FECHA DE RECLAMO: 21/04/2023

RESUMEN CÓDIGO FUI: 726449

FORMULARIO
DE RECLAMO

DATOS DEL RECLAMO

Motivo: Rechazo de Licencia por

Materia: Licencias médicas Submateria: Aspectos médicos
Reposo injustificado

Canal: Web Acción Post Dictamen:

Entidad contra la que reclama:SUBCOMISIÓN CURICÓ - COMPIN REGIÓN DEL MAULE

Entidad contra la que reclama:SUBCOMISIÓN CURICÓ - COMPIN REGIÓN DEL MAULE

Relato:
Me rechazaron mi licencia de dos semanas ( otorgadas por el cesfam de mi comuná) por incapacidad para retomar mis
labores ( por suicidio reciente de mi madre) Recurrente a esto me deriban a psiquiatra, psiquiatra me da licencia y me la
vuelven a rechazar.

DATOS DEL INTERESADO/A

Nombre o Razón Social: CAMILA JAVIERA ROJAS SALINAS RUN: 20150569-0

Correo Electrónico:
Sexo: FEMENINO Fecha Nacimiento: 07/07/1999
Javicamila@outlook.es

Celular: 56 932881870

Dirección: Calle SAN JUAN SN Comuna: Curicó

Calidad Interesado: Trabajador Dependiente Tipo de Pensión:

Nombre Empleador: ANDES SERVICE S.A. RUN: 96858440-5

Régimen de Salud: FONDO

Régimen de Pensión: AFP UNO Mutualidad: NO SÉ
NACIONAL DE SALUD (FONASA)

Nombre de quien presenta: CAMILA

Presenta personalmente el trámite: SI RUN: 20150569-0
JAVIERA ROJAS SALINAS

DATOS DE LA LICENCIA
Tipo de Inicio Días Días
Folio Fonasa/Isapre CCAF COMPIN Patología
Licencia Reposo emitidos autorizados

FONDO CAJA DE COMPENSACIÓN DE SUBCOMISIÓN CURICÓ -

14298590- 03/04
Electrónico 30 0 NACIONAL DE ASIGNACIÓN FAMILIAR DE LOS COMPIN REGIÓN DEL Psiquiátrica
K /2023
SALUD (FONASA) ANDES MAULE

FONDO CAJA DE COMPENSACIÓN DE SUBCOMISIÓN CURICÓ - Patología del

83851212- 20/03
Electrónico 14 0 NACIONAL DE ASIGNACIÓN FAMILIAR DE LOS COMPIN REGIÓN DEL Embarazo y
7 /2023
SALUD (FONASA) ANDES MAULE Maternidad

DOCUMENTOS ADJUNTOS

Otros antecedentes Patología Siquiátrica y Med Interna: Informe Psicológico,

Informe Médico Camila Rojas.
Informe de Exámenes imagenológicos, Resultados Exámenes de Laboratorio u otros,
pdf
Epicrisis, Protocolo Operatorio, Copia de Ficha Clínica.

Certificado de Defunción, enfermedades graves o accidentes familiares o personas

cercanas, en caso que la Licencia esté asociado a algún evento particular. Certificado DEF_500497087771_14248055.
de pérdida o daños por aluviones, terremotos, incendios, otros, si hubiese sido pdf
afectado por algún evento de esta naturaleza. ( Enfermedad Psiquiátrica) DESEABLE

Informe Médico Camila Rojas.

Informe Médico Tratante legible, actualizado y con fecha.
pdf
Otros antecedentes Patología Siquiátrica y Med Interna: Informe Psicológico,
Informe de Exámenes imagenológicos, Resultados Exámenes de Laboratorio u otros, Detalle en primer reclamo
Epicrisis, Protocolo Operatorio, Copia de Ficha Clínica.

Certificado de Defunción, enfermedades graves o accidentes familiares o personas

cercanas, en caso que la Licencia esté asociado a algún evento particular. Certificado
Detalle en primer reclamo
de pérdida o daños por aluviones, terremotos, incendios, otros, si hubiese sido
afectado por algún evento de esta naturaleza. ( Enfermedad Psiquiátrica) DESEABLE

Informe Médico Tratante legible, actualizado y con fecha. Detalle en primer reclamo

Acepto que estoy de acuerdo en las condiciones de este ingreso.

Acepto que estoy de acuerdo con recibir notificación vía correo electrónico.
Declaro haber presentado copia digitalizada de documento(s), siendo ésta(s) auténtica y encontrándose conforme
con el documento en soporte papel original, conservándolo(s) en caso que sea requerido por la Superintendencia de
Seguridad Social.