fiebre con quinina, los
efectos tanto de la sífilis como la malaria podían ser minimizados. Algunos de los
pacientes murieron por la malaria, pero el riesgo era preferible por encima de la
casi segura muerte por sífilis.16

A pesar de que se estableció en el siglo XIX y a comienzos del siglo XX la

presencia del estadio sanguíneo en el humano y la contraparte del ciclo de vida de
la malaria en el mosquito, solo en 1980 se observó la forma latente hepática del
parásito, conocida como hipnozoito, en las especies P. vivax y P. ovale. Este
descubrimiento explicó finalmente por qué daba la impresión de que algunas personas
se curaban de la enfermedad, para recaer años después de que el parásito hubiese
desaparecido de su circulación sanguínea.1718

Durante la II Guerra Mundial el bando nazi planeó utilizarla como arma biológica
mediante una bomba que esparciría mosquitos hembra con el protozoo en cuestión. Las
pruebas dieron positivo, pero el bando aliado desbarató el avance del proyecto.
[cita requerida]

Por otro lado, el valor medicinal de la planta Artemisia annua ha sido utilizado
por los herbolarios chinos en su medicina tradicional durante 2000 años. Las
artemisininas de esta planta, descubiertas por la científica china Tu Youyou y sus
compañeros en la década de 1970, se convirtieron en el tratamiento recomendado para
la malaria por P. falciparum, administrada en casos graves en combinación con otros
antipalúdicos. Tu Youyou recibió el Premio Nobel 2015 en Fisiología o Medicina por
su contribución a la investigación contra la malaria, ya que gracias a su trabajo
se salvaron vidas y se mejoraron los tratamientos paliativos de las personas
diagnosticadas.19

Véanse también: Corteza de quina y Teoría miasmática de la enfermedad.

Síntomas
Los síntomas son muy variados, empezando con fiebre, escalofríos, sudoración y
dolor de cabeza. Además se puede presentar náuseas, vómitos, tos, heces con sangre,
dolores musculares, ictericia, defectos de la coagulación sanguínea, shock,
insuficiencia renal o hepática, distrés respiratorio, ruptura esplénica, trastornos
del sistema nervioso central y coma.202122

La fiebre y los escalofríos son síntomas cíclicos, repitiéndose cada tercer o

cuarto días según la especie involucrada.202122

Comparación de las características de las infecciones producidas por las especies

de Plasmodium
P. vivax P. falciparum P. malariae
Duración del ciclo preeritrocítico 6 a 8 días 5 a 7 días 12 a 16 días
Periodo prepatente 11 a 23 días 9 a 10 días 15 a 16 días
Periodo de incubación 12 a 17 días 9 a 14 días 18 a 40 días
Ciclo esquizogónico de los hematíes 48 horas 48 horas (irregular) 72 horas
Parasitemia (rango mm³) 2 000 1 000 a 50 000 6 000
Gravedad del ataque primario Benigno Grave en los no inmunes Benigno
Duración de la crisis febril 8 a 12 horas 16 a 36 horas 8 a 10 horas
Recurrencias Medianas Nulas o escasas Abundantes
Lapsos entre recurrencias Largos Cortos Muy largos
Duración de la infección 2 a 3 años 1 a 2 años 3 a 50 años
La reactivación debida a hipnozoítos suele ocurrir durante los tres primeros años
(paludismo recidivante).

P. falciparum es el que produce la malaria más aguda y grave. Produce secuestro de

hematíes en microcirculación capilar, evita el paso por el bazo y, por tanto, su
destrucción. Produce malaria cerebral, con alteraciones en el nivel de conciencia,
coma, convulsiones, hipoglucemia, hiperinsulinemia en adultos, acidosis metabólica,
ictericia o hemorragias que son signos de mal pronóstico que requieren una
actuación médica inmediata. La enfermedad es grave en niños y mujeres embarazadas.

La proteína I de la membrana eritrocitaria de P. falciparum (PfEMPI) se une a

ligandos en las células endoteliales (CD36, tromboplastina, VCAM I, ICAM I Y E-
selectina). Los eritrocitos infectados se agrupan en rosetas y se pegan a las
células endoteliales, producen isquemia y causa las manifestaciones de la malaria
cerebral.

También se estimula la producción de niveles muy elevados de citoquinas (IL1, TNF,

INF) que estimulan la producción de óxido nítrico, produciendo daño celular. En la
malaria cerebral maligna, los vasos cerebrales están taponados por eritrocitos
parasitados. Aparecen hemorragias anulares relacionadas con hipoxia local,
acompañadas de zonas inflamatorias llamadas granulomas de Dürck o de la malaria.

Diagnóstico de la malaria
La OMS recomienda que antes de administrar el tratamiento se confirme el
diagnóstico con métodos parasitológicos. Se utilizan la microscopía y las pruebas
rápidas de detección de Ag en sangre para obtener los resultados en menos de una
hora.

Microscopía
Para estas técnicas se requiere coloración de la muestra con derivados de
Romanovski. Una de las coloraciones más usadas es la de Giemsa. El examen se
realiza mediante:

La gota gruesa: es una técnica de referencia que requiere microscopistas expertos.

Es la técnica más difundida.
Permite el examen de una mayor cantidad de sangre en menos tiempo. Se pone una gota
en el centro de la lámina y se hacen movimientos envolventes para romper los
hematíes y que permita observar los parásitos.
Extensión sangre periférica: es más lento que la gota gruesa, no se rompen los
hematíes, por lo que los parásitos no cambian la morfología y es más fácil
identificarlos.
Puede utilizarse sangre venosa anticoagulada recogida en tubos con EDTA.

Serología
La inmunofluorescencia indirecta (IFI) y el inmunoensayo enzimático (ELISA) se
emplean sobre todo en estudios epidemiológicos. Su utilidad en zonas endémicas se
ve limitada por al constante contacto con el parásito, lo que hace que una buena
parte de las poblaciones de estas áreas tengan títulos de anticuerpos.

Diferenciación de especies
P. falciparum: Los eritrocitos infectados no aumentan de tamaño, ni se deforman y
están poliparasitados con mayor frecuencia. Los gametocitos se ven en forma de
banana. En sangre periférica es muy raro observar esquizontes ya que los
eritrocitos parasitados están adheridos al endotelio capilar. Cuando están
presentes son un signo de malaria complicada. P. falciparum se observa también en
el borde de la membrana de los eritrocitos y a esta posición se denomina “appliquée
o accolé”. A veces se detectan gránulos rojizos en la membrana de los eritrocitos
llamados puntos de Mauer.

P. malariae: Los eritrocitos son de tamaño normal o disminuido. El parásito adopta

formas en “banda y en barra” dentro de los eritrocitos. El esquizonte presenta ocho
merozoítos que se disponen “en roseta”. A veces aparecen los puntos de Ziemann como
gránulos rojizos en el interior de la célula anfitriona.

P. vivax: Los eritrocitos presentan un tamaño aumentado y en su membrana se

observan gránulos de color rosa (punteado de Schüffner). Los esquizontes
eritrocitarios suelen contener hasta 24 merozoítos y los esquizontes maduros
presentan la hemozoína (pigmento palúdico o pigmento malárico) formando gránulos
grandes.

P. ovale: Los eritrocitos presentan un tamaño aumentado y presentan punteado de

Schüffner positivo. El esquizonte maduro contiene la mitad de los merozíotos que el
de P vivax.

Diagnóstico diferencial
Se puede dar un diagnóstico diferencial entre malaria y otras enfermedades febriles
como, entre otras, leptospirosis, Chagas, leishmaniasis visceral, dengue,
chicungunya y la fiebre de Zika.23

Malaria complicada
Paciente con parasitemia positiva y con uno de los siguientes síntomas o signos que
indican riesgo de una complicación: Poliartralgia severa, alteraciones
neurológicas, hemoglobina por debajo de 7 g/dl, hiperparasitemia (definida como
conteo de trofozoitos superior a 50 000 o la presencia de esquizontes (en el caso
de P. falciparum)), ictericia, disnea o taquipnea, disminución de la diuresis,
coluria, vómitos a repetición o cualquier tipo de sangrado. La mortalidad de la
malaria complicada sin tratamiento es cercana al 100 %.

Prevención
Los métodos utilizados para prevenir el paludismo incluyen los medicamentos, la
eliminación de los mosquitos y la prevención de las picaduras. A partir de 2020,
existe una vacuna contra el paludismo (conocida como RTS,S) cuyo uso está
autorizado.24 La presencia del paludismo en una zona requiere una combinación de
alta densidad de población humana, alta densidad de población de mosquitos anofeles
y altas tasas de transmisión de humanos a mosquitos y de mosquitos a humanos. Si
cualquiera de estos factores se reduce lo suficiente, el parásito termina por
desaparecer de esa zona, como ocurrió en América del Norte, Europa y partes del
Oriente Medio. Sin embargo, a menos que el parásito sea eliminado de todo el mundo,
podría restablecerse si las condiciones vuelven a una combinación que favorezca la
reproducción del parásito.

Control de mosquitos
El control de mosquitos se encarga de administrar la población de mosquitos para
reducir su impacto en la salud humana y la economía.

Para la protección individual, los repelentes de insectos más eficaces se basan en

el DEET o la picaridina.25Sin embargo, no hay pruebas suficientes de que los
repelentes de mosquitos puedan prevenir la infección del paludismo.26

Los mosquiteros tratados con insecticidas y la fumigación residual de interiores

han demostrado ser muy eficaces para prevenir el paludismo entre los niños en las
zonas donde es común.27

Mosquiteros tratados con insecticidas

Mosquitero en uso.
Los mosquiteros ayudan a mantener a los mosquitos alejados de las personas y a
reducir las tasas de infección y la transmisión del paludismo. Los mosquiteros no
son una barrera perfecta y a menudo se tratan con un insecticida diseñado para
matar al mosquito antes de que este tenga tiempo de encontrar una forma de pasar el
mosquitero. Se estima que los mosquiteros tratados con insecticidas son dos veces
más eficaces que los no tratados y ofrecen una protección superior al 70 % en
comparación con los que no tienen mosquiteros.28

Se estima que las mosquiteras es una de las intervenciones más efectivas, ya que a
un coste de menos de 5 € por mosquitera se protegen de media a 1,8 personas durante
3 años.29

Entre 2000 y 2008, el uso de mosquiteros tratados con insecticidas salvó la vida de
unos 250 000 niños en el África subsahariana.28 Se estima que en 2007 el 13 % de
los hogares de los países subsaharianos poseían mosquiteros tratados con
insecticidas30 y que en 2008 el 31 % de los hogares africanos poseían al menos un
mosquitero tratado con insecticidas. En el año 2000, 1,7 millones (1,8 %) de niños
africanos que vivían en zonas del mundo donde la malaria es común estaban
protegidos por un MTI. Esa cifra aumentó a 20,3 millones (18,5 %) de niños
africanos que utilizaban mosquiteros tratados con insecticidas en 2007, lo que dejó
a 89,6 millones de niños desprotegidos[75] y a un 68 % de niños africanos que
utilizaban mosquiteros en 2015.31 La mayoría de los mosquiteros están impregnados
con piretroides, una clase de insecticidas de baja toxicidad. Son más eficaces
cuando se usan desde el anochecer hasta el amanecer.32 Se recomienda colgar un
"mosquitero de cama" grande sobre el centro de la cama y meter los bordes debajo
del colchón o asegurarse de que sea lo suficientemente grande como para tocar el
suelo.33 Los mosquiteros tratados con insecticidas son beneficiosos para los
resultados del embarazo en las regiones de África donde la malaria es endémica,
pero se necesitan más datos en Asia y América Latina.34

En áreas de alta resistencia a la malaria, el butóxido de piperonilo combinado con

piretroides en ITN es efectivo para reducir las tasas de infección de la malaria.35

DDT

Paredes donde se ha aplicado DDT. Los mosquitos permanecen en la pared hasta que
caen muertos al suelo.
Otra vía para detener la malaria en el mundo, que se ha utilizado extensamente en
el pasado, es la utilización de insecticidas, como las piretrinas o el DDT. Se
prohibió el uso de este último por sus posibles efectos en la salud y en la fauna,
pero un grupo de científicos cree que debería revisarse esta prohibición tan
estricta.36 Se considera ahora que un uso medido con fines sanitarios, distinto del
uso masivo con fines económicos del que fue objeto en el pasado, es una buena
opción para el control o erradicación de la malaria bajo condiciones muy
controladas, limitándose al interior de las casas y tejados en las zonas donde esta
enfermedad es endémica, según la OMS. Algunos grupos ambientalistas, como la
Pesticide Action Network no están de acuerdo con esta medida.37

Los defensores del uso del DDT, entre los que se incluyen científicos, estadísticos
y ecologistas escépticos como Bjørn Lomborg, argumentan que este es un método
eficaz contra la malaria; afirman que gracias a ella la malaria desapareció de
Europa, donde era endémica en Grecia o Italia. En Sri Lanka, los casos de malaria
descendieron desde 2 800 000 casos en 1948 a 17 en 1963; en la India, de 100
millones de casos en 1935, la cifra bajó a 300 000 en 1969. Bangladés fue declarada
zona libre de malaria. Incluso circula la cifra que afirma que la prohibición del
DDT ha causado 50 millones de muertes.38 Defienden su idoneidad basándose en la
eficacia que le atribuyen, junto con el bajo coste de su aplicación y el hecho de
que no tenga problemas de patentes. Precisamente algunos argumentan que los motivos
últimos de la prohibición están en la propia industria, la cual, al acabar las
patentes del DDT, quisieron imponer nuevos pesticidas con patente.

Sin embargo, los efectos del DDT en la salud humana y particularmente en

trabajadores del programa de control de la malaria están ampliamente documentados.
Se ha asociado a un aumento de síntomas neuropsiquiátricos y alteraciones
neurológicas.39

Vacuna
Las vacunas para la malaria están en desarrollo, no hay disponible todavía una
vacuna completamente eficaz. Los primeros estudios prometedores que muestran la
posibilidad de una vacuna contra el paludismo se realizaron en 1967 por la
inmunización de ratones con esporozoitos atenuados por radiación, que brindan
protección a alrededor del 60 % de los ratones posterior a la inyección de
esporozoitos normales y viables. Desde la década de 1970, se ha producido un
considerable esfuerzo para desarrollar estrategias de vacunación similares en los
seres humanos.

Se han realizado muchos trabajos para intentar comprender los procesos

inmunológicos que brindan protección después de la inmunización con esporozoitos
irradiados. Tras el estudio de vacunación en ratones en 1967, se formuló la
hipótesis de que los esporozoitos inyectados eran reconocidos por el sistema
inmune, que a su vez creaba anticuerpos contra el parásito. Se determinó que el
sistema inmunológico estaba creando anticuerpos contra la proteína circumsporozoito
(CSP) que reviste a los esporozoitos. Además, los anticuerpos contra la CSP
impidieron que los esporozoitos invadiesen hepatocitos. CSP, por lo tanto, fue
elegida como la proteína más prometedora para desarrollar una vacuna contra la
malaria. Es por estas razones históricas que las vacunas basadas en CSP son las más
numerosas de todas las vacunas contra la malaria. [cita requerida]

Actualmente, existe una gran variedad de vacunas sobre la mesa. Vacunas pre-
eritrocíticas (vacunas que se dirigen a los parásitos antes de que llegue a la
sangre), en particular las vacunas basadas en CSP, forman el mayor grupo de
investigación de la vacuna contra la malaria. En la lista de vacunas candidatas se
incluyen: las que tratan de inducir inmunidad en la etapa de infección de la
sangre, las que tratan de evitar las patologías más severas de la malaria evitando
la adhesión del parásito a las vénulas de la sangre y a la placenta; y las vacunas
que bloqueen la transmisión, que detendrían el desarrollo del parásito en el
mosquito justo después de que el mosquito ha tomado sangre de una persona
infectada. Es de esperar que la secuenciación del genoma de P. falciparum
proporcionará objetivos para nuevos medicamentos o vacunas.[cita requerida]
Inmunización con plasmodios irradiados
Se determinó que una persona puede protegerse de una infección por P. falciparum si
recibe picaduras de más de 1000 mosquitos infectados por irradiación.[cita
requerida]En general, se ha aceptado que no es adecuado tratar a las personas de
riesgo con esta estrategia de vacunación, pero esto ha sido recientemente[¿cuándo?]
cuestionado por el trabajo que está realizando el doctor Stephen Hoffman, de
Sanaria, uno de los principales investigadores que originalmente secuenció el
genoma de Plasmodium falciparum. Su trabajo más reciente ha girado en torno a la
solución del problema de logística de la preparación y aislamiento de los parásitos
equivalentes a 1000 mosquitos irradiados para el almacenamiento masivo y la
inoculación de los seres humanos. La compañía ha recibido recientemente varias
subvenciones multimillonarias de la Fundación Bill y Melinda Gates y el gobierno de
los EE. UU. para iniciar los primeros estudios clínicos en 2007 y 2008.

El Instituto de Investigación Biomédica de Seattle (SBRI), financiado por la

Iniciativa Vacuna contra la Malaria asegura a los posibles voluntarios que "los
ensayos clínicos no serán un riesgo para la vida. Si bien muchos voluntarios en
Seattle realmente contraerán la enfermedad, la cepa clonada utilizada en los
experimentos se puede curar, y no causa una forma recurrente de la enfermedad.
Algunos de los participantes obtendrá drogas experimentales o vacunas, mientras que
otros recibirán placebo".

Vacunas SPf66
La primera vacuna desarrollada objeto de ensayos de campo fue la SPf66,
desarrollada por el científico colombiano Manuel Elkin Patarroyo en 1987, probada
en una colonia de monos de la región amazónica, los Aotus trivirgatus. Presenta una
combinación de antígenos de los esporozoitos (utilizando repetición CS) y
merozoitos del parásito. Durante la fase I de los ensayos se demostró una tasa de
eficacia del 75 % y la vacuna pareció ser bien tolerada por el sistema inmunogénico
de los sujetos. Los ensayos de las fases IIb y III fueron menos prometedores, la
eficacia cayó hasta situarse entre el 38,8 % y el 60,2 %. Un ensayo llevado a cabo
en Tanzania en 1993 demostró una eficacia del 31 % después de un año de
seguimiento. Sin embargo, un estudio más reciente (aunque controvertido) realizado
en Gambia no mostró ningún efecto. A pesar de los períodos de prueba relativamente
largos y del número de estudios realizados, aún no se conoce la forma en que la
vacuna SPf66 confiere inmunidad, por lo que sigue siendo una improbable solución a
la malaria. El CSP fue la siguiente vacuna desarrollada que inicialmente parecía
suficientemente prometedora como para someterse a los ensayos. También se basaba en
las proteína circumsporozoito, pero además tenía la proteína recombinante (Asn-Ala-
Pro15Asn-Val-Asp-Pro)2-Leu-Arg(R32LR) unida covalentemente a una toxina purificada
de Pseudomonas aeruginosa (A9). Sin embargo, en una fase temprana se demostró una
falta total de inmunidad protectora en los inoculados. El grupo de estudio
utilizado en Kenia tuvo un 82 % de incidencia de parasitemia, mientras que el grupo
de control solo tuvo un 89 % de incidencia. La vacuna tenía la intención de
provocar una respuesta incrementada de linfocitos T en los que fueron expuestos,
cosa que tampoco fue observada.[cita requerida]

La vacuna se probó en más de 41 000 voluntarios en América Latina, donde a

principios de 1994 fueron inoculados 45 voluntarios que demostraron que la vacuna
induce una fuerte respuesta inmunitaria (entre un 40 y un 60 % en los adultos, y
hasta un 77 % en los niños) contra la malaria, sin provocar efectos colaterales.
Finalmente, luego de ser evaluada en Gambia, Tanzania y Tailandia, la vacuna
demostró no tener la efectividad aspirada por el doctor Patarroyo, por lo cual se
detuvo el proceso de fabricación y vacunación con la SPF66. [cita requerida]

Vacuna RTS,S/AS02A
La vacuna RTS,S/AS02A fue desarrollada por una alianza entre la PATH Malaria
Vaccine Initiative (un concesionario de la Fundación Gates), la empresa
farmacéutica GlaxoSmithKline, y el Walter Reed Army Institute of Research. En esta
vacuna, una porción de CSP ha sido fundida con el "S antígeno" inmunogénico del
virus de la hepatitis B; esta proteína recombinante se inyecta junto al potente
adyuvante AS02A.

En octubre de 2004, los investigadores de la RTS,S/AS02A anunciaron los resultados

de un ensayo de fase IIb, indicando que la vacuna redujo el riesgo de infección en
aproximadamente un 30 % y la gravedad de la infección en más de un 50 %. El estudio
examinó más de 2000 niños de Mozambique. Los ensayos más recientes de la vacuna
RTS,S/AS02A se han centrado en la seguridad y eficacia de su administración en la
primera etapa de la infancia: En octubre de 2007, los investigadores anunciaron los
resultados de los ensayos de las fases I / IIb realizados sobre 214 lactantes
mozambiqueños de entre 10 y 18 meses, en los que la administración de tres dosis de
vacuna llevó a un 62 % de reducción de infecciones sin efectos secundarios graves
salvo algo de dolor en el punto de inyección. La investigación posterior demorará
el lanzamiento comercial de esta vacuna hasta alrededor de 2012.[cita requerida]

La revista The Lancet publicó el 16 de octubre de 2004 los resultados iniciales del
mayor ensayo clínico de una vacuna contra la malaria en África.

Resistencia genética
En zonas endémicas se han creado estrategias para protegerse de la infestación.

Algunas mutaciones en los genes de la Hb confieren resistencia a la malaria. Las

personas heterocigotos para el rasgo de células falciformes (HbS) presentan
protección frente a P. falciparum, ya que el parásito crece mal debido a las bajas
concentraciones de oxígeno. La HbC reduce la proliferación parasitaria. La
negatividad para el antígeno Duffy protege de la infección por P. vivax, ya que
necesita unirse a este Ag para introducirse en el hematíe. El déficit G6PD provoca
hemólisis debido al estrés oxidativo y está asociada al efecto protector de la
malaria por P. falciparum.

El viajero que presente fiebre en los tres meses siguientes a la exposición se

considera una urgencia por la posibilidad de presentar malaria. Los viajeros
presentan síntomas más graves que la población local, ya que estos han desarrollado
cierto grado de inmunidad al estar expuestos al parásito, que ayuda a controlar la
infección y disminuye la gravedad.

Otros métodos
La técnica de los insectos estériles se está perfilando como un posible método de
control de mosquitos. El progreso hacia insectos transgénicos, o genéticamente
modificados, sugieren que las poblaciones de mosquitos silvestres podrían ser
resistentes a la malaria. La investigación en el Imperial College de Londres creó
el primer mosquito transgénico para el paludismo, con la primera especie resistente
a Plasmodium, anunciado por un equipo de la Case Western Reserve University en
Ohio, en 2002. El éxito de la sustitución de las poblaciones existentes con
poblaciones genéticamente modificadas, se basa en un mecanismo de transmisión, como
los elementos trasladables para permitir la herencia mendeliana de los genes de
interés. [cita requerida]

Se está desarrollando un novedoso método que consiste en un pequeño dispositivo de

2 milímetros de diámetro que se inserta debajo de la piel. El desarrollo de este
implante es el trabajo de Malaria Mission (http://www.malariamission.org/), una
iniciativa del grupo de investigación Salud Tropical de la Universidad de Navarra y
la Clínica de Navarra, quienes actualmente buscan financiación de U$ 20 000 a
través de https://www.indiegogo.com/projects/malaria-mission-help-us-fight-malaria-
by-defeating-the-mosquitoes#gallery. El dispositivo consiste en un pequeño implante
de silicona que libera ivermectina, una medicina segura y muy utilizada para
combatir la malaria y otras infecciones parasitarias endémicas en las zonas
tropicales, el medicamento se libera en pequeñas cantidades en el portador
ayudándolo a combatir la enfermedad y a la vez hace que los mosquitos que pican al
paciente mueran, ya que estos, no toleran los niveles de ivermictina contiene la
sangre que acaban de beber de su huésped.

La educación en el reconocimiento de los síntomas de la malaria ha reducido el

número de casos en algunas zonas del mundo en desarrollo hasta en un 20 %.
Reconocer la enfermedad en las primeras etapas también puede evitar que cause
muertes. La educación también puede informar a la gente para cubrir más áreas de
aguas estancadas. Por ejemplo, los tanques de agua son caldo de cultivo ideal para
el parásito y el mosquito. Por lo tanto, una forma de reducir el riesgo de la
transmisión entre las personas es eliminar los recipientes o tanques con agua
estancada. Se trata de poner en la práctica en la mayoría en las zonas urbanas
donde hay grandes centros de población y por lo tanto la transmisión sería más
probable.

Otros métodos adicionales son:

El control de la intensificación de la irrigación, las presas y otros proyectos

relacionados con el agua que contribuyen de forma importante a la carga de
morbilidad del paludismo.
El mejoramiento de la gestión de los recursos hídricos reduce la transmisión del
paludismo y de otras enfermedades de transmisión vectorial.[4]
Protección personal frente a la picadura: vestir ropas de color blanco, que cubran
la mayor superficie de la piel; utilizar un repelente cutáneo (que contenga DEET);
dormir con una mosquitera tratada con repelentes (permetrinas), etc.
Tratamiento
Antipalúdicos
Artículo principal: Antipalúdico

Este artículo o sección necesita referencias que aparezcan en una publicación

acreditada.
Este aviso fue puesto el 21 de abril de 2020.
Es menester mencionar que los esquemas antipalúdicos varían de país a país, debido
a que se basan en estudios de resistencia a antimaláricos que se realizan de manera
periódica, generalmente de acuerdo a un protocolo establecido por la agencia local
de la Organización Mundial de la Salud.

Se han observado resistencias de los parásitos a varios antipalúdicos. Las tasas de

resistencia aumentan a medida que el uso de nuevos antipalúdicos también aumenta.
La microscopía es el único método fiable para controlar la eficacia del
tratamiento. Algunos de los fármacos que pueden emplearse son:

Primaquina: tiene acción potente frente a las formas intrahepáticas llamadas

hipnozoítos de P. vivax y P. ovale. Se puede emplear como profiláctico, pero se
debe descartar la existencia de un déficit de glucosa -6-P- deshidrogenasa, ya que
produce anemias hemolíticas graves en estos casos.
Cloroquina: presenta actividad esquizonticida rápida frente a las formas
eritrocitarias, forma complejos con hemo y evita la cristalización. La cloroquina
es el fármaco de elección para el tratamiento de la infección por P. vivax junto
con primaquina. En Indonesia y Nueva Guinea han aparecido formas de P. vivax
resistentes a la cloraquina. Los pacientes, en estos casos, pueden recibir
tratamiento con otros fármacos como quinina o doxiciclina.
Atavacuona: posee efecto sinérgico con proguanil frente a P. falciparum. Inhibe el
transporte electrónico mitocondrial del protozoo.
Derivados de artemisinina: presentan acción esquizonticida sanguínea rápida. Debido
a su corta vida media se deben usar en combinación con otro antimalárico para
evitar recrudescencias.
Lumefantrine: presentan acción esquizonticida sanguínea de larga vida media. Se usa
en combinación con artemeter para el tratamiento de malaria por P. falciparum.
Quinina: presenta actividad esquizonticida hemática, forma complejos con hemo que
resultan tóxicos para el parásito. Se usa en áreas palúdicas con resistencia de P.
falciparum. Se le debe asociar un segundo fármaco como clindamicina o doxiciclina.
Artemisia annua: infusiones de 1 litro diario durante 7 días curan radicalmente
(ausencia de plasmodium en sangre a los 28 días) en un 96 % de los casos.
Artemisia afra: infusiones de 1 litro diario durante 7 días curan radicalmente
(ausencia de plasmodium en sangre a los 28 días) en un 89 % de los casos.
Curiosamente Artemisia afra no contiene Artemisinina.
Si hay resistencias suele utilizarse atavacuona- proguanil y en la malaria grave
producida por P. falciparum se emplea quinina + doxiciclina y artemeter
(artemisina).

La mayoría de estos compuestos tienen como diana estadios sanguíneos de la

infección, y a muchos de ellos ya se han desarrollado resistencias. Es por ello que
se necesitan nuevos compuestos para tratar la malaria, siendo candidatos moléculas
cuyas dianas sean estadios hepáticos, lo que evitaría el desarrollo de síntomas y,
además, se podrían utilizar para eliminar los hipnozoítos de Plasmodium vivax.40

Investigación
Dirigirse a los parásitos en el estadio hepático de forma selectiva está emergiendo
como una estrategia alternativa frente a la resistencia a las últimas terapias
contra las etapas hemáticas del parásito.40

En un estudio realizado en 2019, mediante modelos experimentales de mutantes

knockout (KO) de Plasmodium berguei se vieron genes que podrían ser esenciales en
la etapa hepática. Además, generaron un modelo metabólico a nivel computacional de
esta especie que predecía la esencialidad de genes implicados en diferentes rutas
metabólicas. La combinación de ambos modelos ha permitido la identificación de
siete subsistemas metabólicos que se vuelven esenciales en comparación con la etapa
hemática. Dentro de estos subsistemas destaca la biosíntesis de ácidos grasos,
elongación de ácidos grasos, metabolismo de ácidos tricarboxílicos, de aminoácidos,
del grupo hemo, etc.40

Concretamente estudiaron 3 rutas: la biosíntesis de ácidos grasos, la elongación de

ácidos grasos y la biosíntesis de amino azúcares. Para las dos primeras rutas
demostraron una clara dependencia de la etapa hepática del metabolismo de los
ácidos grasos, pues mutantes KO para enzimas implicadas en estos procesos
presentaban un retraso en la maduración y en el periodo prepatente. Los mutantes KO
se realizaron con los genes obtenidos en los modelos previamente mencionados.40

Para la ruta de biosíntesis de amino azúcares demostraron por primera vez el papel
fundamental de esta ruta en las etapas hepáticas del parásito. Concretamente vieron
que la captación de N – acetil – glucosamina era limitante y, por tanto, su
síntesis era necesaria para el desarrollo del parásito. Mutantes KO para enzimas
implicadas en la síntesis de esta molécula presentaban un retraso en la maduración
y en el periodo prepatente.40

Estos descubrimientos, junto con el modelo computacional proporcionan una base para
el futuro diseño de terapias antipalúdicas dirigidas a proteínas metabólicas.40

Epidemiología

Casos estimados de malaria en Venezuela según la Organización Mundial de la Salud.

La malaria afecta a unos 200 millones de personas y provoca aproximadamente 400 000
muertes anuales,2lo que representa una muerte cada 90 segundos. Un estudio que
analiza la evolución de la mortalidad la cuantífica en 1 238 000 (IC95% :929 000–1
685 000) en 2010 41. La gran mayoría de los casos ocurre en niños menores de 5
años;42 las mujeres embarazadas son también especialmente vulnerables.43 A pesar de
los esfuerzos por reducir la transmisión e incrementar el tratamiento, ha habido
muy poco cambio en las zonas que se encuentran en riesgo de la enfermedad desde
1992.44 De hecho, si la prevalencia de la malaria continúa en su curso de
permanente aumento, la tasa de mortalidad puede duplicarse en los próximos veinte
años.45 Las estadísticas precisas se desconocen porque muchos casos ocurren en
áreas rurales, donde las personas no tienen acceso a hospitales o a recursos para
garantizar cuidados de salud. Como consecuencia, la mayoría de los casos permanece
indocumentada.45

Aunque la coinfección de VIH con malaria ha incrementado la mortalidad, sigue

siendo un problema menor que la combinación de VIH-tuberculosis.[cita requerida]

Mecanismo de transmisión y ciclo biológico de Plasmodium

Glóbulo rojo infectado por P. vivax.

La hembra del Anopheles infectada es portadora de los esporozoítos del Plasmodium
en sus glándulas salivales. Si pica a alguien, los esporozoitos entran en la
persona a través de la saliva del mosquito y migran al hígado por el torrente
sanguíneo, donde se multiplican rápidamente dentro de las células hepáticas (los
hepatocitos) mediante una división asexual múltiple, y se transforman en merozoitos
que entran en el torrente sanguíneo. En el hepatocito, de un esporozoito surgen
miles de merozoitos, lo que conlleva una alta actividad metabólica, siendo un punto
de vulnerabilidad en los parásitos ya que se sabe que hay diferencias metabólicas
entre el parásito y el hospedador.40

En la sangre infectan los eritrocitos y siguen multiplicándose, dando lugar a unas

formas iniciales típicamente anulares (trofozoítos), formas en división asexual
múltiple (merontes) y finalmente un número variable de merozoítos según la especie
de Plasmodium, lo que provoca la ruptura del eritrocito. Algunos merozoítos dejan
de multiplicarse y se transforman en unas células relativamente grandes que son
gametocitos femeninos y masculinos, circulares en la mayoría de las especies y con
forma de banana o búmeran en P. falciparum.

Una hembra de Anopheles no infectada pica a un enfermo y adquiere los gametocitos,

y así se inicia el ciclo sexual del Plasmodium. Con la maduración y unión de los
gametos en su intestino, la formación de un cigoto, que es móvil, y que dará origen
a un ooquiste que volverá a dividirse y dará esporozoitos listos para infectar
nuevamente, al llegar a las glándulas salivales del mosquito.

Ciclo biológico de la malaria

En los humanos, las manifestaciones clínicas se deben a:

La ruptura de glóbulos rojos, que liberan merozoitos, que liberan sustancias que
estimulan el hipotálamo, ocasionando repentinas crisis febriles, muy intensas, cada
dos o tres días (al completarse el ciclo eritrocítico o asexual de Plasmodium),
seguidas al cabo de unas horas de una brusca vuelta a una aparente normalidad. Este
proceso va dejando al organismo exhausto, y en el caso de los niños pequeños hay
una gran probabilidad de un desenlace fatal en ausencia de tratamiento.

El parásito evita el sistema inmunitario al permanecer intracelularmente en los

hepatocitos y eritrocitos por enzimas existentes en la membrana celular
eritrocitaria, aunque muchos eritrocitos parasitados se eliminan en el bazo. Para
evitarlo, el parásito produce ciertas proteínas que se expresan en la superficie
del eritrocito y causan su adherencia al endotelio vascular, especialmente en
Plasmodium falciparum: este es el factor principal de las complicaciones
hemorrágicas de la malaria. Dichas proteínas son además altamente variables, y por
lo tanto el sistema inmunitario no puede reconocerlas de forma efectiva, ya que
cuando elabora un número de anticuerpos suficiente (al cabo de dos semanas o más),
estos serán inútiles porque el antígeno ha cambiado.

El ciclo continúa cuando un mosquito ingiere sangre de un enfermo o portador, y con

ello algunos gametocitos. En el intestino del mosquito estos se transforman en
macrogametos (femeninos) y microgametos (masculinos), que se fusionan dando un
cigoto móvil u oocineto. Este finalmente formará los esporozoítos que migran a las
glándulas salivares del mosquito, completando el ciclo vital.

Las mujeres gestantes son especialmente atractivas para los mosquitos y la malaria
en ellas es especialmente nefasta, dada la sensibilidad del feto (que no tiene un
sistema inmunitario desarrollado) a la infección.

Se necesitan dos organismos anfitriones: mosquitos para las fases de reproducción

sexual, y el ser humano y animales para la reproducción asexual. Existe una
excepción con Plasmodium vivax y Plasmodium ovale: cuando pica Anopheles se
inyectan los esporozoitos, estos van al hígado, y algunos se quedan latentes en el
interior de los hepatocitos y reciben el nombre de hipnozoítos. Hay un periodo de
incubación largo, se reactivan, se replican y pueden dar clínica tras varios meses
después.

P. vivax, P. ovale y P. malariae causan anemia leve, bajos niveles de parasitemia,

rotura esplénica y síndrome nefrótico. P. falciparum causa niveles elevados de
parasitemia, insuficiencia renal, anemia grave, etc.

España
En España la malaria fue conocida casi siempre con el nombre de "tercianas" o
"fiebre terciana" (de 3 días) benigna causada por el Plasmodium vivax y en menor
grado la fiebre terciana maligna causada por el Plasmodium falciparum y la fiebre
de cuatro días causada por el Plasmodium malariae fueron endémicas hasta la mitad
del siglo XX. En 1943 se diagnosticaron unos 400 000 casos y se registraron 1307
muertes debidas a la malaria.46

El último caso autóctono se registró en mayo de 1961. En 1964 España fue declarada
libre de malaria y recibió el certificado oficial de erradicación.46

Sin embargo, cada año se informa de casos procedentes principalmente de inmigrantes

y turistas. El crecimiento del número de viajeros a países donde la malaria está
presente y los viajes de inmigrantes donde la malaria es endémica aumentan los
casos de malaria importada.

En 1967 hubo 21 casos, en 1995 hubo 263 y en 2004 hubo 351 casos.

Véase también
Wikcionario tiene definiciones y otra información sobre paludismo.
Artemisinina
Cloroquina
DDT
Enfermedades de origen hídrico
Anemia de células falciformes
Talasemia
Proyecto de control de la malaria
Malaria Atlas Project
Fundación Bill y Melinda Gates
Antipalúdico
Referencias
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