N°

SOLICITUD DE HABILITACIÓN DE INSTALACIÓN INTERNA

RESERVADO PARA CÁLIDDA

N° CONTRATO:

N° INSTALACIÓN:

Acuse de recibo FECHA DE INGRESO:

1. DATOS DEL PREDIO

Jr./Av./Calle: MARÍA PARADO DE BELLIDO NRO. 617 N°: 617 Piso: 3 Dpto.:

Urbanización: HOGAR POLICIAL Distrito: VILLA MARIA DEL TRIUNFO Provincia: LIMA Cód. Postal: 35

2. DATOS DEL CLIENTE

Apellidos: CASTRO SOVERO Nombres: ELMA ISABEL

D.N.I.: O8956020 Carné de Extranjería: Pasaporte:

Teléf. Particular: 955374882 Celular: e-mail Particular:

Razón Social: R.U.C. :

Actividad/Giro del negocio Descripción: Código (CIIU):

Teléfonos: Fax: Celular: e-mail:

3. INSTALADOR / CONTRATISTA

Instalador: CARLOS CASTELLANOS DAZA N°. Registro: O859 Categoría: IG3

Domicilio: JR. ARICA 243 Distrito: COMAS N°. Telf.: 991993942 e-mail: castelan_d@hotmail.com

4. DETALLE DE ARTEFACTOS A COLOCAR E INSTALADOS

Colocado Convertible
Cant. Tipo Marca Matrícula Ubicación kW
Si No Si No

1 COCINA INDURAMA HR23G COCINA X X 8.9

1 TERMA SOLE SOL123 LAVANDERIA X X 10.4

TOTAL 19.3

5. INSTALACIONES

Puntos
Para uso: Observaciones / Detalles específicos de la instalación
Contratados

X Residencial 2

Comercial

6. RESPUESTA DE HABILITACIÓN DE INSTALACIÓN INTERNA (Reservado para Cálidda)

Documentación Adjunta Resultado de la Solicitud

Plano de Instalación de acuerdo a Obra* Aprobado

Fecha de Respuesta:
Declaración Jurada Desaprobado

*La aceptación del documento no implica la validación en obra de la información.

CÁLIDDA CLIENTE/USUARIO INSTALADOR / CONTRATISTA

Firma / RUC:
Firma y sello: Aclaración: Firma y sello:
Aclaración: Sello y RUC (en caso de persona jurídica) Aclaración:
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F-GEA-002_V4 Fecha de Vigencia: 22/01/2015 Página 1 de 1