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VERSIÓN: 00
En cumplimiento del inciso b) del artículo 71 de la Ley N° 29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo, toda persona que firme este documento da fé que se la ha entregado
un informe físico/digital de los resultados de su Examen Médico Ocupacional de manera confidencial. Así mismo dicho información ha sido explicada de manera detallada.
Ambas acciones fueron realizadas unicamente por el médico ocupacional de la empresa.
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Nombre: Cargo:
Fecha: Firma:
REGISTRO DE ENTREGA DE INFORME MEDICO
OCUPACIONAL
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
En cumplimiento del inciso b) del artículo 71 de la Ley N° 29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo, to
documento da fé que se la ha entregado un informe físico/digital de los resultados de su Examen Médic
confidencial. Así mismo dicho información ha sido explicada de manera detallada. Ambas acciones fueron
el médico ocupacional de la empresa.
APELLIDOS Y NOMBRES
AREA
PUESTO DE TRABAJO
APTO N° DESCRIPCIÓN
APTO CON RESTRICCIONES
NO APTO
OBSERVADO
NO APLICA ACTITUD
RESTRICCIONES LABORALES
Nº DESCRIPCIÓN
LUD EN EL TRABAJO
PACIONAL
REINCORPORACION REUBICACION
RECOMENDACIONES
ES
CLIENTE EMPLEADOR