FRACTIRA LEFORT

- CAUSA MAS FRECUENTES: ACCIDENTE DE TRAFICO Y

DEPENDIENDO DE LA FUERZA Y DIRECCION DEL
TRAUMATISMO TENDREMOS UN TIPO DE FRACTURA U OTRO

LE FORT 1: MAXILAR SUPERIOR

LEFORT 2: MAXILAR CON NARIZ
LE FORT3: MAXILA, NARIX Y CIGOMATICO

VENDAJES

NORMAS GENERALES

 EJECUCCION DE UN VENDAJE CORRECTO EXIGE UN

ENTRENAMIENTO PREVIO A CONTINUACION SE INDICAN UNA
SERIE DE PUNTOS QUE DEBE REGIRSE EN UNA EJECUCION A
UN VEMDAJE
 SE COLOCARA LA ZONA A VENDAR MAS COMODA PARA EL
SOCORRISTA PROCURANDO QUE EL AREA AFECTA NO ESTE
EN CONTACTO CON NINGUNA SUPERFICIE EVITANDO ADEMAS
POSICIONES PELIGROSAS PARA EL ACCIDENTADO
 SIEMPRE SE INICIARA EL VENDAJE POR LA PARTE MAS
DISTAL, DIRIGIENDOSE HACIA LA RAIZ DEL MIEMBRO, CON
ELLO SE PRETEBDE EVITAR LA ACUMULACION DE SANGRE EN
LA ZONA MAS ALEJADA DE LA ZONA VENDADA.
 SE VENDARA DE IZQUIERDA A DERECHA, FACILITANDO LA
LABOR DEL SOCORRISTA
 EL NUCLEO O ROLLO SE MANTENDRA EN LA PARTE MAS
PROXIMA AL SOCORRISTA Y HACIA ARRIBA
 NO DESENROLLAR DE MANERA EXCESIVA LA VENDA

VENDAJE COMPRESIVO

 SE USA CUANDO UNA HERIDA SANGRA Y SE PRETENDE

COHIBIR LA HEMORRAGIA, SE COLOCAN VARIAS GASAS
ESTERILES Y SOBRE ELLAS VARIAS CAPAS DE ALGODÓN
 HASTA ALCANZAR UN GROSOR DE UNOS 15COM, QUE SE
REDUCIRA A LA MITAD AL VENDER ENCIMA

VENDAJE CIRCULAR
 SE USA PARA FIJAR EL EXTREMO INICIAL Y FINAL DE UNA
INMOVILIZACION O PARA FIJAR UN APOSITO, TAMBIEN PARA
INICIAR Y/O FINALIZAR UN VENDAJE
 CONSISTE EN SUPERPONER LA VENDA DE FORMA QUE TAPE
COMPLETAMENTE LA VUELTA ANTERIOR
 ESTE TIPO DE VENDAJE SE UTILIZA PARA SUJETAR APOSITOS
EN LA FRENTE MIEMBORS SUPERIORES E INFERIORES Y
PARA CONTROLAR HEMORRAGIAS
VENDAJE ESPIRAL
 SE UTILIZA EN EXTREMIDADES, EN ESTA CASO LA VENDA
CUBRE EL 2/3 DE LA VUELTA ANTERIOR Y SE SITUA ALGO
OBLICUA AL EJE DE LA EXTREMIDAD
 SE EMPLEA UNA VENDA ELASTICA O SEMIELASTICA, PORQUE
PUEDE ADAPTARSE MEJOR A LA ZONA QUE SE A VENDAR.
 SE USA PARA SUJETAR GASA, APOSITOS O FERULAS EN
BRAZO, ANTEBRAZO, MANO, MUSLO Y PIERNA. SE INICIA EL
VENDAJE SIEMPRE EN LA PARTE MAS DISTANTE DEL
CORAZON EN DIRECCION A LA CIRCULACION VENOSA
 EJEMPLO: SI EL VENDAJE ES EN EL BRAZO COMENZAR POR
LA MANO HASTA LLEGAR AL CODO O AXILA, SEGÚN SEA
NECESARIO
 EVITAR VENDAR UNA ARTICULACION EN FLEXION O
EXTENSION
 NO CUBRIR LOS DEDOS DE LAS MANOS O DE LOS PIES

VENDAJE EN OCHO O TORTUGA

 SE UTILIZA EN LAS ARTICULACIONES ( TOBILLO, RODILLA,
HOMBRO, CODO, MUÑECAS) YA QUE PERMITE A ESTAS
TENER CIERTA MOVILIDAD
 SE COLOCA LA ARTICULACION LIGERAMENTE FLEXIONADA Y
SE EFECTUA UNA VUELTA CIRCULAR POR DEBAJO DE LA
ARTICULACION
 SE DIRIGE LA VENDA DE FORMA ALTERNATIVA HACIA ARRIBA
Y DESPUES HACIA ABAJO, DE FORMA QUE EN LA PARTE
POSTERIOR LA VENDA SIEMPRE PASE Y SE CRUCE EN EL
CENTRO DE LA ARTICULACION
VENDAJE RECURRENTE
 SE USA EN LAS PUNTAS DE LOS DEDOS, MANOS O MUÑONES
DE AMPUTACION
 DESPUES DE FIJAR EL VENDAJE CON UNA VUELTA CIRCULAR
SE LLEVA EL ROLLO HACIA EL EXTREMO DEL DEDO O MUÑON
Y SE REGRESA HACIA ATRÁS.
 SE HACE DOBLEZ Y SE VUELVE HACIA LA PARTE DISTAL
 FINALMENTE, SE FIJA CON UNA CIIRCULAR

VENDAJE PARA CODO O RODILLA

 CON LA ARTICULACION SEMIFLEXIONADA, SE AFECTUAN DOS
VUELTAS CIRCULARES EN EL CENTRO DE ESTA, PARA
POSTERIORMENTE PROSEGUIR EN 8, ALTERNO SOBRE
BRAZO Y ANTEBRAZO O PIERNA Y MUSLO
 EN ESTE TIPO DE VENDAJE NO SE DEBE INMOVILIZAR
TOTALMENTE LA ARTICULACION

VENDAJE PARA TOBILLO O PIE

 SE COMIENZA CON DOS CIRCULARES A NIVEL DEL TOBILLO
 LUEGO SE PROCEDE A EFECTUAR VARIAS VUELTAS EN 8 QUE
ABARQUEN ALTERNATIVAMENTE PIE Y TOBILLO,
REMONTANDO DE LA PARTE DISTAL HACIA LA PROXIMAL,
PARA TERMINAR CON DOS VUELTAS CIRCULARES A LA
ALTURA DEL TOBILLO Y LA FIJACION DE LA VENDA

VENDAJE PARA MANO Y DEDOS

 SE INICIA EL VENDAJE HACIENDO DAR DOS VUELTAS
CIRCULARES A ANIVEL DE LA MUÑECA
 SE LLEVA LA VENDA HACIA LOS DEDOS DONDE DONDE SE
EFECTUAN 2 RECURRENTES QUE SON FIJADAS CON DOS
CIRCULARES A NIVEL DE LOS DEDOS
 PARA TERMINAR SE SIGUEN CON VARIAS ESPIRALES EN 8
ENTTRE EL DEDO Y LA MUÑECA PARA FINALMENTE ACABA
CON DOS CIRCULARES DE FIJACION A NIVEL D ELA MUÑECA

VENDAJE COMPRESIVO PARA HERIDA EN PALMA DE LA MANO

 BOLA DE TELA
 ACOLCHENADA ENTRE LOS DEDOS
 CINTA ADHESIVA
  ENVOLTURA TERMINADA

VENDAJE EN OCHO PARA CLAVICULA

POSICION LATERAL DE SEGURIDAD

 ES LA POSICION DE ESPERAR EN PACIENTES
INCONSCIENTES NO TRAUMATICOS

TECNICA:
 CON EL ACCIDENTADO BOCA ARRIBA EXTENDER EL BRAZO
MAS CERCANO A NOSOTROS Y COLOCARLO FLEXIONADO EN
90
 FLEXIONAR LA PIERNA MAS ALEJADA
 GIRAR AL ACCIDENTADO SUAVEMENTE EMPUJANDOLO DEL
HOMBRO Y LA RODILLA MAS ALEJADOS A NOSOTROS
 RECOGER EL BRAZO QUE GIRA EXTERNAMENTE PARA DARLE
DOS PUNTOS DE SOPORTE ( RODILLA Y BRAZO)

EN CASO DE QUE EL PACIENTE RESPIRE Y TENGA PUSLO PERO

ESTE INCONSIENTE

PASO 1
 ARRODILLARSE AUN LADO DE LA VICTIMA Y COLOCAR EN 90 Y
EL BRAZO MAS CERCANO AL SOCORRISTA
 FLEXIONAR LA PIERNA MAS ALEJADA AL SOCORRISTA
COLOCANDO LA PLANTA APOYADA EN EL SUELO

PASO 2: GIRAR EL ACCIDENTADO CON CUIDADO EMPUJANDOLO

DEL HOMBRO Y DE LA RODILLA DE LA PIERNA QUE HEMOS
FLEXIONADO
PASO 3
 COLOCAR EL DORSO DE LA MANO DEL BRAZO QUE HEMOS
GIRADO DEBAJO DE LA CARA DEL ACCIDENTADO PARA
MANTENER LA APERTURA DE VIAS RESPIRATORIAS
 APOYAR LA RODILLA DE LA PIERNA FLEXIONADA EN EL SUELO
PARA ESTABILIZARLO EN ESTA POSTURA

OTRAS POSICIONES DE ESPERA Y TRANSPORTE

 1. DECUBITO SUPINO: PISOBLE LESION DE COLUMNA, POSIBLE
LESION DE EXTREMIDADES INFERIORES, APLICACIÓN DE SVB
2. TREDELEMBURG: SHOCK, HEMORRAGIAS INTERNAS,
LIPOTIMIAS Y MAREOS
3. PIERNAS FLEXIONADAS: LESIONES EN ABDOMEN
4. SEMISENTADO: LESIONES EN TORAX, PROBLEMAS
RESPIRATORIOS

POSICION FOWLER
 EL PACIENTE ESTA SENTADO CON LA CABECERA DE LA CAMA
ELEVADA CUANDO MENOS EN UN ANGULO DE 45 GRADOS,
PUEDE COLOCARSE UNA ALMOHADA EN LA ESPALDA
CURVATURA LUMBAR Y OTRA EN LA CABEZA Y HOMBROS LAS
RODILLAS LIGERAMENTE FLEXIONADAS Y UNA PEQUEÑA
ALMOHADA BAJO LOS MUSLOS
 UTILIZADA EN PACIENTES CON PROBLEMAS CARDIACOS Y
RESPIRATORIOS YA QUE PERMITE LA EXPANSION MAXIMA
DEL TORAX Y UN MEJOR INGRESO DE AIRE EN SUS
PULMONES

TRASLADO DE ACCIDENATADOS

 PLANIFICAR SIEMPRE EL TRASLADO ANTES DE REALIZARLO

LOS PELIGROS DE UN TRANSPORTE INCORRECTO SON:

1. AGRAVAR EL ESTADO GENERAL

2. PROVOCAR LESIONES VASCULARES O NERVIOSAS
3. CONVERTIR FRACTURAS CERRADA EN ABIERTA, INCOMPLETA
EN COMPLETA
4. PROVOCAR MAYOR DESVIACION DE LA FRACTURA

 NO MOVILIZAR A UN HERIDO A MENOS QUE SEA

ESTRICATEMENTE NECESARIO

- NO MOVILIZAR HASTA QUE EXISTAN MEDIOS ADECUADOS

PARA HACERLO
 - SOLO SERA URGENTE SI EXISTE PELIGRO DE FUEGO,
EXPLOSION, DERRUMBE O ATROPELLO
- CONSIDERAR SIEMPRE QUE PUEDE EXISTIR LESION DE
COLUMNA VERTEBRAL Y MOVILIZAR AL HERIDO COMO UN EJE
RIGIDO MANTENIENDO ALINEADOS CABEZA CUELLO Y
TRONCO
- EN CASO DE ENCONTRARSE SOLO, MOVILIZAR POR LAS
AXILAS O DE LOS PIES MANTENIENDO EL EJE CENTRAL.

METODO DEL PUENTE HOLANDES:

 SE NECESITA 4 PERSONAS. TRES DE ELLAS SE COLOCAN DE

FORMA QUE EL HERIDO TENDIDO EN EL SUELO QUEDED
ENTRE SUS PIERNAS
 PASAN SUS MANOS POR DEBAJO DE LAS PANTORRILLAS Y
MUSLOS OTROS POR DEBAJO DE LA CINTURA Y REGION
LUMBAR Y EL TECERO POR DEBAJO DE HOMBROS Y NUCA
 A UNA VOS ELEVEN LOS TRES A A LA VEZ EL CUERPO COMO
TODO RIGIDO MIENTRAS QUE LA CUART PERSONA
INTRODUCE A CAMILLA POR DEBAJO DEL CUERPO DE
ACCIDENTADO Y ENTRE LAS PIERNAS DE LOS SOCORRISTAS
 A CONTINUACION Y SIEMPRE CON MOVIMIENTOS
SONCRONIZADOS DEPOSITAN EL CUERPO EN LA CAMILLA

POSICIONES DE TRASLADO

1, DECUBITO SUPINO: LESIONES VERTEBRALES , FRACTURAS Y

RCP
DECUBITO CON PIERNAS ELEVADAS: SHOCK
DECUBITO CON CABEZA ELEVADA: ACCIDENTES
CEREBROVASCULARES
SEMISENTADO: HERIDAS, TORACICAS ABIERTAS Y CERRADAS,
INFARTO DE MIOCARDIO Y PROBLEMAS RESPIRATORIOS
DECUBITO SUPINO CON PIERNAS DOBLADAS: HERIDAS
ABDOMINALES
DECUBITO LATERAL: EN PERSONAS INCONSCIENTES SIN LESION
VERTEBRAL
ALTERACIONES DE LA CONSCIENCIA

LIPOTIMIA: ES LA PERDIDA DE CONCIENCIA BREVE SUPERFICIAL Y

TRANSITORIA DEBIDA A UNA DISMINUCION BRUSCA DEL FLUJO
SANGUINEO

 PUEDE ESTAR CAUSADA POR FATIGA, DOLOR, HAMBRE,

EMOCION, REPENTINA, LUGAR POCO VENTILADO, CALOR, ETC

SINTOMAS:
1. PALIDEZ
2. PIEL FRIA Y SUDOROSA
3. PULSO DEBIL Y LENTO
4. SENSACION DE MAREO
5. DEBILIDAD
6. VICTIMA PALIDA FRIA Y SUDOROSA DISMINUYE LA
FRECUENCIA CARDIACA Y GENERALMENTE LA VICTIMA NOTA
QUE SE DESMAYA

ACTUACION:
 AFLOJAR LA ROPA ALREDEDOR DEL CUELLO, PECHO Y
CINTURA
 TRASLADO A UN AMBIENTE DE AIRE PURO
 TUMBARLO EN POSICION HORIZONTAL CON LAS PIERNAS
ELEVADAS UNOS 45
 MANTENER LA PEMEABLIDAD DE LA VIDA AREA Y
ASEGURARSE DE QUE REPIRA Y TIENE PULSP
Traumatismo de extremidades:
1) Articulares: Esguinces y Luxaciones
2) Oseos: fracturas

ESGUINCE
Desgarro incompleto de la capsula articular o ligamentos, sin rotura.
Es la separacion momentanea de las superficies articulares que produce
distension de los ligamentos (a veces con rotura) tras movimiento forzado
de la articulacion.
Sintomas:
 Dolor: localizaddo en articulaciones
 Inflamacion: de la articulacion
 Enrrojecimiento: de la zona lesionada
 Impotencia funcional: relativa al grado de la lesion
Actuacion:
 Aplicar frio local
 Levantar la extremidad afectada
 Mantener en reposo
 Inmovilizar la articulacion

FRACTURA
Es la perdida de la continuidad del hueso.
Cerradas: el hueso se rompe, pero la piel que lo recubre queda intacta.
Abiertas: la piel que recubre el hueso tambien se rompe, produciendo una
herida cercana al punto de fractura, con riesgo de complicaciones.

LUXACION
Desplazamiento de un extremo del hueso fuera de la articulacion.
Es la separacion mantenida de las superficies articulares.
Sintomas:
 Dolor: localizado en la articulacion que aumenta con el movimiento.
 Impotencia funcional, imposibilidad de movimiento.
 Inflamacion
 Deformidad evidente (comparar con el mienmbro sano)
Actuacion:
 Aplicar frio local
 Inmovilizar en la posicion en la que se encuentre
 Nunca intentar reducir una luxacion
FRACTURAS
TIPOS:
1) Oblicua
2) Conminuta
3) Espiral
4) Compuesta
5) Tallo verde (incompleta)
6) Simple
Sintomas:
 Dolor que aumeneta con el movimiento
 Inflamacion
 Posible deformidad
 Crepitacion
 Impotencia fucional
Actuacion:
 No mover la extremidad
 Aplicar frio local
 Quitar anillos, relojes, etc. Todo lo que apriete
 Inmovilizar articulacion
 En fracturas abierta, cubrir la herida con gasas esteriles o trapos muy
limpios y mejor humedecidos. No intentar introducir el hueso dentro
de la extremidad. Contener la posible hemorrgia.
 Observar color de los dedos de manos o pies y el pulso.

CABESTRILLO
Se utiliza para sostener la mon, brazo o antebrazo en caso de heridas,
quemaduras, fracturas, esguinces y luxaciones.

 Inmovilizacion de miembros superiores: con ferula rigida a un lado y

acolchonamiento del lateral.
Ojo: incluir siempre las articulaciones adyacentes a la fractura (la
artuculacion superior e inferior de la misma.
 Inmovilizacion de miembros inferiores: con ferulas rigidas a ambos
lados y acolchonamientos laterales con la otra pierna y
acolchonamiento intermedio.
FRACTURA CERRADA
Sintomas:
1) Dolor intenso
2) Inflamacion
3) Deformidad en la articulacion
4) Impotencia funcional
Actuacion:
1) No mover la extremidad
2) Aplicar frio local
3) Si es en el brazo, quitar reloj, anillos, lo que apriete
4) Inmovilizar

FRACTURA ABIERTA
Sintomas:
1) Dolor intenso
2) Inflamacion
3) Deformidad en la articulacion
4) Salida del hueso
5) Posible hemorragia
6) Impotencia funcional

Actuacion:
1) No introducir el hueso dentro de la extremidad
2) Cubrir las heridas con gasas mojadas limpias
3) Proceder igual que una fractura cerrada

TRATAMIENTO DE TRAUMATISMOS
Recomendaciones generales:
 Si la lesion esta acompañada de otras mas graves, como doficultad
respiratoria, quemaduras, etc., atenderlas antes de inmovilizar.
 Si hay fractura abierta controlar la hemorragia, cubrir la herida sin
hacer presion sobre ella colocando una almohadilla circular sujeta
con un vendaje, luego hacer la inmovilizacion y elevar el area
lesionada.
 Si los metodos anteriores no lo logran controlar la hemorragia, hacer
presion directa.

Comprobar siempre en el miembro lesionado:

1) Movilidad
2) Sensibilidad
 3) Temperatura
4) Coloracion de la piel

 Evitar retirarles el calzado, al tratar de hacerlo se producen

movimientos innecesarios que pueden ocasionar mas daño.
 Acolchar el material rigido, utilizando toallas, algodón o espuma, para
evitar lesiones en las articulaciones.
 Proteger las prominencias oseas de rodillas, tobillos, codos y las
areas expuestas a presion como la axila, el pliegue del codo y la
region genital.
 Al inmovilizar, sostener el area lesionada por ambos lados del sitio
de la lesion.
 Nunca tratar de colocar el hueso en la posicion original.
 Colocar varias vendas triangulares dobladas en forma de corbata.
 Desplazarlas utilizando los arcos naturales debajo del tobillo, rodilla,
cintura, cuello
 Colocar las ferulas (tabla, cartones), de tal manera que abarquen las
articulaciones que estna por encima y por debajo de la fractura.
Ejemplo: cuando sospeche fractura de codo, inmovilice hombro y
muñeca. Atar las vendas firmemente. No anudar sobre el sitio de la
fractura.

FRACTURA DE EXTREMIDAES
INMOVILIZACION
1) Ante brazo: desde raiz de los dedos a axila, codo 90 y muñeca
neutra.
2) Muñeca: desde raiz de los dedos a codo, muñeca neutra.
3) Dedos mano: desde la punta de los dedos a muñeca, dedos en semi
flexion.
4) Femur y pelvis: desde raiz de los dedos a costillas, cadera y rodillas
neutras, tobillo a 90 grados.

ALTERACIONES DE LA CONCIENCIA

LIPOTIMIA

Es la perdida breve de la conciencia, subita, transitoria, debida a una

disminucion brusca del flujo sanguineo cerebral.
La piel de la cara se vuelve palida y generalmente, la victima nota que se
desmaya.
Puede ser causada por fatiga, dolor, hambre, emocion repentina, lugar
poco ventilado, calor, etc.
No se puede confundir con el sincope o desmayo
Es un sindrome que se presenta de manera repentina y efimera
Caracterizado por varios sintomas que suelen percibirse como la
sensacion de un inminente desmayo, que no necesariamente se produce
(o que se produce, para otros autores).

Causas de la lipotimia:
1. Deshidratacion
2. Calor, estar en lugares con mala ventilacion
3. Pasar muchas horas sin comer
4. Efectuar actividades prolongadas o de esfuerzo excesivo, como
ejercicio o permanecer mucho tiempo de pie
5. Emociones intensas, por situaciones de felicidad, estrés, miedo o de
horror
6. Dolores agudos, ocacionados por quemaduras, fractura de huesos o
cefalea
7. Algunos medicamentos, por ejemplo aqueños para disminuir la
presion arterial o las alergias
8. Hipotension,
9. Hipoglucemia, el cerebro necesita glucosa para un buen
funcionamiento
10. Otras enfermedades, frecuanetemente por problemas
cardiovasculares o infecciones
Sintomas:
1. Palidez
2. Piel fria y sudorosa
3. Pulso debil y lento
4. Sensacion de mareo
5. Debilidad
6. Vertigo
7. Cansancio
8. Dolor de cabeza
9. Trastornos visuales
10. Mala audicion
11. Ocacionalmente, dolor estomacal
Actuacion:
1. Aflojar la ropa
2. Traslado a un ambiente de aire puro
3. Tumabarlo en posicion horizontal con las piernas elevadas unos 45
grados
4. Mantener la permeabilidad de la via aerea y asegurarse de que
respira y tiene pulso.

Prevencion de la lipotimia:
1. En pacinetes ansiosos frente a la antencion dental, adaptarlos al
tratamiento
2. Evitar estimulos visuales como sangre, jeringas y agujas,
instrumental quirurgico
3. No utilizar expresiones verbales que puedan elevar el nivel de
ansiedad del paciente.
4. Evitar atenciones en ayuno

PERDIDA DE LA CONSCIENCIA

Es el estado en el que el cerebro tiene abolidos determinados actos

reflejos y solo reacciona ante determinados estimulos, en funcion de la
profundidad o grado de inconsciencia alcanzado.

SINCOPE

Situacion de perdida de conciencia breve y profunda que se recupera

espontaneamente.
Se presenta de una manera subita ya que se trata de un paro momentaneo
del corazon que origina perdida total y repentina de la consciencia.
Puede estar causado por una enfermedad cardiaca u otros motivos de
origen nervioso.
Se define como la perdida transitoria de la consciencia, asociada a una
perdida de tono postural, con recuperacion espontanea, sin necesidad de
cardioversion electrica o farmacologica.
Presincope: algunos autores lo definen como una alteracion transitoria del
nivel de consciencia, sin perdida completa de esta.
Según el motivo que lo acaciona, como neurologco, metabolico,
psiquiatrico y cardiaco (mas comun).
La palidez viene sustituida por un enrrojecimiento, debido a la entrada de
la sangre oxigenada en los vasos dilatados de la piel.

Sintomas:
1. Palidez
2. Se restablece la circulacion en 5 a 20 segundos y entonces la palidez
viene sustituida por enrrojecimiento, debido a la entrada de la sangre
oxigenada en los vasos dilatados de la piel.

Actuacion:
1. Mantener la permeabilidad de la via aerea y asegurarse de que
respira y tiene pulso.
2. Iniciar la reanimacion cardiopulmonar (RCP) en caso necesario
3. Si se mantienen las constantes vitales, actuar como en el caso de
una lipotimia

SINCOPE VASOVAGAL
Se activa cuando el nervio vago es estimulado por algun factor
desencadenante
Lo que ocaciona una reducccion de la frecuencia cardiaca y una dilatacion
de los vasos sanguineos del cuerpo por mediacion del sistema
parasimpatico.
La frecuencia cardiaca es lenta y los vasos sanguineos dilatdos hacen que
llegue menos cantidad de sangre al cerebro.
Ocurre cuando la parte del sistema nervioso que regla la frecuencia
cardiaca y la presion arterial funciona incorrectamente en respuesta a un
factor desencadenante, como puede ser ver sangre.
Esto puede hacer que se acumule sangre en las piernas, lo que hace que
disminuya la presion arterial.
Una presion arterial mas baja en combinacion con mas lenta reducen
rapidamente el flujo de sangre hacia el cerebro y, en consecuencia, te
desmayas, una frecuencia cardiaca

Causas del SINCOPE VASOVAGAL:

Factores emocionales como:
1. Ansiedad especifica
2. Dolor
3. Vision de sangre o del instrumental quirurgico
4. Exponerse a una fuente de calor por un largo tiempo
 5. Someterse a una extraccion de sangre o ver sangre
6. Realizar un gran esfuerzo
Precedida de: palidez, sudor, debilidad, bradicardia, respiracion superficial,
pulso fino y caida de la presion arterial.

Sintomas del sincope vasovagal:

1. Palidez, sudor, debilidad
2. Bradicardia, respiracion superficial
3. Pulso fino y caida de la presion arterial
4. Ansiedad e hiperventilacion
5. Mareo, vertigo, nauseas
6. Palpitaciones
7. Disminucion del campo visual
8. Zumbido o sensacion de taponamiento de los oidos
9. Dificultad para respirar y sensacion inminente de desmayo

HEMORRAGIAS

Salida o derrame de sangre fuera o dentro del organismo como

consecuencia de la rotura accidental o espontánea de uno o varios
vasos sanguíneos.

Clasificación
Según el vaso sanguíneo lesionado se clasifican en:
ARTERIALES: color rojo vivo (sangre oxigenada), sale a gran presión,
como borbotones a impulsos rítmicos.
VENOSAS: color rojo violáceo (sangre de retorno), sale lenta y
continuamente a menor presión.
CAPILARES: color rojo, sale desde pequeños puntitos continuamente. Es
la llamada “hemorragia en sábana”.

PRONOSTICO

1. GRAVEDAD:
 Velocidad de la pérdida
 Volumen perdido
 Tiempo transcurrido
 Edad. Estado físico
Cuanto mayor es el volumen de sangre que se ha perdido, mayor es
el riesgo.

La gravedad depende no sólo de la CANTIDAD DE SANGRE que se

pierde sino del
TIEMPO que se tarda en perderla.

- Hasta 1 litro (20%) se puede soportar por el organismo.

- Pérdida de un 33% ya se corre peligro.
- A partir de 2 litros (40%) la mortalidad es elevada.

GRAVEDAD CLASE I CLASE II CLASE III CLASE IV

Hemorragia Hemorragia Hemorragia Hemorragia
leve moderada grave muy grave
VOLUMEN MENOS DE DE 750 A DE 1500 A MÁS DE 2000
SANGUÍNEO 750 CC 1500 CC 2000 CC CC
PERDIDO Hasta un Hasta un 30% Hasta un 40% Más de un
15% 40%

ESTADO DE LA ANSIOSO INTRANQUILO CONFUSO OBNUBILADO

CONSCIENCIA
FRECUENCIA 12-20 POR 20-30 POR 30-40 POR MIN. MÁS DE 40
RESPIRATORIA MIN. MIN. POR MIN.

FRECUENCIA MENOS 100 100 A 120 120 A 140 MÁS DE 140

CARDIACA PULS/MIN. PULS/MIN. PULS/MIN. PULS/MIN.
PULSO PULSO PULSO PULSO DÉBIL
LLENO DISMINUIDO DISMINUIDO´++
+

HEMORRAGIAS EXTERNAS
La sangre sale al exterior a través de una herida

ACTUACION :
• Compresión directa sobre el punto sangrante con apósitos,durante
10 minutos.
• Elevar el miembro afectado, si las lesiones lo permiten.
• Si no cede, compresión arterial a distancia Técnica que
puede resultar dolorosa (informar a la víctima)
• Unicamente en casos muy especiales:TORNIQUETE

NO RETIRAR NUNCA EL PRIMER APOSITO

CONTROL DE LA HEMORRAGIAS
 PARA CONTROLAR LA HEMORRAGIAS:
1. Presión directa sobre herida
2. Elevación
3. Presión directa sobre arteria
4. Torniquete

1. PRESION DIRECTA
  Compresión directa sobre el punto sangrante con apósitos,
durante 10 minutos.
NO RETIRAR NUNCA EL PRIMER APOSITO IMPORTANTE

EXCEPCION: NO PODREMOS HACER PRESIÓN DIRECTA EN

LA HERIDA SI EXISTE FRACTURA ABIERTA

2. ELEVAR
 SI LA HEMORRAGIA SE DA EN UNA EXTREMIDAD
(SUPERIOR O INFERIOR)
 Elevar el miembro afectado, si las lesiones lo permiten.
3. COMPRESION ARTERIAL
 Aplicable a extremidades
 Consiste en localizar las arterias principales para detener su
circulación, consiguiendo una reducción importante del
aporte sanguíneo.
 Mantiene intacto el retorno venoso

Compresión arterial
 SI NO CEDE LA HEMORRAGIA CON LAS MEDIDAS
ANTERIORES
 LOCALIZACIÓN DE LAS PRINCIPALES ARTERIAS
UNICAMENTE EN CASOS MUY ESPECIAL

TORNIQUETE
No realizar torniquete salvo en caso de amputación traumática con
hemorragia masiva,
donde pueda existir peligro vital.
ES IMPORTANTE SABER CÓMO REALIZARLO BIEN

HEMORRAGIAS EXTERNAS TORNIQUETE

APLICAR SÓLO EN CASOS MUY ESPECIALES

(AMPUTACIÓN O APLASTAMIENTO)
Tiene importantes contraindicaciones ya que detiene TODA la
circulación sanguínea.
Aplicar en la base de la extremidad afectada. Usar una banda ancha
(7-10 cms)
Presión controlada, la necesaria para detener la hemorragia (no más)
Anotar hora exacta de aplicación.

OJO: AFLOJAR SIN RETIRARLO CADA 20 MINUTOS

Lo ideal seria la llegada de personal sanitario para el traslado de la

persona con el torniquete antes de los 20 primeros minutos.

Si no hubiera sido posible, habrá que aflojarlo de manera gradual

(nunca bruscamente), para volver a hacer presión controlada a
continuación, si vemos que no ha cesado la hemorragia.
¡¡¡ DEBE PERMANECER A LA VISTA !!!

AMPUTACIONES

 MANEJO DE LA PARTE AMPUTADA

 Lavar con suero fisiológico
 Envolver en gasas humedecidas.
 Introducir en el interior de una bolsa de plástico, que
debemos mantener fría durante su transporte. Se puede
introducir la bolsa dentro de otra bolsa con hielo.
  Transporte rápido del paciente y parte amputada, avisando al
centro hospitalario sobre la urgencia concreta.

MANEJO DE LA PARTE AMPUTADA

1. ENVOLVER EN UNA GASA HUMEDECIDA

2. GUARDAR EN UNA BOLSA LO MAS HERMETICAMENTE
3. METER DENTRO DE UNA BOLSA CON HIELO

HEMORRAGIAS INTERNAS

No hay salida de sangre al exterior, su peligro es que puede pasar

desapercibida.

Sospechamos su existencia tras un accidente violento o si la víctima

presenta signos y síntomas de shock.

HEMOSTASIA

La hemostasia es un sistema que mediante un proceso complejo cumple

dos funciones principales:
• 1) mantener la sangre en un estado líquido, fluido que permita la
circulación en los vasos sanguíneos
• 2) suprimir la salida de sangre desde el espacio intravascular a
través de un vaso lesionado (con pérdida de la continuidad); esta
última función es mediante la formación de una red de fi brina que
además proporcionará los elementos para reparar la pared del vaso
y cuando la red de fi brina ya no es necesaria este mismo sistema la
eliminará mediante la fibrinólisis
 • Es un proceso fisiológico en donde ocurre una serie de procesos
dentro de los vasos sanguíneos que tienen como objetivo parar
un sangrado en la región donde se produjo una herida, manteniendo
el flujo normal sanguíneo para el resto del organismo.
• Ocurre en tres etapas que suceden de forma rápida y coordinada,
haciendo con que segundos después de una lesión se forme en el
sitio de la herida un coágulo para bloquear la hemorragia. 

Hemostasia primaria
• La hemostasia inicia a partir del momento en que ocurre la lesión en
el vaso sanguíneo.
• Como respuesta a una lesión, ocurre la vasoconstricción con el
objetivo de disminuir el flujo sanguíneo local y, de esta forma, evitar
la hemorragia o trombosis.
• Al mismo tiempo, las plaquetas son activadas y se adhieren al
endotelio de los vasos sanguíneos por medio del factor de von
Willebrand.
 • Luego, las plaquetas alteran su forma para que puedan liberar su
contenido en el plasma, el cual tiene como función reclutar más
plaquetas para la zona de la lesión y generar la adhesión de unas
con otras, formando el tapón plaquetario primario, que posee un
efecto temporal.

Hemostasia secundaria
• Al mismo tiempo que ocurre la hemostasia primaria, la cascada de
coagulación se activa haciendo que las proteínas responsables por
este proceso ejerzan su función.
• Como resultado de la cascada de coagulación se da la
formación de fibrina, la cual tiene como función reforzar el tapón
plaquetario primario, tornándolo más estable.
• Los factores de la coagulación son proteínas que circulan en la
sangre en su forma inactiva, activándose de acuerdo a la
necesidad del organismo, teniendo como objetivo final la
transformación del fibrinógeno en fibrina, la cual es esencial para el
proceso de hemostasia.

Fibrinólisis
• Es la tercera etapa de la hemostasia y consiste en el proceso de
destrucción del tapón plaquetario de forma gradual, para así
restaurar el flujo sanguíneo normal.
• Este proceso es mediado por la plasmina, la cual es una proteína
proveniente del plasminógeno, que tiene como función degradar la
fibrina.

MECANISMO DE HEMOSTASICOS

• De forma inmediata luego del daño tisular, se observa el proceso de

vasoconstricción.
Se debe a un mecanismo neurogeno reflejo y posteriormente a la
liberación de endotelina(sustancia vasocontrictora potente).
• Al quedar expuesto el tejido conectivo se produce la adherencia de
plaquetas
Factor von Willebrand (FVW) o factor VIII
La formación del tapón plaquetario se produce por una serie de
mecanismos:
● Adhesión de la plaqueta al subendotelio vascular dañado (interviene
el factor von Willebrand).
● Agregación plaquetaria primaria al activarse el receptor glucoproteico
IIb/IIIa y permitir así la unión de las plaquetas.
● Liberación de compuestos intraplaquetarios que provocan
agregación secundaria de nuevas plaquetas al tapón plaquetario.
● Consolidación y retracción del coágulo.
● Formación del tapón hemostático defi nitivo con la formación del
polímero de fi brina.
● Cese de la hemorragia e inicio de los mecanismos de reparación del
vaso lesionado.

SISTEMA DE COAGULACION

Hay varios factores de coagulación de sangre que actúan uno después de

otro, en una secuencia determinada.

Al final de esta secuencia es formado el coagulo y el sangrado es

interrumpido.

Cuando uno de esos factores no esta presente o no funciona.

El coagulo no se forma y el sangrado continua.

HEMORRAGIA

• Es toda perdida sanguínea o salida de sangre del torrente sanguíneo

o provocada por una herida cutánea o mucosa (Hemorragia externa)
o en una cavidad del organismo (hemorragia interna) y que es
anormal por su intensidad y/o duración.
• Puede ser de tejido blando u óseo.
• Hemorragia bucal o maxilofacial obedece a una causa por acto
quirúrgico o traumatismo y puede ser en un individuo sano o con
trastorno de hemostasia, en este ultimo caso puede ocasionar
problemas graves.
• Se debe prevenir complicaciones hemorrágicas en tres tipos de
pacientes:
ü Aquel con enfermedad conocida y controlada por el
hematólogo.
ü El sometido a tratamientos con anticoagulantes.
ü El paciente con discrasia hemática desconocida, que se
detecta en el preoperatorio.

PRINCIPALES ENFERMEDADES HEMORRAGICAS

• Trastornos Hemostasia Primaria.

• Trastornos de la coagulación.
• Trastornos del sistema fibrinolitico

TRASTORNOS HEMORRAGICOS
• Trastornos Hemostasia Primaria (INVESTIGAR):
1. Alteraciones de la fase vascular.
Ø Síndrome de Ehlers-Danlos
Ø Enfermedad corticoterapia a largo plazo
Ø Purpura de Schonlein-Henoch
2. Alteraciones cuantitativas de las plaquetas:
Ø Trombocitopenia de Glazman
Ø Trombocitosis
3. Alteraciones cualitativas de las plaquetas
 Ø Tromboastenia
Ø Trombopatía: congénita y adquirida
4. Alteraciones cualitativas de las plaquetas y de la coagulación.
Ø Enfermedad de von Willebrand

TRASTORNOS DE COAGULACION

1. Alteraciones de la fase I
Ø Déficit del factor VIII: Hemofilia A y Enf. Von Willebrand.
Ø Déficit del factor IX: Hemofilia B o Enf. De Christmas.
Ø Déficit del factor XI: Hemofilia C.
Ø Déficit del factor XII (factor de Hageman)
2. Alteraciones de la fase II( conversión de protrombina en
trombina).
Ø Déficit de protrombina
a) Congénito
b) Adquirido: hepatopatías, mal absorción intestinal, déficit
de vit K.
c) Inducida por fármacos: tratamiento con cumarínicos o
con heparina.
Ø Déficit de otros factores de coagulación: V,VII,X.
3. Alteraciones de la fase III ( conversión de fibrinogeno a fibrina).
Ø Déficit de fibrinógeno
Ø Déficit del factor XIII

TRASTORNOS DE HEMOSTASIA PRIMARIA

1. Del endotelio vascular: Déficit de vitamina C y mas relevante

Enfermedad de Rhendu Osler, etc. Tratados previamente con
corticoesteroides.
2. De las plaquetas: Von Willebrand y Uremia de Insuficiencia Renal;
inducida por fármacos, tales como: ASA, Antiagregantes
plaquetarios, AINES, betalactámicos. Etiología deliberadamente
iatrogénica: coronopatías, ACV de causa trombo embolica,
enfermedades trombóticas, etc.
• Ante la sospecha o evidencia de tratamiento farmacológico
capaz de producir alteración de función plaquetaria podrá
resolverse espontáneamente 10 días después de suprimir el
tratamiento, la semivida plaquetaria es de 7-14 dias, en casos
urgentes esperar 4-5.
 3. Del numero de plaquetas: trombocitopenia es la causa mas
frecuente. Por definición plaquetopenia menor a 100,000/mm3,esto
no se traduce en presencia clínica.
• Si existe disminución en el numero de plaquetas, sin trastorno
de la hemostasia acompañante, una hemorragia espontanea
se observara rara vez en pacientes con un recuento de mas de
30,000/mm3.
• Hemorragia profusa será rara en recuentos plaquetarios
mayores de 60,000/mm3.
• Se admite que en menos de 50,000 requerirá tratamiento
intrahospitalario. Intervenir en cualquier paciente en esta
cantidades es asumir un riesgo importante ya que el sangrado
solo responde a transfusiones.
• IQ en conteo inferior a 20,000 es punible.

Conteo plaquetarios y su influencia sobre sangrado postoperatorio

CONTEO PLAQUETARIO Y SU INFLUENCIA SOBRE SANGRADO

POSTOPERATORIO

-
- Conteo - diagnostico - efecto
plaquetario por ul
- 150,000- - normal - improbable
450,000 causa de sangrado
oral
- 100,000- - Suave - Potencial
150,000 trombocitopenia aumento de
sangrado oral por
procedimiento
invasivos, pero raro
- 50,000- - Moderada - Incidencia
100,000 trombocitopenia aumentada de
sangrado oral por
posible
procedimiento
- 25,000-50,000 - Severa - Sangrado
trombocitopenia problemático
( incluso con punsion
 en vena)
procedimiento
invasivo electivos
deben ser retrasados
- < 25,000 - Vida - Posible
amenazada sangrado
espontaneo
( normalmente <
10,000) solo
procedimientos
invasivos de
emergencia y con
cobertura
hematologica.

• Trombopenias se clasifican en idiopáticas y todas las demás se

consideran secundarias y las causada por: virus, radiaciones,
fármacos mielosupresores, tóxicos, infiltración tumoral de la
medula ósea.
• Trombopenia originada por aumento de la destrucción
periférica de plaquetas por diversas causas:
a) Origen inmunológico,
b) Provocada por fármacos como penicilina, ASA y
derivados, paracetamol, digoxina, anticonvulsionantes,
etc.
c) Origen no inmunológico: infecciosa, coagulación
intravascular diseminada, purpura trombocitopenia, etc.
d) Por secuestro de plaquetas.
e) Por perdida o consumo exagerado: hemorragias
profusas, circulación extracorpórea.
• El tratamiento de las Trombopenias es etiológico
esencialmente,
• cortocoesteroides aumentan el numero de plaquetas,
• las transfusiones son útiles en Trombopenias de origen
medular, no se utilizan en las periféricas ya que acortan la vida
de las existentes y su eficacia es de horas,
• no usarlas en forma profiláctica y evitar en el síndrome
hemolítico urémico.

TRASTORNOS DE LA COAGULACION
1. Por defectos de fase I.
§ Son Hemofilias y enfermedad de Von Willebrand.
§ Formas leves pueden pasar inadvertidas hasta edad adulta y
manifestarse en tratamiento odontológico.
§ Representan el 90% de los trastornos de hemostasia de
carácter hereditario; vincular con los familiares próximos.
§ Hemofilia es un trastorno hemorrágico congénito vinculado al
cromosoma X, con una frecuencia de aproximadamente uno de
cada 10,000 nacimientos.
§ En Honduras, en el 2010 se reporta una población de
8,045,990; por lo que habrían unos 805 personas afectadas.
Solo se han diagnosticado 300.
§ Según la Federación Mundial de Hemofilia en el 2006 habían
208,006 personas afectadas con trastornos hemorrágicos. La
hemofilia A es la mas común, en un 80 a 85% de los casos,
que la Hemofilia B.
§ Hemofilia A, es una enfermedad hereditaria recesiva y ligada
al sexo, clínicamente en varones y transmitida por mujeres
portadoras que están libres de la patología.
§ La causa de las manifestaciones clínicas de la HA, deriva del
déficit congénito del factor VIII.
§ La cuantificación de del factor VIII, por método coagulante en el
plasma permite hacer diagnostico y clasificar según severidad
de HA.
§ Hemofilia B, se da por déficit congénito del factor IX de
herencia recesiva ligada al sexo.
§ La cuantificación de del factor IX, por método coagulante en el
plasma permite hacer diagnostico y clasificar según severidad
de HB.
§ TTP prolongado puede ser por disminución de Factor VIII o IX
y ser caso sospechoso, pero puede ser interferido por otros
elementos como los anticoagulantes.
2. Hemofilia C, se da por déficit del factor XI, rara enfermedad
congénita heredada, carácter autonómica dominante y se manifiesta
como una diátesis hemorrágica leve.
3. La Enfermedad de Von Willebrand, se hereda con carácter
autonómico dominante, afecta mucho mas a las mujeres siendo
posible la enfermedad hemorrágica mas común si tenemos en
cuenta que la mayoría de las formas leves es asintomática.
 4. Es la anomalía en la coagulación de carácter hereditaria más común
entre los humanos, aunque también puede ser adquirida como
consecuencia de otras condiciones médicas.
5. Se debe a una deficiencia cualitativa o cuantitativa del factor de von
Willebrand (FvW), una proteína multimérica requerida para la
adhesión plaquetaria.
6. Los diversos tipos de EVW se presentan con distintos grados de
hemorragia, generalmente en forma de dolor, sangrado nasal y
sangrado de encías.
7. Las mujeres pueden experimentar períodos menstruales pesados y
pérdida de sangre durante el parto.
8. Las hemorragias internas o conjuntas de carácter grave son poco
frecuentes, ocurriendo sólo en el tipo 3 de EVW.

• La coagulación sanguínea es el conjunto de reacciones que dan

lugar a la formación de trombina, enzima clave de la coagulación, en
el punto de lesión vascular.
• Este sistema se inicia en la superficie de las células endoteliales a
través de la exposición del factor tisular al torrente sanguíneo. 

● Se pueden englobar en dos grandes grupos:

1) Factores dependientes de vitamina K. La síntesis de los factores de
la coagulación se realiza, principalmente, en el hígado y en el
endotelio vascular. Requieren vitamina K para su correcta
funcionalidad, aquí se incluyen los factores II, VII, IX y X, así como
las dos principales proteínas reguladoras de la coagulación proteína
C y proteína S.
2) 2.) Los factores no carboxilados se conocen como P.I.V.K.A. (Protein
Induced by Vitamin K Absence) que no son funcionales y poseen
actividad anticoagulante por un mecanismo competitivo sobre los
factores carboxilados.

VIAS

• Extrínseca y la intrínseca, ambas confluyen en una vía común al

activarse el Factor X
• La vía extrínseca es desencadenada por una sustancia elaborada en
el sitio de la lesión, conocida como trombo a tisular, la cual forma los
factores V, VII y X en presencia de iones de calcio.
 • Convirtiendo la protrombina en trombina y transformando esta
ultima al fibrinogeno en fibrina
• El sistema intrínseco es mas lento, pero liberan una gran cantidad de
fibrina. Empieza cuando el Factor XII o Hageman, se activa al entrar
en contacto con material extraño como el colageno, las membranas
basales, las vasculares, las plaquetas activadas o los fosfolipidos de
las plaquetas
• Ambas rutas convergen en una vía común a partir de la activación
del factor X, transforma la protrombina(factor II) en trombina, el
fibrinogeno en fibrina.
• La activación del factor XIII le da estabilidad a la fibrina ya
formada
INR
● El International Normalized Ratio (INR) es una forma de estandarizar
los cambios obtenidos a través del tiempo de protrombina.
● El INR se obtiene dividiendo el tiempo de protrombina del paciente
en segundos entre el tiempo de protrombina de un control normal,
elevado a la potencia del valor ISI para el sistema de análisis
utilizado.
● El ISI está generalmente entre 1 y 2

HEMORRAGIA

● Una hemorragia es la salida o derrame de sangre dentro y/o fuera

del organismo como consecuencia de la rotura de uno o varios vasos
sanguíneos. Debe ser controlada rápidamente, pues si la pérdida es
muy abundante puede ocasionar shock y muerte.

HEMORRAGIA BUCAL
 v Instalaremos adecuadamente al paciente si está consciente y su
estado general es bueno, podrá estar semisentado o en
decúbitolateral
v Cuando empecemos a trabajar, es más conveniente la posición de
Trendenburg.
v Hay que aspirar de forma metódica y continuada el contenido de su
cavidad bucal.
v Debe vigilarse estrechamente la posibilidad de que surja una
pérdida de consciencia

● Acto seguido se pasa a efectuar la limpieza de la región sangrante.

● Establecer si la hemorragia es de causa local o bien general por
trastorno de la hemostasia:
- Las hemorragias de causa local son las debidas a la existencia de una
lesión o herida de los tejidos ya sea de origen traumático o quirúrgico.
- Las hemorragias de causa general son las que se producen por
alteraciones en alguna de las fases de la hemostasia.

HISTORIA CLINICA

• Averiguaremos todos los datos relevantes como: modo de aparición,

duración, características de la hemorragia, tratamientos realizados,
etc.
• Hay pacientes que han sufrido previamente una extracción dentaria,
o que padecen una hemorragia de forma espontánea o también
accidentados que presentan una herida bucofacial.
• Estudio de la zona de sangrado, o examen local. Para ello,
examinaremos el coágulo para ver con certeza el o los puntos de
sangrado.
• Examen General, que evidenciará la importancia de la pérdida
sanguínea. Constataremos palidez facial, taquicardia, taquipnea a
veces disnea, enfriamiento de las extremidades.
Los signos clínicos permiten habitualmente evaluar la pérdida sanguínea:
v Pérdida sanguínea de 650 cc a 1.000 cc; produce las
manifestaciones sed, taquicardia, hipotensión, tendencia a la
lipotimia por hipotensión ortostática.
v Pérdida sanguínea de 1.000 cc a 1.500 cc, es decir del 25 al 30% del
volumen sanguíneo total; aparecerán los signos propios del shock
hipovolémico: caída de la presión venosa, hipotensión arterial severa,
taquicardia, disnea, frialdad en las extremidades.
v Pérdida de más de 1.500 cc, o sea de más del 40% del volumen
sanguíneo total el shock hipovolémico puede ser incluso mortal.

Los signos clínicos y la sintomatología dependerán de la cantidad y la

velocidad de sangrado; el orden de aparición sería éste:
• Neuropsíquicos: sensación vertiginosa.
• Ventilatorios: taquipnea.
• Cardiovasculares: taquicardia, hipotensión arterial.
• Metabólicos: sed.

ESTUDIOS DE LABORATORIOS

Hay que comprobar el volumen y la gravedad de la pérdida sanguínea, así

como las posibles alteraciones de la hemostasia.

Una vez descartada la posibilidad de un trastorno de la hemostasia,

efectuaremos el tratamiento de las causas locales y de la herida operatoria
o traumática, que seguirá los siguientes pasos:

1. Limpieza de la zona sangrante y lavado con suero fisiológico estéril, si

es preciso de alguna técnica de anestesia locorregional de esta forma
podremos detectar el foco y la causa de la hemorragia.
2. Una vez conocida la causa, haremos la maniobra pertinente:coagulación
o ligadura del vaso sangrante, sutura de la herida de la mucosa, exéresis
del fragmento óseo fracturado y posterior remodelado,
q Si la hemorragia está localizada en el fondo óseo del alvéolo,
podemos colocar cera de hueso puede ser aconsejable la
compresión local del punto o de la zona que sangra, para limitar la
hemorragia.
q Si esta zona es ósea, podemos hacer la compresión con una pinza
hemostática tipo mosquito, o con un portaagujas sobre el espesor del
hueso.
 q La aguja se pasa profundamente a través de ambos lados del lugar
q del sangrado. Esta maniobra puede realizarse en forma de 8,
cogiendo
q los dos bordes de la herida. En ambos casos se termina anudando
adecuadamente los extremos del hilo de sutura.
3. Si se trataba de una alveolorragia postexodoncia, se procederá a
realizar un taponamiento del alvéolo con material hemostático
específico.
• Otra posibilidad, ya comentada, es la utilización del sistema
adhesivo de fibrina (FAS).
• El taponamiento alveolar se complementa con la sutura de los
bordes mucosos del alvéolo se consigue una cicatrización epitelial
más rápida y eficaz
• Finalmente, se ordena efectuar una compresión local mediante la
colocación de una gasa, sobre la herida, que se mantiene apretada
cerrando la boca.
4. Si se trata de una hemorragia traumática de los tejidos blandos se
realiza la compresión de la zona, con posterior ligadura o
electrocoagulación del vaso sangrante, y después se sutura la herida por
planos.
Ø Sino es posible la ligadura del vaso, se coloca un punto de sutura
alrededor de éste, cogiendo un mayor o menor grosor de los tejidos
blandos vecinos.
Ø Si la compresión es eficaz, realizaremos: La sutura de las heridas
superficial

ü Si la hemorragia es incoercible y no puede identificarse el vaso

lesionado entonces deberemos actuar a distancia y ligar los grandes
vasos el que alimente la zona sangrante.
ü Si la sutura o ligadura es de realización imposible a causa de la
topografía de la lesión hemorrágica debe mantenerse la compresión
y remitir urgentemente el paciente a un Hospital.
ü En las hemorragias labiales se recomienda comprimir con los dedos
ambos extremos de la herida para anular la irrigación procedente de
los vasos coronarios estomáquicos.
ü Si se produce una hemorragia gingival se recomienda eliminar la
placa bacteriana, realizar la electrocoagulación, y hacer compresión
local mediante un material que se adapte bien a la región gingival
como es el cemento quirúrgico
Si existe sangrado por una herida lingual deberemos efectuar:
Ø Ligadura del vaso lesionado
Ø Colocar un punto en profundidad que abarque una zona más o
menos extensa que comprenda los vasos que sangran.
Sutura por planos.
El plano muscular se suturará con hilo reabsorbible y el plano de la
mucosa con seda.

5. Si el sangrado procede de tejidos duros, debemos efectuar también la

compresión de la zona, y si ello no es suficiente, colocaremos cera de
hueso.

6. Una vez yugulada la hemorragia, se remite el paciente, en función de su

estado general, a su domicilio o a un centro hospitalario.

7. Si la hemorragia no cesa a pesar de nuestras maniobras locales, se

impone la hospitalización para determinar su etiología (estudio analítico).

• Si el paciente presenta una anomalía conocida de la hemostasia, el

tratamiento local también es esencial.
• El tratamiento general corrige la patología detectada, lo que exige
una colaboración eficaz entre el odontólogo y el hematólogo.
• El tratamiento general consistirá en la administración de sangre, o
de productos substitutivos, para compensar la pérdida hemática;
para ello, buscaremos una vía venosa en el pliegue del codo o
antebrazo, y colocaremos una aguja o catéter de grueso calibre.

● Si debe hacerse una transfusión sanguínea, hay que tener en cuenta

que su indicación es criterio del clínico en este caso el odontólogo
pero que la ejecución corre a cargo del hematólogo:
A. Controlar el grupo sanguíneo y Rh del paciente, y el de la bolsa de
sangre a transfundir.

B. Prueba de compatibilidad pretransfusional entre la sangre del receptor y

la del dador

C. La sangre a transfundir debe estar correctamente preparada por un

Banco de Sangre.
D. En caso de no poderse hacer estos controles previos a la transfusión al
ser una situación desesperada, se perfundirá sangre del grupo 0,Rh
negativo.

HEMORRAGIA

• Hay que recordar que idealmente la colocación de un punto de

sutura es un método eficaz de prevenir la alveolorragia.
• Anestesiar 1:100,000 de vaso 1:100.000 de epinefrina, ya que
cantidades mayores nos podrían hacer detener la hemorragia por
vasoconstricción,
• Limpieza con suero o agua destilada para evaluar causa de
sangrado una buena aspiración de la zona sangrante para poder
evaluar la causa del sangrado.
• Limpieza de la cavidad alveolar extracción de coágulos y restos de
estructuras óseas
• Se irriga profusamente con solución salina estéril; así, podremos ver
cuál es el problema local que se nos presenta.
• Si es un problema vascular intentaremos, con pinzas hemostáticas
tipo mosquito curvo sin dientes, colocar una ligadura o hacer la elec-
trocoagulación del vaso sangrante.

HEMORRAGIA POSEXTRACCION

ü Sí es de tejidos blandos, como si es por un sangrado óseo,

rellenaremos el alvéolo con una gasa o material reabsorbible
(colágeno texturado,gasa de gelatina, etc.)
ü Si es el hueso, podremos o bien presionar el punto sangrante con un
mosquito con el fin de colapsar la zona con un fragmento de
esponjosa adyacente o bien colocar cera de hueso.
ü Se realizará la sutura de los bordes de la herida, y quedará bien
empaquetado el material reabsorbible colocado.
ü Se le indicará al paciente que muerda una gasa durante unos 15 ó
30 minutos

AGENTE HEMOSTATICO

• También se les ha llamado procoagulantes tópicos.

 • Su procedencia, en principio, es animal o vegetal, y no forman parte
por sí mismos de los elementos que actúan, de forma fisiológica y
habitual, en la hemostasia del ser humano.

Al permanecer durante un tiempo considerable -hasta ser completamente

reabsorbidos- en el interior de los tejidos del organismo, deben superar
una serie de requisitos como que:
• No contengan elementos nocivos.
• No sean citotóxicos.
• No sean pirogénicos.
• Sean biocompatibles.
• Tengan un mínimo efecto antigénico.
• Produzcan una reacción tisular mínima.
• Se reabsorban y biodegraden rápida y totalmente.
• Sean fácilmente adaptables en el interior del alvéolo.
• Se adhieran bien a las paredes del alvéolo.
• Sean expansibles en contacto con la sangre.
• Sean lo suficientemente consistentes para ocluir los pequeños vasos
sanguíneos.

• debe estimular la formación del coágulo provocando una reacción

mínima de rechazo por cuerpo extraño.
• Generalmente inducen un cierto efecto de retardo de la cicatrización
y de la osificación, si bien éstas acaban por completarse cuando el
material es eliminado de forma espontánea.
• El uso de estos materiales está contraindicado ante la presencia
de infección local puesto que impedirían el drenaje del exudado
purulento.

• Su mecanismo de acción, actúan aglutinando las plaquetas (se ha

mencionado que si el número de plaquetas no es suficiente el
comportamiento de estos materiales es ineficaz),
• estabilizando los filamentos de fibrina que constituirán el
coágulo, y ocluyendo físicamente los pequeños vasos nutricios
alveolares.
 Agentes Hemostáticos Útiles Para El Sangrado De Orige
Oral

OTROS MEDIOS
Gelatina
• Se presenta en forma de láminas esponjosas insolubles en agua
presenta la ventaja sobre los demás que puede impregnarse con
trombina.
• Su procedencia es animal, y se reabsorbe a las 4-6 semanas
aunque para algunos la reabsorción total se conseguiría a los 120
días.
• Retarda la reparación ósea pero sin efectos a largo plazo; también
provoca una respuesta inflamatoria transitoria.
• Para un fácil manejo, recomendamos sobre todo no humedecerla
antes de colocarla in situ.
Celulosa
• Este material, de procedencia vegetal, se presenta de dos formas:
celulosa oxidada y celulosa oxidada y regenerada.
• La celulosa oxidada (Oxicel) tiene el inconveniente -respecto a la
forma oxidada y regenerada- de que se adhiere más a nuestros
guantes, y que induce más interferencias con la reepitelización.

Celulosa oxidada y regenerada.

• Se considera que la celulosa regenerada se amolda más
rápidamente al entorno que la rodea, debido a una estructura tejida
flojamente.
• un efecto hemostático mayor cuando se aplica seca.
• El material ofrece características de manipulación superiores en
comparación con las espumas de gelatina y la tela tejida puede
ser recortada para acomodarse a cualquier tamaño.
• No se pega a los instrumentos y puede ser sostenida con facilidad
firmemente contra el tejido sangrante hasta que ocurra la
hemostasia.

Celulosa oxidada y regenerada.

• La desventaja de la celulosa oxidada radica en el hecho de que el
pH bajo inactiva otros elementos tópicos biológicamente
activos, tales como la trombina, lo que limita su habilidad para ser
usado en conjunción con otros agentes.
• Además, la naturaleza ácida del Surgicel puede también aumentar
la inflamación del tejido circundante y demorar la curación de la
herida.
 • La disolución de la celulosa oxidada depende de la cantidad usada y
va desde las 2 a las 6 semanas.
• Sin embargo debe usarse la menor cantidad necesaria y cualquier
exceso debe ser removido una vez que se ha logrado la hemostasia.

Colágeno
• Se presenta de formas diversas -polvos, gel, fibras, esponjas,
apósitos, etc.- aunque en Cirugía Bucal son preferibles las formas de
apósitos texturados blandos y flexibles que pueden fijarse mediante
sutura y pueden retirarse con cierta facilidad.

• Esponjas (Hemocollagene, Hémarcol, Cilindros de colágeno Pierre

Rolland, Hemostop): respecto a la hemostasia, dicha presentación es
interesante porque su forma de malla permite el atrapamiento de
plaquetas.

• Cuando entra en contacto con la sangre, permite que las plaquetas

se adhieran a sus fibrillas y experimenten la “reacción de
liberación”.
• Esta activación de las plaquetas es seguida por la agregación
plaquetaria y la formación del trombo.
• La hemostasia se alcanza usualmente dentro de los 2 a 5 minutos.
• Dado que su mecanismo de acción depende de la activación
plaquetaria, es menos efectivo en pacientes con trombocitopenia
severa, pero logra la hemostasia aún con heparinización profunda.
• No aumenta de volumen significativamente y se absorbe en menos
de 8 semanas

CERA PARA HUESO

• logra la hemostasia mediante la oclusión de los canales en el hueso
y el subsiguiente efecto de "taponaje".
• Es fácil de manipular y detiene el sangrado casi
instantáneamente.
• Otra ventaja es su bajo costo.
• No obstante, como no es absorbida por el organismo,
obstaculiza la osteogénesis y, por lo tanto, altera la
cicatrización ósea.
• La formación de un granuloma óseo secundario a una reacción por
cuerpo extraño,
SELLANTES DE FIBRINA.
• Los sellantes de fibrina son productos que combinan 2 componentes,
la trombina (mayormente humana) y el fibrinógeno (usualmente
derivado del plasma).
• Los ingredientes son suministrados por separado con un sistema de
liberación de doble jeringa, que mezcla los 2 componentes
inmediatamente antes de su aplicación.
• Los componentes interactúan durante la aplicación para formar un
coágulo estable compuesto de fibrina. La fortaleza mecánica del
sellante de fibrina está principalmente determinada por la
concentración del fibrinógeno.

ACIDO TRANEXANICO
• Su mecanismo de efecto radica en un bloqueo de la formación de
plasmina mediante la inhibición de la actividad proteolítica de los
activadores de plasminógenos, cosa que en definitiva inhibe la
disolución de los coágulos (fibrinólisis).
• Por ello, se denomina antifibrinolítico (inhibidor de la fibrinólisis).

En nuestro ámbito se comercializan distintos preparados:

- Polvo (Avitene): se trata de microcristales que, para fines
exclusivamente hemostáticos, presentan el inconveniente de su fácil
dispersión, con la consiguiente pérdida, y una considerable
pegajosidad a las superficies húmedas.
- Apósitos (Lyostyp, Novacol, Hematex, Collatape): una de sus
ventajas teóricas es que permite ser retirado, acción posible gracias
a que ha creado una interfase de gel que impide la reiniciación de la
hemorragia.

VIAS DE ADMINISTRACION DE FARMACOS

• Se entiende por vía de administración farmacológica al camino que

se elige para hacer llegar un fármaco hasta su punto final de destino
• Dicho de otra forma, es la manera elegida de incorporar un fármaco
al organismo
• Asimismo algunas de estas vías se usan también para rehidratación
y soporte nutricional de pacientes

REGLAS DE SEGURIDAD PARA LA ADMINISTRACION DE

MEDICAMENTOS CINCO PUNTOS CORRECTOS
 1. Medicación correcta
 Rectificación del medicamento mediante los siguientes pasos: La
tarjeta del fármaco, la hoja de indicación médica, en el kardex, la
fecha de caducidad, nombre genérico (composición química) y
comercial del medicamento
 Tener conocimiento de la acción del medicamento y efectos
adversos. Así como el método de administración y la dosificación,
considerando el índice terapéutico y toxicid

2. DOSIS CORRECTA
 La enfermera (o) que va a administrar el medicamento debe
verificar simultáneamente con otra que la acompañe el cálculo de
la dosis exacta

3. VIA CORRECTA
 Verificar el método de administración (algunos medicamentos
deberán aplicarse por vía IV o IM exclusivamen

4. HORA CORRECTA
 Tomar en cuenta la hora de la dosis inicial, única, de sostén,
máxima o mínima.

5. PACIENTE CORRECTO
 Verificar el nombre en el brazalete, Núm. De registro, Núm. de
cama, prescripción en el expediente clínico y corroborar con el
diagnóstico y evolución del paciente.
 Llamar por su nombre al paciente (si él está consciente)

VIA PARENTERAL
1. INTRADERMICA
2. INTRAMUSCULAR
3. INTRAVENOSA
4. SUBCUTANEA
 1. VIA INTRADERMICA (45 GRADOS)
 Es la introducción de agentes químicos y biológicos dentro de la
dermis (por debajo de la piel)
SELECCION SITIO DE PUNCION: CARA ANTERIOR ANTEBRAZO,
TERCIO MEDIO, ZONA SUPERIOR DEL TORAX, ZONA
SUBESCAPULAR

VENTAJAS
 La absorción es lenta (ésta es una ventaja cuando se realizan
pruebas de alergia)

DESVENTAJAS
 La cantidad de solución a administrar es muy pequeña. Rompe la
barrera protectora de la piel.

OBJETIVOS
  Lograr una absorción más lenta en la piel que en el tejido celular
subcutáneo y muscular.
 Se utiliza con fines de diagnóstico, investigaciones de
insensibilidad, aplicaciones de alérgenos y aplicación de vacunas.

PRINCIPIO
 Por la vía intradérmica sólo se suministran pequeñas cantidades
de solución no mayor a 1 ml

MATERIAL Y EQUIPO

• Bandeja o charola para medicamentos

• Tarjeta de registro del medicamento
• Jeringa de 1ml (graduada en UI)
• Solución antiséptica
• Gasas estériles de 5 x 5 ó torunda
• Guantes estériles

PROCEDIMIENTO

1. Trasladar el equipo o carro de medicamentos (medicamento ya

preparado) al paciente
2. Explicar al paciente el objetivo de administrar el medicamento
3. Lavarse las manos antes de preparar el medicamento
4.Seleccionar el sitio de inyección
5. Colocarse los guantes
6. Realizar la asepsia del área seleccionada
7. Retirar el protector de la aguja con cuidado de no contaminarla
8. Realizar la asepsia del área seleccionada
9. Retirar el protector de la aguja con cuidado de no contaminarla
10.Colocar el brazo del paciente en una superficie (para que sirva
de apoyo y facilite la técnica) con el dedo índice y pulgar, estirar
en forma suave la piel para mantenerla tensa y facilite la
introducción de la aguja
11. Introducir la aguja casi paralela al antebrazo en un ángulo de
10 a 15 con el bisel hacia arriba. No aspirar.
12. Inyectar lentamente el medicamento y observar la formación
de una pequeña papulita y decoloramiento del sitio.
 13.Extraer la aguja con cuidado. No dar masaje, ya que puede
dispersar el medicamento.
14. Colocar al paciente en posición cómoda.
15.Desechar la jeringa en un recipiente especial para material
punzocortante.
16. Registrar el medicamento y mencionar el sitio donde se
administró.

ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS POR VIA SUBCUTANEA

• Es la introducción de un medicamento (sustancias biológicas o

químicas) en el tejido subcutáneo

SELECCION SITIO PUNCION

 TERCIO MEDIO DEL BRAZO

 TERCIO MEDIO DEL MUSLO
 ZONA PERIUMBILICAL
 ZONA DORSAL
 ZONA VENTRODORSAL GLUTEA

VENTAJAS

• Tiene un efecto más rápido que en la administración por vía oral

DESVENTAJAS

• Únicamente se pueden administrar pequeñas cantidades de

solución.
• Es más lenta que la absorción de la administración intramuscular

OBEJTIVO
• Lograr una absorción lenta en el tejido subcutáneo, para que la
acción del medicamento se realice adecuadamente

PRINCIPIO
 • El efecto de la medicación subcutánea se absorbe rápidamente e
inicia sus efectos después de media hora de haberse suministra

MATERIAL Y EQUIPO

• Guantes estériles
• Bandeja o charola para medicamentos
• Tarjeta de registro del medicamento
• Jeringa de 1 ml (graduada en UI)
• Solución antiséptica
• Gasas estériles de 5 x 5 ó torunda

PROCEDIMIENTO

• Trasladar el equipo o carro de medicamentos

• Explicar al paciente el objetivo de administrar el medicamento
• Proporcionar un ambiente de privacidad cuando el sitio de aplicación.
• Lavarse las manos antes de preparar el medicamento
• Seleccionar el sitio de inyección
• Colocar al paciente en la posición correcta de acuerdo a la selección
del sitio de inyección.
• Calzarse los guantes
• Realizar la asepsia del área
• Retirar el protector de la aguja con cuidado de no contaminarla y
dejar libre de burbujas la jeringa
• Formar un pliegue con el dedo pulgar e índice. Esta maniobra
asegura la introducción del medicamento al tejido subcutáneo
• Sujetar la jeringa con el dedo índice y pulgar (mano derecha)
• Introducir la aguja en un ángulo de 45, una vez introducida dejar de
formar el pliegue
• Aspirar la jeringa
• Retirar la aguja y presionar en el sitio de inyección
• Colocar al paciente en una posición cómoda
• Desechar la jeringa en el recipiente especial para material
punzocortante
• Registrar el medicamento administrado y mencionar el sitio donde se
administró

ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS VIA INTRAMUSCULAR

 • Es la introducción de sustancias químicas o biológicas en el tejido
muscular por medio de una jeringa y aguja

VENTAJAS

• El medicamento se absorbe rápidamente. Se pueden administrar

mayores cantidades de solución que por la vía subcutánea

DESVENTAJAS

• Rompe la barrera protectora de la piel, Puede producir cierta

ansiedad al paciente

OBJETIVOS

• Lograr la introducción de sustancias donde existe una gran red de

vasos sanguíneos, para que se puedan absorber con facilidad y
rapidez

MATERIAL Y EQUIPO
• Bandeja o charola para medicamentos
• Tarjeta de registro del medicamento
• Jeringa de 3 ó 5 ml con aguja 21 ó 22
• Solución antiséptica
• Gasas estériles de 5 x 5 ó torunda
• Guantes estériles
PROCEDIMIENTO
• 1. Trasladar el equipo o carro de medicamentos a la unidad del
paciente
• 2. Explicar al paciente el objetivo de administrar el medicamento,
asimismo, la sensación que va a presentar al suministrarlo.
• 3. Lavarse las manos antes de preparar el medicamento
• 4. Seleccionar el sitio de inyección la zona que generalmente se
utiliza y primera en elección es el cuadrante superior externo de
ambos glúteos
• 5. Colocar al paciente en la posición correcta de acuerdo a la
selección del sitio de inyección.
• 6. Calzarse los guantes.
• 7. Realizar la asepsia del área
• 8. Retirar el protector de la aguja con cuidado de no contaminarla
 • Estirar la piel con el dedo índice y pulgar
• Sujetar la jeringa con el dedo índice y pulgar (mano derecha)
• Introducir la aguja en un ángulo de 90 en forma directa con un solo
movimiento rápido y seguro
• Aspirar la jeringa con el fin de detectar si se puncionó algún vaso
sanguíneo
• Proceder a introducir el medicamento lentamente, esto permite que
el medicamento se disperse a través del tejido
• Retirar la aguja con rapidez (con un solo movimiento) reduce la
molestia de la extracción de la misma
• Presionar en el sitio de la inyección
• Colocar al paciente en una posición cómoda
• Desechar la jeringa en el recipiente especial para material
punzocortante

ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS POR VIA INTRAVENOSA

• Es la introducción de una sustancia medicamentosa directamente al

torrente sanguíneo a través de la vena utilizando jeringa y aguja o
por medio de venoclisis

OBJETIVO

• Introducir dosis precisas de un medicamento al torrente circulatorio

para lograr una absorción rápida.

VENTAJAS

 RAPIDO EFECTO

DESVENTAJAS

 La distribución del medicamento puede estar inhibido por

problemas circulatorios.

PRINCIPIOS
La venopunción es un procedimiento invasivo en el que la piel no
constituye una barrera de protección contra el acceso de microorganismos
patógenos

MATERIAL Y EQUIPO

1) Medicamento indicado.
2) Ligadura o torniJeringa de 5 ó 10 ml
3) quete
4) Gasas chicas o torundas.
5) Solución antiséptica.
6) Guantes estériles.
7) Ámpula de solución inyectable (se recomienda diluir el medicamento
para evitar flebitis).

PROCEDIMIENTO

1. Trasladar el equipo o carro de medicamentos a la unidad del

paciente.
2. Lavarse las manos antes de preparar el medicamento.
3. Explicar al paciente el objetivo de administrar el medicamento.
4. Colocar al paciente en decúbito dorsal o sentado, apoyando el brazo
sobre una superficie resistente-
5. Seleccionar la vena
6. Colocar la ligadura o torniquete a 10 cm arriba del sitio seleccionado
para realizar la punción de la vena.
7. Colocarse rápidamente los guantes estériles.
8. Realizar la asepsia del área aproximada de 10 cm con
antimicrobiano, de la familia de los productos clorados,
hipoalergénico y que además permita visualizar la vena.
9. Tomar la jeringa con el medicamento previamente ya identificado
10. Tomar la jeringa con los dedos índice y pulgar de la mano
derecha, apuntando el bisel de la jeringa hacia arriba y sujetar la
vena con el dedo índice de la mano izquierda para evitar que se
mueva en el momento de la punción
11. Puncionar la vena, introduciendo el bisel de la aguja hacia
arriba, tomado la vena por un lado formando un ángulo de 30 entre la
jeringa y el brazo del paciente
12. Soltar la ligadura.
13. Introducir muy lentamente la solución del medicamento,
haciendo aspiraciones periódicas de la jeringa y cerciorase que aún
se encuentra la aguja dentro de la vena
14. Terminar de administrar el medicamento, retirar la aguja y la
jeringa con un movimiento suave y hacer hemostasia
15. Observar si existe alguna reacción adversa en el paciente
16. Desechar la jeringa en recipiente especial para material
punzocortante
17. Lavarse las manos antes de atender a otro paciente como una
medida de seguridad para prevenir y controlar las infecciones
intrahospitalarias
18. Registrar en el expediente clínico el medicamento administrado
con la hora, fecha y si hubo reacciones especiales en el paciente

• Además de checar “Los Cinco Puntos Correctos”, al preparar la

administración de cada medicamento se debe verificar lo siguiente:
El estante de donde tomó el medicamento, la dosis correcta, y
regresarlo al mismo estante de donde lo tomó