Nahomi Jaramejadine Hinojosa Pulido

Expediente
clínico
 Temas
3 El expediente clínico.

3.1 Definición y funciones del expediente

clínico.

3.2 Estructura de acuerdo a la Norma Oficial

Mexicana 004-SSA3- 2012.

3.3 El expediente clínico electrónico

 Definición
"Es el conjunto único de información y datos personales de un
paciente, que se integra dentro de todo tipo de establecimiento para
la atención médica, ya sea público, social o privado, el cual, consta
de documentos escritos, gráficos, imagenológicos, electrónicos,
magnéticos, electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos y de
cualquier otra índole, en los cuales, el personal de salud deberá
hacer los registros, anotaciones, en su caso, constancias y
certificaciones correspondientes a su intervención en la atención
médica del paciente, con apego a las disposiciones jurídicas
aplicables."
Funciones del expediente clínico
Es un instrumento que permite Es la base de datos que proporciona
materializar el derecho a la protección elementos para el diagnóstico y tratamiento
de la salud. médico.

Funge como documento médico-legal. Sirve para intercomunicarse entre distintos

profesionales de la salud que atienden de
manera concurrente al paciente.

Es la base para la asistencia, docencia e Le da continuidad y seguimiento a la salud

investigación en medicina. de las personas.
 Estructura del expediente
clínico
Datos generales Notas médicas
Tipo, nombre y domicilio del
establecimiento y en su caso, nombre de Deben tener un lenguaje técnico-
la institución a la que pertenece. Médico, sin abreviaturas ni
tachaduras, letra legible, además
La razón y denominación social del de fecha, hora y nombre completo
propietario o concesionario. de quien la elabora, así como la
firma autógrafa.
Nombre, sexo, edad y domicilio del
paciente.

Estructura en consulta general

y de especialidad

Historia Clínica
Ficha de identificación.
Antecedentes

heredo
familiares.
Antecedentes personales
Exploración Física
patológicos y no patológicos. Habitus exterior.
Padecimiento actual e Signos vitales.
interrogatorio por aparato y Peso y talla, datos de la cabeza, cuello,
tórax, abdomen, miembros y genitales.
sistemas.
Información que corresponda a la materia
de otros profesionales de la salud
 Resultados previos y actuales de
estudios de laboratorio, gabinete y
otros.

Diagnóstico o problemas clínicos.

Pronóstico.

Indicación terapéutica.
Nota de evolución
Evolución y actualización del cuadro clínico (como abuso de
sustancias psicoactivas).
Signos vitales.
Resultados relevantes de los estudios de los servicios auxiliares de
diagnóstico y tratamiento solicitados.
Diagnósticos o problemas clínicos.
Pronóstico.
Tratamiento e indicaciones médicas.
 Nota de interconsulta
Criterios diagnósticos.
Plan de estudios.
Sugerencias diagnósticas y
tratamiento

Nota de referencia/traslado.
Establecimiento que envía.
Establecimiento receptor.
Resumen clínico: motivo de envío,
impresión diagnóstica y terapéutica
empleada.
 Fecha y hora en que se otorga el
servicio.
Nota médica Signos vitales.

en urgencias Motivo de la atención.

Resumen del interrogatorio,

exploración física y estado mental.
Resultados relevantes de los estudios
de los servicios auxiliares de
diagnóstico y tratamiento.
NOTAS MÉDICAS EN HOSPITALIZACIÓN

De ingreso.

Signos vitales.

Resumen del interrogatorio, exploración física y estado

mental.

Resultados de estudios, de los servicios auxiliares de

diagnóstico y tratamiento.

Tratamiento y pronóstico.

Historia clínica.

Nota de evolución.
 NOTA PREOPERATORIA.
Fecha de la cirugía.
Diagnóstico.
Plan quirúrgico.
Tipo de intervención quirúrgica.
Riesgo quirúrgico.
Cuidados y plan terapéutico preoperatorios.
Pronóstico.
*Debe incluirse el reporte de la lista de
verificación de la cirugía y la nota
preanestésica, vigilancia y registro anestésico.
Nota postoperatoria
Diagnóstico preoperatorio.
Operación planeada.
Operación realizada.
Diagnóstico postoperatorio.
Descripción de la técnica quirúrgica.
Hallazgos transoperatorios.
Reporte del conteo de gasas, compresas y de instrumental quirúrgico.
Incidentes y accidentes.
Cuantificación de sangrado, si lo hubo y en su caso transfusiones.
Estudios de servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento transoperatorios.
Ayudantes, instrumentistas, anestesiólogo y circulante.
Estado post-quirúrgico inmediato.
Plan de manejo y tratamiento postoperatorio inmediato.
Pronóstico.
Envío de piezas o biopsias quirúrgicas para examen macroscópico e histopatológico.
Otros hallazgos de importancia para el paciente, relacionados con el quehacer médico.
Nombre completo y firma del responsable de la cirugía.
 Nota de egreso.
Nota de egreso.
Fecha de ingreso/egreso.
Motivo del egreso.
Diagnósticos finales.
Resumen de la evolución y el estado actual.
Manejo durante la estancia hospitalaria.
Problemas clínicos pendientes.
Plan de manejo y tratamiento.
Recomendaciones para vigilancia ambulatoria.
Atención de factores de riesgo.
Pronóstico.
* En caso de defunción, señalar las causas de la muerte acorde a la información contenida en
el certificado de defunción y si se llevó a cabo estudio de necropsia hospitalaria.
Hoja de enfermería:
Habitus exterior.
Grafica de signos vitales.

Ministración de medicamentos, fecha, hora,

cantidad y vía prescrita.
Procedimientos realizados.
Observaciones.

De los servicios auxiliares de diagnóstico y

tratamiento:
De los reportes del
Fecha y hora del estudio;

Identificación del solicitante.

personal profesional
Estudio solicitado
Problema clínico en estudio. y técnico
Resultados del estudio.
Incidentes y accidentes.
Identificación del personal que realizó el estudio.

Nombre completo y firma del personal que

informa.

 Otros documentos: Cartas de

consentimiento informado
Nombre completo y firma del paciente, si su
Nombre de la institución a la que pertenezca el
estado de salud lo permite, en caso de que su
establecimiento.
estado de salud no le permita firmar y emitir
Nombre, razón o denominación social del
su consentimiento, deberá asentarse el
establecimiento.
nombre completo y firma de familiar más
Título del documento.
cercano en vínculo que se encuentre presente,
Lugar y fecha en que se emite.
del tutor o del representante legal.
Acto autorizado.
Nombre completo y firma del médico que
Señalamiento de los riesgos y beneficios esperados del
proporciona la información y recaba el
acto médico autorizado.
consentimiento
Autorización al personal de salud para la atención de
para el acto específico que fue otorgado, en su
contingencias y urgencias derivadas del acto
caso, se asentarán los datos del médico
autorizado, atendiendo al principio de libertad
tratante.
prescriptiva.
Nombre completo y firma de dos testigos.
 Eventos que requieren cartas de
consentimiento informado:

Ingreso hospitalario.
Procedimientos de cirugía mayor.
Procedimientos que requieren anestesia general o regional.
Salpingoclasia y vasectomía.
Donación de órganos, tejidos y trasplantes.
Investigación clínica en seres humanos.
Necropsia hospitalaria.
Procedimientos diagnósticos y terapéuticos considerados por el médico como de alto riesgo.
Cualquier procedimiento que entrañe mutilación.

Nota de egreso.
Nota de egreso.
Fecha de ingreso/egreso.
Motivo del egreso.
Diagnósticos finales.
Resumen de la evolución y el estado actual.
Manejo durante la estancia hospitalaria.
Problemas clínicos pendientes.
Plan de manejo y tratamiento.
Recomendaciones para vigilancia ambulatoria.
Atención de factores de riesgo.
Pronóstico.
En caso de defunción, señalar las causas de la muerte acorde a la información contenida
en elcertificado de defunción y si se llevó a cabo estudio de necropsia hospitalaria.
Nombre y domicilio del establecimiento. Nombre, razón o denominación social
del establecimiento notificador.
Fecha de elaboración.
Fecha y hora del egreso.
Identificación del paciente.
Acto notificado.
Nombre completo del paciente o del
Reporte de lesiones del paciente, en su
representante legal, en su caso, edad,
parentesco, nombre y firma de quien caso.
solicita el egreso. Agencia del Ministerio Público a la que
HOJA DE HOJA DE
se notifica.
EGRESO NOTIFICACIÓN
Medidas recomendadas para la protección AL MINISTERIO Nombre completo y firma del médico
VOLUNTARIO.
de la salud del paciente y para la atención PÚBLICO que realiza la notificación.
de factores de riesgo; en su caso, nombre Reporte de causa de muerte sujeta a
completo y firma del médico que otorgue vigilancia epidemiológica.
la responsiva.
NOTAS DE DEFUNCIÓN Y DE MUERTE FETAL.

Nombre completo y firma del médico que Un encabezado con fecha y hora.
emite la hoja.
El nombre completo y firma de quien la
Nombre completo y firma de dos testigos elabora.
Expediente Clínico

“Sistema Informático que almacena los

datos del paciente en formato digital, que
se almacenan e intercambian de manera
segura y puede ser accesado por múltiples
usuarios autorizados. Contiene
información retrospectiva, concurrente y
prospectiva y su principal propósito es
soportar de manera continua, eficiente, con
calidad e integral la atención y cuidados de
salud."
 Usos del expediente clínico
electrónico
Primarios Secundarios

Provisión de servicios de salud

Educación

Gestión de la atención médica

Regulación

Soportar los procesos de atención

Investigación

Soportar procesos financieros y Salud pública y seguridad

administrativos
Soporte de políticas
Gestión del cuidado personal
 Referencias
1. Secretaría de Salud. Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-
2012 Del Expediente Clínico. México: Diario Oficial de la
Federación; 15-10-2012. [Internet].

II. La importancia del expediente clínico La importancia del

expediente clínico. (2001). Hospital Juarez de México.

III. Funciones del expediente clínico. (2006). Coordinador de

Áreas Médicas del Instituto Mexicano del Seguro Social.

IV. Manual del Expediente Clínico Electrónico. Dirección

General de Información en Salud. Secretaría de Salud. México,
2011.