SOLICITUD DE HABILITACIÓN DE INSTALACIONES INTERNAS DE GAS NATURAL PARA

USUARIOS RESIDENCIALES Y COMERCIALES

DATOS GENERALES
N° CONTRATO: 1850053 N° INSTALACIÓN: 1663407 22/11/2022
1. MOTIVO DE LA SOLICITUD (MARQUE CON UNA X)

Habilitación del servicio x Modificación y/o Ampliación

Conexión de punto previsto Otro motivos: ……………………

2. DATOS DEL PREDIO

PJ MILTON CAVERO C MZ-C LT 1

Jr./Av./Calle: N°: Piso: Dpto.:
VENTANILLA CALLAO CALLAO
Urbanización: Distrito: Provincia: Cód. Postal:

3. DATOS DEL USUARIO

Apellidos y Nombres: RICARDA PALOMINO CAPCHA

25826852
DNI/CE:
986777083
Teléf.: Celular: e-mail:

Razón Social: R.U.C. :

Representante Legal:

Teléf.: Celular: e-mail:

4. DATOS DEL INSTALADOR

Apellidos y Nombres: RETO FARFAN DARWIN ENRIQUE

42567200 IG2 05893
DNI/CE: Categoría: Registro:

Dirección:

Distrito: Provincia: Departamento:

05260
Razón Social: R.U.C. : Categoría: Registro:

Dirección:
SJL LIMA LIMA
Distrito: Provincia: Departamento:

5. INSTALACION INTERNA

Uso de la Instalación Tipo de Instalación Material de Instalación

X Residencial Comercial A la vista X Empotrada X PEALPE COBRE ACERO

6. DETALLE DE LOS PUNTOS DE CONSUMO A CONECTAR Y CONECTADOS

Estado de punto de Ambiente de Confinado

Potencia
Item Artefacto consumo ubicación del Volumen (m3) Rejilla Superior (cm2) Rejilla Inferior (cm2)
(kW)
(Conectado/Pendiente) artefacto SI NO

COCINA CONECTADO 9.30 COCINA 19.26 X 280 280

1
TERMA CONECTADO 24.42 COC./LAV X 280 280
1

7. DOCUMENTOS PRESENTADOS
a) Plano de instalación de acuerdo a Obra (isométrico y de vista en planta) (X)
b) Declaración jurada del Instalador, señalando haber construido las Instalaciones de acuerdo con el proyecto Típico o el Proyecto No Típico aporbado por el Concesionario,
cuando corresponda, y cumpliendo con las normas técnicas y de seguridad vigentes.
(X)
c) Copia del Certificado de Fabricación de los materiales utilizados (X)
REPRESENTANTE DEL CONCESIONARIO SOLICITANTE

Firma y Sello Firma y Sello

Apellidos y Nombres: Apellidos y Nombres: VILLEGAS NUÑEZ UBALDO

DNI/CE: DNI/CE: 40863098

N° Registro: Razón Social:

Toda impresión o copia de este documento que este fuera del entorno de la carpeta M/Documentos Normativos no garantiza que sea el VIGENTE.
F-GEA-002_V5 Fecha de Vigencia:14/11/2016 Página 1 de 1