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CONSENTIMIENTO INFORMADO

Yo, ............................................................................................... DNI n ...................................., he sido


Informado que se me realizar el procedimiento diagnstico/teraputico
de:....................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
Que ha sido solicitado por el Dr./a.....................................................................................
Se me ha explicado, y yo entend, que para la realizacin del mismo es necesario la inyeccin de
contraste endovenoso. Se me inform que por un efecto indeseado de dicha sustancia puedo
presentar reacciones secundarias leves, consistentes en sensacin de calor en todo el cuerpo,
nuseas, urticaria y aumento del ritmo cardaco, que desaparecen en pocos minutos y no requieren
tratamiento. Tambin se me explic, y yo entend, que en algunos casos, la administracin de
sustancias de contraste por va endovenosa puede provocar inflamacin en el sitio de puncin
venosa las primeras 24 a 48 horas, y que de ocurrir esto, deber colocarme hielo y consultar por
telfono o concurrir al servicio. Se me inform tambin que, con menos frecuencia, pueden
aparecer alteraciones en el ritmo cardaco, cada de la presin arterial o dificultad respiratoria, que
requieren un tratamiento y, en algunos casos, internacin. Me ha sido explicado adems que con
una frecuencia an ms baja pueden presentarse reacciones con fallo cardiovascular severo. De
acuerdo a lo que se me explic y yo entend, los mecanismos de estas reacciones son debidos a
mltiples causas, no todas bien conocidas, que son permanente motivo de investigacin mdica.
Tambin se me explic y yo he tomado conocimiento que esta Institucin dispone de personal
entrenado y medios para enfrentar todas estas posibles situaciones.
Adems se me explic que actualmente no se dispone ninguna prueba o test que pueda predecir con
suficiente credibilidad la posibilidad de ocurrencia de estas reacciones adversas. Incluso que de
haberme efectuado anteriormente procedimientos con sustancias de contraste endovenosas sin
inconvenientes, no se puede garantizar que aquellas reacciones adversas no puedan producirse en
un siguiente examen. Se me explic, y yo entend, que debido a que ciertas caractersticas
fisicoqumicas de estas sustancias en personas susceptibles de reacciones alrgicas, asmticos,
cardacos, enfermos renales o hepticos aumentan la probabilidad de efectos adversos, y con el
objetivo de elegir el medio de contraste a utilizar ms adecuado, y de esta manera aumentar mi
seguridad, se me solicit que previamente complete bajo juramento la planilla que figura al dorso y
cumpla con las prescripciones que antes y despus del estudio efecten los profesionales
intervinientes. Tambin se me explic entonces, y yo lo comprend, que las respuestas solicitadas y
que yo d en la planilla pueden provocar la postergacin o suspensin del procedimiento.
He tenido oportunidad de efectuar todas las preguntas que se me ocurrieron y me fueron
contestadas todas las preguntas que hice, y he comprendido que el estudio de
diagnstico/teraputico ha sido solicitado por mi mdico tratante, una vez que evalu los
riesgos/beneficios de su realizacin.
En consecuencia, presto mi consentimiento para que se me realice el procedimiento
diagnstico/teraputico solicitado y autorizo a los mdicos del Servicio a tomar las medidas que
crean oportunas con la finalidad de tratar las posibles reacciones adversas que me han sido
suficientemente explicadas.

Firma del Paciente Firma del Familiar


DNI DNI

CUESTIONARIO PARA LA UTILIZACIN DE MEDIOS DE CONTRASTE IODADOS


Nombre y Apellido del paciente: ...................................................................................................
Estudio solicitado: ...........................................
Mdico Solicitante:..........................................................................................................................
Paciente: ( ) Ambulatorio
( ) Internado Hab N ( )...................................................;
Urgencia: ( ) S; ( ) No

Cuestionario (Marcar con una X)

1. Ha realizado alguna vez estudios con inyeccin de contraste endovenoso?


2. Present reacciones adversas a los medios de contraste iodados?
3. Padece enfermedades cardacas?
4. Padece enfermedades renales?
5. Padece enfermedades hepticas?
6. Padece enfermedades tiroideas?
7. Padece diabetes?
8. Padece Miastenia Gravis, Mieloma o enfermedades hematolgicas?
9. Consume medicamentos?
Cules?.........................................

Dejo constancia de haber ledo y comprendido este cuestionario y el texto que lo acompaa.

......................................................................... ......................................................................
Nombre y Apellido Firma

Tipo y N de Documento ................................................. Representacin invocada

Fecha .........../............/.............

Tipo de contraste utilizado: ..


Reacciones durante el estudio ( ) ninguna ( ) leve ( ) moderada ( ) grave
Mdico a cargo del estudio ....................................................................................................................