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Departamento de Medicina

Trabajo de investigación

Grado en Medica

PALUDISMO: Malaria

Autores:

De Assis Pinto Marques Filho, Francisco

Barleta de Araujo, Fernando Vinicius

Silva e Silva, Juliana de Lourdes

Nóbrega Carvalho, Aryadna

Oliveira da Silva, Tácila

Santos Silva, Clara Suellen

Asunción

2023
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PALUDISMO: Malaria

La investigación de revisión bibliográfica fue

presentada al curso de Medicina Tropical como
parte de los requisitos necesarios para el
desarrollo del programa semestral de la
facultad.

Profesor: Dr. Alcide Florenciano

Asunción

2023
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RESUMEN

La malaria es una enfermedad parasitaria que tiene una distribución amplia en las
regiones tropicales y constituye uno de los principales problemas de Salud Pública en
el mundo debido a su alta morbilidad, mortalidad e impacto socioeconómico, ya que
por siglos ha representado una amenaza para la salud del hombre y la economía de
los países endémicos en vía de desarrollo. Tenemos la oportunidad de hacer un
estudio referente la Malária, levando en consideración los signos y síntomas, así como
los estudios necesarios para el diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad. Y con
eso buscar en las diferentes fuentes, materiales sobre la Malaria, seleccionando las
partes más importantes que se relacionen con esa enfermedad.

Palabras-clave: malaria; enfermedad; salud pública; regiones tropicales

ABSTRACT

Malaria is a parasitic disease that has a wide distribution in tropical regions and
constitutes one of the main Public Health problems in the world due to its high
morbidity, mortality and socioeconomic impact, since for centuries it has represented
a threat to human health and the economy of endemic developing countries. We have
the opportunity to make a study referring to the Malária, taking into consideration the
signs and symptoms, as well as the necessary studies for the diagnosis and treatment
of the disease. And with that look in the different sources, materials about Malaria,
selecting the most important parts that are related to that disease.

Key-words: malaria; illness; public health; tropical regions

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SUMÁRIO

Introducción …………………………………………………………………..………. 5
Historia del Paludismo …………………………………………………….………… 6
Epidemiologia del Paludismo en Paraguay …………………………….…………. 8
Senepa y su programa nacional ……………………………………….…………… 9
Transmisión ……………………………………………………………….……….... 10
Vectores …………………………………………………………………..…………. 10
El Agente ………………………………………………………….……….………… 14
Patogenia ………………………………………………………………….………… 15
Respuesta Inmune …………………………………………….……….…………… 16
Malaria causada por P. Falciparum ………………………………….…………… 17
Manifestación Clínica ………………………………………………….…………… 17
Diagnóstico …………………………………………………………….……………. 20
Tratamiento ………………………………………………………….……………… 22
Prevención …………………………………………………….……………………. 27
Referencias
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INTRODUCCION

El paludismo es una enfermedad potencialmente mortal, presente

principalmente en los países tropicales. Se trata de una enfermedad prevenible y
curable. Sin embargo, sin un diagnóstico rápido y un tratamiento eficaz, un caso de
paludismo no complicado puede evolucionar a una forma grave de la enfermedad, que
a menudo es mortal si no se trata. La malaria es una enfermedad protozoaria
transmitida por la picadura del mosquito Anofeles hembras. Solo las hembras de
los mosquitos se alimentan de sangre para poder madurar los huevos; los machos no
pican y no pueden transmitir enfermedades, ya que únicamente se alimentan de
néctares y jugos vegetales. Causada por diminutos parásitos protozoarios
del género Plasmodium vivax, Plasmodium malariae, Plasmodium falciparum y
Plasmodium ovale, que infectan principalmente al hospedero humano y al insecto
alternativamente. As infecções por P. falciparum e P.vivax são as mais comuns em
todo o mundo, mas as infecções por P. falciparum constituem o maior problema de
saúde pública, devido a sua tendência a ser graves ou mortais. Es una vieja
enfermedad. Se piensa que el hombre prehistórico debió haber sufrido de malaria.
Probablemente originó en África y acompañó la migraciones humanas a las orillas del
Mediterráneo, a la India y a el Asia Sur-Oriental.
En el pasado, la malaria era común en las áreas pantaloneras de Roma y por
ende su nombre se deriva del italiano, (mal-aria) o "mal aire", también se conocía
como fiebre romana. En la actualidad, unos 500 millones de personas están
expuestas a la malaria endémica en África, India, Asia Sur-Oriental y América del Sur
y se estima que anualmente causa dos y medio millones de muertes, un millón de
estas en niños.
En Paraguay, la enfermedad está relacionada con los niveles de pobreza en
departamentos como Alto Paraná, Caaguazú, Canindeyú, donde se presentan
cambios ecológicos por expansión poblacional y obras como la represa hidroeléctrica
de Itaipú. Estos departamentos tienen un alto Índice Anual de Parásitos (IPA),
indicadores utilizados en la etapa de control de la malaria de acuerdo con la
clasificación estipulada para el país.
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HISTÓRIA DEL PALUDISMO

La malaria ha infectado a los humanos durante más de 50 000 años, y puede

que haya sido un patógeno humano durante la historia entera de nuestra especie,
hipótesis que también se apoya en la observación de especies cercanas a los
parásitos humanos de la malaria en los chimpancés, pariente ancestral de los
humanos. Además, se encuentran referencias de las peculiares fiebres periódicas de
la malaria a lo largo de la historia, comenzando desde 2700 a. C. en China.
La malaria era endémica en África hasta que fue distribuida al continente
americano con el tráfico trasatlántico de esclavos africanos comenzando en el siglo
15. Algunos de los esclavos africanos, muchos de los cuales tenían mayor inmunidad,
tenían enfermedades como la malaria y la fiebre amarilla y provocaron pandemias
entre las naciones indígenas de las Américas e incluso en los colonistas Europeos.
La malaria entró en el registro histórico en cuanto se pudieron garabatear unas
pocas palabras en un trozo de material adecuado. Y gracias a esto, encontramos
detallados los síntomas de fiebres periódicas, cefaleas, escalofríos y aumento del
tamaño del bazo en el Papiro Ebers de Egipto (c 1570 a. C.), en tablillas de arcilla
de la biblioteca Asurbanipal en Mesopotamia (c 2000 a. C.) y en el texto de
medicina china Neijing que data del año 2700 a. C.
Las víctimas de Plasmodium en la antigüedad podría pertenecer hoy en día
a un Salón de la Fama: el faraón Tutankamón en 1327 a. C., Alejandro Magno en
323 a. C. y Gengis Kan en 1227 murieron, con toda probabilidad, a causa de este
parásito. Su efecto devastador en la sociedad del antiguo Egipto también pudo haber
sido especialmente notable; algunos jeroglíficos describen el uso habitual de frotar ajo
en la piel para repeler los mosquitos, que ya suponían que estaban directamente
relacionados con muchas enfermedades febriles.
Más tarde aparecieron los primeros intentos del llamado método
«científico». Francesco Torti (1658-1741) fue quien puso nombre a la enfermedad
(malaria), creyendo que se transmitía por el aire y que provenía del mal aire (mal aria)
que emanaba de los pantanos y lagunas (ningún gran avance desde la época de
Hércules y la hidra). En 1879, aparentemente por ninguna otra buena razón más que
una caprichosa suposición, Corrado Tommasi Crudeli y Edwin Klebs siguieron
adelante con la idea de que la totalmente hipotética bacteria Bacillus malariae era el
agente causante de la malaria. Probablemente, fue a consecuencia de una
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exacerbada unión a la explosiva corriente del campo de la microbiología en aquel

momento, dirigida por Robert Koch, en la que cualquier simple molestia física se
achacaba a las bacterias. En 1882, Albert Freeman Africanus King fue uno de los
primeros en sugerir la relación entre los mosquitos y la malaria. Por desgracia, esta
claridad de criterio se perdió cuando propuso un método para erradicar la malaria en
Washington D. C.: ¡ceñir la ciudad con una fina red de alambre tan alta como el
Monumento a Washington!
Gracias a Dios, el verdadero método científico finalmente llegó. El crédito
por el descubrimiento en 1880 del verdadero agente causal de la malaria pertenece
a Charles Louis Alphonse Laveran, un cirujano del ejército francés que estaba de
servicio en Argelia. Laveran solía observar muestras de sangre fresca, contrariamente
a la tendencia de la época en que la mayoría de los médicos utilizaban fijadores
químicos que evitaban que las estructuras celulares se descompusieran, pero a costa
de matar el movimiento de los microbios. Ese día en particular, Laveran dejó el
microscopio por un tiempo y cuando regresó, la muestra de un paciente con malaria
estaba llena de plasmodios retorcidos, posiblemente gametos masculinos que
tomaron la disminución de temperatura como señal de haber salido del cuerpo
humano y estar dentro de un mosquito, donde podrían encontrar gametos femeninos.
Laveran agregó otra atrevida y, en ese momento, ignorada especulación: que la
malaria era transmitida por mosquitos.
A comienzos del siglo XX, antes de los antibióticos, los pacientes
con sífilis eran intencionalmente infectados con malaria para crear una fiebre,
siguiendo las investigaciones de Julius Wagner-Jauregg. Al controlar la fiebre con
quinina, los efectos tanto de la sífilis como la malaria podían ser minimizados. Algunos
de los pacientes murieron por la malaria, pero el riesgo era preferible por encima de
la casi segura muerte por sífilis.
Por otro lado, el valor medicinal de la planta Artemisia annua ha sido utilizado
por los herbolarios chinos en su medicina tradicional durante 2000 años. Las
artemisininas de esta planta, descubiertas por la científica china Tu Youyou y sus
compañeros en la década de 1970, se convirtieron en el tratamiento recomendado
para la malaria por P. falciparum, administrada en casos graves en combinación con
otros antipalúdicos. Tu Youyou recibió el Premio Nobel 2015 en Fisiología o Medicina
por su contribución a la investigación contra la malaria, ya que gracias a su trabajo se
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salvaron vidas y se mejoraron los tratamientos paliativos de las personas

diagnosticadas.

EPIDEMIOLOGIA DEL PALUDISMO EN PARAGUAY

Es una enfermedad infecciosa, transmisible, no contagiosa de evolución aguda,

caracterizada clínicamente por accesos febriles periódicos y manifestaciones
episódicas de carácter agudo, y periodos de latencia que puede simular la cura.
El agente etiológico es un protozoario del género Plasmodium, transmitido al
hombre en la naturaleza por la picadura de un mosquito infectado del género
Anopheles.
La epidemiología de la malaria en el Paraguay fue caprichosa y complicada,
pues han ocurrido violentas epidemias que abarcaron grandes extensiones del país,
habiéndose constituido en un importante problema sanitario, con daños a la economía
del país y repercusiones en su desarrollo económico y social.
En los años 40 del siglo XX, la verdadera malaria llegó a convertirse en una
catástrofe nacional, y según documentos de la época fueron atendidos un total de
29.811 enfermos. Existía un estado de endemicidad con una tendencia constante de
incremento año a año de la incidencia de la enfermedad; periódicamente ocurrían
epidemias durante las cuales los índices de morbilidad y mortalidad alcanzaban altas
cifras como las del año 1941 con 79.413 casos positivos y 2.234 defunciones.
En el año 1957 se creó por Ley Nº 458 el Servicio Nacional de Erradicación del
Paludismo (SENEPA), asignándosele la responsabilidad de dirigir la lucha contra el
paludismo en el territorio nacional hasta su eliminación total; iniciándose las
actividades en el área malárica a fin de lograr dicho objetivo, pero dicha área resultó
ser mucho más extensa que las estimaciones iniciales, por lo que se suspendieron los
trabajos de control vectorial hasta obtener precisión territorial, datos de transmisión,
la biología de los vectores, sus habitos y densidad; un plan revisado de
operaciones. Entre 1961 y 1967 se realizaron reconocimientos geográficos, estudios
entomológicos, mejoramiento y ampliación de la red de notificación pasiva, rociados
de emergencia y se aseguró el financiamiento interno y externo. Con la sola excepción
de la ciudad de Asunción y una población afectada de 1.638.727 habitantes. En el año
1967 se dio inicio al nuevo Programa de Erradicación, incorporando fases
convencionales, cuentos como preparatoria, ataque, consolidación y mantenimiento.
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La malaria fue considerada hasta los años 70, como factor importante o motivo
del estancamiento económico y social que ha sufrido el Paraguay desde el tiempo de
la colonia, bastante superada en la década de los 80.
En cuanto al agente causal, históricamente el principal responsable de los
casos autóctonos en el país fue el Plasmodium vivax. Se registraron algunos casos
autóctonos esporádicos debido a Plasmodium falciparum hasta el año 1996, cuando
se confirmó el corte de circulación de este agente en el país.
Desde el año 2000 se modificaron disminuir significativamente los casos
autóctonos de malaria en el Paraguay y en los últimos 7 años ha dejado de ser
prioridad como problema en salud pública. Para el año 2011 se ha reducido la carga
de esta enfermedad en un 99,9%, año en que se notifica el último caso
autóctono. Desde el 2012 no se observan casos autóctonos logrando de esta manera
alcanzar uno de los Objetivos del Desarrollo del Milenio Organización Panamericana
de la Salud/Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS). Sin embargo, se registre
paralelamente, un aumento de casos importados provenientes en su mayoría de
países del continente africano y del Brasil, con personas infectadas que retornan a
nuestro país en áreas o municipios que presentan condiciones de riesgo para la
ocurrencia de nuevas reacciones y brotes.

SENEPA Y SU PROGRAMA NACIONAL

En el año 1957 se crea el Servicio Nacional de Erradicación del Paludismo

(SENEPA) bajo la dependencia del Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social por
la Ley Nº 458 del 12 de septiembre de 1957, con el objetivo primario de llevar adelante
el Plan de Erradicación del Paludismo o Malaria en el país.

MISIÓN:
Prevenir la reintroducción de la transmisión y el restablecimiento de la
enfermedad en todo el territorio nacional, bajo un proceso continuo conducido por el
Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social, con acciones sustentadas en planes
operativos diferenciados por escenarios epidemiológicos, que además de fortalecer la
capacidad institucional de vigilar y evaluar riesgos, promueve un abordaje integral.
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OBJETIVO:
Prevenir la reintroducción y el restablecimiento de la Malaria, asegurando la
sostenibilidad de los logros alcanzados en cuanto a la eliminación de la transmisión
en el Paraguay.

LOGRO PRINCIPAL:
En junio de 2018, el Paraguay es certificado como “País libre de Malaria”,
reconocimiento otorgado por la Organización Mundial de la Salud, por la eliminación
de la transmisión autóctona del territorio nacional tras cinco décadas de ardua lucha
para combatir la malaria.

TRANSMISIÓN

El paludismo tiene varios modos de transmisión:

• Transmisión vectorial, mediante la picadura de un mosquito hembra del
género Anopheles.
• Transmisión vertical, de la madre infectada al feto.
• Transmisión parenteral, mediante transfusiones de sangre o
hemoderivados, o mediante el uso compartido de jeringas o agujas contaminadas.
• Transmisión mediante trasplante de órganos procedentes de un donante
infectado.
La transmisión vectorial ocurre en áreas endémicas donde conviven enfermos
de paludismo con mosquitos vectores, pero también puede ocurrir en áreas no
endémicas mediante la picadura de mosquitos infectados que han ingresado a la
región en el interior de un avión (paludismo de aeropuerto).

VECTORES

Los mosquitos fueron los primeros insectos en ser asociados con la transmisión
de una enfermedad infecciosa. En 1878, Manson demostró que los mosquitos del
género Culex pueden transmitir la filariasis humana mediante su picadura. Inspirado
por este hallazgo, Ronald Ross descubrió ooquistes en la pared intestinal de un
mosquito al que había permitido alimentarse de un paciente con malaria. Poco
después, en 1898, el italiano G.B. Grassi describió por primera vez el ciclo biológico
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del plasmodio y señaló que el mosquito del género Anopheles era el vector
responsable de la transmisión del paludismo.
Así, se puede afirmar que la transmisión de la malaria en un ambiente en
particular requiere la presencia simultánea de humanos, plasmodios y mosquitos del
género Anopheles, enlazados en una compleja interacción. Aunque varios géneros de
mosquitos pueden transmitir plasmodios a diferentes especies de vertebrados, solo
los mosquitos del género Anopheles pueden transmitir el paludismo a los seres
humanos. A diferencia de lo que ocurre con Aedes en el dengue, la infección con
plasmodios no afecta a los mosquitos Anopheles, para quienes la infección no tiene
consecuencias.
El hecho de que los plasmodios necesiten mosquitos Anopheles para completar
su ciclo vital, pero no a la inversa, hace que el área de distribución global de estos
mosquitos sea mucho mayor que el área donde la malaria existe («anofelismo sin
paludismo»).
Los humanos constituyen el único reservorio de la enfermedad, ya que no hay
reservorios animales ni existen plasmodios de vida libre. Los humanos no solo
constituyen el huésped natural en quienes el plasmodio se multiplica y diferencia en
formas sexuadas, sino que también constituyen la fuente para la sangre que la hembra
Anopheles necesita para completar el ciclo madurativo de sus huevos.
Como todos los mosquitos, los del género Anopheles pasan por cuatro estados
durante su ciclo biológico: huevo, larva, pupa y adulto. Los estados inmaduros (larva
y pupa) son acuáticos, en tanto que los adultos son de vida terrestre. Los huevos de
Anopheles pueden ser colocados en la superficie del agua, adheridos a la vegetación
acuática, o colocados individualmente en lugares húmedos, fuera del medio líquido.
Son difíciles de ver debido a su pequeño tamaño (0,5 × 0,2 mm), tienen aspecto
ahusado y están provistos de dos cámaras flotadoras laterales llenas de aire.
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El desarrollo embrionario varía de acuerdo a la especie y a la temperatura

ambiente. El período larval dura entre 6 y 10 días, pero este proceso es muy
dependiente de la temperatura. En regiones tropicales, dura alrededor de 7 días.
En épocas cálidas, el embrión se desarrolla más rápidamente. Cuando la larva
surge del huevo flotante posee un cuerpo dividido en cabeza, tórax y un abdomen con
nueve segmentos. La posición de las larvas de Anopheles con respecto a la superficie
del agua es muy característica, ya que permanecen en posición paralela a la
superficie, en lugar de adoptar la posición oblicua típica de los mosquitos de los
géneros Aedes y Culex.
La larva sufre cuatro mudas consecutivas, al cabo de las cuales se transforma
en pupa, que presenta la cabeza y el tronco fusionados. La pupa de Anopheles no
puede alimentarse, por lo que este estadio es muy corto e insume 1 o 2 días como
máximo, al cabo de los cuales surge el mosquito adulto.
Una vez emergidos, los nuevos Anopheles participan de una danza nupcial
durante la cual se produce la cópula. Tras el apareamiento, los mosquitos hembra
almacenan el esperma recibido en un órgano llamado espermateca, de modo que
durante cada ovoposición, los huevos pueden ser fertilizados a su paso por el oviducto
sin necesidad de ser nuevamente fertilizados.
Como en otras especies de mosquitos, solo la hembra es hematófaga, ya que
necesita ingerir sangre para completar la maduración de sus huevos. Las hembras
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anofelinas suelen picar por la noche y son altamente antropófilas, ya que prefieren la
sangre humana a la de cualquier otra especie. Estos mosquitos necesitan alimentarse
una vez por cada ovoposición, lo que ocurre cada 24 a 48 horas en su hábitat natural.
Este punto es importante, porque significa que las hembras de anofelinos están listas
para buscar nuevas fuentes de sangre cada 2 o 3 días, lo que en áreas de alta
prevalencia palúdica las expone a una alta posibilidad de quedar infectadas y
convertirse así en nuevos transmisores de la enfermedad.
El género Anopheles está subdividido en un enorme mosaico de especies, de
las cuales se conocen unas 40, cada una con diferente hábitat y características
morfológicas distintivas. De ellas, unas 10 constituyen los principales vectores del
paludismo; destacan las siguientes:
• Anopheles gambiae complex habita toda el África tropical; este complejo
está integrado por al menos seis especies antropofílicas y de hábitos domésticos, lo
que lo convierte en uno de los principales vectores africanos. Prefiere alimentarse en
sitios soleados y abiertos, desprovistos de vegetación y con abundantes fuentes de
agua.
• Anopheles arabiensis comparte estas preferencias y habita en Arabia y en
África del Sur.
• Anopheles melas y Anopheles merus son vectores menos importantes,
pero están adaptados a la vida en aguas salobres del África Occidental y Oriental,
respectivamente.
• Anopheles funestus comparte el hábitat con Anopheles gambiae, a quien
reemplaza como especie prevalente hacia el final de la temporada de las lluvias,
cuando la población de Anopheles gambiae disminuye.
• Anopheles stephensi es otro importante vector cuya área de distribución se
extiende por Arabia Saudita, India, Afganistán, Paquistán, Irak e Irán. Prolifera tanto
en sitios peridomésticos como en áreas rurales siempre que exista una buena
provisión de agua.
• Anopheles culicifacies complex es un grupo formado por al menos cuatro
familias de anofelinos. Estos mosquitos tienen un aspecto similar al de los mosquitos
culicíneos, con los que no están relacionados.
• Anopheles punctulatus complex incluye especies que se distribuyen por
Papúa Nueva Guinea y Oceanía.
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• Anopheles punctulatus complex y Anopheles darling son los principales

vectores de malaria en América, y se extienden por América Central, América del Sur
y la cuenca del Caribe.
• La transmisión del paludismo knowlesi está restringida al grupo de
mosquitos Anopheles leucosphyrus del Sudeste Asiático. Estos mosquitos tienen
hábitos selváticos y prefieren picar en el exterior.

Esta variedad de especies con diferentes habilidades adaptativas ha permitido

al género Anopheles señorear una enorme superficie de la Tierra y estar presente en
una gran diversidad de ecosistemas.

EL AGENTE

Cinco especies de parásitos pueden provocar paludismo en el ser humano,

siendo éstos: Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax, Plasmodium ovale,
Plasmodium malariae y Plasmodium knowlesi. Plasmodium vivax es el parásito que
produce más casos de malaria a nivel mundial y Plasmodium falciparum las formas
clínicas más graves. Existen más de 400 especies diferentes de
mosquitos Anopheles y alrededor de 40 de ellas, denominadas especies vectoras,
pueden transmitir la enfermedad.
El Plasmodium knowlesi, es una especie adaptada para parasitar monos del
Viejo Mundo, como los macacos de cola larga y los macacos de cola de cerdo del
sudeste de Asia. P. knowlesi causa parasitismo crónico de bajo nivel en sus
huéspedes naturales, y recientemente ha cruzado la barrera entre especies, causando
numerosos casos humanos en Borneo, Malasia y el sudeste de Asia.
La infección humana tiene dos etapas: una etapa intrahepática o exoeritrocitaria
y otra etapa sanguínea o eritrocitaria. La picadura de un mosquito infectado inocula
esporozoítos, que son vehiculizados por la sangre y al alcanzar el hígado invaden los
hepatocitos, en cuyo citoplasma sufren numerosas divisiones celulares formando
esquizontes tisulares maduros, cada uno de los cuales puede alojar miles de
merozoítos.
Su ciclo de vida implica a dos hospedadores: el mosquito hembra del
género Anopheles y el hombre u otros primates. En el mosquito se realiza la
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reproducción sexual del parásito, y es, por tanto, el hospedador definitivo; en el

hombre se realiza la multiplicación asexual, siendo el hospedador intermediario.
El ciclo comienza cuando el mosquito hembra infectado pica o muerde al
hombre para alimentarse, inoculándole en el torrente sanguíneo, junto con la saliva,
el estado esporozoíto del parásito o estado infectante para humanos. Por vía
sanguínea los esporozoítos llegan al hígado. En las células hepáticas, los
esporozoítos se desarrollan y multiplican (esquizogonia exo-eritrocítica primaria o
esquizogonia preeritrocítica) transformándose en el estado esquizonte que, tras su
rotura, libera miles de merozoítos.
En el caso de las especies P. vivax y P. ovale los esporozoítos puede estar en
las células hepáticas durante un tiempo sin evolucionar, denominándose hipnozoítos.
Pasado un tiempo de meses a años, los hipnozoítos pueden volver a activarse y
multiplicarse (esquizogonia exo-eritrocítica secundaria).
Los merozoítos liberados en el torrente sanguíneo penetran en el interior de los
glóbulos rojos (eritrocitos) donde maduran y se dividen (esquizogonia eritrocítica)
dando lugar a un número variable de merozoítos, que salen al torrente sanguíneo e
invaden nuevos eritrocitos (en esta fase se produce la manifestación de la enfermedad
en humanos). Después de 2-3 esquizogonias eritrocíticas algunos merozoítos inician
un proceso de gamogonia transformándose en gametocitos (masculinos o
microgametocitos y femeninos o macrogametocitos).
Cuando el mosquito vector pica o se alimenta de un humano infectado ingiere
los eritrocitos con los gametocitos. En el estómago del insecto los gametocitos quedan
libres y se forman los verdaderos gametos masculinos y femeninos. Tras producirse
la fecundación, el cigoto formado evoluciona a oocineto, que penetra en el epitelio
estomacal y se transforma en ooquiste que, tras varias divisiones mitóticas y una
meiosis, libera miles de esporozoítos, que migran a las glándulas salivales del
mosquito, de forma que el mosquito infectado al picar a un nuevo humano comienza
de nuevo el ciclo.

PATOGENIA

Los plasmodios inducen numerosos mecanismos patógenos, incluyendo

alteración de las propiedades mecánicas de los eritrocitos, hiperesplenismo
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secundario, cambios en la producción de citosinas y liberación de subproductos de la

actividad metabólica del parásito.
La presencia del plasmodio en el interior del hematíe hace que la membrana
celular sea más rígida y propensa a roturas, lo que conduce a una mayor captación
esplénica de los hematíes parasitados y termina ocasionando anemia. El aumento de
la actividad esplénica que ocurre como consecuencia explica la esplenomegalia vista
en estos enfermos y tiende a causar plaquetopenia debido a un mayor secuestro de
plaquetas. Por su parte, las citosinas proinflamatorias liberadas en respuesta a la
infección ejercen un efecto supresor sobre la hematopoyesis, agravando así la anemia
característica de estos enfermos. El parásito obtiene energía mediante glucólisis
anaerobia que acumula ácido láctico, lo que ocasiona acidosis láctica e hipoglucemia.
En comparación con los restantes plasmodios, P. falciparum posee algunas
propiedades patogénicas únicas que explican la mayor gravedad de la infección
causada por este agente: P. falciparum induce la formación de puntos de adhesión
(sticky knobs) en la membrana eritrocitaria, que se fijan a receptores endoteliales de
capilares y vénulas y forman rosetas eritrocitarias con eritrocitos no infectados.
La consecuencia última es una obstrucción de la microcirculación, con la
consiguiente disfunción del órgano afectado. Durante el embarazo, P. falciparum se
adhiere al condroitín sulfato-A presente en el espacio intervellocitario de la placenta,
donde replica activamente, constituyendo de este modo una importante causa de
anemia materna, lo que explica el bajo peso al nacer prevalente en las áreas
endémicas. Algunas hemoglobinopatías confieren protección contra la malaria. Desde
hace mucho tiempo se acepta que la anemia de células falciformes ha surgido al
amparo de la ventaja evolutiva que confiere contra formas letales de la infección por
P. falciparum. La talasemia alfa también confiere cierto grado de protección contra P.
falciparum. Los hematíes talasémicos conservan su susceptibilidad a la infección por
P. falciparum, pero muestran una significativa reducción en la capacidad replicativa
del parásito. También existe evidencia de que los niños que tienen hemoglobina AS
presentan menos riesgo de sufrir malaria por P. falciparum, y cuando se infectan
sufren menos carga parasitaria y menos internaciones que los niños que tienen
hemoglobina AA.

Respuesta inmune
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El plasmodio induce una respuesta inmune que no es completa en respuesta a

las infecciones reiteradas en quienes habitan áreas endémicas. Esta inmunidad
parcial no evita la infección, pero protege del desarrollo de formas graves de malaria,
condición que se conoce como semiinmunidad. Esta protección parcial no es
permanente, y desaparece rápidamente al abandonar el área palúdica. Por este
motivo, los habitantes de regiones endémicas que emigran a regiones libres de
paludismo durante períodos prolongados corren el riesgo de desarrollar formas graves
de malaria cuando se exponen de nuevo a la infección al regresar a su región de
origen.

Malária causada por P. Falciparum

A diferencia de otros plasmodios, P. falciparum posee la capacidad de invadir

hematíes de todas las edades, lo que le permite infectar simultáneamente a un gran
número de eritrocitos, que puede llegar a implicar la infección simultánea de más del
50% de la masa eritrocitaria total, alcanzando niveles de parasitemia muy elevados.
En general, la magnitud de la parasitemia determina la gravedad de la malaria,
dependiendo de la presencia o no de semiinmunidad específica antipalúdica. En
efecto, las personas no inmunes presentan una relación casi lineal entre la magnitud
de la parasitemia y el riesgo de muerte. Por el contrario, las personas semiinmunes
pueden soportar parasitemias copiosas sin presentar ninguna clínica. P. falciparum
posee la capacidad de causar formas graves de malaria que pueden resultar mortales
sin tratamiento. En la malaria falciparum, los síntomas pueden progresar muy
rápidamente al coma y a la muerte, a veces en el curso de 1 o 2 días. Otros factores
que aumentan el riesgo de padecer malaria grave son una edad menor de 5 años
debido a la inmadurez del sistema inmunológico y el embarazo debido a la capacidad
de los plasmodios para infectar la placenta humana. La mortalidad de la malaria grave
supera el 30% incluso en las mejores condiciones sanitarias.

MANIFESTACION CLINICA

El Paludismo es una enfermedad febril aguda. En la mayoría de los casos, los

síntomas aparecen a los 7 días o más, generalmente entre los 10 y los 15 días de la
picadura del mosquito (periodo de incubación). El período de incubación corresponde
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al intervalo que media entre la inoculación del plasmodio por la picadura de un

mosquito y el comienzo de la fase eritrocitaria es completamente asintomático.
Los signos y síntomas de la malaria son múltiples y variados, pero la fiebre es
un síntoma prominente en los sujetos no inmunes.
La fiebre característica de la enfermedad ocurre en el momento de la ruptura
de los glóbulos rojos con liberación de merozoítos, lo que se denomina ataque
paroxístico. Comienza con un escalofrío que dura de 15 minutos a 1 hora, seguido de
una fase febril, con una temperatura corporal que puede alcanzar los 41°C o más.
Después de un período de 2 a 6 horas, ocurre una disminución de la fiebre y el
paciente presenta sudoración y debilidad. Hay pocas fiebres que provoquen un cuadro
tan extenso y tan lleno de síntomas, que es la seña de identidad de la malaria. Cuando
un paciente tiene un ataque de malaria paroxística, en la primera infección, no suele
olvidar. La fiebre regresará después de un período determinado por la especie de
Plasmodium y se nombra según la gravedad y el tiempo de retorno: en 48 o 72 horas.
Actualmente, con un tratamiento temprano, en infecciones con diferentes especies de
Plasmodium y en infecciones en pacientes infectados por primera vez con una
respuesta inmune específica tardía, el período típico de fiebre puede no ocurrir. En
hasta 20% de los pacientes en regiones endémicas, la fiebre puede estar ausente o
ser irregular.
Las infecciones repetidas en áreas endémicas son otro motivo de poca
sintomatología, ya que la inmunidad parcial de anticuerpos conferida por episodios
previos enmascara el cuadro clínico y la fiebre. Artralgias, náuseas, vómitos, diarrea,
mareos, tos, disnea, dolor abdominal, dolor muscular, dolor de espalda, palidez,
ictericia, hipoglucemia y anemia severa - 1% de los casos - pueden surgir durante el
período de fiebre.
La anemia es causada por hemólisis, que puede ocurrir por destrucción de
glóbulos rojos en el bazo o en los capilares (hemólisis del parásito) o por destrucción
del sistema inmunitario por antígenos parasitarios (hemólisis de glóbulos rojos no
parasitados). En este último caso, también hay destrucción por parte del bazo, pero
debido al reconocimiento del antígeno a su paso por la circulación esplénica.
Paludismo por P. vivax causa anemia grave, particularmente en pacientes pediátricos.
La hipotensión es causada por la pérdida de volumen debido a la sudoración
intensa y también a la diarrea. La ictericia se produce por tratamiento -por hemólisis
 19

provocada por la quinina- o por origen hepático, por compresión de los capilares
hepáticos (P. falciparum).
La hepatoesplenomegalia resulta de la hiperplasia e hipertrofia de la fagocítico-
monocítico y es más común en P. malariae. La hepatomegalia es frecuente en la
primera semana, mientras que la esplenomegalia aparece más tarde. Es
precisamente la compresión del lecho capilar la que causa mayores complicaciones
en la malaria, y esto puede ocurrir por la producción de antígenos o por un cambio en
la forma de los glóbulos rojos, facilitando el cierre del lecho capilar.

Algunas de las principales complicaciones:

Paludismo cerebral: La afectación del sistema nervioso central obedece a

múltiples factores, entre los que se cuentan parásito (especie y virulencia), factores
del huésped (solvencia inmunológica y seminmunidad antipalúdica) y el tiempo
transcurrido entre el inicio de los síntomas y el inicio del tratamiento. Usualmente se
presenta como depresión del nivel de consciencia y/o convulsiones. Las
complicaciones graves, se caracteriza por coma o disminución del nivel de conciencia
por edema cerebral. También puede haber dolor de cabeza, náuseas, vómitos,
temblores, estrabismo, confusión, delirio, disartria, paresia, hemiparesia, cambios de
comportamiento, ceguera, convulsiones, uremia e hipoglucemia. Cursos de paludismo
cerebral con blanqueamiento de la retina, lo que ayuda en el diagnóstico en casos
difíciles de fiebre y sospecha de enfermedad en el sistema nervioso central. También
hay una activación del sistema inmunológico a través de la modulación de la respuesta
Th1, bloqueando el flujo sanguíneo en el cerebro, lo cual es muy grave y conduce al
edema cerebral. El uso de corticoides está contraindicado en caso de edema, ya que
puede empeorarlo y prolongar el coma.
Insuficiencia renal aguda: se produce por necrosis tubular aguda, es más
frecuente en el paludismo por P. falciparum.
En el caso de la infección por P. falciparum, la gama de síntomas y signos es
mucho más amplia y grave que en el caso de P. vivax. El paludismo falciparum suele
originar formas graves cuya identificación es importante por cuanto constituyen
urgencias terapéuticas Personas infectadas con P. falciparum pueden tener cuadros
clínicos más críticos atribuidos a mayor producción de merozoitos e infestación de
mayor número de eritrocitos y ruptura de los mismos. Personas infectadas con este
 20

parásito pueden presentar complicaciones neurológicas, renales y pulmonares, que

pueden resultar en la muerte de la persona afectada.

DIAGNÓSTICO

El diagnostico comienza con una buena anamnesis y el examen físico. Los

pacientes con sospecha de infección por el Plasmodium son todos aquellos que viven
o que viajaron a zonas endémicas de paludismo y que presenten fiebre. Estos deben
ser sujetos a los estudios de detección de esta enfermedad.
El método de estudio Gold estándar para el diagnóstico de la enfermedad
producida por el Plasmodium spp se basa en la exploración microscópica de la gota
gruesa y extendido fino. Existen, también, otros métodos como las pruebas de
detección de antígenos, cada uno presenta ventajas y desventajas, que abordaremos
a medida que avancemos en este apartado. Los estudios laboratoriales y
informaciones obtenidas a partir del hemograma, perfil hepático, orina simple y
gasometría son importantes para el manejo de eventuales complicaciones de la
 21

enfermedad, así como para tener un pantallazo general del real estado del paciente y
gravedad de la infección.

Extendidos de sangre

El presente estudio se configura como el método Gold estándar para el

diagnóstico de paludismo y lo realizamos a partir de una muestra de sangre periférica,
que se colorea con la tinción de Giemsa o de Field. El extendido con gota gruesa es
más sensible que el extendido de gota fina. En este estudio es posible mirar las formas
trofozoíticas jóvenes y maduras, la formación de esquizontes intraeritrociticos,
distinguir las diferentes cepas y detectar la presencia de gametocitos masculinos y
femeninos. En la microscopia también se puede estimar el grado parasitemia,
información que agrega valor pronostico al estudio y posee relación intrínseca con la
gravedad de la infección. Una desventaja potencial en el estudio de gota gruesa seria
la formación de artefactos, que pueden hacer con que un profesional con menos
experiencia subestime la parasitemia.

Estudios basados en la detección de antígenos.

Son estudios que proporcionan una información rápida y precisa acerca de la

presencia del parasito en el organismo. Los antígenos son la proteína 2 rica en
histidina presente apenas en el Plasmodium falciparum, y el antígeno deshidrogenasa
láctica que está presente en cuatro especies diferentes. Poseen una sensibilidad de
100 parásitos/mm3. Esta clase de método diagnostico no es ampliamente utilizada
por su precio, sin embargo, son particularmente útiles cuando la microscopia no es
una opción.

Hallazgos en el Laboratorio

Las informaciones de laboratorio son provenientes del hemograma, perfil

hepático, orina simple y gasometría. Dichas informaciones son de suma importancia
para conocer el estado general del paciente y la real gravedad de la infección, así
como para elaborar un plan terapéutico adecuado.
 22

A razón del hemolisis intravascular causada por el parasito, con frecuencia hay
un evidente descenso del hematocrito. Existe también un incremento importante de la
bilirrubina total, tanto directa cuanto indirecta. Las transaminasas hepáticas elevadas
son un reflejo de la inflamación local generada por fase pre eritrocitica en la cual existe
la reproducción asexuada del microorganismo. Otra complicación importante de causa
hepática sería también la coagulopatía, que predispone el paciente al desarrollo de un
cuadro hemorragico. Con frecuencia en el transcurso de la infección se desarrolla una
acidosis láctica que posee un doble mecanismo, ocurre tanto por los glicolisis
anaerobios por parte del parasito y una subsecuente formación de lactato como
producto final, cuanto por una depuración deficiente de hidrogeniones por parte de los
riñones.

TRATAMIENTO DEL PALUDISMO

Como regla general, la cloroquina continúa siendo el fármaco de elección para

el tratamiento del paludismo causado por plasmodios sensibles. Para el caso de
resistencia a estas sustancias, diversas combinaciones con artemisina ofrecen una
alternativa eficaz.
Debido a la creciente resistencia a antimaláricos, la terapia combinada con
fármacos de distintos mecanismos de acción constituye la opción terapéutica
actualmente preferida. Los tratamientos combinados más difundidos son las
combinaciones basadas en artemisina (CBA). Diferentes regiones tienen diferentes
perfiles de resistencia a antimaláricos, desde plasmodios solo resistentes a cloroquina
hasta plasmodios multirresistentes. El conocimiento de la resistencia a antimaláricos
en diferentes regiones es fundamental a la hora de decidir un tratamiento eficaz en
viajeros retornados con malária.
Como el riesgo de tratar en forma subóptima los casos de malaria grave excede
considerablemente el riesgo que conlleva el sobre tratamiento, en la práctica es
recomendable tratar como grave a cualquier paciente palúdico de quien se sospeche
que padece una forma grave de malaria.

Esquemas de tratamiento combinado antipalúdico

• Combinaciones sin artemisina:
• Quinina + sulfadoxina-pirimetamina
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• Quinina y doxiciclina
• Sulfadoxina-pirimetamina + cloroquina
• Sulfadoxina-pirimetamina + amodiaquina
• Combinaciones basadas en artemisina:
• Artemeter + lumefantrina
• Artesunato + amodiaquina
• Dihidroartemisinina + piperaquina
• Artesunato y mefloquina
• Artesunato + sulfadoxina-pirimetamina

Opciones específicas de tratamento

Puesto que la gravedad y el pronóstico de la malaria están influenciados por la

edad, el embarazo, la presencia de semiinmunidad, la intensidad de la parasitemia, la
forma de presentación, la especie de plasmodio responsable y el grado de resistencia
a antimaláricos, estas condiciones subyacentes también influyen sobre la elección del
esquema terapéutico que se va a utilizar.

Tratamiento del paludismo falciparum

 Tratamiento del paludismo falciparum en áreas con resistencia a cloroquina

Las opciones terapéuticas del paludismo causado por P. falciparum se

distinguen según se trate de paludismo complicado o no complicado, y de que afecte
o no a una mujer embarazada.

 Tratamiento del paludismo falciparum no complicado en no embarazadas

En hombres, así como en mujeres que no están cursando su embarazo, se

recomienda tratar el paludismo con la combinación de dos o más antipalúdicos con
diferentes mecanismos de acción; en estos casos, las combinaciones basadas en
artemisina se consideran el tratamiento de elección.
Puede utilizarse cualquiera de las siguientes combinaciones (la elección de una
combinación específica en una región determinada estará basada en el nivel de
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resistencia de la sustancia que acompaña al derivado de artemisina en la

combinación):
• En áreas de multirresistencia (Sudeste Asiático), artesunato + mefloquina o
artemeter + lumefantrina.
• En África, artemeter + lumefantrina, artesunato + amodiaquina, o artesunato
+ sulfadoxina-pirimetamina.
En todos los casos debe tenerse presente que el componente derivado de la
artemisina ha de administrarse durante al menos 72 horas para lograr un efecto
óptimo.

 Tratamiento del paludismo falciparum no complicado en embarazadas

Quinina, cloroquina, proguanil, pirimetamina y sulfadoxina-pirimetamina son los

únicos agentes antipalúdicos cuyo uso se considera seguro durante el primer trimestre
del embarazo. De todas ellas, la quinina es la más eficaz y puede utilizarse durante
todo el embarazo, incluyendo el primer trimestre.

 Tratamiento del paludismo falciparum complicado en no embarazadas

Puesto que la mortalidad de la malaria grave librada a su evolución se aproxima

al 100%, e incluso con el mejor tratamiento disponible esta forma de paludismo tiene
una mortalidad superior al 15%, el paludismo grave debe considerarse una urgencia
médica.
El tratamiento debe iniciarse tan pronto como sea posible y con el primer
antipalúdico eficaz de que se disponga, administrando dosis máximas por vía
parenteral.
Como se ha señalado, si el plasmodio es sensible, la sustancia de elección es
cloroquina. Sin embargo, la cloroquina ha perdido su eficacia para el tratamiento de la
malaria grave debido a la globalización de la resistencia.
Existen dos clases de fármacos disponibles para el tratamiento parenteral de la
malaria grave: los alcaloides de la cinchona (quinina y quinidina) y los derivados de la
artemisina (artesunato, artemeter y artemotil).
 25

En los países industriales no suele haber disponibilidad de quinina o derivados

de artemisina. En este caso, estas sustancias pueden reemplazarse con quinidina
intravenosa.

 Tratamiento del paludismo falciparum complicado en embarazadas

El tratamiento de elección consiste en la administración de artesunato por vía

intravenosa. Y el tratamiento alternativo, en la administración por vía intramuscular de
artemeter.

Tratamiento del paludismo causado por P. vivax, P. ovale o P. malariae

Debido a que los hipnozoítos formados por P. vivax y P. ovale pueden ocasionar
recaídas semanas o meses después de la infección, el objetivo del tratamiento de
estas formas de paludismo consiste en erradicar las etapas sanguíneas y hepáticas
del plasmodio, lo que previene las recidivas y recrudescencias y se conoce bajo el
término de «cura radical».
P. ovale y P. malariae son generalmente muy sensibles a la cloroquina, aunque
se han hallado cepas resistentes de P. malariae y P. vivax, este último especialmente
en Oceanía.

Combinaciones de antipalúdicos recomendados durante el embarazo:

• Primer trimestre:
• Quinina + clindamicina durante 7 días
• CBA solamente si constituyen la única opción terapêutica

• Segundo trimestre y ulteriores:

• CBA de eficacia conocida en la región
• o artesunato + clindamicina durante 7 días
• o quinina + clindamicina durante 7 días

Indonesia y Perú. Ambas especies también son sensibles a amodiaquina,

mefloquina y derivados de la artemisina, pero su sensibilidad a los inhibidores del
ácido fólico como sulfadoxina-pirimetamina es más incierta.
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Recomendaciones para el tratamiento del paludismo no complicado causado

por P. vivax

Aunque P. vivax conserva en gran medida su sensibilidad a la cloroquina y las

artemisinas, ha desarrollado resistencia a sulfadoxina-pirimetamina en muchas áreas.
Por este motivo, la inclusión de sulfadoxina-pirimetamina en la combinación
terapéutica puede conducir al fracaso.
En los casos de malaria vivax resistente a cloroquina, se sabe que la
amodiaquina es eficaz, y que tanto la mefloquina como la quinina también pueden ser
de utilidad.
Para alcanzar la cura radical, las recidivas deben prevenirse agregando
primaquina. Esta debe administrarse durante 14 días, hasta alcanzar una dosis oral
total para un adulto de 15 mg (0,25 mg/kg de peso corporal por día).

Recomendaciones para el tratamiento del paludismo no complicado causado

por P. ovale y P. malariae

No se han hallado cepas de estos plasmodios resistentes a antipalúdicos. El

tratamiento recomendado para la malaria recidivante causada por P. ovale es el
mismo que se indica para alcanzar la cura radical de la malaria vivax, por ejemplo,
mediante la combinación de cloroquina y primaquina.
En cambio, P. malariae puede ser tratado con un régimen estándar de
cloroquina.
La malaria malariae no requiere cura radical con primaquina, puesto que P.
malariae no forma hipnozoítos.

Tratamiento del paludismo en viajeros

Los casos de paludismo que afectan a viajeros habitualmente corresponden a

adultos no inmunes que habitan en países donde la malaria no es endémica. Estos
pacientes, carentes de semiinmunidad, son propensos a desarrollar mayores niveles
de parasitemia y formas de malaria más graves.
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Como regla general, si el paludismo se diagnostica mientras aún se hallan en

el país visitado, los viajeros deberían ser tratados con los mismos esquemas de
tratamiento que la autoridad sanitaria local recomienda para los nativos. Cuando el
paludismo es diagnosticado tras el retorno a su país de origen, ello se asocia con una
mayor mortalidad debido a la falta de familiaridad de los médicos locales con la
enfermedad y al hecho frecuente de que la mayoría de los antipalúdicos no están
disponibles en regiones donde no existe el paludismo.
Fuera de las áreas endémicas, al no existir vectores capaces de transmitir la
infección, tanto la prevención de la aparición de resistencia como la prevención de la
transmisión carecen de importancia. Por este motivo, los viajeros que son
diagnosticados de paludismo al regresar a áreas no endémicas pueden recibir
monoterapia como tratamiento.
Cuando se atiende a viajeros retornados con paludismo que residen en una
zona no endémica deben tomarse dos precauciones adicionales: en primer lugar,
asegurarse de no administrar el mismo antipalúdico usado como profilaxis durante el
viaje y, en segundo lugar, administrar el mismo tratamiento que se proporciona a los
residentes del área donde se contrajo la enfermedad.

Los fármacos que se utilizan como alternativa deben ser efectivos en la región
donde se contrajo el paludismo:

• Artesunato asociado con tetraciclina o con clindamicina, o con doxiciclina.

• Quinina asociada con tetraciclina o con clindamicina, o con doxiciclina.

PREVENCIÓN

Profilaxis antipalúdica
No existe ninguna vacuna disponible contra el paludismo, por lo que la única
protección posible se basa en la combinación de quimioprofilaxis con medidas que
tiendan a combatir los mosquitos y reducir la posibilidad de picaduras mediante el uso
de repelentes, insecticidas, mosquiteros y ropa de manga larga, que deja menos piel
expuesta.

Quimioprofilaxis
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La elección del fármaco más adecuado requiere conocer la historia médica del
viajero, el destino del viaje, la epidemiología local y el riesgo de exposición en función
del tipo de viaje que se va a realizar, teniendo en cuenta que –obviamente– no existe
el mismo riesgo para quienes visiten áreas selváticas que para quienes piensan
permanecer en regiones urbanas densamente pobladas y con buenos medios
sanitarios disponibles.
Al respecto, existen guías para las quimioprofilaxis provistas por diversas
organizaciones, entre las cuales destaca la información disponible en internet por los
Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de Atlanta.
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REFERENCIAS

Medicina Tropical.abordaje práctico e integral booksmedicos.org.pdf

Informe mundial sobre el paludismo, 2020. Acesso:

https://www.who.int/es/publications/m/item/WHO-HTM-GMP-2020.08

La malária a través de la historia.

https://www.isglobal.org/healthisglobal/-/custom-blog-portlet/a-short-hi-story-of-
malaria-from-dinosaurs-to-a-simple-bad-air-part-1-/91316/0

Programa Nacional del Paludismo

https://senepa.gov.py/programa-nacional-de-paludismo/

Epidemiologia de la Malaria en el Paraguay.

http://scielo.iics.una.py/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S23073349201700010003
7

Ministerio de la Salud: Paraguay libre de la Malaria

https://www.mspbs.gov.py/portal/24151/paraguay-se-mantiene-libre-de-malaria
autoctona-mediante-compromiso-de todos.html