Código: FR-1516-084

INSPECCION DE BOTIQUINES DE PRIMEROS AUXILIOS Revisión: 00

I. Datos Generales:
Empresa Inspeccionada: Fecha: Hora: N° de Trabajadores:

Responsable: Área:

Lugar de Inspección Actividad:

Objetivo de la Inspección: Inspección: ( ) Planeada ( ) No Planeada

II. Verificación de elementos del Botiquín

Colocar "√" si es conforme, "X" si existe disconformidad y “-” si no aplica
Registro para control y salida de insumos Manual o instructivo de primeros auxilios
ELEMENTOS DEL BOTIQUIN OBSERVACIONES
1 02 Paquetes de guantes quirúrgicos
2 01 Frasco de yodopovidoma 120 ml solución antiséptico
3 01 Frasco de agua oxigenada mediano 120 ml
4 01 Frasco de alcohol mediano 250 ml
5 05 Paquetes de gasas esterilizadas de 10 cm X 10 cm
6 08 Paquetes de apósitos
7 01 Rollo de esparadrapo 5 cm X 4,50 m
8 02 Rollos de venda elástica de 3 pulg. X 5 yardas
9 02 Rollos de venda elástica de 4 pulg. X 5 yardas
10 01 Paquete de algodón x 100 g
11 01 Venda triangular
12 10 Paletas baja lengua (para entablillado de dedos)
13 10 Venditas autoadhesivas
14 01 Frasco de solución de cloruro de sodio al 9/1000 x 1L (para lavado de heridas)
15 02 Paquetes de gasa tipo jelonet (para quemaduras)
16 02 Frascos de colirio de 10 ml
17 01 Tijera punta roma
18 01 Pinza
19 01 Frazada.
20 Resucitador manual o pocket mask
Colocar "√" si es conforme, "X" si existe disconformidad y “-” si no aplica

ELEMENTOS DEL BOTIQUIN PARA EQUIPOS Y/O VEHÍCULOS OBSERVACIONES

1 01 Alcohol de 70° de 120 ml
2 01 Jabón antiséptico
3 05 Gasas esterilizadas fraccionadas de 10cm x 10cm
4 01 Apósito esterilizado de 10cm x 10cm
5 01 Esparadrapo de 2.5cm x 5 m
6 01 Venda elástica 4 x 5 yardas
7 10 Bandas adhesivas (curitas)
8 01 Tijera punta roma de 3 pulgadas
9 01 Guante quirúrgicos esterilizados 7 1/2 (pares)
10 01 Paquete de algodón x 50 g

FECHA FECHA
ACCIONES CORRECTIVAS RESPONSABLE ESTADO DE CUMPLIMIENTO
PROGRAMADA EJECUTADA

Descripción de la causa ante observaciones desfavorables:

Conclusiones y Recomendaciones:

Inspección realizada por: Cargo: Firma:

RESPONSABLE DE ÁREA V°B° SST

Nombre: ______________________________ Nombre: ______________________________

Cargo : _______________________________ Cargo : _______________________________

Firma : _______________________________ Firma : _______________________________

III. Responsable del Registro:

Nombres y Apellidos: Cargo: Firma: Fecha:

RAZON SOCIAL: EPOS SUCURSAL PERU; ACTIVIDAD ECONOMICA: Construcción

RUC: 20601724112; DOMICILIO: Javier Prado Este 560 Of. 1601 San Isidro Lima