UNIVERSIDAD NACIONAL JOS FAUSTINO SNCHEZ CARRIN

FACULTAD :

Medicina Humana

E. A. P
CURSO

:
:

Medicina Humana
Enfermera

TEMA

Consentimiento Informado

DOCENTE

Pompeyo Vergara Guadalupe

CICLO

ALUMNO (A) :

Juan Jess Espinoza Amaya

HUACHO PERU 2012

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DEDICATORIA

Este trabajo est dedicado a la gran labor que desempean los mdicos para afrontar mas all de todas las patologas de sus pacientes, las diversas trabas y obstculos que conllevan brindar salud.

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INTRODUCCIN

El significado y la importancia del consentimiento informado, tanto en la investigacin como en la prctica mdica, han sido expuestos y debatidos en numerosos textos mdicos. En lo que refiere a la investigacin clnica, el consentimiento informado es un proceso importante, muy bien determinado y definido, cuya esencia y propsitos fundamentales sostienen la decisin consistente y voluntaria controlada por el propio sujeto. Pero en la prctica mdica habitual, donde forma parte fundamental de la relacin mdico paciente, el proceso no es an conducido de manera adecuada. Frente a esta realidad, se cree conveniente e importante volver a retomar el tema del consentimiento informado, definiendo y fundamentando el proceso, y confrontar la teora conocida con la realidad, para poder de esta manera examinar la perspectiva de este proceso desde el escenario de la prctica mdica peruana actual, y as enfocar los problemas que hacen que sea poco ejecutado, valorado y conocido en su real magnitud. Pero para hablar del consentimiento informado tenemos que remontarnos a la antigedad, para entender como la prctica mdica era en esa poca y conocer cmo surgi lo que hoy es (o debera ser) el pilar de la atencin mdica contempornea.

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Consentimiento Informado

El Consentimiento Informado consiste en la explicacin, a un paciente atento y mentalmente competente, acerca de la naturaleza de la enfermedad, as como del balance entre los efectos de la misma y los riesgos y beneficios de los procedimientos teraputicos recomendados, para a continuacin solicitarle su consentimiento para ser sometido a esos procedimientos. La presentacin de la informacin al paciente debe ser comprensible y no sesgada; la colaboracin del paciente debe ser conseguida sin coercin; el mdico no debe sacar partido de su potencial dominancia psicolgica sobre el paciente.

El consentimiento informado tiene un significado e importancia esenciales, tanto en la investigacin cmo en la prctica mdica. Sin embargo, pese a que ha sido mencionado en varios textos mdicos, el proceso del consentimiento informado en la atencin mdica peruana es an hoy ejecutado

inadecuadamente, y esto debido a varios factores. Para evaluar dichos factores este artculo inicia con una breve historia del consentimiento informado, seguido de un enfoque contextual de la prctica mdica actual y una confrontacin de la teora con la realidad, para con ello llegar a algunas conclusiones y posibles soluciones basadas en el respeto a los pacientes y a una relacin entre mdicos y pacientes como iguales.

Nuestra legislacin nacional regula el tema del consentimiento informado en materia de salud tanto en el articulo 4 as como en los artculos 15 h) y 27 de la Ley N 26842, Ley General de Salud.

Si bien en la actualidad se entiende la enorme importancia que reviste el derecho que tiene todo paciente a ser adecuadamente informado a efectos de que este preste o no su consentimiento para ser sometido a un tratamiento

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mdico o quirrgico, ello no siempre fue asi. En efecto, en la antigedad tal como expresa el Dr. Fernandez Sessarego: En tiempos que no pueden considerarse remotos, el mdico impona su decisin personal en cuanto al tratamiento a que deba ser sometido el paciente. En tal sentido a decir del autor- ante la actitud paternalista del mdico, al paciente slo le quedaba aceptar el tratamiento que este le imparta, quedando muchas veces ignorante de los detalles y posibles consecuencias que se podran derivar. A nivel internacional, uno de los instrumentos legales que regula el derecho de consentimiento informado es el Convenio sobre los Derechos Humanos y la Biomedicina (04/04/1997), el cual establece en su artculo 5 que: No podr llevarse a cabo intervencin alguna en una persona en materia de salud sin su consentimiento informado y libre. Dicha persona deber ser informada antes, y de manera adecuada, sobre el objetivo y naturaleza de la intervencin, asi como de sus consecuencias y riesgos. Podr revocar el consentimiento en todo momento y con plena libertad. Ahora bien el consentimiento informado segn lo regula nuestra legislacines un derecho que tiene todo usuario del servicio mdico a ser informado previo a la aplicacin de cualquier procedimiento medico.

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Un breve recuento histrico

Desde la antigedad la prctica mdica se ha visto influenciada por la tica, teniendo como lineamiento al Juramento Hipocrtico, el que marcaba un comportamiento profesional caracterizado por una carga paternalista en defensa de la beneficencia del paciente, de acuerdo con las creencias morales de la poca. La actitud hipocrtica consideraba al paciente como un ser minusvlido ante la toma de decisiones, dependiendo estas nicamente del criterio del mdico. Contemporneamente, en algunas de sus obras, Platn contradeca la imagen dada por Hipcrates a la relacin mdico-paciente. l fundamentaba que el conocimiento del bien era inherente a cada persona, as el paciente sabra qu es lo mejor para l y el mdico debera ayudarlo a que tome, con ese conocimiento, decisiones. Mencion, adems, que un hombre libre debera dar su consentimiento, relacionando el consentimiento con el derecho que cada persona tena a la autodeterminacin y al libre albedro; ideologa totalmente opuesta a la filosofa hipocrtica. En los siguientes siglos se produjo una transformacin evolutiva de los conceptos ticos en la medicina (de acuerdo con la evolucin tecnolgica de esta ciencia) y de la ideologa poltica, social y econmica. En 1773 se escribe la Declaracin de Filadelfia, donde se encuentran los primeros antecedentes del derecho a la decisin teraputica y del consentimiento por parte de los pacientes. En 1803 la tica mdica de Thomas Percival seala que el mdico debe asegurarse de que el paciente y familiares tengan la informacin necesaria sobre el estado del enfermo para proteger de esta manera sus intereses. A partir del siglo XX los derechos naturales del hombre y el respeto a la persona pasan a ser el eje fundamental del actuar humano. Estas
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modificaciones en las estructuras ideolgicas pasan a desestabilizar las bases absolutistas y totalitarias dando paso al crecimiento de la democracia, y con ello un cambio en la mentalidad. Pero fue despus de la Segunda Guerra Mundial, luego de darse a la luz pblica las atrocidades cometidas por los nazis a favor del mejor conocimiento mdico, que la tica mdica toma un nuevo giro, centrndose ahora en el derecho del paciente. Nace aqu el Cdigo de Nuremberg como una protesta al horror plasmado en la historia por tales experimentaciones, y con l la importancia de la decisin del paciente en participar o no de algn estudio clnico. Al iniciar la dcada del setenta, y fundamentada por Potter, nace la Biotica, a partir de la cual se cimenta una nueva forma de entender y aplicar la tica en los aspectos relacionados con la vida y conducta humana. En esta misma dcada se presenta el Informe Belmont, en el que se establecen los principios ticos base de la biotica. Adems se describe al consentimiento informado como una expresin de la autonoma de las personas, debiendo ser libre, comprendido e informado. Estos cambios ideolgicos del siglo XX dan paso a la importancia de la toma de decisiones por los sujetos, consolidndose as la autonoma de los individuos 5. Para garantizar ello en la prctica mdica y en la investigacin clnica, se gestan juridicamente las conductas morales y ticas que deberan observarse en la relacin mdico-paciente. Inicia aqu el uso del consentimiento informado, con races jurdicas y ticas. En el Per, la Ley General de Salud N 26842 del ao 1997, establece muy someramente la necesidad y la importancia de ejecutar el proceso de consentimiento informado, enfocndolo ms como un permiso requerido para realizar cualquier intervencin mdica.

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Prctica clnica: un enfoque contextual

Qu podemos entender por prctica mdica? Es un mero encuentro entre un enfermo que busca atencin y un mdico dispuesto a ofrecer sus servicios, o es mucho ms que eso? Hay que tener en cuenta que la prctica mdica no slo debe concebirse como un conjunto de acciones emprendidas por el personal mdico para preservar y recuperar el estado de salud del individuo; sino que se dedica a la promocin de salud, prevencin de enfermedades, recuperacin del enfermo y a los procesos de rehabilitacin. Para desempear cada uno de stos, el mdico debe crear una relacin con su paciente, basada en el respeto a su condicin de persona, el humanismo mdico y los principios ticos fundamentales. En otras palabras, debe construir sobre cimientos slidos una adecuada relacin mdico-paciente. Sabemos que la concepcin de la relacin mdico-paciente en la prctica mdica ha sufrido cambios histricos. Pasamos de una relacin basada en el paternalismo, donde se defenda la beneficencia del paciente y donde el mdico, como ser superior (en los mbitos social, econmico y cultural), diriga al paciente sin considerar sus preferencias ni opiniones; a una relacin donde el paciente juega un rol primordial en la toma de decisiones, como ser autnomo, libre y merecedor de respeto. Pasamos de una situacin social donde el paciente era identificado por su enfermedad, a una nueva situacin donde el paciente es una persona identificada por su nombre, con sentimientos, dolencias, derechos e inquietudes. Si nos ponemos a reflexionar, el contexto de la atencin mdica es el encuentro de dos personas - el mdico y el paciente - con diferencias culturales, sociales y econmicas; con prejuicios e ideologas propios; con creencias, mitos y tabes distintos; con expectativas, preferencias y afecciones peculiares. Y es en este escenario donde estas dos realidades deben transformarse en una dinmica basada en el mutuo respeto, libertad, confianza y comunicacin, que conocemos como relacin mdico-paciente. stos, en combinacin con la confidencialidad y el respeto por la autonoma del paciente,
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harn posible el entendimiento de ambas partes y la negociacin en busca de la mejor decisin mdica. Llegar a construir una relacin mdico-paciente como la descrita, es, sin duda, una tarea difcil. Es necesario que el mdico dedique tiempo, paciencia, voluntad e inters; y que el paciente coopere con el proceso. Muchas veces son los pacientes los que no quieren modificar el tipo de relacin con sus mdicos por sentirse protegidos por el paternalismo autoritario. En otras ocasiones, y nosotros diramos en la mayora de las veces, son los mdicos los que no aceptan an los cambios de la relacin, o les cuesta implementar adecuadamente los pasos para construirla exitosamente. Abandonar la relacin basada en el paternalismo mdico no implica desconocer o no percibir la dependencia que el paciente tiene ante el mdico y su necesidad de atencin y cuidados. La verdad es que un paciente, cuando busca atencin mdica, se encuentra vulnerable, sufre, se siente

desamparado, desprotegido, ya que la enfermedad pone en evidencia la fragilidad de su vida. Si nosotros, mdicos, aprovechamos sta situacin para imponernos ante l con nuestro conocimiento cientfico y no le damos la oportunidad de participar en la toma de decisiones tras explicarle, las veces que sean necesarias, su situacin real de salud, lo hacemos ms vulnerable, y no lo tratamos como persona autnoma. Concederle informacin, subsanar dudas, explicarle las consecuencias de cada decisin, permitirle determinar los pasos a seguir en su diagnstico y/o tratamiento no nos hace menos profesionales, sino que nos hace ms humanos. Pensar en un tipo de atencin como sta puede parecer algo utpico, pero es hacia ste fin que tenemos que evolucionar. La evolucin de la ideologa del hombre como ser social fluye hacia la igualdad, hacia el respeto del ser humano como tal. A pesar de esto, en la prctica mdica actual an hay quienes ponen en tela de juicio la conveniencia de que el paciente pueda influir en las decisiones mdicas. Algunos argumentan que la vulnerabilidad del paciente lo hace dbil para comprender y actuar libremente y con conciencia, ya que se ve influenciado por sus miedos, sus angustias, y por ende, es incapaz de entender y recordar detalles de lo explicado trascurrido un tiempo.
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Otros subestiman el deseo de los pacientes de ser informados, piensan que el tiempo no debe ser gastado intentando crear un vnculo de comunicacin e informacin con el paciente, o simplemente son malos comunicadores e intentar mejorar esta situacin les resulta muy estresante. Sin embargo, la evidencia demuestra que los mejores resultados de los tratamientos clnicos se han conseguido cuando los pacientes entienden los propsitos y riesgos de los mismos. La prctica mdica tiene una carga histrica concreta, ya que ha estado condicionada a los cambios sociales evolutivos y a la estructura econmica que la respaldaba, sea, la calidad y situacin de la prctica clnica se ve directamente influenciada por el estado de salud poblacional, y sta, a su vez, por el proceso socioeconmico. En Amrica Latina, y en particular el Per, se identifica una prctica asistencial de salud ms ligada a los hospitales pblicos y a la seguridad social que a la prctica privada, y esto porque son paises en vas de desarrollo, con grandes desigualdades socioeconmicas y altos ndices de pobreza, delincuencia y marginalidad. Son pases conducidos por polticas frgiles creadas momentneamente, segn el gobierno y sus objetivos, con evidentes injusticias distributivas; y es esta inestabilidad administrativa la que hace que los sistemas de salud sean insuficientes, ineficientes y deficitarios. Y esto, qu ocasiona? Un gran desbalance entre la demanda y la oferta, entre lo que se le puede ofrecer a la poblacin y la atencin en salud que sta necesita. Es comn ver los hospitales colmados de personas que luchan por conseguir atencin mdica inmediata. Los que buscan una cita con su mdico la consiguen recin en un mes (por lo menos). Las salas de emergencias estn congestionadas, y la falta de mdicos, profesionales de salud y suplementos se hacen notar tras largas horas de espera en triaje. Es en esta realidad inexorable que nosotros, mdicos, debemos iniciar la relacin mdico-paciente, la cual marcar todo el proceso diagnstico, el tratamiento y el seguimiento posterior de nuestro paciente. El mejor resultado depender de la empata, la confianza y el respeto que existan entre las dos partes, y el inters de involucrar cada vez ms al paciente en la toma de decisiones.

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Consentimiento informado, qu significa?

El consentimiento informado es mucho ms que un permiso concedido por el paciente para realizarle un determinado procedimiento; es ms que un acto formal de carcter documental. Es un proceso progresivo, gradual, de informacin y confianza, donde el mdico da la potestad al paciente de decidir, tras recibir toda la informacin necesaria el rumbo que tomarn las decisiones diagnsticas y/o teraputicas. Es el pilar fundamental de la relacin mdicopaciente moderna, aquella donde prima la autonoma del paciente, su libertad y el respeto por sus derechos. Su concepto es de importancia

clave en la tica mdica contempornea, y su obtencin se ha convertido en la base fundamental de la relacin mdico-paciente y de la investigacin clnica biomdica que envuelve seres humanos. El consentimiento informado es un proceso donde el mdico otorga, en un dilogo, informacin y explicacin (porque no son lo mismo) en lenguaje simple, comprensible, acerca del procedimiento que se quiere realizar. Esta informacin debe dar a conocer sus matices, los beneficios esperados, los riesgos y secuelas eminentes del procedimiento, y deben presentarse otras alternativas vlidas y coherentes. Su ejecucin tiene, adems de bases ticas, representadas por el respeto a la libertad y autonoma del paciente, bases jurdicas, con representacin en el derecho legislado, para cuyo fin el consentimiento informado es un acto jurdico personalsimo del paciente para admitir o rehusar uno o varios actos biomdicos concretos en su persona en el contexto de atencin mdica 19. Sin embargo, ms que un formulismo o requisito legal, el consentimiento informado es un derecho del paciente y una responsabilidad del profesional mdico. Para que un paciente pueda dar un consentimiento autntico, tras haber recibido toda la informacin adecuada, debe ser una persona competente (que ejerza su autonoma), que acte voluntariamente (libre de coerciones e

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influencias), y que haya comprendido adecuadamente y en su totalidad la informacin recibida. El mdico debe tener algunas habilidades, necesarias para la mejor comunicacin entre l y el paciente, que son de importancia en la edificacin de la relacin mdico paciente y en proceso del consentimiento. Debe saber utilizar un lenguaje simple, libre de palabras mdicas difciles de entender; debe poseer capacidad para comunicarse, informar y hacerse entender (en nuestra opinin, hasta debe tener rasgos vocacionales de docente); debe tener paciencia y tiempo para construir una adecuada comunicacin y

confidencialidad; y finalmente, debe tener un inters real de ganarse al paciente, de hacerlo partcipe en la toma de decisiones y de crear, junto con l, una relacin de confianza, respeto y confidencialidad. Sin estas habilidades es difcil edificar una adecuada relacin mdico paciente, y por ende, un adecuado proceso de comunicacin e informacin necesarias para la prctica del consentimiento informado. Es importante dejar por escrito el proceso en un formato especial, el cual comprenda toda la informacin y explicaciones dadas al paciente (incluidos posibles beneficios, potenciales riesgos y secuelas, alternativas probables), para avalar su ejecucin, demostrando que el paciente fue adecuadamente informado, que entendi, comprendi y se hace cmplice de la decisin y atestigua con su firma la realizacin del proceso. Una copia del formato firmado debe ser entregada al paciente. Con ello, aparte de impedir problemas legales posteriores, nosotros, como profesionales, habremos cumplido con nuestro deber jurdico y con nuestro deber moral.

El proceso del consentimiento informado es, entonces, importante, porque defiende el derecho de los pacientes a decidir, respeta su autonoma y legitima la relacin mdico-paciente.

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Realidad vs Ilusin

Pero, ese es el consentimiento informado que conocemos efectivamente en la prctica mdica? Hay un inters real de los mdicos en explicar y compartir sus conocimientos, en un matiz simple, con sus pacientes?

Los mdicos an no estn totalmente convencidos sobre la necesidad, o la pertinencia, de permitir que los pacientes participen en el proceso de tomar decisiones. Durante toda la formacin mdica se nos ha inculcado la importancia de nuestro conocimiento cientfico dentro del rol de cuidador y sanador de pacientes, pero nunca se nos ha enseado acerca de la importancia de ver a nuestros pacientes satisfechos con las decisiones tomadas por haber sido considerados en las mismas. Y si nos ponemos a reflexionar detenidamente, nuestras decisiones en la prctica mdica afectarn directamente a los pacientes, a su salud y a su vida. De acuerdo a ello, an hoy se observa, pese a la gran acogida de la biotica moderna, una relacin mdico-paciente construida con bases paternalistas, o por lo menos con pinceladas paternalistas, donde la comunicacin es limitada y el dilogo restringido. El consentimiento informado no es conocido ni concebido como un proceso, y tampoco es aplicado en todos los mbitos donde se requieran decisiones en la prctica mdica. Los mdicos jvenes no conocen el real significado del consentimiento informado, nosotros hemos experimentado personalmente en mis pocos aos de prctica. Es tan grande la subestimacin de este acto, que resulta ser un simple documento legal obligatorio que debe ser firmado por el paciente, y para ello usualmente los encargados de obtener la firma en el formato de consentimiento son los internos de medicina. As, lo que importa es la firma, no los medios por los cules se obtenga. Un interno es un proyecto imperfecto de mdico, an inseguro sobre su rol y, por ende, desconocedor de la gran responsabilidad delegada. Muchos de ellos explican los procedimientos previo a la obtencin de la firma por propio inters (les nace informar algo a los pacientes); otros tantos, piden la firma
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directamente, autorizando el procedimiento sin mayores explicaciones. Lo que s es cierto es que estos jvenes no fueron informados ni en la universidad ni en sus rotaciones hospitalarias, y menos an capacitados sobre cmo llevar el proceso, y eso es preocupante. El consentimiento informado no slo debe ser realizado ante procedimientos invasivos y quirrgicos; debera ser implementado en cada tramo del largo camino diagnstico y teraputico. Esto no quiere decir que deban firmarse cientos de formatos del consentimiento por cada acto (cada examen de laboratorio, cada examen fsico, etc.) que se deba realizar para diagnosticar y/o tratar una persona; lo que queremos plasmar es la importancia de nuestro deber moral de informar y ser avalados por el deseo y la decisin del paciente en cada paso requerido de la atencin. Un paciente bien informado, que se ve involucrado en un lazo de respeto, confidencialidad y complicidad con su mdico, es una persona que confa en cada decisin tomada, aunque sta falle, porque se sinti y se siente parte del proceso decisivo. Otro problema, que se agrega a todo lo mencionado anteriormente, es el sistema de salud, con estructura similar en todos los pases de Latinoamrica. En realidad es todo un sistema que conspira contra la relacin mdico paciente ideal, y consecuentemente, contra el proceso de consentimiento informado. Como lo mencionamos anteriormente, la masificacin de la atencin mdica convierte al acto mdico en un servicio alterado por la gran demanda. Es increble la cantidad de pacientes que son designados a un mdico al da, restringiendo de esta manera el tiempo de atencin por persona, y con ello, debilitando la relacin que pueda construirse con el paciente por existir influencia del estrs, insatisfaccin y desilusin por parte del mdico con respecto a su carrera profesional. La prctica mdica se ha convertido en un mercado donde la atencin mdica no es ms que un platillo en un servicio de comida al paso. Triste, pero real.

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Conclusiones

Tras exponer y analizar todos los factores influyentes del ejercicio e institucin del consentimiento informado en la prctica mdica, podemos concluir que an hay un largo camino a ser cimentado para llegar a definir nuestra prctica como ticamente completa y correcta. Desgraciadamente, muchos factores juegan contra el reconocimiento del consentimiento informado como proceso importante y fundamental en la prctica mdica. Nos atreveramos a clasificarlos segn su relacin con la esencia del mdico, y agruparlos en factores intrnsecos y extrnsecos. Intrnsecamente, los mdicos an no asimilamos que la relacin que debemos alimentar con nuestro paciente sea horizontal, igualitaria, sustentada en la mutua consideracin, respeto a los derechos del paciente y a su estado de persona. An somos reacios al cambio. No somos plenamente concientes de los beneficios que obtendremos con la mejora de la calidad de atencin (una atencin ms humana) y una adecuada ejecucin del proceso del consentimiento informado. Ya no necesitaramos defendernos de los procesos judiciales porque no habra nada oscuro, todo sera transparente. Y esto viene arraigado en nuestra formacin y en nuestra idealizacin de la medicina. Extrnsecamente, el sistema educacional universitario an no est debidamente provisto para la adecuada enseanza de la tica mdica. Si bien muchas universidades imparten cursos de deontologa mdica, ste slo refiere a una vertiente de comportamiento tico muy apegado al antiguo paternalismo. Deberan inculcar la importancia del respeto a las personas, a la autonoma individual, a la justicia y construir, peldao tras peldao, el camino de la realizacin de un adecuado y verdadero consentimiento informado. En conclusin, la educacin universitaria debera enriquecernos no slo de conocimientos cientficos, sino de conocimientos humanitarios, buscando entrenar a los futuros mdicos en las habilidades necesarias para entablar una buena comunicacin con los pacientes y crear una relacin emptica basada en el dilogo.
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En lo que refiere a la realidad de los sistemas de salud, muchas soluciones no podemos recomendar. Desgraciadamente, estos sistemas van a seguir fallando mientras exista la desigualdad distributiva y los conflictos de inters poltico. La masificacin de la demanda de atencin mdica es algo inevitable y que se ir deteriorando a cada ao. Cabe a cada uno, como personas humanas morales y ticas, defender los intereses de nuestros pacientes, su dignidad y sus derechos; para ello no debemos permitir que nuestros problemas influyan en la relacin con nuestros pacientes. Debemos utilizar el corto periodo de tiempo que tenemos con cada uno para enriquecer, de manera gradual, un lazo de confianza y comunicacin, un vnculo emptico que ser el pilar de la atencin digna de cada persona que sea atendida por nosotros, sin verlo ni atenderlo como una enfermedad o como un desconocido, sino viendo en l el vivo retrato de la persona que es.

Para finalizar, queremos hacer un llamado a la conciencia mdica. No permitamos que en nuestra prctica el mvil que nos lleve a ejecutar el consentimiento informado sea el temor a estar expuestos a juicios por responsabilidad mdica. Eso sera basar, una vez ms, nuestro servicio alrededor de nuestro beneficio o inters personal (cuidamos nuestra reputacin). El proceso de consentimiento informado debe ser genuinamente implementado por deber, en defensa de la justicia (el paciente tiene derecho a saber una verdad que le pertenece) y de la autonoma de cada paciente, que son la razn de nuestro servicio. No permitamos que nosotros seamos supremos al paciente. Eso es ir contra la vocacin de servicio que es, en verdad, la medicina.

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Bibliografa
http://www.scielo.org.pe/scielo.php?pid=S172859172007000300014&script=sci_arttext http://blog.pucp.edu.pe/item/26220/el-consentimiento-informado-en-losservicios-medicos-criterios-asumidos-por-el-indecopi

http://www.geosalud.com/malpraxis/consinformms.htm

http://es.wikipedia.org/wiki/Principios_de_N%C3%BAremberg

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