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Este formato debe ser llenado para trabajos que involucren el bloqueo de energías peligrosas.
Simple Codigo de
1 ¿Qué tipo de bloqueo se realizara?
Grupal caja bloqueo
Si
2 ¿Cuenta con un instructivo específico de control de energias peligrosas?
No
2.- IDENTIFICACION DE LAS FUENTES DE ENERGIA: (Según lo indicado en el manual del fabricante o
instructivo específico)
EQUIPO A BLOQUEAR
(Código y nombre del equipo)
Nro.
TIPO DE ENERGIA PELIGROSA UBICACIÓN DEL PUNTO DE BLOQUEO
Candado
1
AISLAMIENTO DE ENERGIA:
El Especialista en el Sistema o Equipo, por solicitud del Colaborador Autorizado, aislará todas
3 las fuentes de energía. Para ello, debe asegurarse que los dispositivos de aislamiento de
energía (interruptores, válvulas, etc.) correspondan correctamente al equipo al que se está
aplicando el bloqueo
PRUEBA DE ARRANQUE:
El Colaborador Afectado, por solicitud del Colaborador Autorizado, realizará la prueba de
arranque del equipo, de forma local y de forma remota (incluyendo al operador de sala de
6 control), con la finalidad de verificar que el equipo no arranca y/o no mantiene energías
peligrosas. SI DURANTE LA REALIZACIÓN DE LA PRUEBA DE ARRANQUE, EL EQUIPO SE
ENCIENTE, SE DEBERÁ COMUNICAR EL INCIDENTE AL ÁREA DE SEGURIDAD.
TRABAJADOR AUTORIZADO
NOMBRES FIRMA
SUPERVISOR DE SEGURIDAD DE LA
CONTRATISTA
NOMBRES FIRMA