Está en la página 1de 3

SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO CÓDIGO: FO-SSO042-00

VERSIÓN: 00

REGISTRO DE ENTREGA DE INFORME MEDICO OCUPACIONAL FECHA: 24/11/2022


PÁGINA: 1 de 1

EMPRESA DIRECCION ACTIVIDAD


San Jorge S.A. Av. Teodoro Valcárcel N°950 - Urb. Sta. Leonor – Trujillo Productos de Panadería

En cumplimiento del inciso b) del artículo 71 de la Ley N° 29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo, toda persona que firme este documento da fé que se la ha entregado
un informe físico/digital de los resultados de su Examen Médico Ocupacional de manera confidencial. Así mismo dicho información ha sido explicada de manera detallada.
Ambas acciones fueron realizadas unicamente por el médico ocupacional de la empresa.

N° APELLIDOS Y NOMBRES TIPO DE EMO PUESTO FECHA DE FIRMA OBSERVACIONES


ENTREGA

10

RESPONSABLE DEL RESGISTRO

Nombre: Cargo:

Fecha: Firma:
REGISTRO DE ENTREGA DE INFORME MEDICO
OCUPACIONAL
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

FECHA DE ENTREGA Y LECTURA DE EMO:

En cumplimiento del inciso b) del artículo 71 de la Ley N° 29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo, to
documento da fé que se la ha entregado un informe físico/digital de los resultados de su Examen Médic
confidencial. Así mismo dicho información ha sido explicada de manera detallada. Ambas acciones fueron
el médico ocupacional de la empresa.

APELLIDOS Y NOMBRES
AREA
PUESTO DE TRABAJO

TIPO DE EVALUACION MEDICO OCUPACIONAL


PRE OCUPACIONAL PERIODICO RETIRO REINCORPORACION

APTITUD PARA PUESTO DE TRABAJO RECOMENDACIONES

APTO N° DESCRIPCIÓN
APTO CON RESTRICCIONES
NO APTO
OBSERVADO
NO APLICA ACTITUD

RESTRICCIONES LABORALES
Nº DESCRIPCIÓN

FIRMA DEL TRABAJADOR HUELLA DIGITAL FIRMA Y SELLO DEL M


FORME MEDICO

LUD EN EL TRABAJO

dad y Salud en el Trabajo, toda persona que firme este


ltados de su Examen Médico Ocupacional de manera
ada. Ambas acciones fueron realizadas unicamente por
mpresa.

PACIONAL
REINCORPORACION REUBICACION

RECOMENDACIONES

DESCRIPCIÓN CLIENTE EMPLEADOR

ES
CLIENTE EMPLEADOR

FIRMA Y SELLO DEL MÉDICO OCUPACIONAL

También podría gustarte