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    PREVENCION DE RIESGOS

    DECLARACION
    EMPRESA FECHA
    NOMBRE DEL DECLARANTE
    CARGO DEL DECLARANTE RUT
    MINERA
    SUPERVISOR DE ÁREA
    MOTIVO

    Mediante la presente declaro lo siguiente:

    Nombre del declarante:

    Firma del
    declarante:
    RUT del declarante:

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