VERSION: 01

SISTEMA DE GEST]ON DE SEGURIDAD, SALUD

OCUPAGIONAT Y MEDIO AMBIENTE
CODIGO:
eóRsaaéto
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REGISTRO DE CAPACITACIONES Pá9.i1

Fecha
Tema
Hóra inicio Hóra final

Charla inicial Charla

ouracion
diar¡a de inducción Charla integral Capacitac¡on Otros I
Motivo Nede
E Asistentes

Ne Nombres y Apellidos I Cargo DNI Firma

Observaciones

RESPONSABLE REVISADO
NOMBRE Y CARGO FECHA NOMBRE Y CARGO FECHA

FIRMA: FIRMA:
 SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE CÓDIGO FOR-SIG-SST-005

Versión 01
"TU SEGURIDAD ESTÁ EN TUS MANOS"
ENTREGA DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL Fecha de Aprob. 15/06/2022
Del 15/06/2022 al
Vigencia
15/06/2023
RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL RUC ACTIVIDAD ECONOMICA
CONSORCIO TERRAVIA OBRAS CIVILES
DOMICILIO (Dirección, distrito, provincia, departamento) N° TRABAJADORES EN EL CENTRO LABORAL
Calle Bolognesi N 180 int. 504 distrito de Miraflores Dpto. Lima

OBRA: “MEJORAMIENTO DEL SERVICIO DE TRANSITABILIDAD PEATONAL Y VEHICULAR DE LAS CALLES NO PAVIMENTADAS DEL CASERIO DE SANTA ROSA, DISTRITO DE YURACMARCA - HUAYLAS - ANCASH”
DATOS DEL TRABAJADOR ELEMENTO DE PROTECCIÓN PERSONAL RECIBIDO

ARNES DE SEGURIDAD - LINEA

MASCARILLA DE PROTECCION

RESPIRADORES (P/POLVO -
GUANTES DE PROTECCIÓN
POLO CUELLO CAMISERO

LENTES DE SEGURIDAD
ZAPATO SEGURIDAD

GUANTES DE JEBE
TAPON AUDITIVO
BOTAS DE JEBE

CORTA VIENTO
RESPIRATORIA
BARBIQUEJO

UNIFORME

CHALECO

PINTURA)

CAPOTIN
CASACA

DE VIDA
DOCUMENTO

CASCO

POLO
ITEM NOMBRE CARGO FIRMA FECHA
DE IDENTIDAD

RESPONSABLE DE ENTREGA DE EPPs: DNI: FIRMA:

Me comprometo a utilizar adecuadamente durante la jornada laboral los elementos de protección personal recibidos y mantenerlos en buen estado, dando cumplimiento a las normas de seguridad y salud en el trabajo que contribuye a mi bienestar físico, psicológico y social, declaro que he recibido información sobre el uso adecuado de los mismos.

Usando los equipos y elementos de protección personal (incluyendo ropa de trabajo ) estoy cumpliendo con mis deberes como trabajador definidos en la ley a través de la siguiente normatividad:
MODIFICACION DEL REGLAMENTO DE LA LEY N 29783, LEY DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO, APROBADO POR DECRETO SUPREMO N° 005-2012-TR, NORMA G 050
EL PRESENTE COMPROMISO APLICA PARA ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL ENTREGADOS
 Código: FOR-SIG-SST-001
SISTEMA INTEGRADO DE GESTION Versión 01
Fecha de Aprob. 15/06/2022
ANÁLISIS DE TRABAJO SEGURO - ATS Vigencia
Del 15/06/2022 al
15/06/2023

DESCRIPCIÓN DE LA TAREA: VALOR DE RIESGO CRITICIDAD

“MEJORAMIENTO DEL SERVICIO DE TRANSITABILIDAD PEATONAL Y VEHICULAR DE LAS CALLES NO

PROYECTO: PAVIMENTADAS DEL CASERIO DE SANTA ROSA, DISTRITO DE YURACMARCA - HUAYLAS - ANCASH” CUI Nº
2441935

LUGAR o PUNTO DE TRABAJO (Dirección):

PERSONAL QUE REALIZA EL TRABAJO: Contratista

__________________________________
AUTORIZACIONES FECHA NOMBRES Y APELLIDOS FIRMAS

Supervisor del Trabajo:

Responsable del la Ejecución:

Aprobado por (J. Área / Sup de Área):

RIESGO ASOCIADO RIESGO PURO MEDIDAS DE CONTROL RIESGO RESIDUAL

DESCRIPCION DE TAREAS
Nivel de Establecer los controles de acuerdo a la Jerarquia de controles:
Peligro Riesgo P S P S Nivel de Riesgo
Riesgo Eliminación, Sustituir, Ingenieria, Administración/Señalización y EPP

PERMISOS DE ALTO RIESGO

Permiso de Trabajo en Altura Permiso de Trabajo en Espacios Confinados Permiso de Trabajo para Etiquetado, Bloqueo y Testeo
Permiso de Trabajo en Caliente Permiso de Trabajo de Grua / Izaje NO REQUIERE
Participantes
NOMBRES FIRMA NOMBRES FIRMA NOMBRES FIRMA
 SISTEMA INTEGRADO DE GESTION FOR-SIG-PRE-002
Version: 01
FECHA: 15/06/2022
CHECK LIST DE MAQUINARIAS
VIGENCIA: Del 15/06/2022 al 15/06/2023

Maquina: Marca: Modelo:

Ubicación: Fecha:
E: Estandar R: Reparar C: Cambio Qty: Cantidad
ESTRUCTURA E R C INSPECCÓN INT. DE CABINA E R C Horometro
Cabina Asiento operador + Cabecera
Antena Cinturon de Seguridad
Parabrisas Dividido Descanza Brazos
Plumillas - Limpia Parabrisas Control de Trabajo Hidraulico
Vidrios laterales Joysticks Universal Izquierdo
Protector de Parabrisas Control de Desplazamiento
Parabrisas trasero Monitor
Pasamanos Joysticks Universa Derecho Ingr. Sal.
Puerta Consola de Instrumentos
Manillas de puertas Interruptor de Arranque Motor Nro. Serie :
Espejos laterales Control de Aceleración Serie Motor :
Cucharon Product Link Año:
Biela de Cucharon Pedal de Martillo Hyd. SI NO

Botella y Flexibles de Cucharon Reposa Pies Inspeccion

Balancin Espejo Interior Alquiler
Botella y Flexibles de Balancin Aire Acondicionado obra Propia
Pluma Alarma de Retroceso Otros
Botella y Flexibles de Elevación Cláxon
Cañerias y Flexibles de martillo Encendedor Fugas y Ruidos Si No
Adaptadores, pasadores y Pernos Luz Interior Fuga de Petroleo :
Cantoneras de Cucharon Radio Fuga de Aceite :
Uñas de Cucharón Parlantes Fuga Hydraulico:
Contrapeso Tapasol Ruidos Extraños:
Caja de Almacenaje Pisos Engrase
Capot del Motor Orden y limpieza - Operador Otros
Bateria
Capot Lateral SISTEMA DE LUCES - OTROS E R C ACCESORIOS Si No R
Capot Superior Focos Superiores de Cabina Pèrtiga
Tapas y Tomas de Niveles Focos Laterales de Chasis Circulina
Tubo de Escape Focos Boom Botiquin
Engranaje de Rotación Llave de Arranque Extintor
Zapatas Completas Llave de Contacto Conos
Cadena - Eslabon Completas Candados Tacos
Pines - Pin Master Pico y lampa chico
Guarda Vía Herramientas Si No Qty Silbato
Rueda Guia Completas Jugo de Llaves Linterna de Mano
Sprocket Juego de dados Cuerda de remolque
Rodillo Superior Dados Señales
Rodillo Inferior Palanca 3/4" Malla de Protecciòn
Mando Final Comba 4 lb Kit Antiderrame
Templador de Cadena Cinceles Radios VHF
Puntos de Engrase Completos Engrasadora

Cuenta con los equipos e insumos de desinfección y impieza SI_______ NO ________

Observaciones:

Responsable Equipo: Responsable Chek List:

................................................................................................... .........................................................................................................
N y A: ________________________________________ N y A: ___________________________________________
DNI N° : _________________________ DNI N° : ________________________
 SISTEMA INTEGRADO DE GESTION Codigo: FOR-SIG-INSP- 002

Versión: 01

Fecha de Aprob. 04/01/2021

INSPECCIÓN DE HERRAMIENTAS MANUALES Y DE PODER
Del 15/06/2022 al
Vigencia
15/06/2023

RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL RUC ACTIVIDAD ECONOMICA

CONSORCIO TERRAVIA OBRAS CIVILES

Domicilio (Dirección, Distrito, Provincia, Departamento) N° DE TRABAJADORES EN EL AREA

Calle Bolognesi N 180 int. 504 distrito de Miraflores Dpto. Lima

INSPECCIÓN PLANEADA INSPECCIÓN NO PLANEADA OTROS

PROYECTO / OBRA:
INSPECTOR: ÁREA: HORA:
RESPONSABLE: FECHA:
LEYENDA
A= Condiciones Generales de las herramientas E=Conexión a tierra o doblemente aisladas
B= Cordones eléctricos o mangueras. F= Guardas y dispositivos de seguridad.
C= Empalmes y conexiones. G=Herramienta protegida con interruptor
D= Interruptores y/o botones. I =Almacenamiento adecuado
Fecha de
ITEM CANT. HERRAMIENTAS UNIDAD A B C D E F G H I Acción Correctiva
cumplimiento
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
BUENO = √ DEFECTUOSO = X NO APLICA = NA

OBSERVACIONES:

FIRMA DEL RESPONSABLE DE ÁREA FIRMA DEL INSPECTOR

responsable del registro

Nombre: Fecha:

Cargo: Firma:
 SISTEMA INTEGRADO DE GESTION CODIGO: FOR-SIG-INSP-011

VERSION: 01

INSPECCION DE CONDICION DE VEHICULOS, EQUIPOS Y HERRAMIENTAS Fecha Aprob.: 15/06/2022

Vigencia: Del 15/06/2022 al 15/06/2023

RAZON SOCIAL O DENOMINACION SOCIAL RUC ACTIVIDAD ECONOMICA

CONSORCIO TERRAVIA OBRAS CIVILES
Domicilio (Dirección, Distrito, Provincia, Departamento) N° TRABAJADORES EN EL AREA
Calle Bolognesi N 180 int. 504 distrito de Miraflores Dpto. Lima

MARCAR TIPO DE INSPECCION (X)

PLANEADA NO PLANEADA OTROS

AREA / EQUIPO / VEHICULO INSPECCIONADO: LUGAR:

INSPECCIONADO POR: FIRMA:
CONDUCTOR: FIRMA:
RESPONSABLE DE LEVANTAMIENTO: FIRMA:
Inspeccion de Condicion del Equipo o vehiculo Inspeccion de Herramientas Manuales en los Vehiculos
Aplica √ No aplica NA FECHA: Aplica √ No aplica NA FECHA:

Nivel de riesgo
Nivel de riesgo

Nivel de riesgo
Herramientas
Estado

Estado

Estado
Item

Descripción Observaciones Descripción Observaciones ITEM (especifica la CANT Observaciones

herramienta)

Alarma de
1
retroceso Guarda de 1 Alicate
Seguridad.
- Codigo:
2 Cable de remolque - Parte movil: 2 Cable auxiliar bateria

Cinturones de Guarda de
3
Seguridad
3 Cable remolque
Seguridad.
- Codigo;:
4 Circulina - Parte movil: 4 Desarmador Estrella

5 Claxón Guarda de 5 Desarmador mixto

Seguridad.
- Codigo:
6 Código de techo - Parte movil: 6 Desarmador Plano

Conos de Guarda de
7
seguridad
7 Gata
Seguridad.
- Codigo:
8 Espejos - Parte movil: 8 Linterna

9 Jaula anti vuelco Guarda de 9 Llave de boca

Seguridad.
Lamina anti - Codigo:
10
impacto - Parte movil: 10 Llave de ruedas
Bandeja
antiderrame (en
Llanta de repuesto
11
operativa
caso de 11 Medidor de aire
equipo/volquete
parqueado)
Luz de pertiga/
12
Banderin de pertiga
Tacos 12 Palanca de gata

Malla protectora Plan de

13
parte frontal Emergencias
13 Triangulos
Procedimiento
Malla protec. luna
14
posterior
escrito de trabajo 14
seguro
Manual del
15 Neblineros Equipo o 15
Vehiculo

Pin de remolque Estado o

16 delantero / posterior Luz de retroceso Recomendación
Condición
Radio Buen Cada Inspección se puede realizar por elementos, con las
17 Ö alternativas de aplica y no aplica.
Comunicación estado

18 SOAT X Mal estado Si marcas una (X) En el cuadro de no aplica, se entiende que la
Inspección no aplica a la Inspección de volquete, taller, almacen,
etc que se Inspecciónan por lo tanto no se llena el formato de
Tarjeta de
19 esa Inspección.
propiedad
N.A No Aplica
Luego de la Inspección, Adjuntar las evidencias para realizar el
Detalle y/o evidencias de las observaciones: levantamiento de Observación, solo si existen observaciones.
 SISTEMA INTEGRADO DE GESTION CODIGO FOR-SIG-INSP-001
VERSION 01
INSPECCIÓN DE EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL FECHA 04/01/2021
VIGENCIA Del 04/01/2021 al 31/12/2021

RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL RUC ACTIVIDAD ECONOMICA INSPECCIÓN PLANEADA

CONSORCIO TERRAVIA OBRAS CIVILES INSPECCIÓN NO PLANEADA

DOMICILIO (Dirección, distrito, provincia, departamento) N° DE TRABAJADORES EN EL AREA OTROS

Calle Bolognesi N 180 int. 504 distrito de Miraflores Dpto. Lima

INFORMACIÓN GENERAL
PROYECTO / OBRA: “MEJORAMIENTO DEL SERVICIO DE TRANSITABILIDAD PEATONAL Y VEHICULAR DE LAS CALLES NO
ÁREA: HORA:
PAVIMENTADAS DEL CASERIO DE SANTA ROSA, DISTRITO DE YURACMARCA - HUAYLAS - ANCASH” CUI Nº 2441935

INSPECTOR: RESPONSABLE: FECHA :

EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL

Guantes de Hilo
Lentes Oscuro

Tapon de Oído

Ropa de agua
Lentes Claro

Corta Viento
Descartable
Guantes de

Guantes de

Guantes de
Respirador
Barbiquejo

Pantalon y

Seguridad
Mascarilla

Zapato de
Multiflex

Chaleco
Tafilete

Orejera

camisa
N° NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA
Casco

Nitrilo
cuero
Filtro

Buzo
B C N/T N/A OBSERVACIONES:
LEYENDA
Bueno Cambio No tiene No aplica

RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre: Fecha:

Firma del Inspector Firma del Responsable de Área Cargo: Firma:

 SISTEMA INTEGRADO DE GESTION Código : FOR-SIG-INSP-004

Versión: 01

INSPECCION DE ORDEN Y LIMPIEZA EN AREAS DE TRABAJO Fecha : 15/06/2022

Del 15/06/2022 al
Vigencia :
15/06/2023

RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL RUC ACTIVIDAD ECONOMICA

CONSORCIO TERRAVIA OBRAS CIVILES

Domicilio (Dirección, Distrito, Provincia, Departamento) N° DE TRABAJADORES EN EL AREA

Calle Bolognesi N 180 int. 504 distrito de Miraflores Dpto. Lima

INSPECCIÓN PLANEADA INSPECCIÓN NO PLANEADA OTROS

………………………………………………………….
PROYECTO / OBRA/ SEDE:
INSPECTOR: ÁREA: HORA:
RESPONSABLE: FECHA:

Estado: √ Cumple X No cumple NA No Aplica

FECHA DE
VERIFICACIÓN ESTADO ACCION CORRECTIVA RESPONSABLE V.B. SSOMA
CORRECCION
1. LOCALES, SUELOS Y PASILLOS.
Las escaleras, plataformas y lugares de trabajo están limpias, en buen
estado y libres de obstáculos.
Las paredes estan limpias y en buen estado.
Las ventanas y tragaluces estan limpias sin impedir la entrada de luz
natural.
El sistema de iluminación está mantenido de forma eficiente y limpia

Las señales de seguridad estan visibles y correctamente distribuidas.

Los cables eléctricos se encuentran empotrados o en canaletas

Los extintores están en su lugar de ubicación y visibles.

Los servicos higiénicos se encuentran limpios
Las PC se encuentran limpias y conectadas correctamente.
Los suelos están limpios, secos, sin sin desperdicios ni material
innecesario.

Se cuenta con un botiquín de Primeros Auxilios implementado

Los pasillos y zonas de tránsito están libres de obstáculos.

2. ALMACENES.
Las áreas de almacenamiento y deposición de materiales están
señalizadas.
Los materiales y sustancias almacenadas se encuentran
correctamente identificadas.
Los materiales están apilados en su sitio sin invadir zonas de paso.

Los materiales se apilan o cargan de manera segura, limpia y ordenada.

3. CONTENEDORES DE BASURA.
Los contenedores están colocados próximos y accesibles a los lugares
de trabajo.
Están claramente identificados los contenedores de residuos el cual
permita una adecuada disposición.
Existe un lugar donde se coloquen las hojas recicladas.

La zona de alrededor de los contenedores de residuos está limpia.

Existen los medios de limpieza a disposición del personal del área.

Se cuenta con los implementos de limpieza en buen estado. (escobas,
recojeores)
Los contenedores cuentan con sus bolsas respectivas.

Observaciones:

RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre: Fecha:
FIRMA DEL INSPECTOR FIRMA DEL RESPONSABLE Cargo: Firma:
 SISTEMA INTEGRADO DE GESTION CODIGO: FOR-SIG-INSP-005

VERSIÓN: 01

FECHA DE APROB.: 15/06/2022

INSPECCIÓN DEL AREA DE TRABAJO
VIGENCIA.: Del 15/06/2022 al 15/06/2023

RAZON SOCIAL O DENOMINACION SOCIAL RUC ACTIVIDAD ECONOMICA PLANEADA

CONSORCIO TERRAVIA OBRAS CIVILES NO PLANEADA

Domicilio (Dirección, Distrito, Provincia, Departamento) N° TRABAJADORES EN EL AREA OTROS

Calle Bolognesi N 180 int. 504 distrito de Miraflores Dpto. Lima

PROYECTO / OBRA:
INSPECTOR: ÁREA: HORA:
RESPONSABLE FECHA:

NIVEL DE RIESGO FECHA

CONDICION O PRACTICA SUBESTANDAR ACCION CORRECTIVA RESPONSABLE SEGUIMIENTO
PROGRAMADO
A M B
ORDEN Y LIMPIEZA

SEGURIDAD Y MEDIO AMBIENTE

Observaciones / Remarks: RESPONSABLE DEL REGISTRO

A: Alto: La acción correctiva deberá ser tomada de inmediato y ser terminada antes de las 24 horas.
M: Medio: La acción correctiva deberá ser completada antes de 72 horas. Nombre: Fecha:
B: Bajo: La ación correctiva deberá ser completada antes de dos semanas. Cargo: Firma:
 SISTEMA INTEGRADO DE GESTION Codigo: FOR-SIG-INSP-009
Versión: 01
INSPECCIÓN DE SEÑALETICAS
Fecha Aprob.: 15/06/2022
Del 15/06/202 al
vigencia
15/06/203
RAZON SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL RUC ACTIVIDAD ECONOMICA INSPECCIÓN PLANEADA
CONSORCIO TERRAVIA OBRAS CIVILES INSPECCIÓN NO PLANEADA

DOMICILIO (Dirección, distrito, provincia, departamento) N° DE TRABAJADORES EN EL AREA OTROS

Calle Bolognesi N 180 int. 504 distrito de Miraflores Dpto. Lima

INFORMACIÓN GENERAL

PROYECTO / OBRA:

INSPECTOR: ÁREA: HORA:

RESPONSABLE: FECHA:

DESCRIPCIÓN
OBSER
¿EL COLOR ¿SE ENCUENTRA LEVANTAMIENTO DE
ITEM SEÑALÉTICA ¿ES DEL TAMAÑO ¿SE ENCUENTRA ¿QUE MATERIAL VACIO
CÓDIGO CORRESPONDE AL EN BUEN OBSERVACIONES
APROPIADO? VISIBLE? ES? NES
TIPO DE SEÑAL? ESTADO?
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

RESPONSABLE DEL REGISTRO:

Nombre: Firma:
Cargo: Fecha:
FIRMA DEL INSPECTOR FIRMA DEL RESPONSABLE
 SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE Código:
Versión: 03
REPORTE PRELIMINAR DE INCIDENTES Fecha Aprob.: 15/06/2022
Vigencia: Del 15/06/2022 al 15/06/2023

RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL RUC ACTIVIDAD ECONOMICA

CONSORCIO TERRAVIA OBRAS CIVILES

DOMICILIO (Dirección, distrito, provincia, departamento) N° TRABAJADORES EN EL AREA

Calle Bolognesi N 180 int. 504 distrito de Miraflores Dpto. Lima

REPORTE PRELIMINAR DE INCIDENTES

NOMBRE DEL REPORTE:

NOMBRE DEL ACCIDENTADO / INVOLUCRADO: Numero:

Cargo / experiencia
DNI Edad Gerencia Empresa Turno (D/N) GUARDIA Día de Trabajo Sobre tiempo
en la tarea

CLASIFICACIÓN MÉDICA (Sólo la define el personal de salud)

Primeros Auxilios (PA) Atención Medica (AM) Accidente con Tiempo Perdido (ATP) Accidente Fatal (AF)

DATOS DEL INCIDENTE

Fecha del evento: Hora del evento:

Lugar exacto:
(dd/mm/año) (24 Horas, HH:MM)

TIPO DE Casi-accidente Lesión personal

INCIDENTE: Daño a la propiedad Incidente Medioambiental

DESCRIPCIÓN DEL EVENTO:

 SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE Código:
Versión: 03
REPORTE PRELIMINAR DE INCIDENTES Fecha Aprob.: 15/06/2022
Vigencia: Del 15/06/2022 al 15/06/2023

RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL RUC ACTIVIDAD ECONOMICA

CONSORCIO TERRAVIA OBRAS CIVILES

DOMICILIO (Dirección, distrito, provincia, departamento) N° TRABAJADORES EN EL AREA

Calle Bolognesi N 180 int. 504 distrito de Miraflores Dpto. Lima

CATEGORÍA (Matriz de clasificación del riesgo): Bajo Moderado Alto

FOTOS ANTES DESPUES

Observaciones:
 SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE Código:

Versión: 4

MANIFESTACIÓN DE INCIDENTE / ACCIDENTE DE TRABAJO Fecha Aprob.: 15/06/2022

Vigencia Del 15/06/2022 al 15/06/2023

Empresa: Incidente Accidente

Nombre del involucrado/ lesionado: Fecha: Día de trabajo:
Cargo: Tiempo en el cargo:
Area de trabajo: Jefe Inmediato:
Tiempo en la Empresa: Lugar donde sucedió

DESCRIPCIÓN DEL EVENTO ¿Como ocurrio el incidente / accidente?

CAUSAS APARENTES DEL EVENTO (Motivos por el cual sucedió el incidente / accidente)

ACCIONES TOMADAS (Inmediatamente)

 SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE Código:

Versión: 4

MANIFESTACIÓN DE INCIDENTE / ACCIDENTE DE TRABAJO Fecha Aprob.: 15/06/2022

Vigencia Del 15/06/2022 al 15/06/2023

Empresa: Incidente Accidente

Nombre del involucrado/ lesionado: Fecha: Día de trabajo:
Cargo: Tiempo en el cargo:
Area de trabajo: Jefe Inmediato:
Tiempo en la Empresa: Lugar donde sucedió

RECOMENDACIONES (Para evitar que se vuelva a repetir el incidente / accidente)

Firma:
Nombre de la persona que hace el manifiesto:

DNI: Cargo:

Firma:
Nombre del testigo:

DNI: Cargo:
 SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD Y MEDIO AMBIENTE

Versión: 04

REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO Fecha de Aprob.: 15/06/2022

Vigencia: Del 15/06/2022 al 15/06/2023

DATOS DEL EM PLEADOR PRINCIPAL:

Nº TRABAJADORES EN EL
RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia) TIPO DE ACTIVIDAD ECONÓMICA
CENTRO LABORAL

CONSORCIO TERRAVIA Calle Bolognesi N 180 int. 504 distrito de Miraflores Dpto. Lima OBRAS CIVILES

COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO

N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR NO AFILIADOS AL SCTR

Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:

DATOS DEL EM PLEADOR DE INTERM EDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:

Nº TRABAJADORES EN EL
RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia) TIPO DE ACTIVIDAD ECONÓMICA
CENTRO LABORAL

COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO

N° TRABAJADORES AFILIADOS AL SCTR N° TRABAJADORES NO AFILIADOS AL SCTR NOMBRE DE LA ASEGURADORA

DATOS DEL TRABAJADOR :

APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO: Nº DNI/CE EDAD

TIEMPO DE
ANTIGÜEDAD EN EL TURNO TIPO DE N° HORAS TRABAJADAS EN LA JORNADA LABORAL
ÁREA PUESTO DE TRABAJO SEXO F/M EXPERIENCIA EN EL
EMPLEO D/T/N CONTRATO (Antes del accidente)
PUESTO DE TRABAJO

INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

FECHA DE INICIO DE LA
FECHA Y HORA DE OCURRENCIA DEL ACCIDENTE LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE
INVESTIGACIÓN

DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO

Nº DE
Nº DÍAS DE
TRABAJADOR
MARCAR CON (X) GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE TRABAJO MARCAR CON (X) GRADO DEL ACCIDENTE INCAPACITANTE (DE SER EL CASO) DESCANSO
ES
MÉDICO
AFECTADOS

PARCIAL PARCIAL TOTAL

ACCIDENTE LEVE ACCIDENTE INCAPACITANTE MORTAL TOTAL TEMPORAL
TEMPORAL PERMANENTE PERMANENTE

DESCRIBIR PARTE DEL CUERPO LESIONADO (De ser el caso):

DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

Describa sólo los hechos, no escriba información subjetiva que no pueda ser comprobada.
Adjuntar :
- Declaración del afectado sobre el accidente de trabajo.
- Declaración de testigos (de ser el caso).
- Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigación de ser el caso.
 SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD Y MEDIO AMBIENTE

Versión: 04

REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO Fecha de Aprob.: 15/06/2022

Vigencia: Del 15/06/2022 al 15/06/2023

DATOS DEL EM PLEADOR PRINCIPAL:

DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO

Cada empresa o entidad pública o privada, puede adoptar el modelo de determinación de causas, que mejor se adapte a sus características y debe adjuntar al presente f ormato el desarrollo de la misma.

M EDIDAS CORRECTIVAS

FECHA DE EJECUCIÓN Completar en la fecha de ejecución

propuesta, el ESTADO de la
DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE implementación de la medida
DÍA MES AÑO correctiva (realizada, pendiente, en
ejecución)

1.-

2.-

4.-

5.-

6.-

7.-

8.-

9.-

10.-

11.-

12.-

13.-

14.-

15.-

16.-

17.-

18.-

19.-

20.-

RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

Nom bre: Cargo: Fecha: Firm a:

Nom bre: Cargo: Fecha: Firm a:

Fuente: Resolución Ministerial N° 448-2020/MINSA, Aprobar el Documento Técnico: “Lineamientos para la
Vigilancia, Prevención y Control de la Salud de los Trabajadores con Riesgo de Exposición a COVID-19” – Anexo 2.
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 Código PVPC. Ol
coNsoRcro
CUMPTIMIENTO DE VACUNAC¡ÓN CONTRA COVID - 19 Versión
TERRAV¡A
Fecha

PROYECTO/ MEJORAMIENTO DEt SERVICIO DE TRANSITABITIDAD PEATONAT Y VEHICULAR DE tAS CAttES NO

SERVICIO: PAVIMENTADAS DEt CASERIO DE SANTA ROSA, DISTRITO DE YURACMARCA - HUAYTAS - ANCASH

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