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BITACORA DE BLOQUEO

EMPRESA: FECHA:

EQUIPO Y/O BLOQUEO DESBLOQUEO


N° EQUIPO CÓDIGO MAQUINARIA A LUGAR O FRENTE DE
N° NOMBRE CARGO RUT N° CANDADO TRABAJO A REALIZAR
PATENTE INTERVENIR TRABAJO
HORA FIRMA HORA FIRMA

AUTORIZACIÓN OBLIGATORIA VERIFICADOR ACTIVIDAD

SUPERVISOR DE MAQUINARIA Y/O JEFE DE MAQUINARIA * REVISADO POR PREVENCIÓN DE RIESGOS

NOMBRE : NOMBRE:

CARGO: CARGO:

FIRMA : FIRMA:

FECHA: FECHA:

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