UBICACIÓN DE

BOTIQUINES
CÓDIGO LUGAR DE UBICACIÓN RESPONSABLE
 Código: SIG-INS38-F-01
INSPECCION DE EQUIPAMIENTO PARA ATENCIÓN DE PRIMEROS AUXILIOS Versión: 1.0
Vigencia: 01/02/2021

Razón social RUC Domicilio Actividad económica N° de trabajadores

CONSORCIO PERÚ HEALTH 20607121878 Calle Chinchón 1018 piso 6. Ingeniería y Construcción

Tipo de inspección NO
✘ PLANEADA
SEDE / OBRA: PLANEADA
AREA / FRENTE/ RESPONSABLE:
N°/ CÓDIGO:
TIPO DE EQUIPAMIENTO:

FECHA: HORA:

CANTIDAD FECHA DE
N° ELEMENTOS OBSERVACIONES
(unid/paq) VENCIMIENTO
1 Paquete de guantes quirúrgicos.
2 Paquetes de guantes desechables.
3 Frasco de yodopovidona 120 ml.
4 Frasco de agua oxigenada 120 ml.
5 Frasco de alcohol mediano 120 ml - 250ml
6 Paquete de gasas esterilizadas de 10cm x 10cm.
7 Paquetes de apósitos.
8 Rollo de esparadrapo 5 x 4.5 cm.
9 Paquete de algodón x 100g.
10 Frascos de colirio de 10 ml.
11 Rollos de venda elástica de 2 pulgadas y 5 yardas
12 Rollos de venda elástica de 5 pulgadas x 5 yardas
13 Rollos de venda elástica de 8 pulgadas x 5 yardas
14 Venda triangular 40x 40 x 56 pulgadas
15 Paletas baja lenguas (para entablillado de dedos)
16 Venditas autoadhesivas.
17 Frasco de solución de cloruro de sodio 9/1000 x 1L
18 Lavaojo portátil
19 Paquetes de gasa tipo jelonet (para quemaduras)
20 Tijeras punta roma
21 Pinza
22 Camilla rígida con protector de cabeza - inmovilizador de cabeza, correas tipo spider
23 Camilla tipo canastilla
24 Frazada
25 Resucitador manual o pocket mask
26 Collarín regulable
27 Torniquete
28 Instructivo de primeros auxilios
29 Registro para control de entrada y salida de insumos.
30 Férula inmovilizadora.
31
32

OBJETIVOS/RESULTADOS

DESCRIPCIÓN DE CAUSAS/CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES:

FECHA DE REEMPLAZO DE
ACCIONES A SEGUIR RESPONSABLE
ELEMENTOS

Nota:
En las observaciones se debera indicar si el elemento necesita ser reemplazado(en caso de estar en mal estado o vencido)

En caso algun elemento del botiquin estuviera por terminarse se pedira el reemplazo del mismo:

*Para liquidos: el frasco debera tener la cuarta parte de su contenido para ser reemplazado.

*Para los otros elementos: se debera reemplazar el producto cuando haya una cantidad minima del mismo, este queda a criterio del inspector

Verificar la cantidad del contenido de los botiquines con el anexo N°3 del instructivo.
INSPECTOR:
FIRMA:
CARGO: