Cond Salud

PÁGINA 1 DE 2
VERSIÓN: 2
CODIGO: HSEQ-F-100
DOCUMENTO CONTROLADO
AUTOREPORTE DE
cONDICIONES DE SALUD
Pel
PERORACIONESE NGENICRIA
CEDULA
bo646 EDAD 2
NOMBRE APELLIDO Andns alendrN
CARGO A Juiane CONTRATO (onex:n_pocilio 1
EPS San:} aS ARL AFP ar uen,c
TRABAJOA REALIZAR
ACTIVIDAD fercoraCion FECHA

INICIO
3- 1-1' FINAL L9- I - 2 l i
cONDICIÓN DE SALUD ACTUAL
vIERNES SABADO DoN
LUNES MARTES ERCOLES UEVES
ITEM
Valor de Temperatura °C (a.m.) 36.3 3
Valor de Temperatura "c (p.m.) 36.236 +
ITEM s NO So SI NOs s S
Trastomo Osteomuscular Activo

Trastomo del equilibrio, Mareo, Vértigo
Trastorno del sueñio
Trastorno Auditivo
Enfermedad Diarreica
Trastono Visual
Trastomo Respiratorio (Asma, Bronquitis)
Vomito
Consume algún medicamento que pueda
alterar los sentidosy capacidad de reacción
Ha Consumido alcohol ylo drogas
horas antes.
psicoactivas hasta 24 N
SI NOsI SI NO
TEM COVID-19 SI NO O
iHas estado fuera de tu pais o de la ciudad

en los útimos 14 dias o en contacto con una
persona que haya tenido COvID-19
confirmado?
haya
Estuvo en contacto con alguien quedías
viajado en los útimos catorce (14) a
algún pais con casos confirmados?
37.4*C o más?
Ha presentadofiebre de
Ha estado en contacto con algún caso
considerado probable o positivo de covid-19

últimos 14 dlas?
en los
Hapresentado Tos7
Ha presentado dificutad para respirar?
Ha presentado dolor de garganta?
cabeza?
Ha presentado dolor de
Ha presentado congestión nasal?
Ha presentado malestar general?
olfato
Ha presentado Perdida repentina del
yel gusto0?
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VERSIÓN: 2
cODIGO: HSEQ-F-100
AUTOREPORTE DE
PI PEREORACIONESE INGENICRIA
Mencione el personal con el cual ha tenido

contacto las ultimas 24 horas
Bajo la
la
gravedad de juramento Certific
que Infomación consignada en esta
ficha es veridica.
En este momento no padezco
condición fisica conocida
ninguna
por que
pueda afectar mi desempeño en las
labores asignadas FIRMA DEL
TRABAJADOR
1.Diligencie el registro en el dia correspondiente cada vez que vaya ainiciar labores.
2. Cualquier casilla marcada con SI imposibilita al trabajador para realizar trabajos en alturas y conducir Reportar
a su jefeinmediato y al Coordinador HSEQ
3.Cualquier casilla marcada con Si el ITEM COVID-19. Se tomarán los lineamentos del minleterio de salud
en
y protección social actuales y el protocolo de bioseguridad de la empresa.
4.Reportar enlacasilla de observaciones cualquier otra condición de salud que no se encuentre en este formato.
OBSERVACIONES:
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VERSIÓN: 2
CODIGO: HSEQ-F-100
AUTOREPORTE DE
cONDICIONES DE SALUD Per
PERFORACIONESEINGENIERIA
CEDULA
Dego
NOMBRE APELLID0:
Bcois N Zooz3B263 EDAD: 33
CARGO4 a a t e cONTRATOConezio eefico
EPS COPsa4 ARL S6olva AFP VUCAL
TRABAJO A REALIZAR
ACTIVIDAAD FECHA FECHA
INICIO 2-1121|FINAL 281L 21
cONDICIÓN DE SALUDACTUAL
JUEVES VIERNES sÁBADO| DOMINGOo
ITEM LUNES MARTES MMÉRCOLES
Valor de Temperatura °C (a.m.) SSs 352
Valor de Temperatura °C (p.m.) 3-0
N
36. 2
SI SI NO
ITEM Si NO SI SI NO O
Trastorno Osteomuscular
Activo A
Trastorno del equilibrio, Mareo, Vértigo
Trastorno del sueño
Trastorno Auditivo
Enfermedad Diareica
Trastorno Visual
Trastorno Respiratorio (Asma, Bronquitis)
Vomito
alterar los sentidos y capacidad de reacción
psicoactivas hasta 24 horas antes.
ITEM COvID-19 SI NO S SI NO SI S S Si S NO
Has estado fuera de tu país o de la ciudad

en los útimos 14 dias o en contacto con una|
persona que haya tenido COVID-19
confirmado?
haya|
Estuvo en contacto con alguien quedías
viajado en los útimos catorce (14) a
confimados?
algún país con casos
más?
Ha presentado fiebre de 37.4°C
o

días?
en los útimos 14
i Ha presentado Tos?
Hapresentado dificultad para respirar?
cabeza?
Ha presentado dolor de
Ha presentado malestar general? del
Ha presentado Perdida repentina olfato
y el gusto?
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VERSIÓN: 2
cÓDIGO: HSEQ-F-100
AUTOREPORTE DE
CONDICIONES DE SALUD
Pel PEREORACIONES EINOENIERIA

Bajo la gravedad de juramento Certifico

que la información consignada en esta
ficha es veridica.
En este momento no padezco ninguna
condición fisica conocida por mi
que
pueda afectar mi desempefno en las
labores asignadas FIRMA DEL
TRABAJADOR
1.Diligencie el registro enel dia corespondiente cada vez que vaya ainiciarlabores.
2. Cualquier casilla marcada con Sl imposibilita al trabajador para realizartrabajos en alturas y conducir. Reportar
a su jefe inmediato y al Coordinador HSEQ.
3. Cualquiercasilla marcada con Slen el ITEM COovID-19. Se tomarán los lineamlentos del ministerio de saiud
y protección social actuales yel protocolo de bioseguridad dela empresa.
4.Reportar enlacasilla de observaciones cualquierotra condición de salud que no seencuentre en este formato.
OBSERVACIONES:
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VERSIÓN: 2
CODIGO: HSEQ-F-100
AUTOREPORTE DE
CONDICIONES DE SALUD Pel
PERFORACIONES E INGENIERIA
NOMBRE APELLIDO:
Wlner OanolesNCEDULAA />322 Ze EDAD:32|
CARGO Pa cONTRATO oeLoa foi Aco
EPS a L a ARL 5 AL: AFP P ni
TRABAJO AREALIZAR
ACTIVIDAD FECHA FECHA
Dperalov INICIO Y-11-2 FINAL 23-V-2
CONDICIÓN DE SALUD ACTUAL
ITEM LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES vIERNES SABADO DOMINGO
Valor de Temperatura °C (a.m.)
Valor de Temperatura °C (p.m.) 26 7274363.2
SI NO SI Si NO SI S N S NO
ITEM O
Trastorno Osteomuscular Activo
Trastorno del suefño
Trastorno Auditivo
Trastorno Visual
Vomito
aliterar los sentidos ycapacidadde reacción
|Ha Consumido alcohol yfo drogas
ITEM COVID-19 SI NO S SI No SI S s SI NO
en los ütimos 14 días o en contacto con una
confirmado?
Estuvo en contacto con alguien que haya|
viajado en los útimos catorce (14) días a
algún país con casos confirmados?
Ha presentadofiebre de 37.4°C o más?
considerado probable o posiivo de covid-19
enlos útimos 14 dlas?
i Ha presentado Tos?
Ha presentado dificultad para respirar?
Ha presentado dolor de cabeza?
Ha presentado Perdida repentina del olfato
y el gusto?
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VERSIÓN: 2
CODIGO: HSEQ-F-100
AUTOREPORTE DE
cONDICIONES DE SALUD Pel
PER ORACIONES INOENIERIA


que la Información consignada en esta
ficha es veridica.
condición fisica conocida por mi que
labores asignadas. FIRMA DEL
TRABAJADOR
1. Diligencie el registroen el dia correspondiente cada vez que vaya ainiciarlabores. conducir. Reportar
|2. Cualquier casilla marcada con SI imposibilita al trabajador para realizartrabajos en alturasy
lineamientos del ministerio de salud
3. Cualquiercasila marcada con Sl en el ITEM COVID-19. Se tomarán los
protección social actuales y el protocolo de bioseguridad de la empresa.
4.Reportar en lacasilla de observaciones cualquier otra condición de salud que nose encuentre en este formato.
OBSERVACIONES:
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VERSIÓN:2
CODIGO: HSEQ-F-10o
AUTOREPORTE DE
CONDICIONES DE SALUD PeI
PEREORACIONESE INGENIERIA
NOMBRE APELLIDO CEDULA

H h lAté N ]03) 339SIEDAD3
CARGO AY cONTRATO Conexidn facifico
EPS
L'5av ARL
TRABAJOA REALIZAR
AFP

1o 2247-11
FINAL
ITEM LUNES MARTES MEÉRCOLES JUEVES VIERNES sÁBADO DOMINGO

Valor de Temperatura 'C (p.m.)

3634.2 354 353
5.4| 36:|36 %1|
ITEM SI NO SIO SI NO SI s o S NO
Trastomo del equilibrio, Mareo,Vértigop
Trastorno Auditivo
Trastomo Visual
TrastomoRespiratorio (Asma, Bronquitis)
Vomito
alterar los sentidos ycapacidad dereacción
psicoactivas hàsta 24 horas antes.
TEM COVID-19 SI NO S SI NO SI
Has estado fuera de tu pals o de la ciudad
en los últimos 14 dias o en contacto con una
persona que haya tenido coVID-19
Confirmado?
LEstuvo en contacto con alguien que haya|
viajado en los últimos catorce (14) dlas a
algúnpais con casosconfirmados?
Ha presentado fiebre de 374°C omás?
considerado probable o positvo de covid-19
en los útimos 14 dlas?
H a presentado Tos?

Ha presentadocongestión nasal?
y e gusto?
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VERSIÓN: 2
CODIGO: HSEQ-F-100
AUTOREPORTE DE
PI PERFORACIONES EINOENIERIA


que la infomacin consignada en esta
ficha es veridica.
pueda afectar mi desempefño en las
TRABAJADOR
1.Diligencie el registro en el diacorrespondiente cada vez que vaya ainiciarlabores
2. Cualquier casilla marcada con Sl imposibilita al trabajador para realizar trabajos en alturas y conducir. Reportar
3. Cualquier casilla marcada con Sl en el ITEM COVMD-19. Se tomarán los lineamientos del ministerlo de salud|
protecciónsocial actuales y el protocolo de bioseguridad de la empresa.
4.Reportar enla casilla de observaciones cualquier otra condición de salud que no se encuentre en este formato.
OBSERVACIONES8:
PÁGINA 1 DE 2
VERSIÓN: 2
CODIGO: HSEQ-F-100
AUTOREPORTE DE
PERFORACIONESEINGENIERIA
CEDULA
NOMBRE APELLIDO:
N13o 6/o EDAD 9
CARGOAudate
EPS a a l u d l a l
cONTRATO Conexio Paciflco L
ARL
Sere boluAFP AFPP9Te
TRABAJOA REALIZAR
AD
ACTIVIDAD
Jerperaupro
FECHA & 9 - 1 - 2 1 1FECHA
INICIO FINAL 29-1-2
ITEM
ONDICION DEDE SALUD ACTUAL
cONDICION
LUNES
SALUD
MARTES MIERCOLES JUEVES vIERMES ABADO Oo o
Valor de Temperatura °C (a.m.) 353135.36/361 35.2 1352

Valor de Temperatura °C (p.m.) 36.3635:91362|
N
ITEM SI NO S NOs s SiOS MO
Trastomodelsueño
Trastorno Auditivo
Trastomo Visual
Vomito
SNO
TEM COVID-19 NO SI NO O
Has estado fuera de tu pais o de ciudad

la
confirmado?
LEstuvo en contacto con algulen que haya
viajado en los útimos catorce (14)
dlas a
X
37.4*Co más?
Ha presentado fiebre de
Ha estadoen contacto con algún cas0
de covid-19
considerado probable o positvo
en los últimos 14 dias?
Ha presentado Tos?
Ha presertado difcutad para respirar?

dolor de cabeza?
He presertado
nasal?
He presentado corngestión
Ha presentado maiestar general?
Ha presentado Perdida repentina del olfat
yel gusto0?
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VERSIÓN: 2
CODIGO: HSEQ-F-100
AUTOREPORTE DE
CONDICIONES DE SALUD PeIPEREORACIOwESEiNENIR

Bajo la gravedad de Juramento Certifico

ficha es veridica.
pueda afectar mi desempefo en las
FIRMA DEL
labores asignadas
TRABAJADOR
1.Diligencie el registro en el dila corespondiente cada vez que vaya a iniciar labores.
realizar trabajos en aturas y conducir Reportar
Cualquier casilla marcada con SI imposiblita al trabajador para
2.
HSEa.
a su jefe inmediato y al Coordinador minieterio de salud
con Sl en el ITEM COVID-19. Se tomarán los lineamlentos del
3.Cualquier casilla marcada de la empresa.
y protección social actuales y el protocolo de bioseguridad
la casilla de observaciones cualquier otra
condición de salud que no se encuentre en este formato
4. Reportar en
OBSERVACIONES:
PÁGINA 1 DE 2
VERSIÓN: 2
CODIGO: HSEQ-F-100
DOCUMENTO CONTROLADo
AUTOREPORTE DE
cONDICIONES DE SALUD Pei
PERFORACIONESE NGENIERÍA
CEDULA
NOMBRE APELLIDO:
aston AUn S N Jo0s2763s2 EDAD: 5
CARGO AYanteCONTRATOConexjon Facißo J.
EPS a l u d Tofal L ARL eUro Bolvay AFP
TRABAJd'A REALIZAR
ACTIVIDAD FECHA
0. VariOS 22-11-2o2 FINAL 28-|)-202
ITEM LUNES
MARTES MIÉRCOLESJUEVES vIERNES sÁBADO| DoMINGO
Valor de Temperatura °C (p.m.)
36- 13 OB&oR6.o O|
136/ 6 3%.1|6||36-SG.O
ITEM
Si NO So SI NO S1SO si SI NO
Trastono OsteomuscularActivo
Trastomo delequilibrio,Mareo, Vértigo
Trastorno del suerño
Trastorno Auditivo
Trastorno Visual
Trastormo Respiratorio (Asma,Bronquitis)
Vomito
Consume algún medicamento que pueda|
TEM COVID-19 SI NO SI SI NO S O NO
Conimado?
LEstuvo en contacto con alguien que haya|
viajado en los útimos catorce (14) dias a
algún país con cas0s confirmados?
Ha presentadofiebre de 37.4°C o más?
Ha estado en contactocon algún caso
enlos últimos 14 dlas?
Ha presentado Tos7
Ha presentado dolorde garganta?
Ha presentadomalestargeneral?
y el gusto?
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VERSIÓN:2
CÓDIGO: HSEQ-F-100
AUTOREPORTE DE
PERFORACIONES E INGENIERIA

amya
Bajo la gravedad de juramento

la
Certifico
que información consignada en esta
ficha es verídica.
En este momento no padezco
ninguna
condición fisica conocida por mí que
TRABAJADOR
1.Dligencie el registroen el diacorespondiente cada vez que vaya ainiciar labores.
2. Cualquier casilla marcada con Sl imposibilita al trabajador para realizartrabajos en alturas y conducir. Reportar
3. Cualquiercasilla marcada con Sl en el ITEM COVID-19. Setomarán los lineamientos del ministerio de salud
y protección sociai actualesy el protocolo de bioseguridad de la empresa.
4. Reportar en la casilla de observaciones cualquier otra condición de salud que no se encuentre en este fomato.
OBSERVACIONE8:
PÁGINA 1 DE 2
VERSIÓN:2
cÓDIGO: HSEQ-F-100
AUTOREPORTE DE
PERFORACIONES EINDENIERIA
CEDULA
NOMBREAPELLIDO: donnothon 6o-N* |70}385yO8 z EDAD:32
CARGO 1nyechstu CONTRATO Conei PaciAco L
EPS N V a £Ps ARL
Ser& eslrnoYAFP Prote t Cron
TRABAJd'A REALIZAR
NYECCioN INICIO 22- NOv 21 FINAL 2 8NOv- 21
ITEM LUNES MARTES MERCOLES JUEVES VIERNES sABADO 0OwGo
36 o3936.o 13Sa36.o1355359
Valor de Temperatura C (p.m.)
336 |3L 32| 5 4 %o
ITEM SiNO S 3 NO S So NO

Trastomodel equilibrio, Mareo,Vértigo
Trastomo del suefio
Trastormo Auditivo
Trastono Visual X
Trastomo Respiratorio (Asma, Bronquitis) X
Vomito
Ha Consumido alcohol ylo drogas X
X
psicoactivas hasta24 horas antes
TEM COVID-19 NO SIO SINO NO
Has estado fuera de tu pais o de la cudad

en los útimos 14 dias o en contacto conuna
persona que haya tenido COvID-19
Confirmado?
Estuvo en contacto con alguien que haya
viajado en los útimos catorce (14) dlas a
más? X
Ha presentado fiebre de 374"C
o
Ha estado en contacto con algún casO

en los útimos 14 dlas?
H a presentado Tos87
Ha presentado diicultad para respirar?

Ha presentado dokor de garganta?
&Ha presentado door de cabeza?
&Ha presentado Perdida repentina del olfato
yel gusto?
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VERSIÓN: 2
CODIGO: HSEQ-F-100
AUTOREPORTE DE
PERFORACIONES E INOENIERIA

Contacto las ultimas 24 horas

ficha es veridica.
|En este momento no padezco ninguna
pueda afectar mi desempefio en las
labores asignadass. FIRMA DEL
TRABAJADOR
1. Dilgencie elregistro en eldlacomrespondiente cada vez que vaya ainiciarlabores
|2. Cualquier casilla marcada con Sl imposibilita al trabajador para realizartrabajos en alturas y conduci. Reportar
3. Cualquiercasilla marcada con Sl en el ITEM coVID-19. Se tomarán los lineamientos del ministerio de salud
protección soclal actuales yel protocolode bioseguridad delaempresa.
4. Reportar en lacasilla de observaciones cualquier otra condición de salud que no se encuentre en esteformato.
OBSERVACIONES:
PÁGINA 1 DE 2
VERSIÓN: 2
cODIGO: HSEQ-F-100
AUTOREPORTE DE
CONDICIONES DE SALUD Pel
DOCUMENTO CONTROLADO PLRFORACIONES E NGENIERIA
CEDULA
NOMBRE APELLIDO: S p u n d
larzo4 j4% EDAD
CARGO Ayde cONTRATO
EPS
Aus sol TARL
ARL
r
TRABAJOA REALIZAR
AFPp o m d i n . 1

IMYecon INICIO 2, -11-2
FINAL
- l-ZJ
ITEM LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DoMINGO
Valor de Temperatura "C (p.m.)
Rss.344343 312 S.4
36-1136oS4|36-0 361 42g0
ITEM SI NO SI SI NO SIS
SI0 SI NO
Trastorno Auditivo
TrastomoVisual
Trastorno Respiratorio (Asma,Bronquitis)
Vomito
alterarlos sentidos y capacidad de reacción
Ha Consumido alcohol y/o drogas
TEM COVID-19 si NO8 SI NO SI S S SI NO
Has estado fuera de tu pais o de la ciudad
en los últimos 14 días o en contacto con una
confirmado?
viajado en los últimos catorce (14) dias a
algúnpais con casos confirmados?
Ha presentado fiebre de 37.4°C o más?
en los útimos 14 dias?
Ha presentado Tos?
Ha presentadodolor de cabeza?
yel gusto?
PÁGINA 2 DE 2
VERSIÓN: 2
CODIGO: HSEQ-F-100
AUTOREPORTE DE
CONDICIONES DE SALUD Pe PERFORACIONES E INGENIERIA


que la infomación consignada en esta|
ficha es veridica.
condición fisica conocida por mí que|
pueda afectar mi desempefño en las
TRABAJADOR
cada vez que vaya a iniciar labores.
1. Diligencie el registro en el dla correspondiente realizar trabajos en alturas y
conducir. Reportar
con SI imposibilita altrabajador para
|2. Cualquier casilla marcada HSEQ.
a su jefe inmediato y al Coordinador Se tomarán los lineamientos del
ministerio de salud
el ITEM COVID-19.
3. Cualquiercasilla marcada con Sl
en
dela empresa.
protección social actuales y el protocolo de bioseguridad en este formato.
casilla de observaciones cualquier otra condición de salud que nose encuentre
4. Reportar en la
OBSERVACIONES:
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VERSIÓN: 2
CODIGO: HSEQ-F-100
AUTOREPORTE DE
PERFORACIONESE NGENIERIA
NOMBREAPELLIDO: t a b ese CEDULA

QN PcoDeeL8 EDAD 74
CARGO-udate cONTRATO brg
EPS e u s EPz ARL
5.2liva A FP r Upir
TRABAJOA REALIZAR
ACTIVIDAD
FECHA FECHA
PDzesc/on 22.).FIAL 2
INICIO
.U
TEM LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERMES sÁBADO DoMNGO
Valor de Temperatura °C (a.m.) B6.S 3bo 3SS 36s 363353.5
|Valor de Temperatura °C (p.m.)
ITEM SINO SI SI No S S s S NO
Trastomodelequilibrio, Mareo,Vértigo K
Trastormo Auditivo
Trastomo Visual
Trastomo Respiratorio (Asma,Bronquitis)
Vomito
Ha Consumido alcohol y/o drogas
N
ITEM COVID-19 SI NOSI SINO S NO
Confirmado?
algún país con casos confirmados?
Ha presentado fiebre de 374"Comás?
en los últimos 14 dias?
Ha presentado Tos?
Ha presentadodolor de cabeza?
y el gusto?
PÁGINA 2 DE 2
VERSIÓN: 2
CODIGO: HSEQ-F-100
AUTOREPORTE DE
Pe
PERORAGIOStENERI


ficha es veridica.
En
este momento no padezco ninguna
labores asignades. FIRMA DEL
TRABAJADOR
1.Diligencie el registro en el dia corespondiente cada vez que vaya ainiciar labores.
2. Cualquier casilla marcada con SI imposibilita al trabajador para realizar trabajos en alturas y conducir. Reportar
a su jefe inmediato y al Coordinador HSEQ
3. Cualquier casilla mercada con Si en el ITEM CovID-19. Se tomarán los lineamientos del minaterio de salud
y protección social actualesy el protocolo de bioseguridad de la empresa.
4.Reportar enla casillede observaciones cualquier otra condición de salud que no seencuentre en este formmato
OBSERVACIONES:
PÁGINA 1DE 2
VERSIÓN:2
cODIGO: HSEQ-F-100
AUTOREPORTE DE
cONDICIONES DE SALUD PerPEREORACIONES E INGENIERÍA
NOMBRE APELLIDO: CEDULA EDAD

EeICK manlenc2 N 34us4o22
CARGO mecawico cONTRATO conerio lacflco 1.
EPS OmPensaY ARL S . Polva AFP
TRABAJO A REALIZAR
MecaNica INICIO Z2-/l -202| FINAL 28-I1202
ITEM LUNES MARTES MIERCOoLES JUEVES VIERMES sÅBADO DOINGO
Valor de Temperatura °c (p.m.) 35 13 3s 6 0)5:2 |32-}|35
TEM sI NO S SINo siS S o
NO

Trastorno Auditivo
Enfermedad Diareica
Trastorno Visual
Vomito
alterarlos sentidos ycapacidad de reacción
ITEM COVID-19 sINo s No s o S S S NO

confirmado0?
viajado en los últimos catorce (14) dias a
algun pais con casos confirmados?
Ha presentado fiebre de 37.4°C o más?
co siderado probable o positivo de covi 19
en los útimos 14 dias?
Ha presentado Tos?
Ha presentado dolorde garganta?
&Ha presentado dolor de cabeza?
yel gusto?
PAGINA2DE 2
VERSIÓN: 2
CODIGO: HSEQ-F-100
AUTOREPORTE DE
Pe PERFORACIONES EUNGENIERÍA

contacto las uttimas 24 horas

ficha es veridica.
En este momento no
padezco
condición fisica conocida por ninguna
mi que|
pueda afectar mi desempefio en las|
TRABAJADOR
1. Diligencie el registro en el día corespondiente cada vez que vaya a iniciar
labores.
|2. Cualquier casilla marcada con SI imposibilita al trabajador para realizar trabajos en alturas y conducir. Reportar
3. Cualquier casilla marcada con Sl en el ITEM COVID-19. Se tomarán los lineamientos del ministerio de salud
Y protección social actuales y el protocolo de bioseguridad de la empresa.
4. Reportar en la casilla de observaciones cualquier otra condición de salud que no se
encuentre en este formato.
OBSERVACIONES:
PÁGINA 1 DE 2
VERSIÓN2
CODIGO: HSEQ-F-100
AUTOREPORTE DE
DOCUMENTO CONTROLADO PERFORACIONES E NGENIERÍA
NOMBREAPELLIDO: CEDULA EDAD

Codos aenerdN
CARGO maceni StacONTRATO Cneion lacifico .
EPS
dodtotal ARL
Seg -olAor AFPLPovenv
TRABAJOA REALIZAAR
Alnacen INICIO 22.11-21
CONDICIÓN DE SALUD ACTUALL
FINAL 2811. 2
ITEM LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES sABADO DOMINGO

3 2 34 34o 32 34o 2
Valor de Temperatura °C (p.m.) |3435- 3o| 959 36/l242|354
ITEM SI NO SI SI NO SI SI NO

Trastomo del equilibrio,Mareo, Vértigo
Trastorno Auditivo
Trastomo Visual
Trastorno Respiratorio (Asma,Bronquitis)
Vomito
Ha Consumido alcoho ylo drogas
psicoacttvas hasta 24 horas antes.
ITEN COVID-19 SNO S NO S o S S S N O
iHas estado fuera de tu pais o de la ciudad
en los útimos 14 dias o en contacto con una
persona que haya tenido CCVID-19
Confirmado?
viajado en los últimos catorce (14) dlas a
algún pals con casos confirmados?
más?
Ha presentado fiebre de 37.4°C o
en los ultmos 14 dias?
Ha presentado Tos?
Ha presertado malestar general?
Ha presentado Perdida repentina del otfato
yel gusto?
elos
Catloy A
bvceece
Ca elas A
Caelos .
Cyebs A
Qqes A
Cauos t
PAGINA 1 DE 2
VERSIÓN:2
cODIGO: HSEQ-F-100
AUTOREPORTE DE
cONDICIONES DE 8ALUD Pe
PEREORACONESE INGENIERIA
CEDULA
NOMBRE APELLIDO EDAD
femey artinez N
CARGOSpenl SorcNTRATO Conenbo ackeiooL
EPS ARL
Seg PolvAFP
TRABAJOA REALIZAR
ACTIVIDAAD p e U `T- FECHA FECHA
U.JesecONDICIÓN
INICIO 2 2.1.2 FINAL
DE SALUD ACTUAL
28 12
ITEM LUNES MARTESERCOLES JEVES VERMES sABADO
Valor de Temperatura °C (a.m.) 3s24 2 26 o3%1 3S G363

Valor de Temperatura °C (p.m.)
%o %D.2 30 238|2%
ITEM SI NOSI SI NO S SI NO
Trastomo Osteomuscular Actvo

Trastormo del sueño
Trastorno Auditivo
Enfermedad Diareica
TrastomoVisual
Vomito
Consume aigún medicamento que pueda
aterar los sentidos y capacidad de reacción
psicoactivas hasta 24 hores antes.
NO
ITEM COVIo-19 SI NO SI oS NO
en los ütimos 14 dias o en contacto con una
persona que haya tenido cOVID-19

confhrmado?
aigun pais con casos confirmados?
He presentado fiebre de 37.4"Co más?
Ha estedo en contacto con algún caso

considerado probable o posibvo de covid-19
14 dias?
en los üttimos
Ha
presentado Tos7
Ha presentado dfioultad para respirar?
Ha presentado doior de cabeza?

Hapresentado congestión nasal?
Ha preserntado maiestar general?
Ha presentado Perdida repentna del olfato
yel gusto0?
PÁGINA 2 DE 2
VERSIÓN: 2
cÓDIGO: HSEQ-F-100
AUTOREPORTE DE
PEIPERFORAGIONESEINOENIERIA


ficha es veridica.
pueda afectar mi desempeñio en las
TRABAJADOR
1.Diligencie el registro en el dia correspondiente cada vez que vaya a iniciarlabores.
2. Cualuiercasilla marcada conSi imposibiita al trabajador para realizar trabajos en alturas y conducir. Reportar
3.Cualquier casillamarceda con SlenelITEM COVID-19. Setomarénloslineamientos delministerio de salud

protección soclalactuales yel protocolode bioseguridad dela empresa.
4.Reportar en la casilla de observaciones cualquier otra condición de salud que no se encuentre en este formato.
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ACTIVIDAD fercoraCion FECHA

Trastomo Osteomuscular Activo

iHas estado fuera de tu pais o de la ciudad

considerado probable o positivo de covid-19

Mencione el personal con el cual ha tenido

Has estado fuera de tu país o de la ciudad

Ha estado en contacto con algún caso

Mencione el personal con el cual ha tenido

Bajo la gravedad de juramento Certifico

Mencione el personal con el cual ha tenido

Bajo la gravedad de juramento Certifico

NOMBRE APELLIDO CEDULA

ACTIVIDAD FECHA FECHA

ITEM LUNES MARTES MEÉRCOLES JUEVES VIERNES sÁBADO DOMINGO

Valor de Temperatura 'C (p.m.)

Ha presentado dificultad para respirar?

Mencione el personal con el cual ha tenido

Bajo la gravedad de juramento Certifico

Valor de Temperatura °C (a.m.) 353135.36/361 35.2 1352

Has estado fuera de tu pais o de ciudad

Ha presertado difcutad para respirar?

Mencione el personal con el cual ha tenido

Bajo la gravedad de Juramento Certifico

Mencione el personal con el cual ha tenido

Bajo la gravedad de juramento

Trastomo Osteomuscular Activo

Has estado fuera de tu pais o de la cudad

Ha estado en contacto con algún casO

Ha presentado diicultad para respirar?

Mencione el personal con el cual ha tenido

Bajo la gravedad de juramento Certifico

ACTIVIDAD FECHA FECHA

Mencione el personal con el cual ha tenido

Bajo la gravedad de juramento Certifico

NOMBREAPELLIDO: t a b ese CEDULA

Mencione el personal con el cual ha tenido

Bajo la gravedad de juramento Certifico

NOMBRE APELLIDO: CEDULA EDAD

Trastomo Osteomuscular Activo

Has estado fuera de tu país o de la ciudad

Mencione el personal con el cual ha tenido

Bajo la gravedad de juramento Certifico

NOMBREAPELLIDO: CEDULA EDAD

Valor de Temperatura °C (a.m.)

Trastomo Osteomuscular Activo

Valor de Temperatura °C (a.m.) 3s24 2 26 o3%1 3S G363

Trastomo Osteomuscular Actvo

persona que haya tenido cOVID-19

Ha estedo en contacto con algún caso

Ha presentado doior de cabeza?

Mencione el personal con el cual ha tenido

Bajo la gravedad de juramento Certifico

3.Cualquier casillamarceda con SlenelITEM COVID-19. Setomarénloslineamientos delministerio de salud

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