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INFORME SOBRE UN CASO PSICOPATOLÓGICO DESDE LA EVALUACIÓN CLÍNICA

ASIGNATURA

PSICOLOGÍA CLÍNICA

PRESENTA

ERIKA VIVIANA CORREA CORTÉS ID: 575343

ANA MARIA DELUQUE CABARCAS ID: 575765

MILENA ROCIO RINCÓN BROCHERO ID: 532430

LEYDY JOHANA SOSA CIFUENTES ID: 572465

DOCENTE

MELISSA IRENE CUETO PRIETO

NRC: 1568

VILLAVICENCIO, COLOMBIA SEPTIEMBRE 24 DE 2019

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INTRODUCCIÓN

El presente informe es acerca de un caso psicopatológico el cual afecta el estado físico y mental

de una persona como lo es el trastorno del sueño-insomnio, se puede definir como la incapacidad

para conciliar el sueño o permanecer dormido durante la noche, se puede manifestar de

diferentes maneras según intensidad y duración, la falta de sueño logra perturbar de manera

negativa la vida de las personas que lo sufren, induciendo deterioro social, ocupacional o de otras

áreas significativas.

Para poder entender un poco más esta enfermedad es necesario mencionar sus posibles causas

como pueden ser: ansiedad, depresión, síndrome de piernas inquietas entre otras, las anteriores

por causas médicas y por otro lado se presentan las que son por causas ambientales como: malos

hábitos, sucesos repentinos o inesperados, viajes frecuentes entre otras, a veces, aunque se trate

la causa inicial de la enfermedad, éste se mantiene ya que el paciente se ve sumergido en un

círculo vicioso del que le resulta difícil salir por sí mismo.

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INFORME SOBRE UN CASO PSICOPATOLÓGICO DESDE LA EVALUACIÓN

CLÍNICA

1. CONTEXTUALIZACIÓN

1.1 Datos sociodemográficos

Nombre y apellidos: Flor Alba Hernández Cruz

Fecha de nacimiento: 15 de marzo de 1994

Edad: 25 años

Sexo: Femenino

Estado civil: Divorciada

Hijos: Una niña de 3 años

Escolaridad: Universitaria

Oficio: Asistente de gerencia

Dirección: Carrera 18 # 26-57, Barrio Centro Acacías - Meta

Teléfono: 317 844 4444

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1.2. GENOGRAMA:
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1.3. MOTIVO DE CONSULTA:

Llega paciente de sexo femenino refiriendo que presenta dificultades para conciliar el sueño,

sobre todo en las horas de la madrugada, añade que “Me siento cada vez más cansada, con poca

energía, y es que el no dormir me está afectando mucho, mi horario para dormir normalmente era

desde las 10:00 pm hasta las 05:30 am; desde hace 4 meses, me acuesto y por más que intento,

no logro conciliar el sueño hasta pasada las 2 de la mañana, otras veces me duermo y me

despierto como mínimo unas 6 veces durante la noche, o peor aún, me despierto alrededor de las

02:00 am y no puedo volver a dormir, no me queda más que quedarme viendo el reloj hasta que

suena el despertador a las 06:00 am, durante este tiempo pienso en todos los pendientes de la

oficina, las facturas por pagar, y el colegio de mi hija debido a que soy separada y estoy sola con

mi hija, lo poco que logro dormir, siento como si no descansará nada, me siento más cansada.

Todo el día me siento fatigada, siento que no rindo en nada, en ocasiones mis compañeros de

trabajo me tienen que recordar lo que debo hacer, es muy difícil para mí acordarme de todos mis

deberes diarios, pues ya mi jefe me impuso un memorando por dejar pasar cosas importantes en

mi cargo. Todo esto también me pone de mal humor, irritable, me preocupo mucho del no poder

dormir y no poder descansar adecuadamente.

La paciente refiere condiciones desfavorables para dormir, como por ejemplo, habitación con

muchos muebles y objetos y mucha luz. Además expresa que suele llevar pendientes de su

oficina para su cama, por ejemplo lleva su portátil y trabaja en su cama para adelantar informes,

oficios y demás cosas que no alcanza a sacar en el día.

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1.4. HISTORIA DE VIDA:

Flor Alba es una mujer de 25 años, nacida y radicada en la ciudad de Bogotá D.C, no refiere

datos del parto, refiere no haber sufrido de enfermedades ni antecedentes médicos de gravedad

en la familia. Creció en el seno de una familia conservadora y muy humilde, ella, su hermano

Carlos y sus padres Edilberto y Luz tuvieron que cambiar de lugar de residencia constantemente,

Flor y su hermano tuvieron una infancia difícil debido a la escasez y falta de oportunidades por

la que atravesaban en ese momento, años después lograron tener una estabilidad , su hermano

Carlos consiguió un empleo y se casó, Flor del mismo modo logró encontrar un empleo en una

oficina de seguros como asistente de gerencia y al mismo tiempo conoció al padre de su hija con

quien mantuvo una relación de cuatro años, de los cuales 5 meses fueron de noviazgo y el resto

de casados, tuvieron una niña de la cual refiere fue un embarazo de alto riesgo por complicación

en el cuello uterino, la niña nace sin complicaciones médicas. La paciente refiere que tiene una

relación conflictiva con su ahora, expareja de quien se separó hace 6 meses por motivo de

infidelidad.

2. DESCRIPCIÓN CLÍNICA:

Criterios diagnósticos:

A) Insatisfacción por la cantidad o calidad del sueño: Se evidencia en la paciente

predominante insatisfacción por la baja calidad del sueño, duerme muy pocas horas, y lo

poco que duerme hace que se sienta más cansada, (sueño no reparador), somnolencia

diurna, fatiga, labilidad afectiva y que se asocia a los siguientes síntomas:

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 Dificultad para iniciar el sueño: La paciente refiere que se acuesta, y por más que

intenta no logra conciliar el sueño.

 Dificultad para mantener el sueño, despertares frecuentes, problemas para volver a

conciliar el sueño: La paciente dice que luego de conciliar el sueño se despierta

alrededor de 6 veces durante la noche, se despierta en la madrugada y no puede volver a

dormir.

 Despertar pronto en la mañana con incapacidad para volver a dormir: La paciente

refiere que en ocasiones despierta a las 02:00 am y se queda viendo el reloj hasta que

suena su alarma a las 06:00 am.

B) La alteración del sueño causa malestar significativo o deterioro en lo social,

académico, laboral, educativo, del comportamiento u otras áreas importantes del

funcionamiento: La paciente refiere que presenta deterioro en el área laboral, pues en su

trabajo cada vez rinde menos, presenta deterioro en lo cognitivo, pues su atención,

concentración y memoria se han visto afectadas.

C) La dificultad del sueño se produce al menos tres noches a la semana: La paciente

refiere que es constante, casi que todos los días.

D) La dificultad del sueño está presente durante un mínimo de 3 meses: La paciente

refiere que este problema la viene aquejando desde hace aproximadamente 4 meses.

E) El insomnio no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia: La

paciente refiere el no consumo de sustancias psicoactivas, ni sustancias farmacológicas.

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F) La coexistencia de los trastornos mentales y afecciones médicas no explica

adecuadamente la presencia predominante de insomnio: La paciente se observa

razonable en cuanto a espacio y tiempo por lo que no evidencia posible trastorno mental.

3. HIPÓTESIS:

Flor Alba llevaba una vida normal, hasta hace 6 meses, antes de su divorcio, refiere no haber

presentado este tipo de síntomas antes (ni en su niñez, ni adolescencia). Se plantea la hipótesis

del insomnio a partir de este acontecimiento precipitante. Llevar una vida de varios años de

casada, donde junto a su esposo solventaba los gastos económicos de su hogar y junto a este

criaban a su hija, es una situación estresante para ella, que al principio es difícil de asimilar, y

adaptarse al cambio le está costando problemas en su salud. La paciente refiere “que le toca sola

con su hija”, lo cual es un factor agobiante para ella, pues los primeros años de vida de un niño

son los más fatigosos, la separación y querer cumplir con su rol de madre, están haciendo que

sea más agotador de lo que ya es. Sumado a ello, Flor Alba tiene un trabajo con una carga laboral

grande, los trabajos de oficina por lo general son desgastantes emocionalmente, ya que hay que

cumplir con metas, son de exigencia y mucha responsabilidad.

La paciente también menciona que en su cuarto hay mucha luminosidad, presencia de varios

muebles en su cuarto, lo cual puede ser un factor ambiental que está precipitando el trastorno de

insomnio. Así mismo, presenta malos hábitos del sueño, como por ejemplo realizar pendientes en

su portátil que quedan sin terminar en su trabajo a lo largo del día.

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4. EVALUACIÓN:

En la evaluación realizada a la paciente Flor Alba se debe tener en cuenta los síntomas que

presenta, y de esta forma aclarar el tipo de insomnio que padece, ya que sería un error aplicar un

diagnóstico sin tener claridad de este aspecto. Los datos obtenidos de Flor Alba indican que el

insomnio que padece es primario debido a las complicaciones físicas y mentales que se

presentan, la causa principal del trastorno se debe probablemente a una situación nueva la cual es

el divorcio con su esposo, con quien tuvo una relación de 4 años y una niña que actualmente

tiene 3 años.

El caso de Flor Alba presenta una situación de múltiples variables que conllevan a que se

presente el insomnio, la más importante es la separación, pero también se deben tener en cuenta

la responsabilidad que significa el criar a su hija pequeña sola y la carga laboral que sostiene

además de los malos hábitos que se presenta como: el traer trabajo a su casa, que en su cuarto

hay mucha luminosidad y la presencia de varios muebles en su cuarto, estos factores intervienen

directamente en su diario de sueño-vigilia, además de sentir preocupación por el estado

emocional de su hija que también pasa por una situación de ausentismo por su padre, mediante la

evaluación clínica al paciente con la aplicación de una entrevista estructurada para lograr así

determinar otras posibles causas.

Según el Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con

Insomnio en Atención Primaria de Madrid (2009), en relación con el insomnio, algunas de las

escalas que podrían ser de utilidad son las siguientes:

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1) Índice de Gravedad del Insomnio (ISI) (Insomnia Severity Index). Cuestionario corto que

consta de siete ítems. El primero evalúa la gravedad del insomnio (dividido en tres ítems); los

demás sirven para medir la satisfacción del sueño, las interferencias del funcionamiento diurno,

la percepción del problema del sueño por parte de los demás y el nivel de preocupación del

paciente.

2) Índice de Calidad del Sueño de Pittsburgh (PSQI) (Pittsburgh Sleep Quality Index).

Cuestionario autoadministrado. Consta de 19 ítems que analizan diferentes factores

determinantes de la calidad del sueño, agrupados en siete componentes: calidad, latencia,

duración, “eficiencia” y alteraciones del sueño, uso de medicación para dormir y disfunción

diurna.

3) Escala de Activación Previa al Sueño (PSAS) (Pre-Sleep Arousal Scale). Escala

autoadministrada de 16 ítems en total, que se divide a su vez en dos subescalas, una somática y

otra cognitiva. Se considera útil para identificar elementos cognoscitivos asociados al sueño y

puede ser una herramienta de ayuda en la detección de personas con un sueño alterado .

4) Escala de Somnolencia de Epworth (ESS) (Epworth Sleepines Scale). Cuestionario

autoadministrado de 9 ítems. Aporta información acerca del estado diario de somnolencia del

paciente.
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5. DIAGNÓSTICO CLÍNICO:

F51.01 [307.42] Trastorno de insomnio primario, episodio persistente.

Z72.9 [V69.9] Problema del estilo de vida (mala higiene para el sueño)

Cie 10: Insomnio (orgánico) G47.4

6. TRATAMIENTO:

Según el Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con

Insomnio en Atención Primaria de Madrid (2009), estas pueden ser algunas intervenciones

efectivas para el tratamiento del insomnio, lo mejor es trabajarlas combinadas, para obtener

mayor eficacia de resultados.

● Psicoeducación: Es necesario que la paciente conozca información que la hagan

comprender la causa (etiológica, epidemiológica) de su problema. Hay muchas ideas

erróneas frente al sueño, como por ejemplo la estructura del sueño, la influencia del

sueño con la edad, número de horas necesarias de sueño, etc.

● Medidas de higiene sueño: Aquí también es conveniente que la paciente conozca de una

serie de hábitos de conducta, estilos de vida saludables que coadyuvan para tratar el

insomnio. Algunos de estos hábitos son: irse a la cama solo cuando se tenga sueño, una

rutina de levantarse a la misma hora todos los días, practicar ejercicio, evitar cenar

alimentos pesados, evitar comer y ver Tv en la cama, evitar el consumo de alcohol,

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cafeína y energizantes, mantener condiciones ambientales en el cuarto, tomar un baño de

agua tibia antes de irse a dormir, etc.

● Intervención psicológica: Terapia Cognitivo Conductual: Mediante un enfoque

cognitivo conductual se pretende realizar un plan de intervención para el caso, basado en

el trabajo de distorsión de pensamiento, para lograr una reestructuración cognitiva de la

paciente. Se buscará que la paciente tenga un control de estímulos ambientales que en la

actualidad está asociando con su problema de insomnio.

Siguiendo lo expuesto por el Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica para el Manejo

de Pacientes con Insomnio en Atención Primaria de Madrid (2009): “En el tratamiento del

insomnio se utilizan tanto técnicas sólo conductuales-relajación y respiración, control de

estímulos, restricción de tiempo en cama e intención paradójica-, como terapia cognitivo-

conductual que combina reestructuración cognitiva -como elemento cognitivo-, con una o varias

intervenciones conductuales.” Igualmente expresan: “Las técnicas cognitivas tienen el objetivo

de identificar y analizar los pensamientos y creencias disfuncionales en relación al sueño o sobre

las consecuencias del insomnio.” Dentro de esta intervención podemos hacer uso de las

siguientes técnicas o métodos diagnósticos:

 Diario del sueño-vigilia

 Diario de pensamientos distorsionados, en el cual diligenciara todas las noches antes de ir

a dormir.

 Actigrafía.

 polisomnografía.
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CONCLUSIONES

Las herramientas de diagnóstico que se utilizaron para la valoración psicológica de la señora Flor

Alba, permitieron una correcta valoración de su estado, los datos obtenidos mediante el modelo

de entrevista estructural fueron las bases para desarrollar una correcta evaluación y así

determinar las posibles causas que originan el trastorno del sueño-insomnio. De esta forma se

logra dar una respuesta que permite al paciente conocer su estado y sus posibles soluciones.

En el procedimiento de evaluación es posible determinar los efectos que conllevan a la aparición

de distintos tipos de trastornos, mediante el diagnostico se aclaran dudas que pueden presentarse

tanto en el paciente como en el psicólogo, lo que permite al profesional crear una hipótesis solida

de las posibles causas y consecuencias del problema que se presenta, un análisis completo y

formulado las preguntas correctas generar una mejor comprensión del paciente para así poder

ayudarlo.
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BIBLIOGRAFÍA

Asociación Americana de Psiquiatría (2014).Manual diagnóstico y estadístico de los

trastornos mentales (DSM-5®) 5a Ed. España: Editorial médica panamericana

Compas, B y Gotlib, I. (2003). Introducción a la psicología. México: Mc Graw Hill.

Recuperado de: https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/intermittent-explosive-

disorder/symptoms-causes/syc-20373921

Ministerio de Sanidad y Política Social. (2009). Guía de Práctica Clínica para el Manejo de

Pacientes con Insomnio en Atención Primaria. Madrid España. Recuperado de

http://asenarco.es/data/documents/GPC_465_Insomnio_Lain_Entr_compl.pdf