CONSENTIMIENTO INFORMADO – INFORMACIÓN AL REPRESENTANTE LEGAL DEL PACIENTE

Antes de proceder a la firma de este consentimiento informado, lea atentamente la información que a
continuación se le facilita y realice las preguntas que considere oportunas.

Naturaleza: Su hijo o hija ha sido diagnosticado de una bronquiolitis grave con criterios de gravedad y por
ello ha sido ingresado/a en nuestra Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos y requiere ventilación
mecánica. Nos gustaría que su hijo o hija participara en un estudio de investigación para conocer mejor la
evolución de esta infección, por lo que le pedimos a usted que nos de su consentimiento para ello.
Este estudio ha sido aprobado por el Comité de ética del Hospital. Por favor, lea esta hoja informativa
con atención. El Dr./Dra: _____________________________________ le aclarará las dudas que le puedan
surgir.

Importancia: El objetivo de este estudio es conocer y disponer de más información sobre la evolución de
la bronquiolitis que precisa intubación y conexión a ventilación mecánica, y de esta forma intentar mejorar su
tratamiento. Para ello usted acepta que nosotros podamos recoger los datos médicos del ingreso de su hijo/a
en la UCIP. SOLO recogemos los datos médicos, sin necesidad de extracción analíticas o pruebas
complementarias.
 La forma de actuación médica y el protocolo del tratamiento de la bronquiolitis no
cambian con este estudio.

 Este estudio no implica ninguna medida extraordinaria ni diferente a las que se realizan
habitualmente en estos casos. La duración del estudio comprende el tiempo que su hija o hijo
permanezca hospitalizado.

Implicaciones para el paciente:

• La participación es totalmente voluntaria.

• El paciente puede retirarse del estudio cuando así lo manifieste, sin dar explicaciones y sin que esto
repercuta en sus cuidados médicos.
• Todos los datos carácter personal, obtenidos en este estudio son confidenciales y se tratarán
conforme a la Ley Orgánica de Protección de Datos de Carácter Personal 15/99.
• La información obtenida se utilizará exclusivamente para los fines específicos de este estudio.

Riesgos de la investigación para el paciente: No existe ningún riesgo atribuido a la participación en

este estudio, ni tampoco beneficios inmediatos. El objetivo es conocer mejor la enfermedad para poder
mejorar nuestra actuación.

Si requiere información adicional se puede poner en contacto con nuestro personal de UCIP en el
teléfono: 956002255

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 CONSENTIMIENTO INFORMADO – CONSENTIMIENTO POR ESCRITO DEL REPRESENTANTE
LEGAL DEL PACIENTE

< UTILIDAD DE LOS PARÁMETROS DE MECÁNICA PULMONAR PARA PREDECIR LA ESTANCIA DE

LOS PACIENTES CON BRONQUIOLITIS AGUDA EN VENTILACIÓN MECÁNICA >

Yo (Nombre y Apellidos):.............................................................................................................................

• He leído el documento informativo que acompaña a este consentimiento (Información al

Representante Legal del Paciente)

• He podido hacer preguntas sobre el estudio

• He recibido suficiente información sobre el estudio. He hablado con el profesional sanitario

informador: …………………………………………………………

• Comprendo que mi participación es voluntaria y soy libre de participar o no en el estudio.

• Se me ha informado que todos los datos obtenidos en este estudio serán confidenciales y se
tratarán conforme establece la Ley Orgánica de Protección de Datos de Carácter Personal 15/99.

• Se me ha informado de que la donación/información obtenida sólo se utilizará para los fines

específicos del estudio.

• Deseo ser informado/a de mis datos de carácter personal que se obtengan en el curso de la
investigación, incluidos los descubrimientos inesperados que se puedan producir, siempre que esta
información sea necesaria para evitar un grave perjuicio para mi salud o la de mis familiares
biológicos.
Si No

Comprendo que puedo retirarme del estudio:

• Cuando quiera
• Sin tener que dar explicaciones
• Sin que esto repercuta en mis cuidados médicos

Presto libremente mi conformidad para participar en el proyecto titulado < UTILIDAD DE LOS
PARÁMETROS DE MECÁNICA PULMONAR PARA PREDECIR LA ESTANCIA DE LOS PACIENTES CON
BRONQUIOLITIS AGUDA EN VENTILACIÓN MECÁNICA >

Firma del representante legal del paciente. Firma del profesional sanitario informador

Nombre y apellidos:………………. Nombre y apellidos: ………..

Fecha: ……………………………… Fecha: ……………………….

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