El 

cuidado paliativo es la prevención y el

alivio del sufrimiento a través de la
detección temprana y correcta
avaluación, el tratamiento del dolor y
otros problemas que pueden ser físicos,
psicológicos o espirituales.

Mejoran la calidad de vida de las personas

enfermas, sus familiares y de las personas
que les cuidan.

El concepto de medicina paliativa es,

con frecuencia, erróneo: se considera
que indicarla y utilizarla equivale a “no
hacer nada”, lo que está
absolutamente alejado de la realidad;
es mucho lo que el médico y el equipo
de salud hacen en bien de los
enfermos, aunque también dejan de
hacer procedimientos e indicar
medicamentos que en nada los
benefician. La medicina paliativa es
el conjunto de procedimientos y
medicamentos que se utilizan en
un enfermo con el fin de suprimir
el dolor y otros síntomas molestos,
evitar (dentro de lo posible) el
sufrimiento y, de esta manera,
mejorar la calidad de vida, con el
fin de que el enfermo tenga la
voluntad de preservar una vida que
se pueda considerar digna.1
Se encuentran referencias acerca de
medicina paliativa (aunque no se utiliza
este término) en la medicina ancestral
que se ejerció en China, Egipto,
Mesopotamia y, sobre todo, Grecia, lo
que ha quedado plasmado en
diferentes escritos como el “Juramento
Hipocrático” en el siglo V antes de
Cristo, o la “Oración del Médico” de
Maimónides en la Edad Media. Los
antecedentes recientes son los
hospicios o unidades de cuidados
continuos establecidas por Alfred
Worcester en 1935, cuya filosofía se
expresa en las palabras “the care of
the aged, dying and the dead”, ( el
cuidado de los ancianos, moribundos y
muertos)
así como el manejo del enfermo
terminal en el St. Christopher
Hospice de Londres, donde Cecyle
Saunders y su equipo demostraron la
eficacia y eficiencia del tratamiento
integral de los pacientes terminales.
Interrogantes. Para una mejor
interpretación y uso más adecuado de
la medicina paliativa, se debe
reflexionar para dar la mejor respuesta
a las siguientes preguntas: ¿Cuáles
enfermos deben recibir cuidados
paliativos? ¿Qué son las medidas
ordinarias y las medidas
extraordinarias? ¿En dónde se
aplican y en qué consisten? ¿Qué
medicamentos y procedimientos
deben usarse? ¿Quiénes deben
proporcionar los cuidados
paliativos y durante cuánto
tiempo? ¿Qué es la voluntad
anticipada? ¿En qué consiste el
empecinamiento terapéutico? ¿Cuáles
son las bases éticas y jurídicas de la
medicina paliativa? Son preguntas para
las que no tenemos respuestas
definitivas; éstas han cambiado a
través del tiempo por los
espectaculares avances científicos y
tecnológicos, que actualmente
permiten la curación (o cuando menos,
la mejoría) de enfermos en quienes
hasta hace pocos años no había nada
que hacer; las respuestas también
pueden variar de acuerdo con el
contexto donde se tratan los enfermos,
los recursos materiales y humanos
disponibles y, desde luego, la filosofía
de la institución de salud, la ética y
bioética del médico, el equipo de salud,
el enfermo y su familia, con respeto a
la autonomía y dignidad del paciente.
MW Kahn, en un artículo publicado
en 2008 en el New England Journal
of Medicine (8) recoge las quejas de
algunos pacientes centradas no en
la eficacia de los tratamientos
recibidos ni en aspectos
administrativos del acto asistencial,
sino en la falta de cortesía del
médico en su trato con el paciente:
“el médico sólo estuvo pendiente de
la pantalla de su ordenador…”,
“nunca sonrió durante la
entrevista…”, “yo no sabía con
quién estaba hablando, no se
presentó…”. Personalmente,
recuerdo los comentarios de una
buena amiga sobre su experiencia
con una operación de hallux valgus
(juanetes), cuyo resultado fue del
todo satisfactorio, pero “el cirujano
- me decía - cuyo nombre no llegué
a saber, sólo miró mi pié y mis
radiografías, en ningún momento
me miró a la cara”. Kahn, en su
artículo, propugna la necesidad de
lo que él llama Etiquette-Based
Medicine (medicina basada en
la cortesía) y propone un
“checklist” para la primera
entrevista con un paciente
hospitalizado:
1. Pedir permiso para entrar en la
habitación y esperar respuesta
2. Presentarse y mostrar la tarjeta
de identificación
3. Dar la mano al paciente
4. Sonreír y no dar muestras de
tener prisa (sentarse)
5. Explicarle el papel que uno tiene
en el proceso de atención a su
enfermedad
6. Preguntar al paciente cómo se
siente en el hospital
A lo que cabría añadir, además,
trasladándonos a nuestro medio
(9):
7. Dirigirse al paciente llamándole
por su nombre o apellido y nunca
tutearlo sin su permiso
8. No utilizar expresiones
coloquiales o excesivamente
familiares (abuelo, abuelita…).
Así pues, efectividad, afectividad y
cortesía, imprescindibles para curar,
para cuidar, para aliviar, para
acompañar, para ayudar y, en
definitiva, para conceder primacía al
bienestar del paciente.

NORMAS OFICIALES MEXICANAS

Facultades implícitas otorgadas a
otros Poderes de la Unión. En primer
lugar, es importante destacar la
utilización de esta fracción como
fundamento constitucional para las
llamadas «cláusulas habilitantes».
Estas son disposiciones emitidas por el
Congreso de la Unión que facultan a
otros órganos del Estado, sobre todo a
la Administración Pública, para regular
una materia concreta y específica. Uno
de los motivos que justifica la
utilización de estas cláusulas es que el
desarrollo creciente de las actividades
del Estado ha hecho necesario que la
Administración tenga una forma más
eficaz de hacerle frente a las
situaciones dinámicas y especializadas
que se le presentan: Tesis aislada
I.1o.A.E.110 A (10a.) «CLÁUSULAS
HABILITANTES. SU NATURALEZA Y
FINALIDAD» (TMX 1100871). Además,
la Primera Sala de la Suprema Corte de
Justicia de la Nación ha entendido que
el fundamento de di- 1177 Constitución
Política de los Estados Unidos
Mexicanos comentada Art. 73 chas
cláusulas son los artículos 73, fracción
XXX y 90 constitucionales: Tesis
aislada 1a. XXII/2012 (10a.)
«CLÁUSULAS HABILITANTES. SU
FUNDAMENTO CONSTITUCIONAL
RESIDE EN LOS ARTÍCULOS 73,
FRACCIÓN XXX Y 90 DE LA
CONSTITUCIÓN POLÍTICA DE LOS
ESTADOS UNIDOS MEXICANOS» (TMX
56633). Uno de los ejemplos más
claros de lo que se acaba de decir es la
facultad de las autoridades
administrativas para emitir Normas
Oficiales Mexicanas en determinadas
materias. Esta facultad deriva de una
cláusula habilitante contenida en la Ley
Federal sobre Metrología y
Normalización. También existen este
tipo de cláusulas en leyes especiales de
distintas materias, por ejemplo en
turismo: Tesis aislada P. XXXVI/2014
(10a.) «TURISMO. EL ARTÍCULO 56 DE
LA LEY GENERAL RELATIVA, QUE
ESTABLECE LA ATRIBUCIÓN DE LA
SECRETARÍA DE TURISMO PARA
EXPEDIR NORMAS OFICIALES
MEXICANAS, NO CONTRAVIENE LA
CONSTITUCIÓN FEDERAL»
OMS ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA
SALUD
Es un organismo especializado de las
Naciones Unidas fundado en 1948, cuyo
objetivo es alcanzar para todos los
pueblos el máximo grado de salud,
definida en su Constitución como un
estado de completo bienestar físico,
mental y social, y no solamente como la
ausencia de afecciones o enfermedades.

Juan Manuel Sotelo es nombrado

Representante interino en la OPS/OMS
México. Ciudad de México, México, 02 de
noviembre de 2022

¿Qué relación tiene México con la OMS?

Nuestro país, a través de la Misión Permanente de México en
Ginebra, participa activamente en los órganos de gobierno de
la OMS y ha sido miembro del Consejo Ejecutivo de forma
constante, siendo nuestra última participación en 2017-2019

¿Qué hace la OMS en México?

El trabajo de la OPS/OMS en México tiene los retos diversos
de aportar al desarrollo de las instituciones de salud de alto
nivel científico con que cuenta el país; apoyar los esfuerzos
nacionales y locales para el control y eliminación de las
enfermedades infecciosas aún prevalentes; contribuir a la
respuesta sanitaria ..

Fiscalización internacional de
medicamentos
 
Las sustancias psicoactivas se clasifican y se someten a fiscalización
internacional de conformidad con tres convenios internacionales ratificados
por los Estados Miembros de las Naciones Unidas.
 
El propósito de someter estas sustancias a fiscalización internacional es
proteger la salud pública y minimizar la desviación y el uso indebido de
sustancias psicoactivas nocivas. Sin embargo, es imperativo encontrar un
equilibrio entre la prevención del uso indebido y la dependencia de drogas,
por una parte, y la accesibilidad de los medicamentos esenciales bajo
fiscalización por el otro.
 
El Comité de Expertos de la OMS en Farmacodependencia es asignado por
mandato de las convenciones internacionales de fiscalización de drogas, a
evaluar los riesgos para la salud y el uso potencial de sustancias
psicoactivas como medio terapéutico. Dependiendo del resultado de esta
evaluación, el Comité emite recomendaciones a la Comisión de
Estupefacientes de las Naciones Unidas, con sede en Viena, sobre la
necesidad de fiscalizar o no una sustancia

Código Civil Federal

Artículo 21.- La ignorancia de las leyes no excusa su

cumplimiento; pero los jueces teniendo en cuenta el notorio
atraso intelectual de algunos individuos, su apartamiento de
las vías de comunicación o su miserable situación económica,
podrán, si está de acuerdo el Ministerio Público, eximirlos de
las sanciones en que hubieren incurrido por la falta de
cumplimiento de la ley que ignoraban, o de ser posible,
concederles un plazo para que la cumplan; siempre que no se
trate de leyes que afecten directamente al interés público.

Artículo 1803.- El consentimiento puede ser expreso o

tácito, para ello se estará a lo siguiente:

I.- Será expreso cuando la voluntad se manifiesta

verbalmente, por escrito, por medios electrónicos, ópticos o
por cualquier otra tecnología, o por signos inequívocos, y

II.- El tácito resultará de hechos o de actos que lo

presupongan o que autoricen a presumirlo, excepto en los
casos en que por ley o por convenio la voluntad deba
manifestarse expresamente.
CONSTITUCION POLITICA DE LOS ESTADOS UNIDOS MEXICANOS QUE REFORMA
LA DE 5 DE FEBRERO DE 1857

Título Primero

Capítulo I
De los Derechos Humanos y sus Garantías
Denominación del Capítulo reformada DOF 10-06-2011

Artículo 1o. En los Estados Unidos Mexicanos todas

las personas gozarán de los derechos humanos reconocidos
en esta Constitución y en los tratados internacionales de los
que el Estado Mexicano sea parte, así como de las garantías
para su protección, cuyo ejercicio no podrá restringirse ni
suspenderse, salvo en los casos y bajo las condiciones que
esta Constitución establece.
Párrafo reformado DOF 10-06-2011

Las normas relativas a los derechos humanos se

interpretarán de conformidad con esta Constitución y con los
tratados internacionales de la materia favoreciendo en todo
tiempo a las personas la protección más amplia.
Párrafo adicionado DOF 10-06-2011

Todas las autoridades, en el ámbito de sus competencias,

tienen la obligación de promover, respetar, proteger y
garantizar los derechos humanos de conformidad con los
principios de universalidad, interdependencia, indivisibilidad y
progresividad. En consecuencia, el Estado deberá prevenir,
investigar, sancionar y reparar las violaciones a los derechos
humanos, en los términos que establezca la ley.
Párrafo adicionado DOF 10-06-2011

Está prohibida la esclavitud en los Estados Unidos

Mexicanos. Los esclavos del extranjero que entren al territorio
nacional alcanzarán, por este solo hecho, su libertad y la
protección de las leyes.

Queda prohibida toda discriminación motivada por origen

étnico o nacional, el género, la edad, las discapacidades, la
condición social, las condiciones de salud, la religión, las
opiniones, las preferencias sexuales, el estado civil o
cualquier otra que atente contra la dignidad humana y tenga
por objeto anular o menoscabar los derechos y libertades de
las personas.
Párrafo reformado DOF 04-12-2006, 10-06-2011
Artículo reformado DOF 14-08-2001

ARTÍCULO 4° PÁRRAFO CUARTO, Toda persona tiene

derecho a la protección de la salud. La Ley definirá las bases y
modalidades para el acceso a los servicios de salud y establecerá la
concurrencia de la Federación y las entidades federativas en
materia de salubridad general, conforme a lo que dispone la
fracción XVI del artículo 73 de esta Constitución.

ARTÍCULO 94 Primer párrafo: Se depositará el ejercicio del Poder

Judicial de la Federación en una Suprema Corte de Justicia, en un Tribunal Electoral, en Tribunales
Colegiados y Unitarios de Circuito y en Juzgados de Distrito

ARTÍCULO 94 Párrafo octavo: El Pleno de la Suprema Corte de Justicia

estará facultado para expedir acuerdos generales, a fin de lograr una adecuada distribución entre
las Salas de los asuntos que competa conocer a la Corte, así como remitir a los Tribunales
Colegiados de Circuito, para mayor prontitud en el despacho de los asuntos, aquellos en los que
hubiera establecido jurisprudencia o los que, conforme a los referidos acuerdos, la propia Corte
determine para una mejor impartición de justicia. Dichos acuerdos surtirán efectos después de
publicados.

Título Cuarto
De las Responsabilidades de los Servidores Públicos,
Particulares Vinculados con Faltas Administrativas
Graves o Hechos de Corrupción, y Patrimonial del
Estado.
 Denominación del Título reformada DOF 28-12-1982, 14-06-2002, 27-05-2015

Artículo 108. Para los efectos de las responsabilidades a que alude este Título
se reputarán como servidores públicos a los representantes de elección popular, a los miembros
del Poder Judicial de la Federación, los funcionarios y empleados y, en general, a toda persona
que desempeñe un empleo, cargo o comisión de cualquier naturaleza en el Congreso de la Unión o
en la Administración Pública Federal, así como a los servidores públicos de los organismos a los
que esta Constitución otorgue autonomía, quienes serán responsables por los actos u omisiones
en que incurran en el desempeño de sus respectivas funciones.
…
…Los servidores públicos a que se refiere el presente artículo estarán obligados a presentar,
bajo protesta de decir verdad, su declaración patrimonial y de intereses ante las autoridades
competentes y en los términos que determine la ley.

10 artículos de la Constitución
mexicana que todo ciudadano debe
conocer
 1) Artículo 1. Igualdad de derechos. ...
 4) Artículo 14. El debido proceso. ...
 5) Artículo 16. La protección de las libertades. ...
 7) Artículo 35. Los derechos políticos. ...
 8) Artículo 49. La división de poderes. ...
 9) Artículo 123.

ARTÍCULO 133 Esta Constitución, las leyes del Congreso de la Unión que emanen de
ella y todos los tratados que estén de acuerdo con la misma, celebrados y que se celebren por el
Presidente de la República, con aprobación del Senado, serán la Ley Suprema de toda la Unión. Los
jueces de cada entidad federativa se arreglarán a dicha Constitución, leyes y tratados, a pesar de
las disposiciones en contrario que pueda haber en las Constituciones o leyes de las entidades
federativas
¿Quién es el secretario del Consejo de
Salubridad General?
DR.

El Doctor Marcos Cantero Cortés, cuenta con amplia experiencia y trayectoria en

la Administración Pública

¿Cuál es la función del Consejo de

Salubridad General?

DESCRIPCIÓN. El Consejo de Salubridad General es un órgano colegiado que

depende directamente del Presidente de la República y tiene el carácter de
autoridad sanitaria, con funciones normativas, consultivas y ejecutivas.

Está integrado por un presidente que será el Secretario de Salud,

un secretario y trece vocales titulares, dos de los cuales serán los
presidentes de la Academia Nacional de Medicina y la Academia
Mexicana de Cirugía, y los vocales que su propio reglamento
determine, entre los que deberán de incorporarse a los ...

Medicina paliativa
Palliative medicine

César Gutiérrez Samperio1  * 

1
 Núcleo académico de ética aplicada y bioética de la Universidad Autónoma de
Querétaro. Academia Nacional de Medicina, Academia Mexicana de Cirugía, Asociación
Mexicana de Cirugía General, Asociación Mexicana de Gastroenterología, American
College of Surgeons, México.

RESUMEN:

Revisamos los antecedentes y los conceptos de medicina paliativa, qué enfermos deben
recibirla, dónde se aplica y en qué consiste, quién debe administrarla y durante cuánto
tiempo, así como sus bases éticas y jurídicas. Describimos las principales modificaciones de
la ley de 2009 y 2012. Se concluye que la medicina paliativa no está en contra de los
avances científicos y tecnológicos, pero pugna por su uso adecuado, con respeto a la
voluntad y la dignidad del enfermo.

Palabras clave: Medicina paliativa; bioética; ley

ABSTRACT:

We review the background and concepts of palliative medicine, what patients should
receive it, where it should be applied, who must administer it and for how long, as well as
its ethical and legal bases. The most relevant law amendments from 2009 and 2012 are
described. It is concluded that palliative medicine is not against scientific and technological
advances, but strives for their proper use, with respect to the will and dignity of the
patient.

Key words: Palliative medicine; bioethics; law

INTRODUCCIÓN

El concepto de medicina paliativa es, con frecuencia, erróneo: se considera que

indicarla y utilizarla equivale a “no hacer nada”, lo que está absolutamente alejado de
la realidad; es mucho lo que el médico y el equipo de salud hacen en bien de los
enfermos, aunque también dejan de hacer procedimientos e indicar medicamentos que
en nada los benefician. La medicina paliativa es el conjunto de procedimientos y
medicamentos que se utilizan en un enfermo con el fin de suprimir el dolor y otros
síntomas molestos, evitar (dentro de lo posible) el sufrimiento y, de esta manera,
mejorar la calidad de vida, con el fin de que el enfermo tenga la voluntad de preservar
una vida que se pueda considerar digna.1

Se encuentran referencias acerca de medicina paliativa (aunque no se utiliza este

término) en la medicina ancestral que se ejerció en China, Egipto, Mesopotamia y,
sobre todo, Grecia, lo que ha quedado plasmado en diferentes escritos como el
“Juramento Hipocrático” en el siglo V antes de Cristo, o la “Oración del Médico” de
Maimónides en la Edad Media. Los antecedentes recientes son los hospicios o unidades
de cuidados continuos establecidas por Alfred Worcester en 1935, cuya filosofía se
expresa en las palabras “the care of the aged, dying and the dead”, así como el
manejo del enfermo terminal en el St. Christopher Hospice de Londres, donde Cecyle
Saunders y su equipo demostraron la eficacia y eficiencia del tratamiento integral de
los pacientes terminales.2,3

Interrogantes. Para una mejor interpretación y uso más adecuado de la medicina

paliativa, se debe reflexionar para dar la mejor respuesta a las siguientes preguntas:
¿Cuáles enfermos deben recibir cuidados paliativos? ¿Qué son las medidas ordinarias y
las medidas extraordinarias? ¿En dónde se aplican y en qué consisten? ¿Qué
medicamentos y procedimientos deben usarse? ¿Quiénes deben proporcionar los
cuidados paliativos y durante cuánto tiempo? ¿Qué es la voluntad anticipada? ¿En qué
consiste el empecinamiento terapéutico? ¿Cuáles son las bases éticas y jurídicas de la
medicina paliativa? Son preguntas para las que no tenemos respuestas definitivas;
éstas han cambiado a través del tiempo por los espectaculares avances científicos y
tecnológicos, que actualmente permiten la curación (o cuando menos, la mejoría) de
enfermos en quienes hasta hace pocos años no había nada que hacer; las respuestas
también pueden variar de acuerdo con el contexto donde se tratan los enfermos, los
recursos materiales y humanos disponibles y, desde luego, la filosofía de la institución
de salud, la ética y bioética del médico, el equipo de salud, el enfermo y su familia, con
respeto a la autonomía y dignidad del paciente.4,5

Enfermos que deben recibir medicina paliativa. Tienen diversas características; pueden
ser pacientes adultos o de la tercera edad con un padecimiento crónico-degenerativo, a
quienes su evolución o complicaciones los han llevado a un estado de deterioro
órgano-funcional grave, resistente y/o irreversible al tratamiento instituido; también
pueden ser jóvenes -y aun niños- con padecimientos agudos con complicaciones
graves, que han dado lugar a insuficiencia órgano-funcional múltiple irreversible a
pesar de las medidas terapéuticas usadas, en quienes los índices pronósticos (Apache
I, escala de Glasgow) muestran la gravedad y las pocas posibilidades de sobrevivir; los
pacientes politraumatizados con lesiones graves, independientemente de la edad, con
nula respuesta al tratamiento o con complicaciones al tratamiento instituido, son
candidatos al manejo paliativo. Los enfermos en estado terminal con neoplasias
malignas avanzadas por el crecimiento tumoral y/o metástasis, en quienes la cirugía,
radioterapia o quimioterapia no han tenido buenos resultados, son los enfermos que
con más frecuencia son manejados con medicina paliativa. 6,7

El término “enfermo terminal” puede parecer peyorativo o despectivo y sugerir la falsa

idea de abandono; se aplica a aquéllos con una enfermedad aguda o crónica, con
complicaciones que han producido gran deterioro órgano-funcional, por lo que las
posibilidades de recuperación son escasas o nulas; generalmente se refiere a quienes
tienen una expectativa de vida no mayor de seis meses, como son los pacientes con
cáncer avanzado, cuya historia natural indica que morirán en poco tiempo. En estos
enfermos es mucho lo que se puede hacer, sin pretender usar todo lo que la ciencia y
la tecnología ponen a nuestra disposición; debe utilizarse lo más adecuado para cada
enfermo en particular, por lo que tomando en consideración las condiciones del
enfermo y sus posibilidades de recuperación, surgen los conceptos de medidas
ordinarias o proporcionadas, en contra de las medidas extraordinarias o
desproporcionadas.7,8
Medidas ordinarias y extraordinarias. Son medidas ordinarias o proporcionadas a las
condiciones del enfermo el acompañamiento, la comunicación, la hidratación y
alimentación, los cambios de posición, aseo, cuidado de los estomas y curación de las
heridas, así como los procedimientos y medicamentos administrados para mitigar el
dolor o suprimir síntomas molestos (náuseas, vómitos, mareos e insomnio), todo ello
para disminuir el sufrimiento; se pretende que el paciente esté más cómodo y tenga
una mejor calidad de vida. Las medidas extraordinarias o desproporcionadas a las
condiciones del enfermo, si bien son útiles en la mayoría de los pacientes, no están
indicadas en enfermos terminales en quienes -por lo avanzado de la enfermedad,
complicaciones graves y falta de respuesta al tratamiento- el pronóstico sea fatal a
corto o mediano plazo; entre ellas se pueden mencionar los estudios diagnósticos
invasivos, la misma cirugía, antibióticos, nutrición parenteral o drogas vasoactivas. Lo
mismo puede decirse de la quimioterapia y radioterapia; razón de más que éstas dan
lugar a molestias y efectos colaterales indeseables. 7,9

Dónde se aplican los cuidados paliativos y en qué consisten. No sólo se pueden

suministrar en instituciones especializadas como los hospitales y los hospicios, se
pueden aplicar en diversos escenarios, como son las habitaciones y salas generales de
hospitalización, las unidades de cuidados intermedios y aun el domicilio de los
pacientes; lo importante es que se cuente con todo lo necesario y, sobre todo, con la
voluntad y disposición para ayudar al enfermo. El lugar donde se encuentra el paciente
debe ser cómodo, con temperatura y humedad adecuadas, sin exceso de ruido, con
cierta privacidad que le permita al enfermo establecer la debida comunicación con el
equipo de salud y su familia, así como descansar y dormir cuando lo requiera. 3,8

La medicina paliativa comprende una serie de medidas sencillas que causan pocas
molestias, no aumentan el costo de la atención y pueden aplicarse en cualquier sitio; lo
más importante es el acompañamiento y la comunicación, escuchar al enfermo (quien
con frecuencia quiere hablar sobre temas que no se atreve a tratar con su familia; oírlo
y hablar con él le sirve como catarsis y le da salida a su carga de tensión y angustia).
Se llevan a cabo medidas generales para que el enfermo esté más cómodo y
disminuyan sus molestias, como son el aseo, el cuidado de la piel, la movilización
activa y pasiva, ejercicios de acuerdo con las condiciones del paciente, masajes,
ejercicios respiratorios, hidratación y alimentación (de preferencia, vía oral;
proporcionarle los alimentos que desea y tolera, aunque en casos especiales y con el
consentimiento del enfermo, podrá usarse la alimentación a través de una sonda o por
vía intravenosa).9,10

Medicamentos y procedimientos. Algunos son indispensables para tratar los síntomas

que interfieren con una buena calidad de vida, como los analgésicos y procedimientos
para mitigar el dolor, al igual que aquellos para tratar síntomas como las náuseas, el
vómito y el insomnio; en ocasiones será necesario utilizar procedimientos para eliminar
condiciones muy molestas: una sonda vesical en la retención urinaria, sonda
nasogástrica en la dilatación gástrica, enemas y remoción de impactos fecales,
evacuación de un derrame pleural o ascitis cuando interfieren con una ventilación
adecuada. Una parte importante del tratamiento paliativo es el manejo de las
alteraciones psicológicas, en cuyo control la intervención del médico tratante y el
psicólogo son de vital importancia; alteraciones mayores requieren la participación del
psiquiatra y el uso de psicofármacos.10,11

En el tratamiento del dolor se debe valorar la intensidad, para lo cual, de acuerdo con
las circunstancias de cada paciente, es útil el uso de las escalas analógicas. Hay que
administrar los analgésicos con un plan progresivo por etapas, lo que ha mostrado su
utilidad en enfermos con cáncer; éstas son: etapa I, en enfermos con dolor leve a
moderado usar AINE, que deben rotarse cada 15 días; etapa II, con dolor persistente,
de moderado a severo desde el principio, usar AINE con un opioide débil como codeína
o tramadol, se pueden agregar corticoides y también rotarlos cada 15 días; y etapa III,
con dolor persistente severo desde el inicio, usar AINE más un opioide potente como
morfina o metadona. En forma conjunta, administrar inhibidores de la bomba de
protones, metoclopramida y otros antieméticos para prevenir o tratar los efectos
colaterales; en algunos enfermos, la combinación con ansiolíticos y anticonvulsivantes
mejora los resultados. Los parches de fentanilo o buprenorfina son útiles en el manejo
domiciliario de estos enfermos.7,10

En relación con los opiáceos y sedantes del sistema nervioso central, se acepta su uso
cuando se indican para suprimir el dolor y evitar el sufrimiento, a pesar del peligro de
acelerar un desenlace final. Es importante valorar el uso de medicamentos que inhiben
el estado de conciencia, con lo que se suprime la posibilidad de comunicación del
enfermo con el médico y otras personas, lo que en algunos casos es de vital
importancia para el paciente, cuando prevalece el deseo por establecer relaciones con
otras personas (padres, hermanos, hijos, pareja), o bien, para la toma de decisiones
sociales y legales. Los bloqueos regionales y epidurales, la infiltración con alcohol o
fenol de plexos ganglionares en el curso de una exploración quirúrgica guiada por
ultrasonido o TAC son una buena alternativa. La cirugía del dolor como la cordotomía
posterior tiene indicaciones en casos especiales, no así la lobotomía frontal, que
suprime el dolor y, además, la vida de relación, emociones y juicio, por lo que no
puede hablarse de una mejor calidad de vida.7,10,12

Quién debe administrar el tratamiento y durante cuánto tiempo. Aunque siempre debe
haber un médico responsable, quien además de las indicaciones terapéuticas es el
encargado de establecer la comunicación con el enfermo y su familia, y de elegir en
forma conjunta con ellos la mejor alternativa para mejorar las condiciones y calidad de
vida del enfermo, lo ideal es que el tratamiento paliativo sea aplicado por un equipo
multidisciplinario, lo que en sí constituye el espíritu de la corriente de los hospicios. En
este equipo pueden participar el médico o médicos tratantes, enfermeras, psicólogos,
trabajadoras sociales, estudiantes de medicina o enfermería, familiares, amigos y
ministros de alguna religión, cuando el paciente lo solicite, quienes voluntariamente
trabajarán en forma coordinada en los diferentes escenarios que antes mencionamos:
hospicios, cuartos y salas de hospitalización, asilos y el mismo domicilio de los
enfermos.12,13

El enfermo con cáncer puede ingresar a un hospicio, donde sólo recibirá un tratamiento
conservador con medidas ordinarias paliativas, administradas por un equipo
multidisciplinario en el que siempre es conveniente que participen sus familiares y
amigos; al ingresar al hospicio se suspende todo el tratamiento oncológico,
radioterapia, quimioterapia y posibles intervenciones quirúrgicas. Este manejo tiene la
ventaja de que el paciente socializa con otros enfermos que se encuentran en
condiciones similares y con el personal de la institución, médicos, enfermeras,
psicólogos y trabajadoras sociales; puede recibir visitas de familiares, amigos y
ministros de su religión, si así lo desea. Desde luego, el enfermo puede cambiar de
opinión y solicitar su alta para continuar con tratamiento paliativo domiciliario o volver
al tratamiento oncológico previo.14,15
El tratamiento paliativo debe utilizarse todo el tiempo que sea necesario, mientras el
enfermo sufra dolor y otros síntomas molestos; el uso de analgésicos opiáceos y
sedantes del sistema nervioso central puede producir inconsciencia y un estado de
coma inducido. Durante el tratamiento paliativo no se deben aplicar medidas
extraordinarias: intubación endotraqueal, respiración asistida y reanimación
cardiopulmonar.14,15

Voluntad anticipada. En ocasiones, el enfermo ha expresado previamente sus deseos,

cuando se encontraba en condiciones de reflexionar y tomar decisiones, a lo que se ha
denominado “voluntad anticipada” o “testamento en vida”. Éste puede quedar
plasmado en un documento firmado ante un notario con dos testigos, lo que no
siempre es fácil, por lo que se piensa que basta con la voluntad del enfermo expresada
por escrito con la firma de dos testigos; este documento debe estar en un lugar
accesible y visible para orientación de los familiares y los integrantes del personal
paramédico, quienes muchas veces son los primeros en estar en contacto con el
paciente. Pensamos que lo anterior, consignado en la nota clínica del expediente, con
la firma del médico tratante y el enfermo, tiene el mismo valor.16,18

En la voluntad anticipada se consignan disposiciones precisas: no ingresar a la unidad

de cuidados intensivos, no recibir medidas desproporcionadas, tratamiento oncológico
o transfusiones sanguíneas; no ser sometido a intervenciones quirúrgicas o
reanimación cardiopulmonar. También puede expresarse la voluntad de donar órganos
para trasplante. Las modificaciones legislativas ya han establecido el marco legal para
el adecuado uso de la voluntad del enfermo, quien reflexionando y previendo el futuro
de su enfermedad expresa libremente sus deseos en cuanto al manejo de su
padecimiento.16-18

Empecinamiento terapéutico. Empeñarse en utilizar medidas extraordinarias en

enfermos terminales cuyas condiciones clínicas e índices pronósticos hablan de que
morirán en poco tiempo constituye lo que se ha llamado “encarnizamiento
terapéutico”, que es un término peyorativo muy agresivo, por lo que se prefiere utilizar
“empecinamiento terapéutico” o “distanasia”. Se debe evitar el uso de estas medidas
fútiles que en nada benefician al paciente y, en cambio, pueden ser molestas,
dolorosas y, en ocasiones, peligrosas. Hay que procurar no caer en el empecinamiento
terapéutico, lo que también se conoce como “adistanasia”. El manejo integral que
pretende la comodidad del enfermo, sin sufrimiento por dolor y otros síntomas
molestos, en el sitio que elija y rodeado de las personas que quiere, se conoce como
“ortotanasia”, y comprende las medidas paliativas antes mencionadas, aplicadas en el
escenario más conveniente: hospicios, salas de los hospitales o el domicilio del
paciente.19-21

Bases éticas y jurídicas. La atención del enfermo que requiere tratamiento paliativo se
debe basar en un comportamiento ético del equipo de salud, con respeto a la dignidad
de la persona humana y los principios de la bioética: beneficencia, no maleficencia,
autonomía y justicia; hay que evitar medidas que produzcan mayores daños que
beneficios, teniendo en cuenta la autonomía del paciente en la toma de decisiones, en
el sentido de rechazar medidas desproporcionadas, así como para dejar el tratamiento
paliativo y volver al tratamiento anterior, como sería el tratamiento oncológico en el
paciente con cáncer. El enfermo terminal tiene la libertad para escoger cómo vivir el
tiempo que le queda, elegir el lugar y la manera de morir, sin dolor y otros síntomas
que interfieran con una buena calidad de vida; tiene derecho a tener una muerte
digna, en el hospital o su casa, rodeado de las personas que quiere y que lo
quieren.22,23

El 22 de diciembre de 2008 se publicó en el Diario Oficial de la Federación una

iniciativa del entonces presidente de la República para modificar la Ley General de
Salud en lo referente al tratamiento integral del dolor y la medicina paliativa. La
iniciativa fue aceptada en lo general. Entre las modificaciones sobresale la de la
fracción II del artículo 27, donde a las medidas preventivas, curativas y de
rehabilitación se agregaron las medidas paliativas, aunque lo más importante fue el
artículo 166 bis agregado en el título octavo bis, publicado en el Diario Oficial de la
Federación del día 5 de enero de 2009; dos días después, se publicó en este diario la
Ley de Voluntad Anticipada.24,25

No se pretende analizar por completo el artículo 166 bis, pero es importante recalcar
los conceptos más importantes. El 166 bis 1 define los procedimientos
extraordinarios; el 166 bis 3 define y habla de los derechos del enfermo terminal; en
el 166 bis 4 se aborda lo referente a la voluntad anticipada; el 166 bis 10 habla del
trato a los familiares, quienes deben respetar la voluntad del enfermo. El 166 bis
11 indica que en caso de urgencias con el paciente inconsciente, en ausencia de
familiares o la persona responsable, corresponde al médico tratante y al comité de
bioética tomar las decisiones; se complementa con el 166 bis 14, en el que se habla
de las facultades, derechos y obligaciones del médico y del equipo de salud. En el 166
bis 16, se habla de la administración de opiáceos y sedantes, aunque el enfermo
pierda el estado de alerta y se ponga en peligro su vida, cuando la intención es
suprimir el dolor, evitar el sufrimiento y no acortar la vida. El 166 bis 17 indica no
utilizar medidas extraordinarias en el enfermo terminal, y el 166 bis 19 acota que el
personal médico y el equipo de salud están obligados a proporcionar las medidas de
soporte, medidas de sostén ordinarias. El 166 bis 20 indica no dejar el tratamiento
por decisión propia del equipo de salud y el 166 bis 21 dice que están prohibidos la
eutanasia y el suicidio asistido.25,26

La interpretación de la ley, para su oportuna y debida aplicación, siempre en beneficio

del enfermo, muchas veces no es fácil, por lo que recomendamos la lectura de un
trabajo en el que intervinieron dos magistrados, el director de un prestigiado instituto
de salud y un anestesiólogo, por lo que la interpretación y aplicación de la ley se hace
desde diferentes puntos de vista. Las modificaciones de la ley en 2009 y las
modificaciones menores en 2012, que regulan el manejo integral del dolor y los
cuidados paliativos, están contenidas en la NOM-011-5AA3-2014. Todo lo anterior es
muy satisfactorio; sin embargo, aún queda el vacío del tratamiento integral del dolor
en enfermos con padecimientos crónicos, con expectativa de vida mayor a seis meses,
pero que sufren dolor severo intenso rebelde al tratamiento. 26

Colofón. A los espectaculares avances científicos y tecnológicos, que indudablemente

han salvado muchas vidas y curado muchas enfermedades, ahora se agrega la
medicina paliativa, que no está en contra de dichos avances, pero pugna por su
adecuado uso, con un sentido humanista en el que prevalece el respeto a la voluntad y
autonomía del enfermo. Afortunadamente, al aspecto ético se agrega la regulación
jurídica, plasmada en las modificaciones de la Ley General de Salud de 2009 y 2012.

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Recibido: 15 de Abril de 2016; Aprobado: 27 de Octubre de 2017

*Autor para correspondencia: Dr. César Gutiérrez Samperio. E-

mail: cesargtzsamp@prodigy.net.mx.

 Este es un artículo publicado en acceso abierto bajo una licencia Creative Commons
Medicina y Bioética: ¿Qué
significa ser un buen
médico?
 

Josep Terés Quiles

Doctor en Medicina. Catedrático jubilado de Medicina de la Universitat de Barcelona.

Presidente de la Comissió de Deontologia del COMB.

 
 

RESUMEN

Efectividad, afectividad, cortesía, respeto a

la autonomía del paciente, eficiencia,
compromiso con la sociedad, respeto al
código deontológico, compromiso con el
progreso de la ciencia médica y con la
transmisión de conocimientos, habilidades
y actitudes y compromiso con la profesión
son, junto con la actitud de anteponer los
intereses del paciente y de la salud pública
a los propios, los principales valores de la
profesión y constituyen los principales
elementos del denominado contrato social,
cuya presencia o ausencia han de guiar el
juicio que pueda hacerse acerca de la
mayor o menor bondad de un profesional
médico.

Al Dr. Josep Terés, bon metge, bona persona i bon amic (ètic, en fi).
Ramón Valls

El añorado profesor Ramón Valls, catedrático de Historia de la Filosofía de la

Universitat de Barcelona, referencia indiscutible para todos aquellos que nos hemos
interesado por la Bioética y hombre que fue, como todos los grandes maestros,
extraordinariamente generoso, tuvo, en una manifestación mas de su generosidad, la
gentileza de escribir de su puño y letra la frase citada en el ejemplar que me dedicó de
su libro Ética para la bioética y a veces para la política (1). Aun consciente de que
semejantes elogios respondían más a la gentileza de Ramón Valls que a mis méritos, la
dedicatoria me impresionó porque define en muy pocas palabras el tipo de médico que
me gustaría ser y, además, conjuga la ética no sólo con las actitudes, sino con el
conocimiento y habilidades. Y es a través de estos valores que intentaré contestar a la
pregunta del enunciado de este artículo.

Profesión u oficio

¿Qué es una profesión? La LOPS (Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias) (2),
en su preámbulo, lo expresa de la siguiente manera: “El concepto de profesión es un
concepto elusivo que ha sido desarrollado desde la sociología, en función de una serie
de atributos como formación superior, autonomía y capacidad autoorganizativa, código
deontológico y espíritu de servicio, que se dan en mayor o menor medida en los
diferentes grupos ocupacionales que se reconocen como profesiones”. Pero, ¿en qué se
distinguen estos grupos ocupacionales de otros que no ostentan el reconocimiento de
profesión?

Siguiendo a Eliot Freidson, que en su libro Profesionalism, The Third Logic (3) distingue

entre tres tipos de trabajos en las sociedades complejas actuales, cabe distinguir
entre: en primer lugar, un trabajo no especializado, que puede desarrollarse
disponiendo del conocimiento ordinario al que tiene acceso prácticamente toda la
población en las sociedades occidentales. En segundo lugar, un trabajo especializado,
que requiere un aprendizaje más formal y unos conocimientos y habilidades específicos
de la labor a realizar; lo que llamamos oficio. Por último, las profesiones que, además
de requerir conocimientos y habilidades bien determinados, requieren también
actitudes específicas y un largo proceso de educación y de evaluación regladas para
cumplir con los estándares establecidos.

Por su parte, el Diccionario de la Real Academia de la Lengua, que en la tercera

acepción que da a la palabra profesión no establece una distinción con oficio (empleo,
facultad u oficio que alguien ejerce y por el que percibe una retribución), en las dos
primeras acepciones hace referencia a la acción de profesar –y en especial profesar en
una orden religiosa– lo cual conlleva implícito un cierto compromiso con unas normas
(código) específicas de la institución en la que se profesa. Atendiendo a estas
definiciones, es obvio que la medicina, aunque requiere oficio –cosa que con frecuencia
nos gusta recordar– entra de lleno en la categoría de profesión.

Aunque solemos utilizar la palabra “profesional” para adjetivar a la persona que realiza
bien un trabajo (con relevante capacidad y aplicación), también se dice, simplemente,
de una persona que ejerce una profesión, cosa que se puede hacer bien o mal.

El contrato social

La profesión de médico empieza con el primer ser humano que tuvo conciencia de
enfermedad. Cuando uno enferma, sufre física y moralmente, se siente disminuido,
desconcertado y asustado; no entiende lo que le pasa y siente la necesidad de ayuda.
Así nace el sanador, chamán, hechicero o médico que tiene –o pretende tener– los
conocimientos y habilidades (oficio) para curar y que está dispuesto a hacerlo,
estableciéndose entonces una relación asimétrica entre un enfermo ignorante de lo que
le sucede, sufriente y asustado, y un sanador “sabio” dispuesto a ayudarle. Por lo
asimétrico de esta relación y por el hecho comprobado de que tarde o temprano todos
necesitarán su ayuda, la sociedad respeta al sanador y le otorga algunos privilegios
(credibilidad, estatus social, poder). Con innumerables matices y con mayor o menor
prevalencia, en función de los distintos grados de desarrollo cultural, este escenario ha
persistido hasta la actualidad, facilitando una relación médico-enfermo de corte
paternalista. En las sociedades modernas, sin embargo, estos privilegios deben tener
una contrapartida: el compromiso de adoptar unas actitudes específicas (Código de
Deontología) y de justificar una formación, evaluación y titulación regladas que darán
al oficio la categoría de profesión. Es lo que se ha venido en llamar el contrato
social en virtud del cual la sociedad confía en sus profesionales

Los valores de la profesión (ética, en fin)

En esencia, este compromiso, que da al oficio de médico la categoría de profesión,

consiste en un conjunto de valores que llevan a actitudes y comportamientos
orientados al servicio del paciente y de la sociedad, antes que al beneficio propio (4).
Valores que vienen recogidos, parcial o totalmente, en numerosos documentos
elaborados desde la antigüedad hasta nuestros días, empezando por el Juramento
Hipocrático, escrito entre el cuarto y el quinto siglo a. C. e incorporado como código
ético por estudiantes y gremios en Europa a partir de la Edad Media, y pasando por los
diversos códigos de Deontología de las profesiones sanitarias, el código de Núremberg
y sucesivos, el informe Belmont y tantos otros que, mediante el análisis ético, han
definido aquellas actitudes y comportamientos que integran el compromiso de la
profesión. El más reciente de ellos probablemente sea el Documento elaborado por un
grupo internacional de organizaciones médicas (American Board of Internacional
Medicine, American College of Physician Fundation y European Federation of Internal
Medicine), publicado en Annals of Internal Medicine en 2002 bajo el título Medical
Professionalism in the New Millennium: A Physician Charter (5). En el preámbulo, se
justifica la oportunidad de este estatuto por la necesidad de reafirmar los principios
básicos del profesionalismo médico, aplicables a cualquier lugar y cultura, en una
sociedad globalizada, compleja, con cambios demográficos, con una gran explosión
tecnológica, con crecientes tensiones de mercado y con recursos siempre inferiores a
la demanda, en la que los médicos encuentran dificultades para compatibilizar sus
responsabilidades (sus lealtades) con los pacientes y con la sociedad o, en su caso, con
las instituciones sanitarias en que trabajan y las autoridades sanitarias que las rigen.
Estos principios básicos y estas responsabilidades o lealtades definen el actual contrato
social y son la base de la deseable confianza de la sociedad en la profesión. Este
Documento reduce los principios básicos a tres: 1. La primacía del bienestar del
enfermo: el médico debe servir al interés del paciente; las presiones sociales y de
mercado, así como las exigencias administrativas, no deben comprometer este
principio. 2. El respeto por la autonomía del paciente: el médico debe facilitar a sus
pacientes la toma de decisiones libres, autónomas y bien informadas, en relación con
su tratamiento. 3. Justicia: el médico debe promover la distribución equitativa de los
recursos sanitarios, trabajando activamente contra cualquier tipo de discriminación en
el sistema sanitario. Principios, en fin, inspirados en los cuatro pilares básicos de la
bioética: beneficencia, no maleficencia, autonomía y justicia, y que demandan
determinadas actitudes.
 

De los principios a las actitudes

La primacía del bienestar del paciente requiere del médico una actitud dirigida a
solventar las necesidades del paciente, tanto en el terreno físico como en el psíquico y
emocional. Para ello, el médico debe preocuparse de mantener actualizados sus
conocimientos y sus competencias, a fin de proporcionar al paciente una asistencia de
calidad, eficaz, con aplicación de todos los medios disponibles para el diagnóstico y el
tratamiento, y basada en la evidencia científica. Sin olvidar que la expresión el
bienestar del paciente no se limita al paciente individual, sino que abarca también a la
colectividad, requiriendo del médico compromiso social al servicio de la comunidad,
compromiso con la salud pública e implicación, dentro de sus posibilidades, en el
progreso de la medicina (investigación) y en la transmisión de conocimientos y
habilidades (docencia).

Pero, como insiste Albert Jovells (6, 7), esta medicina basada en la efectividad, tal
vez cure, pero no cuida. Para curar cuidando es preciso que el profesional incorpore en
sus actitudes aquellos valores tradicionales que hicieron de la medicina una profesión
humanística y que la masificación, la tecnificación excesiva –entendida como fin más
que como medio– y la cultura del pragmatismo que invade la sociedad actual, han
desplazado del día a día de la relación médico-enfermo: altruismo, compasión,
atención al sufrimiento, a los sentimientos del enfermo y a sus necesidades afectivas,
diálogo y deliberación, información eficaz, interés en crear confianza (veracidad,
intimidad, confidencialidad, fidelidad), afectividad en suma.

MW Kahn, en un artículo publicado en 2008 en el New England Journal of Medicine (8)

recoge las quejas de algunos pacientes centradas no en la eficacia de los tratamientos
recibidos ni en aspectos administrativos del acto asistencial, sino en la falta de cortesía
del médico en su trato con el paciente: “el médico sólo estuvo pendiente de la pantalla
de su ordenador…”, “nunca sonrió durante la entrevista…”, “yo no sabía con quién
estaba hablando, no se presentó…”. Personalmente, recuerdo los comentarios de una
buena amiga sobre su experiencia con una operación de hallux valgus (juanetes), cuyo
resultado fue del todo satisfactorio, pero “el cirujano - me decía - cuyo nombre no
llegué a saber, sólo miró mi pié y mis radiografías, en ningún momento me miró a la
cara”. Kahn, en su artículo, propugna la necesidad de lo que él llama Etiquette-Based
Medicine (medicina basada en la cortesía) y propone un “checklist” para la primera
entrevista con un paciente hospitalizado:

1. Pedir permiso para entrar en la habitación y esperar respuesta

2. Presentarse y mostrar la tarjeta de identificación

3. Dar la mano al paciente

4. Sonreír y no dar muestras de tener prisa (sentarse)

5. Explicarle el papel que uno tiene en el proceso de atención a su enfermedad

6. Preguntar al paciente cómo se siente en el hospital

A lo que cabría añadir, además, trasladándonos a nuestro medio (9):

7. Dirigirse al paciente llamándole por su nombre o apellido y nunca tutearlo sin su

permiso

8. No utilizar expresiones coloquiales o excesivamente familiares (abuelo, abuelita…).

Así pues, efectividad, afectividad y cortesía, imprescindibles para curar, para cuidar,
para aliviar, para acompañar, para ayudar y, en definitiva, para conceder primacía al
bienestar del paciente.

El respeto por la autonomía del paciente requiere pasar de una relación médico-

paciente de corte paternalista, a la que me he referido más arriba, a una relación de
igualdad en la que el médico informa, expone y aconseja, y es el paciente competente
quien finalmente decide libremente sobre su salud, de acuerdo con su escala de
valores, de la misma manera que decide sobre muchos otros aspectos de su vida
(profesión, vivienda, pareja, maternidad, etc.). El médico no sólo debe admitir este
tipo de relación basada en la decisión compartida, sino que debe facilitarla, velando
porque la decisión del paciente sea verdaderamente libre, mediante un proceso de
información veraz, objetiva y eficaz. Sin duda, ello comporta un cambio cultural que,
como todos, es de lenta instauración en la sociedad, pudiendo llegar a crear
perplejidad, e incluso rechazo, especialmente en aquellos casos en los que la decisión
del paciente disiente de la prescripción médica, llegando a poner en peligro su salud.
Pero el médico debe desterrar la falacia de extraer una conclusión ética de un hecho
científico y debe considerar que cualquier decisión clínica debe incluir siempre la
consideración de los valores y preferencias del paciente (10). El médico ostenta la
pericia y la autoridad en lo que respecta a la ciencia médica, mientras que el paciente
gestiona sus valores y preferencias.

El principio de justicia distributiva nace del hecho de que los recursos destinados a la

sanidad son, aun en el mejor de los casos, siempre inferiores a la demanda,
esencialmente por razones demográficas, tecnológicas y sociológicas. Ello requiere,
también, tanto por parte de los profesionales sanitarios como de la población, actitudes
basadas en otro cambio cultural: pasar del principio de que el médico debe hacer todo
lo que crea que puede beneficiar a cada paciente, independientemente del coste, al
reconocimiento de que el beneficio de cada paciente en particular debe balancearse
con el valor de poder ofrecer a toda la población un acceso equitativo a los servicios de
salud. El médico debe compatibilizar el servicio al interés del paciente con la conciencia
de que los factores relacionados con la colectividad, como la justicia, eficiencia y
equidad son también éticamente relevantes. La preocupación por el coste de las
decisiones clínicas de ninguna manera debe derivar en la renuncia a hacer lo mejor
para el paciente, pero sí en hacerlo con el menor coste, es decir, de entre las medidas
eficaces, escoger la más eficiente. La eficiencia es también un valor ético (11). Esta
actitud comportará, además, evitar al máximo los conflictos de intereses, eludir las
presiones comerciales –en ocasiones muy sutiles– y no caer en la trampa de la
medicina defensiva.

El profesionalismo en la sociedad actual

La sociedad actual, que exige al profesional médico los valores y las actitudes antes
referidos como contrapartida a los privilegios que le otorga, paradójicamente
proporciona también las condiciones que, a modo de contravalores, dificultan las
citadas actitudes y hacen que las conductas basadas en los valores de la profesión
tengan que ser reafirmadas personal y colectivamente, en lugar de fluir de forma
automática, es decir, integradas en el quehacer diario del médico. Es lo que Jordan J.
Cohen denomina los retos del profesionalismo médico (12) que deben superarse para
recuperar la confianza mutua entre la sociedad y sus profesionales y que, incorporando
la opinión del citado autor, son, a mi juicio, los siguientes: en primer lugar, la propia
naturaleza humana, enfrentada a las enormes tentaciones que ofrece la sociedad. La
ambición personal, el deseo de progreso social y económico, la competitividad para
escalar posiciones, la citada asimetría de conocimientos y de estado de ánimo entre el
médico y el paciente y, a veces, el ejemplo de algunos colegas, pueden inducir a
aprovechar ciertas oportunidades en beneficio propio antes que en el interés de los
demás, contraviniendo el principio fundamental de la profesionalidad. En esta misma
dirección apuntan D. Isaacs y D. Fitzgerald (13) cuando describen, con humor, algunas
alternativas a la medicina basada en la evidencia: medicina basada en la eminencia,
medicina basada en la estridencia, medicina basada en la elocuencia, medicina basada
en la providencia, medicina basada en la vehemencia, medicina basada en
la elegancia…., caricaturizando algunas actitudes reconocibles con frecuencia entre los
profesionales.

En segundo lugar, el comercialismo. La sanidad se ha convertido en un bien de

consumo y, como tal, gestionado mediante la “ética de mercado” que no siempre
coincide con la ética profesional. Tanto en el sector público como en el privado, el
argot del comercialismo se ha impuesto al habitual del ejercicio de la medicina. Las
instituciones (hospitales, clínicas, dispensarios y, a veces, hasta el propio médico)
pasan a ser proveedores; el paciente es un cliente o usuario; el cuidar de la salud pasa
de ser considerado servicio a ser bienes (mercancías), y la relación coste/beneficio no
siempre se analiza referida al beneficio y satisfacción del paciente (relación
coste/utilidad) (11).

A estas condiciones adversas cabe añadir, en nuestro entorno, una progresiva

devaluación del contrato social antes citado. Los privilegios que la sociedad otorga a la
profesión se han ido diluyendo en nuestro medio. Una administración excesivamente
centralizada condiciona una cota muy baja de autorregulación de la profesión; la
masificación y la demagogia de unos derechos sin límites (y sin deberes) han dado
lugar a una presión asistencial insoportable – es decepcionante ver como los médicos
de primaria reivindican poder disponer de diez minutos por paciente – y a un sistema
económicamente insostenible que, a pesar del prestigio que se le otorga, se aguanta a
expensas de unas condiciones de trabajo muy por debajo de lo aceptable y de servicios
deficientes para sectores de la sociedad sin fuerza social. Todo ello da lugar, aunque
no lo justifique, a la falta de motivación, a la indiferencia y a la relajación de algunos
profesionales a la hora de cumplir su parte del contrato social.

Nunca he creído que se deba culpar a los avances técnicos de la deshumanización de la

medicina. En todo caso, habría que culpar a quien hace mal uso de la tecnología. Los
conceptos abstractos nunca son culpables de nada; las personas sí. Somos culpables
cuando substituimos herramientas clínicas clásicas (historia clínica detallada,
exploración física) por otras (exploraciones complementarias), sin tener en cuenta que
aquellas, además de su valor diagnóstico, aportaban contacto humano, proximidad y,
en resumen, confianza. Puede ser obvia la superioridad de una técnica instrumental
sobre una exploración clínica (ecocardiograma versus auscultación, TAC
abdominal versus palpación, etc.) y, por tanto, su efectividad cara al diagnóstico, pero
la proximidad del médico que ausculta o su mano sobre el abdomen contribuyen a
la afectividad que más arriba reclamábamos, además de aportar sutiles informaciones
inapreciables por la máquina.

Tampoco la educación médica durante la carrera ayuda mucho a la formación del tipo
de profesional que la sociedad actual exige. Todo aquel que ha sentido preocupación
por la educación médica está de acuerdo en la necesidad de introducir más
humanidades médicas en el currículum de los estudios de grado. Ésta sería una base
que ayudaría a imprimir en el graduado una visión integral del hombre y, sobre todo,
del hombre enfermo. Complementar la efectividad con la afectividad y la cortesía, así
como tomar conciencia de la responsabilidad social de la profesión, deberían ser la
consecuencia de un proceso de inmersión en el que la referencia a los valores de la
profesión estuviera omnipresente a lo largo de todo el proceso de formación. El
ejemplo del maestro es esencial, ya que con frecuencia este tipo de valores se
aprenden y se integran por “ósmosis” de forma imperceptible. No percibo en nuestras
Facultades esa preocupación por la formación de los formadores.

Algunas cosas que hacemos mal

Además de lo dicho hasta ahora, hay algunos aspectos que me preocupan

especialmente. Hubiera podido utilizar, para titular este apartado, el conocido
eufemismo “oportunidades de mejora” tan utilizado en los informes de los consultores
para no incomodar demasiado a quien paga; pero no voy a hacerlo porque mi objetivo
es, precisamente, incomodar a quien pueda sentirse aludido, paso imprescindible para
la recuperación y mantenimiento de la buena práctica clínica.

1. La información. Una buena información es imprescindible para el paciente,

especialmente en el momento de hacer uso de su derecho a decidir y a ejercer su
autonomía. Pero la información no es el fin sino el medio para que el paciente entienda
y sea capaz de integrar plenamente el conocimiento de su situación, siendo este último
el verdadero fin. La información, por tanto, no es un acto puntual, sino un proceso a lo
largo de la relación del médico con el paciente, administrado al ritmo que éste
demande y pueda asimilar y que concluye en el momento en que el médico comprueba
que el proceso ha sido eficaz, o sea, que el paciente ha comprendido plenamente dicha
información y puede decidir libremente. Lamentablemente, no siempre ocurre así,
siendo frecuente ver cómo una información esencial para el paciente se da en un solo
acto, de forma poco inteligible, repleta de datos difícilmente asimilables por una
persona angustiada y agobiada a la que se exige, además, una decisión rápida. Albert
Jovell (14) cita una encuesta a 6.528 mujeres españolas mayores de 16 años,
realizada en 2001, en la que se pone de manifiesto que tres de cada cuatro
participantes no recibieron una información inteligible sobre temas relacionados con su
salud.

2. Tratamiento del dolor. La International Association for the Study of Pain (IASP) (15)
definió el dolor como “una experiencia sensorial y emocional, asociada o no a lesión
tisular, descrita como si tal lesión estuviera presente”. Es decir, el dolor está presente
cuando el enfermo lo refiere y no cuando el médico lo cree presente (16). A pesar de
esta definición, múltiples estudios, pero sobre todo el testimonio de infinidad de
enfermos, demuestran que, con frecuencia, los médicos infravaloran el dolor de sus
pacientes. Es sabido, también, que España es el país de la Unión Europea donde se
utilizan menos mórficos. Un estudio promovido por la Sociedad Andaluza de Medicina
Familiar y Comunitaria, citado por M. Allué (17), muestra que el 67% de los médicos
de atención primaria no prescriben opiáceos y que el 46% manifiesta “objeciones
éticas” a su uso terapéutico. Con este panorama no resulta sorprendente la sarcástica
frase del cirujano francés René Leriche: “Sólo existe un dolor fácil de soportar: el de
los demás”.

3. La comunicación de los errores. El tema de la seguridad de los pacientes, que

implica el de los errores médicos o asistenciales, es complejo por la cantidad de
variables que intervienen no sólo en la génesis de los mismos, sino en su gestión y en
su prevención. Este tema ha sido y es objeto de estudio y de debate y ha sido tratado
extensamente por personas con gran autoridad en la materia, por lo que no pretendo
abordarlo aquí y ahora. Únicamente citarlo y expresar mi preocupación por la noticia
aparecida recientemente en prensa médica sobre una encuesta realizada en un centro
hospitalario, en la que se muestra que solamente el 40% de los médicos decía
comunicar sus errores. Teniendo en cuenta, en primer lugar, que el paciente tiene el
derecho de conocer toda la verdad, que toda solución empieza por conocer y evaluar el
problema, sin huir de él, sin negarlo y sin convertirlo en un tabú (18) y que compartir
toda la información es la única manera de progresar en la reducción de los errores
(19), la negación de los mismos no es éticamente aceptable, con independencia de
cualquier otra consideración que determine esta actitud.

4. El secreto y la confidencialidad. Podemos definir el secreto médico como la

obligación o deber del médico de no divulgar no sólo aquello que el paciente le cofia y
cuenta, sino, además, aquello que el médico ve, descubre y deduce por el ejercicio de
su profesión, no correspondiéndole a él juzgar lo que el paciente considera íntimo, ni lo
que éste haga con dicha intimidad (20, 21). El estricto cumplimiento de esta
obligación, cuya única excepción es el perjuicio que se pudiera causar a terceras
personas o a la salud pública al no revelar, por ejemplo, un diagnóstico, es
imprescindible para generar y mantener la confianza de la sociedad con los
profesionales. La actitud del médico en este campo debe ser especialmente cuidadosa,
cara al paciente y también cara a la sociedad, para no caer en lo que unas veces es
una trampa sutil y, otras veces, la insistencia descarada de amigos, familiares, medios
de comunicación y, también, compañeros de profesión, interesados, con mayor o
menor buena fe, en conocer detalles de la enfermedad –intimidad– de un paciente. A
pesar de que el deber de mantener el secreto está ya recogido en el Juramento
Hipocrático y por supuesto también en los códigos de Deontología vigentes, con
frecuencia somos testigos de la facilidad con que se puede obtener, sin su permiso,
información de un paciente ingresado, presentándose, por ejemplo, como médico
amigo de la familia, o de cómo en programas de divulgación en los que se implica a
pacientes no consta explícitamente el consentimiento de los mismos.

5. Los conflictos de intereses. No es fácil desligar las decisiones clínicas de otras

actividades personales o profesionales. En una situación en que un interés secundario
personal, económico, ideológico, profesional o científico –no forzosamente ilegítimo–
puede anteponerse a un interés primario (beneficio para el paciente, interés científico),
condicionando el juicio presuntamente independiente del profesional, se crea un
conflicto de intereses que éste viene obligado a declarar públicamente. Ésta es una
práctica que se va introduciendo paulatinamente, sobre todo en trabajos científicos
publicados en revistas indexadas, pero que suele estar ausente en congresos,
simposios y reuniones, donde con frecuencia el entusiasmo con el que se presentan
algunos resultados positivos podría ser mejor interpretado por el oyente si éste supiera
quien es el promotor del estudio y qué relación mantiene con el investigador. En la
práctica clínica también debería hacerse esta declaración (confesar la existencia de
algún interés secundario o hacer constar su ausencia) a la hora de aconsejar
exploraciones y tratamientos, especialmente en aquellos casos en que es conocida la
existencia de presiones comerciales, adelantándose así a posibles sospechas que
puedan minar la confianza del paciente con su médico.

6. La medicina defensiva. Se practica medicina defensiva cuando, mediante

prescripciones médicas, se consumen recursos sanitarios innecesarios (exploraciones
complementarias, fármacos, consultas a especialistas, etc.), con el objeto de cubrirse
ante la inseguridad o ante posibles quejas y demandas legales por parte de los
pacientes o sus familiares. Es la medicina basada en la desconfianza (22). La medicina
defensiva es contraria al principio de bioética denominado de justicia o de distribución
equitativa de recursos por su gran impacto en el coste (23) en un sector, el sanitario,
en el que los recursos siempre son inferiores a la demanda. Además, aumenta
innecesariamente el riesgo al que se somete al paciente, es causa de variabilidad
injustificada en la atención médica y, siendo generada por la desconfianza, es a su vez
generadora de desconfianza por parte de la sociedad hacia los profesionales a partir
del momento en que dicha práctica es detectada.

La importancia de las causas que la determinan explica –que no justifica– lo extendido

de esta práctica en el mundo occidental. La primera de ellas, el aumento progresivo de
denuncias – y agresiones – contra los médicos ante errores o supuestos errores. En
segundo lugar, la inseguridad que puede sentir el propio médico ante una determinada
situación clínica frente a un paciente cada día más exigente e “informado” a través de
Internet. En tercer lugar, y especialmente en nuestro medio, la incapacidad casi
absoluta que tiene el médico de gestionar sus condiciones de trabajo en la asistencia
pública (tiempos, ritmos, recursos, etc.). Rehusar la medicina defensiva en estas
condiciones conduce a aumentar el riesgo personal.

Además de la convicción individual de que la práctica de la medicina defensiva es

éticamente reprobable por injusta y no equitativa, será necesario, a mi juicio, un
compromiso por parte del colectivo médico y de las autoridades sanitarias en la
siguiente dirección: 1. Elaboración de protocolos y guías clínicas (24) por parte de
comisiones de expertos, y en base a criterios de coste/efectividad, para las situaciones
clínicas más frecuentes, cuyo cumplimiento por parte del médico sea, sin menoscabo
de su libertad de decisión y de su responsabilidad en cada caso, garantía de buena
práctica. 2. Reciclaje reglado obligatorio, y quizás recertificación, con la finalidad de
mantener la competencia del médico en conocimientos y habilidades, a la vez que
adecuar su capacidad de resolución ante las exigencias cambiantes y mantener la
confianza en sí mismo. 3. Por último, y a mi juicio lo más importante, progresar en la
autorregulación de la profesión para que en el diseño del acto médico primen los
criterios clínicos por encima de los administrativos y de productividad, y cada
profesional pueda ser dueño, dentro de límites razonables, de sus tiempos, sus ritmos
de trabajo, su dedicación a cada paciente y de los recursos a su alcance, como haría
en una consulta privada que él mismo gestionara. Sólo con estas premisas resulta
razonable atribuir a los médicos las responsabilidades que actualmente se les exige en
la asistencia pública.

7. El compromiso con la profesión. La devaluación del contrato social al que me he

referido anteriormente se alimenta de los errores de ambas partes: una administración
rígida y excesivamente centralizada que reduce al mínimo la capacidad de
autorregulación de la profesión, por una parte y, por otra, la renuncia de muchos
profesionales al compromiso con la profesión, con su desarrollo, con el mantenimiento
de sus valores y con la lucha para recuperar la autonomía de gestión. Esta indiferencia,
apatía o desmotivación, presente también a la hora de adquirir responsabilidades en el
seno de las instituciones y que es sin duda uno de los frenos a la gestión clínica, se
escuda a menudo en una mística del acto clínico en detrimento de la valoración del
acto de gestión de los recursos, igualmente importante para el bien común. Como en
tantos otros aspectos de la vida, quejarse de cómo se lleva a cabo la gestión sin tener
la más mínima voluntad de participar para mejorarla, sólo conduce a profundizar en las
diferencias y a hacer más difícil, si cabe, el acuerdo entre ambas actividades.

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