Fecha:

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Yo_____________________________________ comprendo y acepto los términos y

condiciones de mi procedimiento a realizar, me comprometo a seguir las
indicaciones de mi especialista.

Comprendo que:

-Se puede presentar leve enrojecimiento tras la sesión.

-Si presento molestia severa o excede el tiempo establecido, acudiré al médico por
mi cuenta e informaré al especialista.
-Debo respetar los tiempos indicados por el especialista entre cada sesión del
tratamiento.
-El especialista no se hace responsable por procedimientos anteriores ajenos a este
establecimiento.
- Autorizo toma de fotografías iniciales, durante y al finalizar el tratamiento para
adjuntar a mi expediente de evidencia, así como su publicación en caso de ser
necesario

Presento las siguientes condiciones:

Problemas en la piel (especificar) Si ____ No ____

Placa metálica Si ____ No ____
Auto tratamientos faciales en casa (especificar) Si ____ No ____
Alergias (especificar) Si ____ No ____
Embarazo en los últimos 3 meses Si ____ No ____
Diabetes Si ____ No ____
Epilepsia Si ____ No ____
Herpes Si ____ No ____
Micosis Si ____ No ____
Cicatriz queloide Si ____ No ____

*Toda información proporcionada y la veracidad de la misma son tomadas en cuenta para

mi procedimiento estético, en caso de omitir o mentir, el especialista no se hace
responsable de las consecuencias.

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Nombre y firma