Modelos y tendencias para la Gestión de Riesgos SSO

Modelos Sistémicos

Modelos Sistémicos

El Modelo Sistémico es presentado como "una nueva forma de pensar" y actualmente es considerado como el
nuevo paradigma epistemológico de la ciencia y de la tecnología.

Generalidades del Modelo Sistémico

Los modelos revisados anteriormente (Secuencial y Epidemiológico) conciben el incidente/accidente como un
fenómeno lineal de sucesos vinculados de causa a efecto, dejando de manifiesto su insuficiencia para
comprender sistemas socio-técnicos más complejos.
Lo anterior, trajo un cambio de mirada, que sin oponerse al enfoque causal-lineal, puso énfasis en la globalidad
del fenómeno desde una perspectiva holística.
Así, el Modelo Sistémico surge como un enfoque que considera a las organizaciones como un todo y que los
accidentes ocurren cuando varios factores causales (humanos, técnicos y ambientales) coexisten en un tiempo y
espacio específico.1

Algunas características del Modelo Sistémico para la investigación de accidentes:

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Tiene sus raíces en la Teoría de Sistemas2 , por lo que se aplica también a otras disciplinas, no solo en
materia de seguridad.
Surge a consecuencia de la necesidad de mirar a las organizaciones como un todo, como una red compleja
e interconectada de eventos y relaciones.
Considera a las empresas como sistemas socio-técnicos complejos, cuya dinámica se observa en una
circularidad producida por las interacciones entre personas, máquinas, estructuras, diseño, normas y
condiciones ambientales.
En un accidente, busca encontrar el Porqué y no el Cómo, es decir, le interesa conocer las razones que
llevaron a la personas a un evento, más que identificar cuál regla o proceso
se violó.

Décadas de investigación sobre los factores humanos han demostrado que los accidentes e incidentes
en los sistemas complejos no son causados por fallas de los individuos, sino que surgen de la
confluencia de factores de sistemas múltiples, cada uno con las articulaciones necesarias y suficientes.
La fuente de los sucesos está en el sistema, no en sus partes componentes.
Organización Europea para la Seguridad de la Navegación Aérea (2008)

Fortalezas y Debilidades
La principal fortaleza de los modelos sistémicos radica en proporcionar una representación muy cercana a la
realidad e identificar redes de relaciones complejas. Son principalmente útiles en seguridad vial y en sistemas
hospitalarios.

El punto débil, reside en que los usuarios deben tener una comprensión acabada de las herramientas y conceptos
de la “Teoría de Sistemas” y del pensamiento sistémico, situación poco habitual en el rubro de la prevención y
seguridad.

Investigación y Prevención
El proceso investigación de accidentes, se aborda como una red cuya evolución no es visualizada en forma de
cadena ni de árbol, sino de combinación de redes de sucesos interconectados.
La estrategia preventiva que plantea el Modelo Sistémico consiste en asegurar el control del sistema removiendo
el riesgo de que se produzcan combinaciones similares.

Algunos ejemplos de este enfoque son:

Marco Jerárquico Sociotécnico (Rasmussen).

Modelo Teórico de Sistemas de Accidente y Procesos, STAMP (Leveson).
Modelo de Accidente de Resonancia Funcional (FRAM de Hollnagel), que explicaremos más adelante.

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Modelo Accidente de Resonancia Funcional (FRAM) de

Hollnagel
El Modelo de Accidente de Resonancia Funcional o FRAM por sus siglas en inglés, fue creado por Erik Hollnagel
basado en la tecnología de automatización y sistemas.

Hollnagel propuso un enfoque de prevención de mayor complejidad e introdujo un análisis tridimensional de los
accidentes, proponiendo un modelo, donde factores como los trabajadores, la tecnología y condiciones latentes,
no se combinan de forma simple para la ocurrencia de un incidente o accidente.

Principios para el Modelo FRAM

Hollnagel reconoce 4 principales fuentes de variabilidad: condiciones latentes, fallos tecnológicos, personas y
barreras. Cuando el sistema no es capaz de absorber esta variabilidad, se produce el accidente.

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Fortalezas y Debilidades
Las principales fortalezas del Modelo FRAM son:

Comprende la accidentalidad de una manera global, sin buscar soluciones individuales, sino con un énfasis
global del sistema.
Fomenta el análisis de las preguntas ante la búsqueda de respuestas, por lo que requiere de mucha
imaginación de quien guía el proceso.

Entre las debilidades encontramos:

Es un método que exige bastante formación y preparación.

Es un método cualitativo que se centra en la variabilidad del sistema más que en la cuantificación del fallo.

Conceptos Finales
Después de haber revisado los tres modelos de investigación de accidentes, podemos resumir que siempre se
requiere del análisis de diferentes factores y procesos, pues todos ellos se relacionan y podrían favorecer a fallos.

Conceptos esenciales de las familias de modelos

Modelo Principios de la investigación Principios de la Prevención

Secuencial El operador y/o la falla de la maquina Mejoramiento del operador y de la fiabilidad de la

o componentes. maquina o componentes.

Epidemiológico Falta o debilidad de barreras. Instalación y fortalecimiento de las barreras.

Sistémico Pérdida del control del Sistema. Apoyo para el mantenimiento del control del sistema.

Fuente: Huang, 2007

1 Hollnagel, E. (2004) Barreras y prevención de accidentes

2 Bertalanffy Ludwid. Teoría general de los sistemas.