Determinantes sociales en salud

Enrique Cárdenas • César Juárez • Ricardo Moscoso

Joseph Vivas
Marco teórico y el modelo de abordaje de los DSS 23

3. Marco conceptual para el abordaje de los DSS

La mayor parte de la carga mundial de morbilidad y las principales causas

de las inequidades en salud surgen de las condiciones en las que nace, vive,
trabaja y envejece la gente (OMS, 2011a).

La posición de una persona en la sociedad tiene su origen en diversas

circunstancias que la afectan, como los sistemas socioeconómicos, políticos
y culturales. Las inequidades en la salud pueden aparecer cuando dichos
sistemas dan lugar a «una distribución sistemáticamente desigual del po-
der, el prestigio y los recursos entre los distintos grupos que conforman la
sociedad» (OMS, 2011a: 14).
24 Determinantes sociales en salud

El marco conceptual demuestra en qué forma el contexto socioeconó-

mico y político da lugar a un conjunto de posiciones socioeconómicas que
estratifican a la población. Ambos, junto con la posición socioeconómica,
constituyen los determinantes estructurales de las inequidades en salud,
que, a su vez, condicionan y definen a los determinantes intermedios de la
salud y reflejan el lugar de las personas dentro de la jerarquía social (ver
figura 1.3) (Solar & Irwin, 2009).

En función de su posición socioeconómica, las personas experimentan

diferencias en la exposición y vulnerabilidad a las condiciones que impactan
en su salud. Los resultados en la salud pueden «retroalimentar» en forma
positiva o negativa tanto la posición socioeconómica de las personas como
el contexto social, económico y político.

Es de resaltar que este marco conceptual, al basarse en el modelo de la

producción social de la enfermedad concebido por Diderichsen y Hallqvist,
se inspira en principios fundamentales que enmarcan al concepto del po-
der social como elemento fundamental de la dinámica de la estratificación
social, la justicia social, que es la base de la teoría de la equidad social en
salud, y la intervención del Estado a través de «salud en todas las políticas»
(Diderichsen & Hallqvist, 1998).

De esta manera, cuando se alude a los DSS, debe tenerse en cuenta

que hay dos tipos de determinantes involucrados en esa expresión: los
determinantes estructurales de la inequidad en salud y los determinantes
intermedios. Cada uno de ellos se comporta de manera muy diferente para
influir en la situación de salud de la población y, por tanto, para identificar
intervenciones efectivas de políticas públicas que reviertan las condiciones
de inequidad en salud existentes (Solar & Irwin, 2009).

3.1. Determinantes estructurales de la salud

Llamados también determinantes estructurales de las inequidades en salud,

comprenden las condiciones del contexto social, económico y político, así
como la gobernanza, las políticas macroeconómicas, las políticas sociales,
las políticas públicas, la cultura y los valores sociales, y las condiciones que
generan la gradiente de la posición socioeconómica, como la clase social,
el sexo, la etnicidad, la educación, la ocupación, el ingreso y otros estratifi-
 Contexto
socioeconómico
y político

Gobernanza Posición
Circunstancias materiales
socioeconómica Condiciones de vida y de trabajo
Políticas públicas Disponibilidad de alimentos
Macroeconómicas Etcétera
Clase social
Microeconómicas Conductas y factores
Género Impacto
Comerciales
Etnicidad (racismo) biológicos en la equidad
Producción
Laborales en salud
Seguridad social Factores psicosociales
Seguridad ciudadana y bienestar
Vivienda Educación Cohesión social
Educación y capital social
Salud, y otras
Ocupación
Marco teórico y el modelo de abordaje de los DSS

Cultura y los
valores sociales Ingresos
Sistema de salud

Determinantes estructurales de las Determinantes

inequidades en salud intermedios de la salud

Determinantes sociales de la salud

Figura 1.3. DSS: marco conceptual de la CDSS

25

Fuente: Solar & Irwin, 2009.

26 Determinantes sociales en salud

cadores, los cuales determinan y condicionan la inequidad social en salud

según la posición socioeconómica del individuo, su familia y su entorno
social (Solar & Irwin, 2009).

El adjetivo estructural recalca la jerarquía causal de los determinantes

sociales en la generación de las inequidades sociales en materia de salud
(OPS, 2012).

El contexto socioeconómico y político que establece la estratificación

social, permite identificar los determinantes subyacentes a la creación de
inequidades sociales. Estos determinantes de estratificación socioeconómica
pueden describirse como los factores sociales de las inequidades en salud.

Estos determinantes configuran no solo los resultados, sino también las

oportunidades de salud de los grupos sociales, sobre la base de su ubicación
dentro de las jerarquías de poder, el prestigio y el acceso a los recursos.
Estas posiciones socioeconómicas se traducen en exposiciones específicas
del estado de salud individual que reflejan la ubicación social de la persona
dentro de un sistema estratificado. De acuerdo con su respectiva posición
social, las personas se sujetan a una exposición y vulnerabilidad diferencial
ante los factores que ponen en riesgo la salud.

Por otro lado, tengamos presente que la estratificación social es el su-

puesto de intervención inicial que determina la posición social, y sobre esta
actúan los otros supuestos de intervención : a) la exposición diferencial a
los riesgos para la salud, b) la vulnerabilidad diferencial en cuanto a las
condiciones de salud y disponibilidad de recursos materiales, y c) las con-
secuencias diferenciales —económicas, sociales y sanitarias— de la mala
salud para los grupos y los individuos, y que en conjunto producen las
inequidades en la salud, tal y como lo señala el modelo (Diderichsen &
Hallqvist, 1998).

La posición de una persona en la sociedad tiene su origen en diversas

circunstancias que la afectan, pero fundamentalmente en los sistemas
socioeconómicos, políticos y culturales predominantes. Las inequidades
en la salud aparecen cuando estos sistemas dan lugar a «una distribución
sistemáticamente desigual del poder, el prestigio y los recursos entre los
distintos grupos que conforman la sociedad».
Marco teórico y el modelo de abordaje de los DSS 27

Los determinantes estructurales de las inequidades en salud se divi-

den en:

a) Contexto socioeconómico y político

Aquellos determinantes que abarcan el conjunto amplio de aspectos estruc-

turales, culturales y funcionales de un sistema social. Ejercen una pode-
rosa influencia formativa en los patrones de estratificación social y, por lo
tanto, en las oportunidades de salud de la gente. Incluye los supuestos de
intervención sociales y políticos que generan, configuran y mantienen las
jerarquías sociales, entre ellos, el mercado de trabajo, el sistema educativo
y las instituciones políticas (OPS, 2012).

No solo es fundamental reconocer la repercusión del contexto socioe-

conómico y político, en tanto determinantes estructurales sobre la salud de
las personas, sino que es necesario también entender qué es lo que causa las
condiciones que definen la posición social en esa población (OMS, 2005a).

Dentro de ese contexto, se requiere considerar los mecanismos por los

cuales las políticas redistributivas y sociales, o la falta de ellas, afianzan la
mayor o menor diversidad de la gradiente social.

b) Posición socioeconómica

Los determinantes estructurales correspondientes a la posición socioeconó-

mica son aquellos que generan o fortalecen y mantienen la estratificación
de una sociedad y definen la gradiente socioeconómica de la población.
Configuran las mejores oportunidades en salud de un grupo social en
función de su ubicación predominante dentro de las jerarquías de poder,
prestigio y acceso a los recursos; ello implica, sin embargo, que los grupos
sociales que no tienen esa ubicación de privilegio experimenten menores
oportunidades en salud (OMS, 2011b).

El contexto socioeconómico y político, y la posición socioeconómica

constituyen lo que se denomina también «determinantes sociales de las
inequidades en salud». Es preciso tener en cuenta que ambos actúan in-
fluyendo el uno en el otro, retroalimentándose mutuamente, con lo que
consolidan las condiciones de inequidad en salud existentes en la población.
28 Determinantes sociales en salud

3.2. Determinantes intermedios de la salud

Los determinantes estructurales operan condicionando a los determinantes

intermedios de la salud para producir resultados. Esta precisión es crucial
para entender la relevancia y el impacto que podrían tener los esfuerzos del
Estado y de la sociedad para mejorar el nivel de salud de la población. Se
debe tener en cuenta que los resultados de trabajar solo en los determinantes
intermedios dará resultados limitados y tendrá un impacto reducido y de
efectos poco sostenibles (OPS, 2012).

Los determinantes intermedios se distribuyen según la estratificación

social existente y determinan para los individuos, sus familias y sus entor-
nos, según su posición social, las diferencias en cuanto a la exposición y la
vulnerabilidad a las condiciones perjudiciales para la salud.

Las principales categorías de determinantes intermedios de la salud son

las circunstancias materiales, las circunstancias psicosociales, los factores
conductuales y biológicos, la cohesión social y el propio sistema de salud.
Cada una de esas categorías se comportan de manera diferente en el indivi-
duo y su entorno según la posición social que le ha tocado vivir (OPS, 2012).

• Condiciones materiales. Comprenden la calidad de la vivienda

y del vecindario, las posibilidades de consumo (acceso a medios
financieros para adquirir alimentos saludables, ropa apropiada,
etc.), así como la situación laboral, oportunidades y condiciones de
trabajo, y el entorno físico de este.
• Factores conductuales y biológicos. Relacionados con los estilos
de vida, saludables o no, los hábitos que repercuten en la salud
—como el sedentarismo y el consumo de tabaco, alcohol, drogas
u otras adicciones— e inclusive factores biológicos, tales como los
genéticos.
• Factores psicosociales. Son las circunstancias asociadas con las
condiciones de tensión, de vida y relaciones estresantes, así como
el acceso al apoyo y redes sociales.
• Cohesión social. Se refiere a la confianza y respeto mutuos que
existen entre los diversos grupos y sectores de la sociedad. Contri-
buye a la manera en que las personas valoran su salud.
Marco teórico y el modelo de abordaje de los DSS 29

a) Capital social

Es el conjunto de normas, redes y organizaciones construidas sobre relacio-

nes de confianza y reciprocidad que contribuyen a la cohesión, el desarrollo
y el bienestar de la sociedad, así como a la capacidad de sus miembros
para actuar y satisfacer sus necesidades de forma coordinada en beneficio
mutuo (OMS, 2011b).

b) Sistema de salud

Constituido por las posibilidades reales de acceso a los servicios y progra-

mas de salud; comprende, asimismo, la capacidad resolutiva de aquel para
mediar en las consecuencias que las enfermedades tienen en la vida de las
personas, y que completan los factores de riesgo a los que están condicio-
nados, junto con el tipo de exposición y de vulnerabilidad en las que viven
los individuos (Manzanilla, 1989).

En consecuencia, el sistema de salud es en sí mismo un factor deter-

minante intermedio. Su función se torna particularmente pertinente en
el caso del acceso a la atención de salud, la cobertura que esta brinda, los
servicios personales y no personales. El sistema de salud puede abordar
directamente, en condiciones óptimas y adecuadas, las diferencias de
exposición y vulnerabilidad, no solo al mejorar el acceso equitativo a la
atención integral de salud, sino también al promover la acción intersectorial
e intergubernamental para mejorar el estado de la salud de las personas,
por ejemplo, a través de la administración de suplementos alimentarios en
atención primaria o por medio de acciones educativas. Pero si el sistema es
limitado en cuanto a su disponibilidad de recursos, capacidad resolutiva
y fragmentado en su organización, probablemente contribuya a mantener
las condiciones de inequidad en salud.

Por ello es de gran importancia el papel que desempeña el sistema de

salud al mediar en las consecuencias diferenciales que tiene la enfermedad
en la vida de las personas, al procurar que los problemas de salud no con-
duzcan a un deterioro mayor de la posición social y facilitar la rehabilitación
y reintegración social de la gente. Algunos ejemplos son los programas
de apoyo a enfermos crónicos para su reinserción en la fuerza laboral, así
como modelos apropiados de financiamiento en salud que eviten que las
personas se empobrezcan por los costos de la atención médica.