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  • PLANILLA DE INSCRIPCIÓN Pni

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    Janelle Raimundo
    9 vistas1 página
    Este documento es una planilla de inscripción para un diplomado en PNIE en la Universidad del Zulia. Contiene los datos personales y profesionales de la solicitante Maria Betsabe Rincon Mendez, incluyendo su cédula, dirección, teléfono, correo electrónico, estudios y experiencia laboral. También incluye información sobre la empresa donde trabaja y sobre cómo se enteró del programa. Al final se pide que anexe documentos de identificación y prueba de pago.

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    PLANILLA DE INSCRIPCIÓN pni

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    de 1

    República Bolivariana de Venezuela

    La Universidad del Zulia


    Núcleo Costa Oriental del Lago
    Programa: Postgrado e Investigación
    Extensión Cabimas
    e

    PLANILLA DE INSCRIPCIÓN
    Foto
    (LLENAR EN LETRA IMPRENTA)

    DATOS DEL PROGRAMA


    Programa:
    Cohorte: No. De Inscripción:
    Nombre del curso: Diplomado en PNIE

    Fecha del curso: Octubre 2018


    DATOS PERSONALES
    Nombres: Maria Betsabe Apellidos: Rincon Mendez
    Cédula de Identidad: 21.164.521 Profesión: Medico Cirujano LUZ
    Dirección: Pampatar, Edo. Nueva Esparta, Isla de Margarita.

    No. De Teléfono: 0414-650.92.83


    E-mail: ma.betsabee@gmail.com
    Estudios Realizados: Medicina
    Maestría: Especialidad: Diplomado: Medicina Otros:
    Estetica, Medicina
    Ocupacional.

    DATOS DE LA EMPRESA DONDE TRABAJA


    Razón social: Galatea Aesthetic Center.
    Dirección: Pampatar, Edo. Nueva Esparta, Isla de Margarita.

    Cargo: Medico Estetico.


    Teléfono: Fax:
    E-mail:
    ¿A través de qué medio obtuvo información sobre el Programa y/o curso de adiestramiento?
    a)Prensa:
    A través de un estudiante actual del diplomado presencial.
    Observaciones:

    FORMA DE PAGO
    No. Depósito No. Cheque: Otros:
    Banco: Banco.

    Recibido por: Recibido por:

    Nota: Anexar a esta planilla:


    Fotocopia de la Cédula de Identidad
    2 fotos tipo carnet
    Fotocopia del título universitario
    Copia del depósito bancario

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