SOLICITUD

HABILITACION "IN SITU"

N°
2
CORRESPONDE A PROYECTO INSTALACION N° POR REDES

CALLE: N° Cuerpo Piso Dpto.

LOCALIDAD: PROVINCIA DE SANTA FE

INSTALADOR MATRICULA: CATEGORIA:

FABRICANTE: N°
DOMICILIO: LOCALIDAD: TEL.

Reservado para Litoral

DETALLE DE ARTEFACTOS A HABILITAR Y CONSUMOS Gas S.A.
Cant. Artefacto Uso Marca Cal/h c/u Total Cal/h n° Fabricante A B Gas p/ red
D
1 Aire acond. ND

2 Anafe D
ND

3 Caldera D
ND
D
4 Calefón ND

5 Cafetera Ind. D
ND

6 Carlitera D
ND
D
7 Cocina ND

8 Eq. Calefac. D
ND
D
9 Estufa ND
D
10 Freidora ND

11 Horno D
ND
D
12 Horno Panadería N D
13 Generador D
ND

14 Panchera D
ND
D
15 Pastera ND

16 Spiedo D
ND

17 Tostador D
ND
D
18 Termotanque ND

19
20
Certifico que el medidor se halla colocado V° B° Consumo artefactos ABONO
$
LUGAR INICIAL RECIBO N°
Firma solicitante D M A
FECHA
Aclaración
INFORME SECTOR LLAVEROS MEDIDORES SUCURSAL

D M A

Sello y Firma
Dispositivos de seguridad colocados

Electrónicos Térmicos Termostato Presostato

Otros
OBSERVACIONES: DEBERÁ SOLICITAR NUEVA HABILITACIÓN DEJADO C/GAS P/REGULAR Inicial
POR PLAZO DE____DIAS Inspector
D M A

D M A

D M A

Sello y Firma de Inspector Firma Usuario Firma Matriculado