REGISTRO DE ENTREGA DE CANDADOS DE BLOQUEO

Nombre del Trabajador N° Candado Empresa Fecha entrega Fecha devolución Firma

NOTA: Solo se podra entregar un candado de bloqueo, cuando el trabajador porte su tarjeta de bloqueo y pinza o tenaza.
 Código: REG-HSE-020
PERMISO Revisión : Julio 2022
AISLAMIENTO Y BLOQUEO CONSORCIO V.O.B Fecha: 19-07-2022

EMPRESA: FECHA:

EQUIPO O SISTEMA : TIPO DE ENERGIA PELIGROSA A BLOQUEAR :

TRABAJO A REALIZAR ( especifique ):

BLOQUEO DESBLOQUEO COMUNICACIONES

N° NOMBRE CARGO RUT N° TAG Equipo N° CANDADO
(solo si aplica) N° Frecuencia
HORA FIRMA HORA FIRMA Radial N° Celular

10

11

12

13

14

15

AUTORIZACIÓN OBLIGATORIA VERIFICADOR ACTIVIDAD

SUPERVISOR ENCARGADO SUPERVISOR Operaaciones (Sólo si aplica) * REVISADO POR PREVENCIÓN DE RIESGOS
y/o DUEÑO DE LA ENERGIA SOLICITANTE DEL PERMISO

NOMBRE : NOMBRE : NOMBRE: NOMBRE:

CARGO: CARGO: CARGO: CARGO:

FIRMA : FIRMA : FIRMA: FIRMA:

FECHA: FECHA : FECHA: FECHA:

IMPORTANTE: TODOS LOS TRABAJADORES QUE INTERVIENEN DEBEN COLOCAR CANDADO Y TARJETA PERSONAL DE BLOQUEO.

Junto a este Permiso, el Supervisor debe contar con el Análisis Seguro de Trabajo (AST) e IS aplicable