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CAPÍTULO  14

Columna  lumbar:  tratamiento  de  la  motricidad
Trastornos  del  Control
PAUL  W.  HODGES,  PAULO  H.  FERREIRA,  MANUELA  L.  FERREIRA

propiocepción  y  cinestesia,  así  como  otras  entradas  sensoriales)  
INTRODUCCIÓN
y  las  múltiples  funciones  de  los  músculos  del  tronco,  dentro  de  
Las  intervenciones  que  tienen  como  objetivo  modificar  la  forma   una  visión  biopsicosocial  de  un  paciente,  este  enfoque  tiene  como  
en  que  los  pacientes  con  dolor  lumbar  (LBP)  controlan  su  columna   objetivo  restaurar  la  carga  óptima.  Esto  puede  implicar  objetivos  
y  pelvis  se  han  vuelto  populares  en  las  últimas  décadas. tan  diversos  como  el  aumento  o  la  disminución  de  la  activación  
Estas  intervenciones  se  basan  en  la  premisa  de  que  el  dolor  de   muscular,  la  modificación  de  la  alineación  de  la  columna,  la  
un  paciente  está  relacionado  con  la  carga  de  los  tejidos  de  la   distribución  optimizada  de  la  carga  entre  los  segmentos  
columna  y  la  pelvis  y  el  papel  potencial  de  la  postura  subóptima   corporales  adyacentes,  la  coordinación  de  las  funciones  posturales  
y  la  alineación  postural,  la  activación  muscular  y  el  movimiento   y  respiratorias  del  tronco  y  la  exposición  a  amenazas.  Este  
en  esta  carga.  Estas  características  de  control  motor  pueden  ser   enfoque  diverso  requiere  una  evaluación  cuidadosa  y  una  
precursoras  de  la  aparición  de  dolor  o  lesión  (p.  ej.,  carga   aplicación  precisa  de  las  estrategias  de  capacitación.  El  propósito  
subóptima  repetitiva  de  los  tejidos)  o  una  consecuencia  del  dolor   de  este  capítulo  es  considerar  los  requisitos  para  un  control  motor  
o  lesión  (p.  ej.,  adaptación  del  control  motor  para  proteger  una   óptimo  de  la  columna  y  la  pelvis,  revisar  los  cambios  en  este  
estructura  lesionada  o  control  deficiente  relacionado  con  algunos   sistema  en  presencia  de  dolor  lumbar  y  pélvico,  brindar  una  
proceso  “en  inhibición”).  Existe  evidencia  sustancial  de  la  eficacia   descripción  general  de  la  evaluación  clínica  del  paciente  con  
de  estos  enfoques,1  pero  la  aplicación  de  cada  enfoque  tiene   dolor,  introducir  estrategias  para  entrenar  o  restaurar  el  control  
consideraciones  importantes.  Aunque  algunos  enfoques  han   motor  óptimo  de  la  columna  y  la  pelvis,  y  revisar  la  evidencia  de  
defendido  la  aplicación  relativamente  directa  del  ejercicio,  la   la  eficacia  de  las  intervenciones  que  tienen  como  objetivo  mejorar  el  control  moto
opinión  predominante  es  que  el  ejercicio  debe  adaptarse  al  
paciente  individual.2
CONTROL  DINÁMICO  DE  LA  COLUMNA  LUMBAR
Aunque,  históricamente,  ha  habido  una  suposición  de  que  el  
Y  PELVIS
dolor  está  relacionado  con  la  “inestabilidad”,3  es  cada  vez  más  
claro  que  los  pacientes  pueden  presentar  un  espectro  que  va  
Requisitos  para  el  control  dinámico  del  motor  del
desde  muy  poco  hasta  demasiado  control,  y  el  enfoque  en  la  
Columna  lumbar  y  pelvis
“inestabilidad”  es  demasiado  limitado  y  limitado.  Poco  definido.  
En  cambio,  el  enfoque  se  ha  desplazado  hacia  el  control  dinámico   Para  que  funcionen,  la  columna  y  la  pelvis  deben  controlarse  
de  la  columna  y  la  pelvis.4  Con  esto  en  mente,  está  claro  que  las  
dinámicamente.  Los  requisitos  para  el  control  dinámico  se  pueden  
describir  en  términos  de  una  gama  de  objetivos  interdependientes  
intervenciones  de  ejercicio  dirigidas  a  la  rehabilitación  y  prevención  
del  dolor  lumbar  y  pélvico  no  deben  simplemente  maximizar  la   que,  en  última  instancia,  deben  integrarse  para  cumplir  con  los  
rigidez,  sino  que  deben  optimizar  el  equilibrio  entre  movimiento   objetivos  de  rigidez  y  movimiento.  El  término  estabilidad  
y  rigidez  según  corresponda  para  funciones  específicas.  Se  han   generalmente  se  define  como  la  propiedad  de  una  estructura  que  
propuesto  muchas  intervenciones  de  ejercicios  para  mejorar  el   le  permite  regresar  al  equilibrio  si  es  perturbada.5  Esto  se  aplica  
control  de  la  columna  y  la  pelvis,  y  mucho  se  ha  escrito  sobre  los  
tanto  a  una  posición  como  a  una  trayectoria  de  movimiento:  
objetivos  del  entrenamiento  y  cómo  se  pueden  lograr.5  El  enfoque   mantener  o  regresar  a  una  alineación  específica  oa  una  trayectoria  de  movimien
descrito  en  este  capítulo  asume  que  las  características  de  la   Por  lo  tanto,  por  definición,  la  estabilidad  se  logra  mediante  un  
forma  en  que  un  individuo  controla  su  columna  vertebral  y  pelvis   equilibrio  entre  el  movimiento  y  la  rigidez,  dependiendo  de  la  
pueden  cargar  los  tejidos  de  manera  subóptima,  y  a  través  de   tarea  (p.  ej.,  se  puede  requerir  una  gran  rigidez  al  levantar  un  
una  cuidadosa  consideración  de  la  activación  muscular,  la   peso  del  piso,  mientras  que  se  requiere  movimiento  al  caminar  
postura  y  la  alineación  postural,  el  movimiento,  la  sensación  (ambos para  transferir  y  amortiguar  fuerzas,  y  minimizar  la  energía

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Capítulo  14  Columna  lumbar:  tratamiento  de  los  trastornos  del  control  motor  521

gasto).  Esto  contrasta  con  la  suposición  simple  que  se  aplica  
comúnmente  en  las  intervenciones  clínicas  que  implica  que  la  
columna  vertebral  debe  estar  rígida.  En  lugar  de  describir  el  control  
deficiente  de  la  columna  en  términos  de  “más”  o  “menos”  
estabilidad  (es  decir,  “inestabilidad”),  se  ha  argumentado  que  el  
control  de  la  columna  se  describe  mejor  en  términos  de  
“robustez”.6  Un  sistema  robusto  es  uno  en  el  que  el  control  de  la  
posición  o  el  movimiento  se  puede  mantener  a  pesar  de  varios  
desafíos,  mientras  que  un  sistema  con  poca  robustez  falla  incluso  
en  presencia  de  desafíos  menores.  Este  sistema  robusto  se  
mantiene  gracias  a  una  combinación  de  movimiento  y  rigidez,  
según  la  tarea.  Por  ejemplo,  si  la  rigidez  de  la  columna  es  alta  al  
estar  de  pie  en  silencio,  el  equilibrio  se  ve  comprometido  incluso  
con  alteraciones  menores,7  pero  si  la  columna  se  mueve  y  se  
controla  dinámicamente,  se  mejora  la  solidez  del  mantenimiento  
del  control  de  la  columna  y  el  cuerpo  puede  responder  con  eficacia.  
a  perturbaciones  más  desafiantes.

Nota  Clínica

Una  columna  robusta  es  aquella  en  la  que  se  mantiene  el  control  de  una  posición  
Figura  14­1  Deben  controlarse  seis  grados  de  libertad,  incluida  la  rotación  
estática  o  un  movimiento  dinámico  a  pesar  de  que  se  aplican  diferentes  desafíos  
y  la  traslación  a  lo  largo  de  cada  uno  de  los  tres  ejes  ortogonales,  para  
a  la  columna.
mantener  una  función  espinal  y  pélvica  saludable.

Una  ilustración  del  papel  del  movimiento  en  el  control  de  la  
Ya  sea  que  el  objetivo  sea  mover  o  endurecer  la  columna,  el   estabilidad  robusta  de  la  columna  proviene  del  ajuste  postural  
movimiento  o  la  rigidez  depende  de  la  contribución  de  los  músculos.   asociado  con  el  movimiento  del  brazo.  Los  estudios  del  movimiento  
Los  experimentos  in  vitro  han  demostrado  que  la  columna  lumbar   del  brazo  muestran  que  cuando  se  mueve  una  extremidad,  el  
sin  músculo  se  pandea  cuando  se  carga  con  tan  solo  9  kg  (~90   sistema  nervioso  no  simplemente  endurece  el  tronco  para  
N).8  El  pandeo  de  la  columna  (es  decir,  la  falta  de  estabilidad  de   soportar  el  movimiento,  sino  que  la  columna  vertebral  y  la  pelvis  
los  segmentos  individuales)  puede  involucrar  cualquier  combinación   se  mueven  en  la  dirección  opuesta  a  la  perturbación  antes  de  la  
de  los  seis  grados  de  libertad  que  debe  controlarse  en  cada   perturbación.10  ,11  Esto  se  logra  alternando  la  actividad  de  los  
segmento  intervertebral  (es  decir,  tres  rotaciones  y  tres  traslaciones)   músculos  flexores  y  extensores  del  tronco  en  lugar  de  la  co­
y  en  las  articulaciones  sacroilíacas  (Figura  14­1). contracción.  Tal  movimiento  actuará  para  amortiguar  el  impacto  
El  control  estático  del  pandeo  por  rotación  es  la  principal   de  la  fuerza  en  la  columna  vertebral  y  limitará  el  efecto  de  la  
consideración  en  la  mayoría  de  los  modelos  contemporáneos  de   perturbación.  Las  personas  que  endurecen  la  columna  tienen  la  
estabilidad  de  la  columna.5,8,9 capacidad  de  permitir  una  mayor  perturbación  de  la  columna12  y  
La  rigidez  de  los  músculos  y  sus  tendones  puede  estabilizar  la   de  mantener  el  equilibrio.13  Por  lo  tanto,  aunque  el  movimiento  
columna.  En  este  sentido,  se  puede  suponer  que  cuanto  más   coordinado  de  la  columna  requiere  estrategias  de  control  más  
rígida  sea  la  columna,  mejor.  Si  la  columna  está  rígida  por  la   complejas  que  la  simple  rigidez  (y,  por  lo  tanto,  un  controlador  más  
contracción  muscular,  se  requiere  una  fuerza  mayor  para  perturbarla. complicado),  es  probable  que  sea  más  ideal  a  largo  plazo.
El  control  de  la  rigidez  mediante  la  co­contracción  de  los  músculos   Una  consideración  final  es  que,  si  uno  mira  más  allá  de  la  
del  tronco  es  uno  de  los  mecanismos  utilizados  por  el  sistema   demanda  de  controlar  el  pandeo  de  la  columna  y  el  movimiento,  
nervioso  para  satisfacer  las  demandas  de  estabilidad  y  controlar  el   es  obvio  que  es  necesario  considerar  la  estabilidad  de  otras  
pandeo  de  la  columna.  Sin  embargo,  endurecer  la  columna   funciones.  Por  ejemplo,  la  columna  vertebral  contribuye  a  la  
vertebral  no  es  la  única  opción  disponible,  y  muchas  funciones   respiración.  Esto  no  solo  se  debe  a  la  contribución  directa  del  
no  implican  una  simple  co­contracción,  sino  que  usan  patrones   movimiento  de  la  columna  a  la  expansión  del  tórax  durante  la  
cuidadosamente  orquestados  de  actividad  muscular  utilizando  el   inspiración14,  sino  también  a  que  se  requieren  movimientos  de  
movimiento  para  absorber  y  disipar  fuerzas,  transferir  cargas,   pequeña  amplitud  de  la  columna  para  compensar  la  alteración  del  
minimizar  el  gasto  de  energía  y  permitir  coordinación  de  las   equilibrio  causada  por  la  respiración.15,16  Si  la  estabilidad  de  la  
demandas  de  control  de  la  columna  con  las  otras  funciones  de  los   columna  se  mantuviera  simplemente  por  la  rigidez,  la  eficacia  
músculos  del  tronco  (p.  ej.,  respiración).  Aunque  la  co­contracción   respiratoria  se  vería  comprometida  debido  a  la  reducción  de  la  
y  la  rigidez  se  utilizan  en  algunas  situaciones  funcionales,  no  son   contribución  del  movimiento  de  la  columna.  De  manera  similar,  el  
la  única  solución,  porque  muchas  funciones  implican  un  control   control  del  equilibrio  requiere  una  contribución  del  movimiento  de  
dinámico  del  movimiento. las  caderas  y  el  tronco.  Se  han  descrito  dos  estrategias  básicas  de  equilibrio:
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522  Capítulo  14  Columna  lumbar:  tratamiento  de  los  trastornos  del  control  motor

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la  estrategia  del  “tobillo”  y  la  estrategia  de  la  “cadera”. Aunque  el   el  controlador  (es  decir,  el  sistema  nervioso).  Cuando  se  considera  la  columna  
equilibrio  postural  se  puede  mantener  en  una  postura  tranquila  y  con   vertebral  en  un  sentido  estático,  solo  se  requiere  una  estrategia  de  activación  
perturbaciones  menores  por  movimientos  alrededor  del  tobillo  con  el  cuerpo   muscular  para  satisfacer  las  demandas  de  estabilidad:  la  contracción  conjunta  
actuando  como  un  péndulo  invertido  (es  decir,  estrategia  del  tobillo),  cuando   de  los  grandes  músculos  superficiales  del  tronco  para  aumentar  la  rigidez  de  la  
aumentan  las  perturbaciones,  el  torque  en  el  tobillo  es  insuficiente  para  mantener   columna.  Las  observaciones  de  una  serie  de  tareas  como  el  levantamiento  son  
el  equilibrio  y  moverse.  Se  requiere  el  movimiento  de  la  cadera  y  el  tronco  (es   consistentes  con  esta  propuesta.20
decir,  estrategia  de  cadera). Aunque  el  control  del  pandeo  es  crítico  para  el  mantenimiento  de  la  función  
Por  lo  tanto,  la  capacidad  de  la  columna  vertebral  para  moverse  de  una  manera   saludable  de  la  columna,  como  se  mencionó  en  la  sección  anterior,  este  control  
que  es  esencial  para  mantener  el  equilibrio.  Si  se  restringe  el  movimiento,  se   no  considera  cómo  se  mueve  el  movimiento .
compromete  el  equilibrio.18  Finalmente,  se  requiere  movimiento  para  minimizar   de  la  columna  vertebral  o  cómo  se  mantiene  la  estabilidad  de  la  trayectoria  del  
el  gasto  de  energía.  Por  ejemplo,  la  rotación  de  la  columna  y  la  pelvis  alrededor   movimiento.  Además,  la  contribución  de  los  músculos  del  tronco  a  otras  
de  cada  eje  durante  la  marcha  reduce  el  desplazamiento  del  centro  de  masa  y   funciones  homeostáticas,  como  el  equilibrio,  la  respiración  y  la  continencia,  

el  requerimiento  de  energía  asociado  para  lograr  el  movimiento.19 complica  aún  más  la  tarea  del  sistema  nervioso  de  controlar  la  columna  y  la  
pelvis.  Están  disponibles  otras  estrategias  además  de  la  simple  co­contracción  
En  resumen,  la  función  saludable  de  la  columna  vertebral  requiere  el   y  son  necesarias  para  controlar  la  columna  y  la  pelvis  en  un  sentido  dinámico.  
mantenimiento  del  equilibrio  entre  el  movimiento  y  la  rigidez. Es  poco  probable  que  uno  pueda  predecir  las  estrategias  ideales  para  el  control  
Como  tal,  es  poco  probable  que  los  intentos  simples  de  endurecer  la  columna   lumbopélvico  o  las  intervenciones  de  ejercicios  ideales  para  el  dolor  de  espalda  
vertebral  a  través  de  la  contracción  muscular,  aunque  apropiados  en  algunas   a  partir  de  modelos  estáticos  básicos  de  estabilidad.
circunstancias,  sean  ideales  en  muchas  tareas.  Por  lo  tanto,  el  control  dinámico  
de  la  columna  vertebral  requiere  un  control  complejo  de  estrategias  flexibles  
para  cumplir  con  las  múltiples  demandas  que  se  le  imponen  para  funcionar  con   La  tarea  del  sistema  nervioso  para  controlar  la  columna  y  la  pelvis  es  
eficacia. inmensa.  Debe  detectar  el  estado  actual  de  la  estabilidad  de  la  columna  
utilizando  datos  de  la  gama  de  mecanorreceptores  en  los  músculos  y  estructuras  
pasivas  de  la  columna/pelvis,  además  de  datos  de  los  sistemas  visual  y  
vestibular  sobre  el  estado  del  cuerpo  con  respecto  a  al  mundo.  Debe  considerar  
Principios  rectores  para  un  funcionamiento  saludable  de  la  columna  vertebral las  demandas  de  la  acción  prevista  considerando  la  dinámica  del  cuerpo  
utilizando  un  modelo  interno  de  dinámica  corporal  construido  a  lo  largo  de  toda  
•  Es  poco  probable  que  los  modelos  estáticos  puedan  predecir  las  estrategias  ideales  para  
una  vida  de  experiencias  de  movimiento,  y  seleccionar  una  estrategia  adecuada  
el  control  motor.
de  actividad  muscular  para  satisfacer  las  demandas  de  movimiento  y  estabilidad  
•  La  estabilidad  óptima  no  se  logra  simplemente  con  la  máxima  rigidez.
para  realizar  la  tarea  deseada.  Debe  iniciar  una  estrategia  de  activación  
•  La  columna  vertebral  requiere  movimiento  para  una  función  ideal.
muscular,  luego  determinar  el  resultado  y  hacer  los  ajustes  necesarios  para  
asegurar  el  éxito.  La  complejidad  de  este  control  y  el  nivel  de  participación  del  
sistema  nervioso  están  determinados  principalmente  por  demandas  temporales.  
Principios  rectores:  requisitos  para  el  control  de  la  columna Cuando  el  sistema  nervioso  responde  a  una  perturbación  inesperada,  como  un  
tropiezo  o  un  resbalón,  la  demora  de  tiempo  debe  ser  corta,  la  complejidad  es  
MANTENIMIENTO  ESTÁTICO  DE  POSICIÓN limitada  y  la  estrategia  implica  una  combinación  de  respuestas  reflejas  y  
•  Control  de  la  alineación  postural
desencadenadas  (es  decir,  respuestas  multisegmentarias  que  son  más  rápidas  
•  Control  de  traslación/rotación  de  segmentos
que  las  voluntarias).  componentes  de  movimiento  pero  más  flexibles  que  los  
reflejos).  Este  tipo  de  control  está  mediado  por  retroalimentación  (es  decir,  
CONTROL  DINÁMICO  DEL  MOVIMIENTO
•  Movimiento  para  la  función
ajuste  de  retroalimentación).  Cuando  la  tarea  es  predecible  (p.  ej.,  tareas  
iniciadas  voluntariamente,  como  levantar  una  masa  o  atrapar  una  pelota),  puede  
•  Movimiento  para  absorción  de  impactos  y  acción  de  frenado
•  Movimiento  para  transferencia  de  fuerza/carga haber  tiempo  suficiente  para  planificar  y  optimizar  el  control.  En  esta  situación,  

•  Movimiento  para  minimizar  el  gasto  energético el  ajuste  postural  precede  al  movimiento  y  se  denomina  Aunque  el
•  Movimiento  para  otras  funciones,  tales  como:

  Respiración
  Control  de  equilibrio

Mecanismos  neurales  para  el  control  dinámico  de  la 11
un  feedforward  o  ajuste  preparatorio.
Columna  lumbar  y  pelvis
La  estrategia  más  simple  para  cumplir  con  las  demandas  de  control  podría  
Para  satisfacer  las  demandas  de  la  columna,  Panjabi1  reconoció  que  la   parecer  ser  la  rigidez  del  tronco  mediante  la  co­contracción,  en  vista  de  la  
estabilidad  lumbopélvica  depende  no  solo  de  la  contribución  de  los  elementos   necesidad  de  mantener  la  movilidad,  se  involucran  estrategias  más  complejas.  
pasivos  (incluidos  los  discos  intervertebrales,  los  ligamentos,  las  cápsulas   Un  tercer  tipo  de  control  implica  el  mantenimiento  de  un  bajo  nivel  de  activación  
articulares  y  las  articulaciones  facetarias),  sino  también  de  los  elementos  activos   tónica  del  músculo.21
(es  decir,  los  músculos).  y La  base  de  esta  estrategia  es  que,  debido  a  que  los  reflejos  implican
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Capítulo  14  Columna  lumbar:  tratamiento  de  los  trastornos  del  control  motor  523

un  retraso  y  no  todos  los  desafíos  se  pueden  predecir,  la  actividad  continua  tónica  
de  bajo  nivel  proporciona  una  primera  línea  de  defensa  para  controlar  el  segmento  
Dinámica endurecimiento
en  casos  en  los  que  la  columna  vertebral  se  enfrenta  a  un  desafío  inesperado.  
Las  estrategias  de  retroalimentación  y  retroalimentación  pueden  agregarse  a  este  
control  según  sea  posible  o  necesario.  Se  sabe  que  los  músculos  del  tronco  actúan  
de  esta  manera.  Por  ejemplo,  la  actividad  suave  de  un  pequeño  porcentaje  de  la  
contracción  voluntaria  máxima  se  mantiene  en  posturas  erguidas  tranquilas.5

Carga  baja Carga  alta
Principios  rectores:  estrategias  disponibles  para  una  columna  vertebral  óptima
Control

•  Control  reactivo:  estrategias  mediadas  por  retroalimentación  en  respuesta  a
información  sensorial  de  desafíos  inesperados
•  Control  anticipatorio:  estrategias  feedforward  iniciadas  antes  de  un
desafío  predecible
Alto  movimiento Bajo  movimiento
•  Activación  muscular  tónica  continua:  primera  línea  de  defensa  para  brindar  
control  antes  de  que  se  puedan  iniciar  los  reflejos

Un  elemento  crítico  en  este  sistema  es  la  información  sensorial  precisa  de  la  
columna  y  la  pelvis.  Las  entradas  aferentes  de  los  mecanorreceptores  en  el  disco  
intervertebral,  las  cápsulas  articulares,  los  ligamentos  y  los  músculos  contribuyen  a  
Alta  previsibilidad Baja  previsibilidad
la  conciencia  de  la  posición  y  el  movimiento  de  la  columna.  Los  propioceptores  
musculares  son  particularmente  densos  en  los  músculos  profundos,22
Figura  14­2  El  sistema  nervioso  dispone  de  un  espectro  de  estrategias  de  control,  
proporcionando  el  potencial  para  detectar  pequeños  movimientos  intervertebrales.   que  van  desde  el  control  dinámico  hasta  el  endurecimiento  estático,  según  las  
demandas  de  la  tarea.  La  estrategia  utilizada  está  influenciada  por  una  variedad  
Además,  la  estimulación  eléctrica  de  los  mecanorreceptores  en  el  disco  
de  factores,  que  incluyen  la  carga,  el  requisito  de  movimiento  y  la  previsibilidad.
intervertebral23  y  la  cápsula  articular  de  la  articulación  sacroilíaca24  conducen  a  
respuestas  de  latencia  breve  de  los  músculos  paraespinales  y  pélvicos.  Esto  
proporciona  evidencia  de  los  mecanismos  espinales  básicos  para  mantener  el  
Mecanismos  musculares  para  el  control  de  la  columna  
control  espinal.  Es  de  destacar  que  los  déficits  en  la  función  sensorial  se  informan  
vertebral  y  la  pelvis
comúnmente  en  LBP,25,26  que  pueden  ser  la  base  de  los  cambios  en  la  precisión  
del  control  del  movimiento. Se  requieren  grandes  músculos  superficiales  de  la  columna  lumbar  y  la  pelvis  para  
un  control  óptimo  de  la  columna.  Bergmark27
Una  forma  de  ver  las  estrategias  de  control  de  movimiento  es  considerar  un   definió  los  músculos  superficiales  que  cruzan  desde  la  pelvis  hasta  la  caja  torácica  
espectro  desde  el  control  estático/endurecimiento  en  un  extremo  y  las  estrategias   como  músculos  globales.  La  contracción  de  estos  músculos  genera  torsión  para  
dinámicas  que  involucran  movimiento  en  el  otro  (Figura  14­2).  Es  probable  que  las   oponerse  a  las  fuerzas  externas  y  mover  la  columna,  la  pelvis  y  todo  el  cuerpo.  La  
tareas  que  implican  una  gran  carga,  poca  previsibilidad  y  la  necesidad  de  mantener   co­contracción  de  estos  músculos  a  ambos  lados  del  tronco  proporciona  una  
la  alineación  de  la  columna  impliquen  estrategias  de  co­contracción,  ya  que  es   estrategia  ideal  para  aumentar  la  rigidez  del  tronco  y  es  común  durante  tareas  
probable  que  esto  proporcione  la  mayor  cantidad  de  rigidez.  Por  el  contrario,  es   como  levantar  objetos.20  Sin  embargo,  durante  muchas  actividades  funcionales,  
probable  que  las  tareas  que  implican  poca  carga  y  una  mayor  previsibilidad  o  las   en  lugar  de  una  simple  co­contracción  para  aumentar  la  rigidez  del  tronco,  la  
tareas  que  requieren  un  mayor  movimiento  impliquen  una  estrategia  dinámica  más   actividad  de  estos  músculos  están  cuidadosamente  sincronizados  para  adaptarse  
compleja. perfectamente  a  las  demandas  de  movimiento  y  estabilidad.  Por  ejemplo,  los  
músculos  superficiales  del  tronco,  como  el  oblicuo  externo  del  abdomen  y  el  erector  
Este  modelo  conceptual  simple  considera  solo  algunos  de  la  gran  cantidad  de   de  la  columna  lumbar,  están  activos  en  ráfagas  alternas  en  asociación  con  los  
factores  que  considera  el  sistema  nervioso  al  seleccionar  una  respuesta  adecuada,   movimientos  de  los  brazos  para  oponerse  a  las  fuerzas  reactivas  utilizando  una  
pero  puede  ayudarnos  a  comprender  las  decisiones  que  se  toman  y  los  patrones   estrategia  dinámica  de  movimiento  del  tronco  en  lugar  de  una  simple  rigidez  del  
de  activación  muscular  que  se  inician  para  satisfacer  las  demandas  de  movimiento.   tronco.10,12,28  Además,  durante  la  marcha,  los  músculos  globales  se  co­contraen  
El  sistema  nervioso  tiene  una  gran  cantidad  de  músculos  disponibles  para   en  el  golpe  del  talón  (el  momento  del  impacto  máximo  en  la  columna)  pero  tienen  
contribuir  a  estas  estrategias  de  control.  Aunque  es  probable  que  todos  los  músculos   ráfagas  fásicas  específicas  asociadas  con  la  propulsión  del  cuerpo  hacia  adelante,  
contribuyan  en  cierta  medida,  es  probable  que  las  características  anatómicas   el  desplazamiento  del  centro  de  masa  y  los  cambios  en  la  dirección  de  la  pelvis.  
influyan  en  la  decisión  de  reclutar  músculos  específicos  para  una  función  particular. movimiento.29
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524  Capítulo  14  Columna  lumbar:  tratamiento  de  los  trastornos  del  control  motor

Muchos  estudios  han  intentado  identificar  los  músculos  globales  con   durante  el  movimiento,  en  conjunto  con  la  activación  de  los  músculos  
el  “mayor”  potencial  para  mantener  la  estabilidad  de  la  columna.9   globales  para  generar  y  controlar  los  torques.
Aunque  los  músculos  como  el  oblicuo  externo  del  abdomen  y  el  erector   Es  fundamental  señalar  que  la  mayoría  de  las  tareas  funcionales  
torácico  de  la  columna  a  menudo  se  destacan  como  una  gran   requieren  una  actividad  coordinada  de  los  músculos  superficiales  y  
contribución,9  la  selección  de  músculos  para  una  función  específica   profundos  para  satisfacer  las  demandas  de  control  y  movimiento.  Es  
depende  de  una  variedad  de  factores,  incluida  la  dirección  de  la  fuerza.   probable  que  el  equilibrio  entre  los  músculos  profundos  y  superficiales  
En  general,  debe  reconocerse  que  el  patrón  específico  de  actividad   se  guíe  por  los  principios  descritos  en  la  figura  14­2.
muscular  global  o  superficial  es  específico  de  la  tarea. En  la  figura  14­2,  las  tareas  que  se  encuentran  a  la  derecha  implican  
una  mayor  co­contracción  de  los  músculos  superficiales,  con  activación  
Además  de  la  contribución  esencial  de  los  grandes  músculos   subyacente  de  los  músculos  profundos.  Es  probable  que  las  tareas  a  la  
superficiales  al  control  de  la  columna  lumbar  y  la  pelvis,  el  sistema   izquierda  tengan  una  mayor  contribución  de  los  músculos  profundos  y  
nervioso  central  (SNC)  también  depende  de  la  contribución  de  los   la  activación  afinada  de  los  músculos  superficiales  de  una  manera  
músculos  profundos  del  tronco.  Bergmark27 dinámica  adaptada  a  la  dirección  de  la  fuerza.
definió  estos  músculos  como  músculos  locales,  que  tienen  uniones   Como  la  presión  intraabdominal  y  la  tensión  fascial  son  importantes  
directas  a  las  vértebras  lumbares.  Los  datos  de  una  variedad  de  estudios   para  el  control  del  movimiento  intervertebral,  otros  músculos  que  rodean  
biomecánicos  e  in  vitro  o  in  vivo  han  confirmado  la  contribución  esencial   la  cavidad  abdominal  brindan  una  contribución  adicional.  Esto  incluye  el  
de  estos  músculos  al  control  de  la  columna.  Por  ejemplo,  datos  de   diafragma  y  los  músculos  del  piso  pélvico.  Los  datos  de  estudios  in  
experimentos  con  modelos  biomecánicos,30  animales,31  tejido  humano   vitro39  e  in  vivo40  confirman  que  la  actividad  de  estos  músculos  
in  vitro,32 contribuye  al  control  de  la  columna  lumbar  (Figura  14­3)  y  las  
y  participantes  humanos  in  vivo33  indican  que  la  actividad  del  multífido   articulaciones  sacroilíacas  (Figura  14­4).  Debido  a  la  doble  función  de  
lumbar  (MF)  contribuye  al  control  del  movimiento  intervertebral.   estos  músculos  en  el  control  de  la  rigidez  y  el  movimiento  de  la  columna,  
Asimismo,  estudios  en  animales34  e  in  vitro35  e  in  vivo  en  humanos10,11   así  como  la  respiración  y  la  continencia,  se  introduce  una  complejidad  
indican  que  la  actividad  del  transver  sus  abdominis,  el  músculo   adicional  en  el  sistema  nervioso.
abdominal  más  profundo,  contribuye  al  control  del  movimiento  
intervertebral11,36  y  sacroilíaco37 ,  en  particular  la  traducción.  Estos  
músculos,  junto  con  otros  músculos  profundos  con  inserciones  
Principios  rectores:  selección  de  la  activación  muscular
segmentarias  (p.  ej.,  psoas  mayor38),  a  menudo  se  activan  de  manera  
Estrategia
temprana  o  tónica  en  una  variedad  de  tareas  y,  a  menudo,  de  una  
manera  que  no  es  específica  de  la  dirección  de  las  fuerzas  que  actúan  
•  Los  músculos  globales  superficiales  co­contraen  para  endurecer  el  tronco  durante  
sobre  la  columna.
tareas  con  mucha  carga,  poca  previsibilidad
Si  estos  músculos  se  consideran  incorrectamente  como  flexores  y   •  Los  estallidos  fásicos  de  la  actividad  de  los  músculos  globales  superficiales  se  
extensores  del  tronco  (el  transverso  del  abdomen  tiene  una  capacidad   adaptan  a  las  demandas  de  la  tarea  para  superar  las  fuerzas  internas  y  externas.
mínima  para  actuar  como  flexor  ya  que  el  ángulo  de  sus  fibras  es  solo   •  Los  músculos  locales  profundos  generalmente  se  activan  temprano  y  tónicamente,  
de  hasta  12°  con  respecto  a  la  horizontal,  y  las  fibras  profundas  cortas   de  una  manera  que  depende  menos  de  la  dirección  de  la  fuerza.

de  MF  están  cerca  del  centro  de  rotación  de  las  articulaciones  lumbares  
con  un  brazo  de  momento  trivial  para  la  extensión),  se  concluiría  
erróneamente  que  estos  músculos  contribuyen  poco  al  control  de  la  
El  reto  de  coordinar  las  múltiples  funciones  de  los  
columna.  Sin  embargo,  a  través  de  contribuciones  a  intra­abdominal
músculos  del  tronco
presión,  tensión  de  la  fascia  toracolumbar  y  los  efectos  directos  de  la  
contracción  en  los  segmentos  intervertebrales,  estos  músculos   Además  del  control  del  movimiento  y  la  rigidez  de  la  columna  y  la  pelvis,  
proporcionan  una  contribución  adicional  al  control  intervertebral.34,35   los  músculos  del  tronco  también  tienen  importantes  funciones  
De  hecho,  como  resultado  de  la  contribución  limitada  a  la  generación   respiratorias  y  de  continencia.  La  respiración  implica  el  movimiento  de  
de  torque  en  el  tronco ,  estos  músculos  brindan  una  gran  ventaja  al   la  columna  vertebral  y  la  pelvis.  El  diafragma  es  el  principal  músculo  de  
sistema  nervioso:  la  capacidad  de  influir  en  el  control  intervertebral   la  inspiración,  deprimiendo  el  tendón  central  y  elevando  las  costillas  
durante  el  movimiento,  sin  restringir  el  rango  de  movimiento31 inferiores  para  aumentar  las  dimensiones  verticales  y  laterales  del  tórax.  
Otros  músculos,  como  el  erector  de  la  columna  y  el  dorsal  ancho,  
y  sin  requerir  el  control  de  otros  torques  generados  por  la  contracción   extienden  la  columna  para  ayudar  a  la  inspiración  y  oponerse  a  las  
muscular.  Un  problema  de  control  importante  para  los  músculos  globales   fuerzas  deflacionarias  transmitidas  a  la  columna  vertebral  por  las  
más  superficiales  es  que  estos  músculos  también  generan  torque.  Esto   articulaciones  de  la  caja  torácica .  necesario  para  contrarrestar  el  
significa  que  cada  vez  que  son  reclutados  para  controlar  la  columna  y  la   momento  de  flexión  de  la  actividad  de  los  músculos  abdominales  
pelvis,  se  deben  contraer  músculos  adicionales  para  controlar  los  pares   espiratorios.
complejos  generados  por  la  contracción  de  los  músculos  globales  
superficiales.  Por  lo  tanto,  los  músculos  profundos  brindan  una  posible  
solución  para  simplificar  el  control  de  la  columna  y,  potencialmente,  una   Los  músculos  abdominales  desinflan  la  caja  torácica  y  elevan  el  
solución  ideal  para  el  mantenimiento  del  control  dinámico  al  permitir  el   diafragma  para  facilitar  la  espiración  (Figura  14­5).42
control Aunque  los  músculos  abdominales  están  activos  durante  la  calma
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Capítulo  14  Columna  lumbar:  tratamiento  de  los  trastornos  del  control  motor  525

↑PAI

A  B  C
Figura  14­3  Los  músculos  profundos  del  tronco  contribuyen  al  control  de  la  columna  lumbar.  A,  Multifidus  contribuye  al  control  del  movimiento  intervertebral  mediante  
una  suave  compresión  entre  los  segmentos  y  el  control  de  la  traslación  posteroanterior.  B,  El  transverso  del  abdomen  contribuye  al  control  del  movimiento  intervertebral  
mediante  el  aumento  de  la  presión  intraabdominal  (IAP)  y  la  tensión  en  la  fascia  toracolumbar.  C,  Estos  efectos  dependen  de  la  contracción  conjunta  del  diafragma  y  
los  músculos  del  piso  pélvico.

transverso  del  abdomen multífido

cabestrillo  posterior
(glúteo  mayor
Músculos  del  piso  pélvico y  dorsal  ancho)

Figura  14­4  Los  músculos  profundos  del  tronco  contribuyen  al  control  de  la  estabilidad  de  la  articulación  sacroilíaca  (SI).  La  contracción  del  transverso  del  abdomen  y  
los  músculos  del  piso  pélvico  proporciona  compresión  a  la  articulación  SI.  Aunque  la  contracción  de  los  músculos  del  suelo  pélvico  contrarresta  el  sacro  (es  decir,  gira  
el  sacro  hacia  atrás  en  relación  con  el  ilion),  lo  que  coloca  a  la  articulación  en  una  posición  menos  estable,  esto  puede  contrarrestarse  con  la  actividad  del  multífido  y,  
potencialmente,  de  los  músculos  posteriores  del  cabestrillo  (es  decir, ,  glúteo  mayor  y  dorsal  ancho)  que  se  unen  a  la  fascia  toracolumbar.
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526  Capítulo  14  Columna  lumbar:  tratamiento  de  los  trastornos  del  control  motor

Inspiración Vencimiento

escalenos

Diafragma

Externo oblicuo
intercostales  y externo  y
diafragma Interno transverso
e  interna abdomen
intercostales y  superficial
Erector
abdominales
espinas

Erector
espinas

Músculos  del  piso  pélvico Músculos  del  piso  pélvico

Figura  14­5  Contribución  de  los  músculos  del  tronco  a  la  inspiración  y  espiración.

respiración  en  decúbito  supino  con  espiración  producida  por  el  retroceso   está  incrementado.  Por  ejemplo,  existe  un  conflicto  potencial  por  la  
elástico  de  la  caja  torácica  y  los  pulmones,  cuando  el  tronco  está  erguido,   contribución  de  los  músculos  abdominales  al  control  de  la  columna  
los  músculos  abdominales  se  reclutan  con  una  respiración  tranquila.   cuando  se  dificulta  la  ventilación  durante  el  levantamiento51  u  otras  
Además,  se  requiere  la  actividad  de  los  músculos  del  suelo  pélvico   tareas  como  los  movimientos  repetitivos  del  brazo,  que  desafían  
durante  la  respiración  para  soportar  el  contenido  abdominal  y  controlar   repetidamente  la  estabilidad  de  la  columna.52  La  actividad  postural  del  
la  continencia  en  asociación43  con  la  variación  de  la  presión   diafragma  se  reduce  durante  el  movimiento  repetitivo  del  brazo  cuando  
intraabdominal  durante  la  respiración  (ver  Figura  14­5).44  Esto  es   la  demanda  respiratoria  aumenta  al  respirar  con  mayor  espacio  muerto  
necesario  tanto  durante  la  inspiración  como  durante  la  espiración. ;  los   para  inducir  hipercapnea52  y  en  pacientes  con  enfermedad  crónica  de  
músculos  del  piso  pélvico  se  contraen  excéntricamente  durante  la   las  vías  respiratorias.53  En  cada  una  de  estas  situaciones,  la  activación  
inspiración  (alargamiento  suave)  y  concéntricamente  (acortamiento)   reducida  de  músculos  específicos  del  tronco  durante  ciertas  fases  
durante  la  espiración.43 respiratorias  (es  decir,  activación  reducida  del  diafragma  durante  la  
Las  funciones  respiratorias  de  los  músculos  del  tronco  deben   espiración) )  puede  comprometer  la  estabilidad  de  la  columna  y,  por  el  
coordinarse  con  las  demandas  de  estos  músculos  para  contribuir  al   contrario,  una  mayor  activación  de  los  músculos  durante  ciertas  fases  
control  de  la  columna.  Está  bien  establecido  que  los  músculos  respiratorios   respiratorias  (p.  ej.,  una  mayor  activación  del  oblicuo  externo  del  abdomen  
contribuyen  a  las  estrategias  utilizadas  por  el  sistema  nervioso  para   durante  la  espiración)  puede  sobrecargar  excesivamente  la  columna51.
controlar  el  tronco.  La  actividad  del  diafragma  y  del  músculo  transverso  
del  abdomen  se  inicia  antes  de  los  movimientos  rápidos  de  las   Además  de  la  contribución  de  los  músculos  del  tronco  al  flujo  de  aire,  
extremidades11  y  se  mantiene  tónicamente  durante  los  movimientos   estos  músculos  también  mueven  la  columna  y  la  pelvis  de  una  manera  
repetitivos  del  brazo45,46  y  al  caminar.47  Además,  los  músculos   que  contrarresta  el  balanceo  del  cuerpo  causado  por  los  movimientos  
intercostales  están  activos  durante  la  rotación  del  tronco.48  El  desafío   respiratorios  de  la  pared  torácica.  El  movimiento  de  la  columna  y  la  
para  el  sistema  nervioso  es  coordinar  las  funciones  posturales  y   pelvis,  junto  con  la  actividad  de  los  músculos  lumbopélvicos,  está  
respiratorias.  En  condiciones  normales,  estas  funciones  pueden   sincronizado  con  el  movimiento  respiratorio  de  la  caja  torácica  y  el  
coordinarse.  Durante  el  movimiento  repetitivo  del  brazo,  el  diafragma   abdomen15,16  y  coincide  con  el  desplazamiento  del  centro  de  masa  
está  tónicamente  activo,  lo  que  es  consistente  con  la  demanda  de   inducido  por  la  respiración.  Este  movimiento  se  reduce  en  pacientes  con  
controlar  la  estabilidad  de  la  columna,  pero  esta  actividad  se  modula   dolor  lumbar  (esto  es  consistente  con  el  hallazgo  de  que  la  rigidez  de  la  
fásicamente  junto  con  la  respiración  para  mantener  el  flujo  de  aire.45   columna  aumenta  en  esta  población  [consulte  la  sección  “Cambios  en  el  
Se  han  identificado  respuestas  similares  de  los  músculos  abdominales  al   control  muscular  en  el  dolor  lumbopélvico”])  con  la  consiguiente  alteración  
caminar .  47 del  equilibrio  durante  la  respiración  (movimiento  aumentado).  del  centro  
de  presiones).54,55
Bajo  ciertas  condiciones,  la  coordinación  de  esta  respiración  y  el  
control  de  la  columna  se  ven  comprometidas.  Durante  el  levantamiento,   La  continencia  se  mantiene  cuando  la  presión  en  la  uretra  supera  la  
la  mayoría  de  las  personas  contienen  la  respiración  o  expiran.49,50 de  la  vejiga.  La  actividad  de  los  músculos  del  suelo  pélvico  contribuye  a  
La  actividad  de  los  músculos  del  tronco  en  asociación  con  la  estabilidad   la  primera,  pero  la  activación  de  los  músculos  abdominales  y  del  
de  la  columna  puede  verse  comprometida  cuando  la  demanda  respiratoria diafragma  aumenta  la  segunda.
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Capítulo  14  Columna  lumbar:  tratamiento  de  los  trastornos  del  control  motor  527

Para  mantener  la  estabilidad  lumbopélvica,  la  actividad  de  los  
CAMBIOS  EN  EL  CONTROL  DINÁMICO  CON
músculos  del  suelo  pélvico  es  necesaria  para  elevar  la  presión  
DOLOR  LUMBOPELVICO
intraabdominal,  lo  que  contribuye  indirectamente  al  control  de  la  
columna  a  través  de  la  elevación  de  la  presión  abdominal  y  la  
Control  Dinámico  de  la  Columna  Vertebral  en  Espalda  Baja  y
tensión  en  la  fascia  toracolumbar  (que  depende  de  la  presión  en  la  
Dolor  pélvico
cavidad  abdominal  para  mantener  la  geometría  de  la  pared  
abdominal56).40  Además,  la  tensión  en  los  músculos  del  suelo   Existe  una  variabilidad  considerable  con  respecto  a  los  cambios  
pélvico  también  podría  aumentar  la  rigidez  de  las  articulaciones   en  el  control  de  la  estabilidad  lumbopélvica  en  el  dolor  lumbar  y  
sacroilíacas  en  las  mujeres.39 pélvico.  Se  ha  informado  aumento,63  disminución,64  y  ningún  
La  demanda  de  actividad  muscular  del  piso  pélvico  para   cambio65,66  en  la  actividad  muscular.  La  comprensión  inconsistente  
contribuir  a  la  continencia  es  generalmente  consistente  con  las   e  incompleta  de  las  adaptaciones  motoras  en  el  dolor  lumbar  y  
demandas  de  control  lumbopélvico,  a  menos  que  la  activación  sea   pélvico  ha  dado  lugar  a  una  gran  controversia  en  la  práctica  clínica.  
excesiva  (como  se  ha  propuesto  en  algunas  condiciones57). Aunque  los  estudios  fisiológicos/biomecánicos  sugieren  que  la  
De  acuerdo  con  esta  propuesta,  los  músculos  del  suelo  pélvico   estabilidad  de  la  columna  aumenta  en  el  dolor  lumbar  como  
contribuyen  al  ajuste  postural  asociado  con  las  perturbaciones  de   resultado  de  la  adaptación  en  la  actividad  de  los  músculos  del  tronco,67,68
la  columna  por  el  movimiento  del  brazo  en  mujeres  y  hombres.40,58   paradójicamente,  gran  parte  de  la  literatura  clínica  argumenta  que  
Sin  embargo,  la  actividad  de  los  otros  músculos  que  rodean  la   el  ejercicio  debe  tener  como  objetivo  aumentar  la  estabilidad  para  
cavidad  abdominal  (p.  ej.,  diafragma  y  músculos  abdominales) )  al   compensar  la  "inestabilidad  de  la  columna" .  Sin  embargo,  ha  
aumento  de  la  presión  intraabdominal  para  el  control  de  la  columna   habido  una  explosión  de  programas  de  ejercicio  para  mejorar  la  
impone  una  demanda  adicional  sobre  los  músculos  del  suelo   estabilidad,  a  pesar  de  la  falta  de  evidencia  de  que  dichos  
pélvico.  En  la  incontinencia  urinaria  de  esfuerzo,  la  actividad  de  los   programas  reduzcan  el  dolor  de  espalda.  Por  el  contrario,  las  
músculos  del  piso  pélvico  puede  verse  comprometida,  y  datos   estrategias  para  restaurar  la  coordinación  muscular  mejoran  los  
recientes  sugieren  que  las  mujeres  con  esta  afección  a  menudo   resultados.69,70  Comprender  la  fisiopatología  de  los  cambios  en  
tienen  una  mayor  actividad  del  oblicuo  externo  del  abdomen.59,60 el  control  del  tronco  en  el  dolor  lumbar  y  pélvico  es  fundamental  al  
Juntos,  estos  cambios  pueden  estar  asociados  con  una   considerar  las  estrategias  preventivas  y  de  rehabilitación  más  
combinación  de  incontinencia  y  control  dinámico  deficiente  de  la   efectivas.
columna  y  la  pelvis.
Los  modelos  estáticos  de  control  de  la  columna  no  tienen  en  
cuenta  la  interacción  entre  el  control  de  la  columna,  la  respiración  y  
Cambios  en  la  Postura  y  Alineación  Postural  en
la  continencia.  Esto  es  importante  porque,  aunque  la  activación  de  
Dolor  lumbopélvico
un  músculo  como  el  obliquus  externus  abdominis  puede  endurecer  
la  columna  cuando  se  contrae  junto  con  los  músculos  paraespinales,   No  existe  un  vínculo  definitivo  entre  una  sola  postura  y  el  dolor.  Por  
esto  puede  restringir  la  capacidad  del  individuo  para  expandir  la   cada  aspecto  de  la  postura  que  se  considere  subóptimo,  siempre  
caja  torácica  para  inspirar.  Es  poco  probable  que  la  estabilidad   habrá  ejemplos  de  personas  que  usan  la  postura  con  frecuencia,  
final  que  endurece  la  columna  vertebral  e  impide  el  movimiento  de   sin  reportar  síntomas.
la  columna  y  de  la  caja  torácica  sea  sostenible  para  otra  cosa  que   Aunque  esto  se  ha  utilizado  como  evidencia  de  la  falta  de  relevancia  
no  sean  esfuerzos  breves  debido  a  su  efecto  sobre  las  demandas   de  las  desviaciones  posturales  para  el  dolor,  es  importante  
esenciales  de  la  respiración.  Sin  la  consideración  de  efectos  como   considerar  que  la  relevancia  de  una  postura  (es  decir,  una  estrategia  
este,  es  poco  probable  que  los  modelos  estáticos  expliquen   para  cargar  la  columna)  para  el  desarrollo  del  dolor  depende  no  
adecuadamente  las  estrategias  utilizadas  por  el  SNC  para  controlar   solo  de  la  amplitud  de  la  carga,  sino  también  de  la  exposición  (es  
el  movimiento  de  la  columna.  Desde  otra  perspectiva,  es  importante   decir,  la  frecuencia  con  la  que  se  adopta  la  estrategia  de  carga)71  
considerar  que  los  déficits  en  la  respiración  y  la  continencia  pueden   y  las  propiedades  del  tejido  del  individuo.  Por  lo  tanto,  una  postura  
comprometer  el  control  de  la  columna.  Los  estudios  epidemiológicos   específica  (relacionada  con  una  estrategia  de  carga  subóptima)  
sugieren  que  la  continencia  y  la  respiración  están  asociadas  con   puede  provocar  dolor  solo  si  hay  suficiente  exposición  para  exceder  
un  mayor  riesgo  de  dolor  lumbar.61,62 la  tolerancia,  y  es  probable  que  diferentes  pacientes  presenten  
diferentes  posturas.  Trabajos  recientes  han  indicado  que  los  
pacientes  con  dolor  lumbar  suelen  adoptar  posturas  más  flexionadas  
o  extendidas  que  las  personas  sin  dolor,72
Principios  rectores  para  una  columna  vertebral  dinámica y  esto  depende  de  su  subgrupo  de  pacientes  (consulte  la  sección  
"Subgrupos  de  pacientes").  Las  desviaciones  posturales  pueden  
•  Los  músculos  del  tronco  contribuyen  a  una  variedad  de  funciones  además  de  su  papel   resultar  del  dolor  o  ser  un  precursor  de  dolor  futuro.
en  el  control  del  movimiento  y  la  estabilidad  de  la  columna  vertebral.
•  Los  músculos  del  tronco  desempeñan  importantes  funciones  competitivas  en  la  respiración,  la  continencia,

y  equilibrio Cambios  en  el  control  muscular  en  el  dolor  lumbopélvico
•  La  incontinencia  y  los  trastornos  respiratorios  están  asociados  con  un  mayor  
El  dolor  lumbopélvico  se  asocia  con  una  amplia  gama  de  cambios  
riesgo  de  desarrollar  dolor  lumbar
en  la  actividad  de  los  músculos  del  tronco.  Muchos  de  estos  cambios