Historia clínica

fecha: N*:

DATOS PERSONALES:
nombre y apellido:
DNI:
Edad:
Fecha de nacimiento:
Domicilio:
Teléfono:
Estado Civil:
Nivel de educación:
Ocupación:

MOTIVO DE CONSULTA:

ESTADO ACTUAL:

ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD ACTUAL:

ANTECEDENTES PERSONALES:
Embarazo:
infancia:
adolescencia:
edad adulta:
 estudios
 trabajos
 hobbies
 parejas
 sexualidad
 hábitos: alimenticios, sueño, actividad física, tóxicos…

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:
SOMÁTICOS:
 Internación:
 cirugías:
 otros tratamientos:
PSIQUIÁTRICOS:
 Internación:
 tratamientos farmacológicos y pisco-terapeuticos

ANTECEDENTES FAMILIARES: (DIAGRAMA)

EXAMEN DEL ESTADO MENTAL

1. Prosopografía:
2. lenguaje:
 3. conciencia:
4. orientación:
5. memoria:
6. pensamiento: (curso, forma, contenido,ritmo)
7. atención:
8. sensopercepcion:
9. inteligencia:
10. voluntad:
11. afectividad:
12. humor:
13. juicio:

EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA:
1. Signos meninges:
2. marcha/ motor:
3. equilibrio:
4. exploración sensitiva:
5. reflejos:

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS:

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO: (SIST DE CLASIFICACIÓN)

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES:

PRONOSTICO:

TRATAMIENTO:

EVOLUCIÓN: