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Fecha:

Fecha : Hora Inicial :  Hora Final :

Empresa:  

Obra o Proyecto:

Descripción de la Tarea:

Lugar específico de la tarea :  

PELIGROS + FACTORES DE RIESGO / ASPECTOS AMBIENTALES
MEDIDAS DE CONTROL PARA EVITAR EVENTOS
ACTIVIDADES A REALIZAR
INDESEADOS
PASOS DE LA TAREA ¿Qué me puede lesionar, podría ir mal o podría dañar el medio
¿Qué debo hacer para evitar la lesión o el daño ambiental?
ambiente?

     

     

     

     

     

     

     

Equipos de Protección Personal Básico Obligatorios (marcar con una X):

CASCO DE SEGURIDAD ZAPATOS DE SEGURIDAD LENTES DE SEGURIDAD OREJERAS/TAPONES ROPA DE TRABAJO
Indicar a continuación si se efectuaran trabajos de Alto Riesgo (marcar con una X):
TRABAJO EN CALIENTE ( ) TRABAJO EN ALTURA ( ) ESPACIO CONFINADO ( ) IZAMIENTO DE CARGAS ( ) RIESGOS ELÉCTRICOS ( )
OTROS ( )  Detallar:……………………….

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Fecha:

PERSONAL QUE EJECUTA EL TRABAJO

Nombre del Trabajador DNI Firma Nombre del Trabajador DNI Firma

           

           

           

           

           

AUTORIZACIÓN DEL TRABAJO

Cargo de quien autoriza Apellidos y Nombres Hora Firma Inicio

CAPATAZ O LIDER DE TRABAJO    

 

ENCARGADO DE OBRA O PROYECTO

SUPERVISOR SST

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