CHECKLIST PARA CONTROL DE ENERGIAS PELIGROSAS

Este formato debe ser llenado para trabajos que involucren el bloqueo de energías peligrosas.

Lugar del Trabajo: Fecha:

Descripcion del Trabajo: Hora:

Trabajador Afectado: Firma

1. REQUISITOS GENERALES (Marcar con una "X")

Simple Codigo de
1 ¿Qué tipo de bloqueo se realizara?
Grupal caja bloqueo

Si
2 ¿Cuenta con un instructivo específico de control de energias peligrosas?
No
2.- IDENTIFICACION DE LAS FUENTES DE ENERGIA: (Según lo indicado en el manual del fabricante o instructivo
específico)
EQUIPO A BLOQUEAR
(Código y nombre del equipo)
Nro.
TIPO DE ENERGIA PELIGROSA UBICACIÓN DEL PUNTO DE BLOQUEO
Candado
1

3.- MEDIDAS DE CONTROL: SI NO N/A

PREPARACION PARA LA PARADA DEL EQUIPO:
El Colaborador Autorizado realizará las coordinaciones con su equipo de trabajo y con el
1
Colaborador Afectado. Deberpa aplicar o general el Instructivo de Control de Energías Peligrosas
del equipo.

PARADA DE LA MAQUINA O EQUIPO:

El Colaborador autorizado ha verificado que es seguro detener la maquina o equipo y el
2 Colaborador afectado ha detenido la maquina o equipo, aplicando el método establecido en el
Instructivo Especifico de Control de Energía.
AISLAMIENTO DE ENERGIA:
El Especialista en el Sistema o Equipo, por solicitud del Colaborador Autorizado, aislará todas las
3 fuentes de energía. Para ello, debe asegurarse que los dispositivos de aislamiento de energía
(interruptores, válvulas, etc.) correspondan correctamente al equipo al que se está aplicando el
bloqueo
INSTALACION DE DISPOSITIVOS DE BLOQUEO, CANDADO Y TARJETA:
A) Si se aplica BLOQUEO SIMPLE, el Colaborador Autorizado y los integrantes de su equipo
colocarán sus candados personales en el dispositivo de bloqueo, previo uso de la pinza de
bloqueo.
4 B) Si se aplica BLOQUEO GRUPAL, el Colaborador Autorizado procederá a colocar una pinza
de bloqueo, los candados de taller y las tarjetas de taller en cada punto de bloqueo identificado
en el Instructivo Específico de Control de Energías Peligrosas, colocará las llaves de los
candados de taller en la caja de bloqueo grupal y cerrará la caja con su candado.

LIBERACION DE ENERGIAS RESIDUALES:

El Especialista del Sistema o Equipo deberá liberar todas las energías residuales almacenadas
5 (ejemplo: apertura de válvulas, liberación de la tensión de los resortes, dispositivos de descarga,
brida ciega, etc.,), considerando lo descrito en el Instructivo Específico de Control de Energías
Peligrosas.

PRUEBA DE ARRANQUE:
El Colaborador Afectado, por solicitud del Colaborador Autorizado, realizará la prueba de
arranque del equipo, de forma local y de forma remota (incluyendo al operador de sala de
6 control), con la finalidad de verificar que el equipo no arranca y/o no mantiene energías
peligrosas. SI DURANTE LA REALIZACIÓN DE LA PRUEBA DE ARRANQUE, EL EQUIPO SE
ENCIENTE, SE DEBERÁ COMUNICAR EL INCIDENTE AL ÁREA DE SEGURIDAD.

TRABAJADOR AUTORIZADO
NOMBRES FIRMA
RESPONSABLE DE SALA ELECTRICA EN
LA QUE SE REALIZA EL BLOQUEO
ELECTRICO NOMBRES FIRMA

SUPERVISOR ENCARGADO DEL

TRABAJO - CONTRATISTAS
NOMBRES FIRMA

SUPERVISOR DEL AREA DONDE SE

REALIZA EL TRABAJO
NOMBRES FIRMA

SUPERVISOR DE SEGURIDAD DE LA
CONTRATISTA
NOMBRES FIRMA