DOCUMENTACION EN SALUD

N°13

HISTORIA CLINICA.

LIC. ENF. GERALDINE DELIA BARRETO YANTAS

ES UN DOCUMENTO MEDICO
LEGAL, SURGE EN EL
CONTACTO ENTRE EL EQUIPO
DE SALUD Y LOS USUARIOS.
FUNCIONES:
- MEDICO LEGAL

- GESTION Y ADMINISTRACION( PARA EL

CONTROL Y GESTION DE LOS
SERVICIOS MEDICOS DE LAS
INSTITUCIONES SANITARIAS)
- DOCENCIA E INVESTIGACION ( PERMITE
REALIZAR LA TOMA DE DECISIONES SOBRE
ESTUDIOS E INVESTIGACIONES PARA
DEFICINIR LA EXISTENCIA DE PATOLOGIAS
DETERMINADAS:

- EPIDEMIOLOGIA
TIPOS DE HISTORIA
CLINICA
DE EMERGENCIA DE CONSULTORIO DE HOSPITALIZACION
¿Cuál es el propósito de una historia clínica?

proporcionar un registro completo

y preciso de la información
médica de un paciente

Facilita la comunicación y coordinación entre los

profesionales de la salud, apoya la toma de
decisiones clínicas, permite el seguimiento del
historial del paciente y contribuye a la mejora de
la calidad de la atención.
 ¿Qué información se incluye en una historia
clínica?

Una historia clínica puede contener

información como:

Medicamentos
recetados, resultados de Evolución clínica y
Datos demográficos del
pruebas de laboratorio, cualquier otra
paciente, antecedentes
informes de radiología, información relevante
médicos, alergias
notas de enfermería, para la atención médica.
diagnósticos, tratamientos
 ¿Quién tiene acceso a una historia clínica?

Acceso a la historia clínica

está restringido al personal
médico y de atención de
salud

Sin embargo, existen regulaciones de confidencialidad y

protección de datos que deben ser respetadas para
garantizar la privacidad del paciente.
 ¿Cuál es la importancia de una historia clínica completa y
precisa?

Una historia clínica completa y precisa es fundamental para proporcionar una

atención médica de calidad.

Identificar patrones, realizar

Ayuda a los profesionales de la diagnósticos precisos, seleccionar
salud a comprender el historial los tratamientos adecuados y
médico del paciente evaluar la efectividad de la
atención a lo largo del tiempo.