Ficha Tecnica de Indicadores SIS 2022 - Corregido

DECENIO DE LA IGUALDAD DE OPORTUNIDADES PARA MUJERES Y HOMBRES
“Año del Fortalecimiento de la Soberanía Nacional”
CONVENIO ENTRE EL SEGURO INTEGRAL DE SALUD, FONDO INTANGIBLE SOLIDARIO DE SALUD Y EL GOBIERNO REGIONAL DE
«DEPARMENTO_2», PARA EL FINANCIAMIENTO DE LAS PRESTACIONES BRINDADAS A SUS ASEGURADOS
ANEXO N° 07: FICHAS TÉCNICAS DE INDICADORES PRESTACIONALES – IP
IP01 - PORCENTAJE DE NIÑOS/NIÑAS MENORES DE 1 AÑO ASEGURADOS AL SIS CON 05 CONTROLES DE

CRECIMIENTO Y DESARROLLO (CRED).
Área Responsable
FICHA TÉCNICA Seguro Integral de Salud
Gerencia de Riesgos y Evaluación de las Prestaciones
11. Datos de identificación del Indicador
Nombre del indicador
Código IP01 Porcentaje de niños/niñas menores de 1 año asegurados al SIS
con 05 Controles de Crecimiento y Desarrollo (CRED).
Definición del indicador

Mide el porcentaje de niños/niñas menores de 1 año que han recibido al menos 05 controles de crecimientos y desarrollo realizado en
las IPRESS públicas.
Objetivo
Contribuir a mejorar la salud, nutrición y desarrollo infantil temprano de niñas/niños menores de 1 año.
2. Aspectos metodológicos de la estimación del indicador
Cálculo del Indicador Numerador
Números acumulado de niños y niñas afiliados al SIS adscritos a la
N° niños/niñas menores de 1 año afiliados al SIS adscritos a las
UE que cumplen 12 meses en el periodo de evaluación y que
IPRESS de la UE con al menos 05 CRED X 100
cuente con 05 CRED brindados en el código prestacional 001 y 002.
N° niños/niñas menores de 1 año asegurados al SIS adscritos a
Se cuenta el CRED desde los 29 días hasta los 11 meses y 29 días de
las IPRESS de la UE
edad.
Precisiones Denominador
a) Para la evaluación se considerará los FUAS con fecha de
atención desde 01 de enero hasta el 31 de mayo de 2022 y que Números de niños y niñas afiliados al SIS adscritos a la UE que
se encuentren registradas hasta el 30 de junio de 2022 en los cumplen 12 meses y cero días en el periodo de evaluación.
aplicativos informáticos del SIS.
b) Al momento de hacer la evaluación se aplicará hasta 02 La búsqueda se realizará en IPRESS del I y II nivel con población
decimales y no se redondeará. adscrita a nivel nacional e incluye solo afiliaciones directas o
c) Para el cálculo se considera el valor acumulado de la permanentes.
producción registrada considerando lo dispuesto en el literal a)
Nivel de Desagregación Frecuencia de medición
La medición es desagregada por Unidad Ejecutora y por
La medición es única y cancelatoria.
GORES/DIRIS.
|
Fuente de datos
Base de datos SIS
Periodo de Evaluación de cumplimiento de metas
FUAS con fecha de atención desde 01 de enero hasta el 31 de mayo de 2022, ver literal a) de Precisiones.
Responsable de los datos e información
Recopilación de datos y procesamiento de datos
Puntos de digitación (ARFSIS, SIASIS, SIGEPS y SOASIS) /OGTI -SIS
Bibliografía
Referencias Bibliográficas
- Plan Nacional para la reducción y control de la anemia materno infantil y la desnutrición crónica infantil en el Perú: 2017-2021.
- Resolución Ministerial N° 537-2017/MINSA, que aprueba la NTS N° 137-MINSA/2017/DGIESP. Norma Técnica de Salud para el Control
y Desarrollo de la niña y el niño menor de cinco años.
Comentarios Técnicos
Oficio N° 2531-2021-DGIESP/MINSA, la DGIESP-MINSA informa al SIS que se debe de tener en cuenta que durante los años 2020 y 2021
se ha visto afectado por la pandemia por la COVID-19, el normal desarrollo de los paquetes de atención integral, por lo que se prioriza
la cantidad de CREDs que un niños menor de 1 año debería de recibir como mínimo permitido.
El basal mínimo y la meta se encuentran en las actas suscritas con las DIRIS/GOREs. El cálculo del basal mínimo está en base a la
producción 2021.
1
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
M in is t e r io
PER Ú
d e S a lu d
Seguro001 - CONTROL
Integral de SaludDE CRECIMIENTODIRECCION
Y DESARROLLO ENDEMENORES
REGIONAL DE 0 – 4 años
SALUD HUANCAVELICA
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO
00004080 22 0000001
DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN
00004080 PUESTO DE SALUD AHUAYCHA

COMPONENTE PERSONAL QUE ATIENDE LUGAR DE ATENCIÓN ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
CÓDIGO DE LA OFERTA NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA N° HOJA DE
SUBSIDIADO X DE LA IPRESS X FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES
FLEXIBLE REFERENCIA
SEMISUBSIDIADO ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA
NO ASEGURADO OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

TAMBIÉN PUEDE SER UNA
DEL ASEGURADO
ATENCIÓN / USUARIO
EXTRAMURAL
IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS
TAMBIÉN PUEDE SER
2 12345678 130 22 12345678 UNA AFILIACIÓN
COD. SEGURO
TEMPORAL
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
PEREZ CAMPOS
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
JOSE
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO X FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE 12345678
FEMENINO PARTO
EDAD MIN: 0 AÑOS
SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
NACIMIENTO 1 3 0 1 2 0 2 1 EDAD MAX: 4 AÑOS,
GESTANTE
11M 29 DNI
DIAS/ CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS CÓD. PRESTACION(ES) ADICIONAL (ES)
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA.
DIA MES AÑO
DE INGRESO
1 5 0 1 2 0 2 2 10 : 15 001 DE ALTA
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización

DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA
DIAGNÓSTICO
APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
Registro Obligatorio: Pes,o Talla, Número de control CRED, Condición del niño al nacer (prematuro, bajo peso al nacer y/o mal formación
congénita)SI/NO, EEDP/TEPSI/TAP (SI/NO) ,Consejería Nutricional (SI/NO). SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
Datos Complementarios: Tamizaje
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS de Salud Mental (Normal/Patológico), Vacunas según calendario vigente, DOSAJE DE HEMOGLOBINA
NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE con valor N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
ajustado según corresponda.
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS / SEGUN CALENDARIO

PESO (Kg) 9 TALLA (cm) 78 P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA
DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y

DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE ADULTO / ADULTO MAYOR
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°) CRED N° 4 PAB (cm) APO RUBEOLA ANTITETANICA
EDAD GEST
(SEM)
R.N. PREMATURO NO
TAP/ EEDP o
TEPSI
SI
INTEGRAL
ADULTO MAYOR ASA

SEGÚN ESQUEMAROTAVIRUS
COMPLETAS
SI NO
PARA LA EDAD
ALTURA
UTERINA
APGAR 1° 5°
BAJO PESO AL NACER NO
CONSEJERIA
NUTRICIONAL
SI VACAM SPR NACIONAL DE
DT ADULTO (N°
DOSIS)
VPH
PARTO
VERTICAL
CORTE TARDIO DE
CORDON
ENFER. CONGENITA /
SECUELA AL NACER
NO
CONSEJERIA
INTEGRAL
TAMIZAJE DE
SALUD MENTAL
PAT. SR
VACUNACIÓN IPV OTRA VACUNA
(2 a 3 min) NOR. X HVB PENTAVAL ____________

ADMINISTRACION N° FAMILIARES DE LACTANCIA GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES
CONTROL GRUPO DE RIESGO
SUPLEMENTARIA GEST / PUERP. CASA IMC (Kg/M2) MATERNA 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7.
PUERP (N°) OPCIONAL: DE SER HVB ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES
NUTRICIONAL MAT. EXCLUSIVA
PATOLOGICO COLOCAR 2° DX
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
DIAGNÓSTICO UNICO
1 Control de Salud de Rutina del Niño P X R Z001 D R
PARA NIÑO SANO
2 DE SER PATOLOGICO COLOCAR DX ENCONTRADO: P D R D R
DELGADEZ SEVERA...........................E43X RIESGO DE DESNUTRICIÓN...............Z91.8
3 P D R D R
DELGADEZ........................................E44.0 SOBREPESO......................................E66.0
4 OBESIDAD........................................E66.9 TALLA BAJA......................................E45.X TALLA P D R D R
ALTA......................................E34.4
5 P D R D R
N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

10391959 FARFAN MALPARTIDA MERY MERCEDES 43512
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 6 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO
I-1 y I-2 : Personal de salud capacitado (donde no exista profesional respectivo). FIRMA
I-3, I-4, II-1 : Enfermera o médico
ASEGURADO x
APODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
Huella Digital del Asegurado o

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO:
del Apoderado
DIRECCIÓN REGIONAL DE SALUD HUANCAVELICA
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPÉUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNÓSTICO
CONSIDERAR EL
PRESCR ENTREG EXAMENPRES
QUE ENTREG
COD. MEDICAMENTO FF CONCEN TRACION Dx COD. MEDICAMENTO FF CONCEN TRACION Dx COD. LABORATORIO IND EJE Dx RESULTADO
ITO ADO CRITO ADO
CORRESPONDA
00143 ACICLOVIR TAB 200 mg 02724 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO JBE 15 mg/5 ml x 120 ml 82247 BILIRRUBINA TOTAL Y FRACCIONADA
00091 ACIDO ACETILSALICILICO TAB 100 mg 03018 DOXICICLINA TAB 100 mg 82565 CREATININA
08008 AGUA DESTILADA AMP 5 ml 03097 EPINEFRINA AMP 1 mg /1 ml 87162 CULTIVO DE SECRECION RESPIRATORIA
00259 ALBENDAZOL FCO SUS 100 mg x 20ml 03139 ERGOMETRINA AMP 200 ug/ml 87163 CULTIVO LÍQUIDO CEFALO RAQUIDEO (LCR)
00269 ALBENDAZOL TAB 200 mg 03142 ERGOMETRINA TAB 200 ug 81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
00807 AMOXICILINA TAB 250 mg 03182 ERITROMICINA FCO SUS 250 mg x 50ml 87177 EXAMEN SERIADO PARASITOLÓGICO
00808 AMOXICILINA TAB 500 mg 18102 ETINILESTRADIOL+HIERRO+LEVONORGESTRELBLIS 30 ug + 75 mg + 150 ug 82947b GLUCOSA

PARA NIÑOS MENORES ENTRE 29
00794 AMOXICILINA SUS 250 mg / 5 ml x 60ml 03191 ERITROMICINA TAB 50011 mgMESES Y 29 DIAS DE 86899 GRUPO SANGUÍNEO Y FACTOR RH
DIAS HASTA
00822 AMPICILINA SODICA INY 1 g 03215 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO EDADTABDEBEN TENER AL MENOS UN
10 mg 85013 HEMATOCRITO
00908 ATROPINA AMP 0.25 mg/1ml 03213 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO DOSAJEINYDE20HEMOGLOBINA

mg x 1 ml 87040 HEMOCULTIVO Y ANTIBIOGRAMA SI SE SOLICITA
00909 ATROPINA AMP 0.5 mg/1ml 03576 FITOMENADIONA El CPMS
INY de
10dosaje
mg/1ml de hemoglobina 85018 HEMOGLOBINA HEMOGLOBINA COLOCAR
RESULTADO
00910 ATROPINA AMP 1 mg/1ml 03703 FURAZOLIDONA se cuenta
FCO enSUSel5085018 ó 85007 ó
mg x 50ml 85031 HEMOGRAMA COMPLETO
00627 AMIKACINA INY 500 ml x 2 ml 03708 FURAZOLIDONA 85027TAB

ó 85031.
100 mg 86701 HIV-1, ANTICUERPOS
18291 BENCILPENICILINA PROCAINICA AMP 1'000000 UI 03747 GENTAMICINA AMP 160 mg/2ml 87177b PARASITOLÓGICO DIRECTO Y CONCENTRADO
SEGÚN
18318 BENCILPENICILINA SODICA AMP 1´000 000 U 03748 GENTAMICINA AMP 20 mg/2ml 80076 PERFIL HEPÁTICO
18153 BENZATINA BENCILPENICILINA AMP 1'200 000 UI 03751 GENTAMICINA AMP 40 mg/2ml 83986 PH EN HECES
01044 BENZATINA BENCILPENICILINA AMP 2'400 000 UI 03752 GENTAMICINA FCO GTA 3 mg/ml x 5 ml 86140 PROTEÍNA C REACTIVA (PCR)
18154 BENZATINA BENCILPENICILINA AMP 600 000 UI 03741 GENTAMICINA POT UNG 3 mg x 5g 84155 PROTEINAS TOTALES Y FRACCIONADA
01053 BENZOATO DE BENCILO FCO LOC 25% x 120ml 03787 GLUCOSA EN AGUA AMP 33% x 20ml 85048 RECUENTO DE LEUCOCITOS
CORRESPONDA
01062 BENZOATO DE BENCILO FCO LOC 25% x 60ml 03783 GLUCOSA EN AGUA FCO 10 % x Litro 85590 RECUENTO DE PLAQUETAS
01256 BISMUTO SUBSALICILICATO SUS 87.33 mg/5 Ml x 150 ml 03789 GLUCOSA EN AGUA FCO 5% x Litro 81099 SEDIMENTO URINARIO
01532 CARBAMAZEPINA TAB 200 mg 03213 HIOSCINA BUTILBROMURO AMP 20 mg/1 ml 84450 TRANSAMINASAS TGO
01451 CALCIO CARBONATO TAB 500 mg 18091 HIDROXIDO DE ALUMINIO+MAGNESIO HIDRIXIDO

SUS 400+400 mg /5mlx150 ml 84460 TRANSAMINASAS TGP
01522 CAPTOPRIL TAB 25 mg 04024 IBUPROFENO FCO SUS 100 mg x 60ml 87177c TEST DE GRAHAM
18158 CEFTRIAXONA SODICA INY 1 g 04034 IBUPROFENO TAB 400 mg 87087 UROCULTIVO Y ANTIBIOGRAMA
01845 CIPROFLOXACINO TAB 250 mg 04220 KETOCONAZOL FCO SUS 100 mg x 60ml 86592 PRUEBA DE SIFILIS CUALITATIVA (VDRL-RPR-ART)
01846 CIPROFLOXACINO TAB 500 mg 04222 KETOCONAZOL TAB 200 mg 80055 PERFIL PRENATAL
HTLV O HIV 1, ANTICUERPOS, PRUEBA DE CONFIRMACION
01958 CLINDAMICINA INY 600 mg x 4 ml 04394 LIDOCAINA C / EPINEFRINA CDE 2% x 1.8 ml 86689
(WESTERN BLOT)
01964 CLINDAMICINA TAB 300 mg 04390 LIDOCAINA C/S PRESERVANTES AMP 2 % x 20 ml DIAGNOSTICO POR IMAGENES
02052 CLORANFENICOL FCO 250 mg x 60ml 04582 MEBENDAZOL FCO SUS 100 mg x 30ml COD. RADIOLOGIA CON CONTRASTE IND EJE Dx RESULTADO
02054 CLORANFENICOL TAB 250 mg 04586 MEBENDAZOL TAB 500 mg 73090 ANTEBRAZO (2 PLACAS)
02055 CLORANFENICOL TAB 500 mg 04677 METAMIZOL AMP 1 g/2ml 73140 DEDOS (1 PLACA)
02128 CLORFENAMINA AMP 10 mg/1ml 04794 METRONIDAZOL (COMO BENZOATO) FCO SUS 250 mg x 120ml 73520 CADERA COXOFEMORAL (2 PLACAS)
02132 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2 mg / 5 ml x 120 ml 04803 METRONIDAZOL OVU 500 mg 73620 PIE (2 PLACAS)
02144 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2 mg / 5 ml x 60 ml 04804 METRONIDAZOL TAB 250 mg 73070 CODO (2 PLACAS)
02149 CLORFENAMINA TAB 4 mg 04805 METRONIDAZOL TAB 500 mg 72100 COLUMNA LUMBO SACRA F-P (2 PLACAS)
05549 CLORURO DE POTASIO AMP 14,9% x 10ml 04594 MEDROXIPROGESTERONA ACETATO INY 150 mg x 1 ml 71100 COSTILLAS, PARRILLA COSTAL POR LADO (2 PLACAS)
05877 CLORURO DE SODIO AMP 0.9 % x 20 ml 04982 NAPROXENO TAB 500 mg 70250 CRANEO FRONTAL Y PERFIL (2 PLACAS)
05889 CLORURO DE SODIO AMP 20% x 20 ml 17599 NEOMICINA + BACITRACINA POT UNG 500 UI/5mg/10g 70160 HUESOS NASALES (2 PLACAS)
05873 CLORURO DE SODIO FCO 0,9% x Litro 05154 OMEPRAZOL TAB 20 mg/1 ml 73120 MANO (2 PLACAS)
02309 CLOTRIMAZOL FCO SOL 1% x 20ml 05253 OXITOCINA AMP 10 UI/1 ml 73100 MUÑECA (2 PLACAS)
02352 CLOTRIMAZOL OVU 100 mg 05309 PARACETAMOL FCO JBE 120 mg x 60 ml 73550 MUSLO FÉMUR (2 PLACAS)
02354 CLOTRIMAZOL OVU 500 mg 05335 PARACETAMOL TAB 500 mg 72170 PELVIS (1 PLACA)
02319 CLOTRIMAZOL POT CRE 1% x 20 g 05589 PREDNISONA TAB 5 mg 73590 PIERNA (2 PLACAS)
02312 CLOTRIMAZOL VAGINAL POT CRE 1% x 40 g 05588 PREDNISONA TAB 20 mg 73560 RODILLA (2 PLACAS)
02642 DEXAMETASONA AMP 4 mg/2 ml 05658 RANITIDINA AMP 25mg/2ml 70220 SENOS PARANASALES (3 PLACAS)
02654 DEXAMETASONA TAB 500 ug 05660 RANITIDINA TAB 150 mg 73600 TOBILLO (2 PLACAS)
03789 DEXTROSA INY 5 g / 100 ml (5%) 05661 RANITIDINA TAB 300 mg COD. RADIOLOGIA CON CONTRASTE IND EJE Dx RESULTADO
ESTUDIO A DOBLE CONTRASTE DE ESTÓMAGO Y DUODENO (8

03787 DEXTROSA INY 333 mg/ml x 20 ml (33%) 08153 RETINOL TAB 200000 UI 74246 PLACAS)
02752 DIAZEPAM AMP 5 mg/ml 05673 RETINOL TAB 100000 UI COD. ECOGRAFIA IND EJE Dx RESULTADO
02755 DIAZEPAM TAB 5 mg/ml 20036 SALES DE REHIDRATACION ORAL PVL 20.5 g/L 76805 ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA
02754 DIAZEPAM TAB 10 mg/1ml 05598 SOLUCION POLIELECTROLITICA FCO 1 Litro 76700 ECOGRAFÍA ABDOMINAL
02788 DICLOFENACO INY 25 mg/ml x 3 ml 05986 SULFAMETOXAZOL-TRIMETROP FCO 200+40 x 60ml 76830 ECOGRAFÍA TRANSVAGINAL
02830 DICLOXACILINA FCO SUS 250 mg x 60ml 06002 SULFAMETOXAZOL-TRIMETROP TAB 400+80 mg
CONSIDERAR EL 76856 ECOGRAFÍA PÉLVICA (ÚTERO Y ANEXOS)
02835 DICLOXACILINA TAB 250 mg 03515 SULFAMETOXAZOL-TRIMETROP TAB 800+160 PROCEDIMIENTO
mg QUE COD. PROCEDIMIENTOS IND EJE Dx RESULTADO
CORRESPONDA
SI SE ADMNISTRA ALGUNA
02836 DICLOXACILINA TAB 500 mg 03519 SULFATO FERROSO FCO JBE 25mgx 180ml 90471 ADMINISTRACIÓN DE INMUNIZACIÓN
VACUNA
02826 DICLOXACILINA SUS 250 mg / 5 ml x 120 ml 03536 SULFATO FERROSO FCO 30mg /25ml D1225 APLICACIÓN DE BARNIZ FLUORADO
02884 DIMENHIDRINATO AMP 50 mg5 ml 03513 SULFATO FERROSO+ACIDO FOLICO TAB 400 ug + 60 mg fe 90782 APLICACIÓN DE INYECTABLE INTRA MUSCULAR
02891 DIMENHIDRINATO TAB 50 mg 06111 TETRACICLINA POT UNG 1% x 6 g 90784 APLICACIÓN DE INYECTABLE INTRA VENOSA
INSUMOS D1351 APLICACIÓN DE SELLANTES POR DIENTES
DESCRIPCION PRESCR ENTREG DESCRIPCION PRESCR ENTREG APLICACIÓN TOPICO DE FLUOR EN ADULTOS
COD. Dx COD. Dx D1205
ITO ADO ITO ADO
19029 AGUJA CARPULE DENTAL DESCARTABLE Nª 30 G X 13/16" 16656 JERINGA DESCARTABLE 1 mL CON AGUJA 25 G X 5/8" 59400 ATENCIÓN PREPARTO, PARTO VAGINAL
15045 AGUJA CARPULE DENTAL DESCARTABLE Nª 27 G X 1 5/8" 11368 JERINGA DESCARTABLE 10 mL CON AGUJA 21G X 1 1/2" 36300 CATETERISMO VENOSO
10150 AGUJA HIPODERMICA DESCARTABLE N° 21 G X 1 1/2" 11369 JERINGA DESCARTABLE 20 mL CON AGUJA 21 G X 1 1/2" 30901 CAUTERIZACIÓN Y/O TAPONAMIENTO NASAL ANTERIOR
10325 BAJALENGUA DE MADERA ADULTO 16657 JERINGA DESCARTABLE 3 mL CON AGUJA 21 G X 1 1/2" 13301c CURACION QUIRURG. GRANDE
20478 FLUOR BARNIZ 10 ml 11370 JERINGA DESCARTABLE 5 mL CON AGUJA 21 G X 1 1/2" 13301b CURACION QUIRURG. MEDIANA
19421 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO Nº 18 G X 1 1/4" 22297 LAMINA PORTA OBJETO 25.4 mm X 76.2 mm 13301a CURACION QUIRURG. PEQUEÑA
28055
10551
10554
10929
CEMENTO POLICARBOXILATO
CEPILLO CITOLOGICO
CLAMP UMBILICAL DESCARTABLE
EQUIPO DE VENOCLISIS
SEGÚN 20424
21355
11441
19491
LAMINILLA CUBREOBJETO 22 mm X 22 mm
LANCETA RETRACTIL DESCARTABLE PEDIATRICA X 200 UNIDADES
LLAVE DE TRIPLE VIA DESCARTABLE CON EXTENSION DYS
MANDILON DESCARTABLE TALLA L
TJ001
99255
13302
41708
DESTARTRAJE
EXAMEN BUCAL
EXTRACCIÓN DE PUNTOS
EXTRACCIÓN DENTAL SIMPLE
21290 ESCOBILLA PARA PROFILAXIS B/V C/A 16794 MERCURIO DENTAL 97782 FISIOTERAPIA ODONTOESTOMATOLOGICA
18508
20479
11156
11199
16571
EXTENSION DYS
CORRESPONDA
FLUOR GEL ACIDILUDADO 1.23% x 120 ml
GASA ESTERIL 10 cm X 10 cm
GUANTE DESCARTABLE AMBIDEXTRO A GRANEL TALLA GRANDE
GUANTE PARA EXAMEN DESCARTABLE Nº 7 1/2 (PAR)
19698
11534
20791
11768
22236
MICROCUBETA DE PLASTICO DESCARTABLE PARA HEMOGLOBINOMETRO 10 Ul
PASTA PARA PROFILAXIS DENTAL

PRUEBA RAPIDA PARA DIAGNOSTICO DE EMBARAZO (HCG SUERO/ORINA)
RESINA ADHESIVA DE FOSA Y FISURA FOTOCURABLE KIT

MASCARILLA DESCARTABLE BUCONASAL
10060
94640
88141
81025
D1110
INCISIÓN Y DRENAJE DE ABSCESOS
NEBULIZACIÓN CON PRESION POSITIVA INTERMITENTE
PAPANICOLAOU
PREGNOSTICON (DIAGNOSTICO DE EMBARAZO)
PROFILAXIS DENTAL EN ADULTOS
16570 GUANTE QUIRURGICO DESCARTABLE ESTERIL Nº 7 (PAR) 18443 TEST DE EMBARAZO D1120 PROFILAXIS DENTAL EN NIÑOS
16604 HOJA DE BISTURI DESCARTABLE Nº 23 12520 TIRA REACTIVA PARA GLUCOSA EN SANGRE 92015 REFRACCIÓN Y MEDICIÓN DE LA VISIÓN
22874 IONOMERO DE VIDRIO FOTOCURABLE PARA RESTAURAC. (POLV-LIQ.) 20455 TIRA REACTIVA PARA ORINA 12002 SUTURA HERIDAS CORTANTES (< 9 PTOS.)
11373 JERINGA DESCARTABLE 1 mL CON AGUJA 23 G X 1" 12785 VASOS DESECHABLES PARA BK 12005 SUTURA HERIDAS CORTANTES (> 9 PTOS.)
11374 JERINGA DESCARTABLE 1 mL CON AGUJA 25 G X 1" 12805 VENDA ELASTICA 3" X 5 yd D9110 TECNICA DE RESTAURACION TRAUMATICA
CONSEJERÍA NUTRICIONAL / EVALUACIÓN DE ESTADO
OTROS MEDICAMENTOS, INSUMOS, EXÁMENES O PROCEDIMIENTOS 99401
NUTRICIONAL POR ANTROPOMETRÍA 1 1 1
DESCRIPCION PRESCR ENTREG DESCRIPCION PRES ENTREG
COD. Dx COD. Dx 99402 CONSEJERÍA PLANIFICACIÓN FAMILIAR
ITO ADO CRITO ADO
99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL
99207 ATENCIÓN EN SALUD MENTAL
99203 CONSULTA MÉDICA ESPECIALIZADA
99173 TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL

DEPENDIENDO DE LA 99381 Atención Integral de Salud del Niño-CRED menor de 1 año 1 1 1
EDAD DEL NIÑO
99382 Atención Integral de Salud del Niño-CRED de 1 a 4 años 1 1 1
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS ____________________________________________________
__________________________________________________________________ DNI o CE DEL APODERADO ____________________________________________________

Firma y Sello del Responsable de Procedimiento Asegurado o Apoderado
y/o Farmacia y/o Laboratorio Firma del Afiliado o Apoderado
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
M in is t e r io002 - CONTROL DELdeRECIÉN
PER Ú
d e S a lu d
Seguro Integral Salud NACIDO CON MENOS DE 2,500
DIRECCION GR,DEPREMATURO,
REGIONAL CON SECUELAS
SALUD HUANCAVELICA
AL NACER
TOPES: 1 al día, 5 al mes y 18 año
NÚMERO DE FORMATO
00004080 22 0000001

INTRAMURAL X AMBULATORIA X TAMBIÉN
CÓD. PUEDE
RENAES
FLEXIBLE REFERENCIA
SER REFERIDO
DEL ASEGURADO / USUARIO

IDENTIDAD OTROS
TAMBIÉN PUEDE SER
2 12345678 130 22 12345678 UNA AFILIACIÓN
COD. SEGURO
TEMPORAL
PEREZ CAMPOS
JOSE
FEMENINO PARTO
SALUD MATERNA FECHA DE EDAD MIN: 0 DÍAS

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
NACIMIENTO 0 2 0 1 2 0 2 2 EDAD MAX: 12 MESES Y 29 DIAS
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA.
DIA MES AÑO
DE INGRESO
1 5 0 1 2 0 2 2 10 : 15 002 DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
DIAGNÓSTICO
APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
Registro Obligatorio: Peso, Talla, Número de control CRED, Condición del niño al nacer (prematuro, bajo peso al nacer y/o ma lformación congénita)
“SI”, EEDP/TEPSI/TAP (SI/NO), Consejería Nutricional (SI/NO). SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
Datos
CÓDIGOComplementarios
RENAES DE Tamizaje
LA IPRESS de Salud Mental (Normal/Patológico), Vacunas
NOMBRE según
DEcalendario
LA IPRESSvigente, DOSAJE
A LA QUE SEDE HEMOGLOBINA
REFIERE c on valor
/ CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
ajustado según corresponda


EDAD GEST
(SEM)
R.N. PREMATURO NO
TAP/ EEDP o
TEPSI
SI
INTEGRAL
ADULTO MAYOR ASA

COMPLETAS
SI NO
PARA LA EDAD
ALTURA
UTERINA
AL MENOS
APGAR 1°
UNO DE LOS 2
5°
BAJO PESO AL NACER SI
CONSEJERIA
NUTRICIONAL
DT ADULTO (N°
DOSIS)
VPH
DEBE SER SI
PARTO
VERTICAL
CORTE TARDIO DE
CORDON
ENFER. CONGENITA /
SECUELA AL NACER
NO
CONSEJERIA
INTEGRAL
TAMIZAJE DE
SALUD MENTAL
PAT. SR

PUERP (N°) HVB
NUTRICIONAL MAT. EXCLUSIVA OPCIONAL: DE SER ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN

3 P D R D R
ALTA......................................E34.4
5 P D R D R

Enfermera o médico capacitado FIRMA
ASEGURADO x
APODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS

del Apoderado
CONSIDERAR EL
QUE ENTREG
ITO ADO CRITO ADO
CORRESPONDA

00794 AMOXICILINA SUS 250 mg / 5 ml x 60ml 03191 ERITROMICINA TAB 500 mg 86899 GRUPO SANGUÍNEO Y FACTOR RH
DIAS HASTA 11 MESES Y 29 DIAS DE
00822 AMPICILINA SODICA INY 1 g 03215 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO HEMATOCRITO
EDAD TAB
DEBEN10 mg
TENER AL MENOS UN 85013
00908 ATROPINA AMP 0.25 mg/1ml 03213 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO DOSAJEINYDE20
HEMOGLOBINA
INYde10dosaje
RESULTADO
FCO en
SUSel5085018 ó 85007 ó

ó 85031.
SEGÚN
CORRESPONDA

(WESTERN BLOT)

CORRESPONDA
VACUNA
ITO ADO ITO ADO
28055
10551
10554
10929
CEPILLO CITOLOGICO
SEGÚN 20424
21355
11441
19491
TJ001
99255
13302
41708
DESTARTRAJE
EXAMEN BUCAL
18508
20479
11156
11199
16571
EXTENSION DYS
CORRESPONDA
19698
11534
20791
11768
22236


10060
94640
88141
81025
D1110
PAPANICOLAOU
ITO ADO CRITO ADO

OBLIGATORIO 99381 Atención Integral de Salud del Niño-CRED menor de 1 año 1 1 1
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO

IP 02 - PORCENTAJE DE NIÑOS/NIÑAS MENORES DE 1 AÑO ASEGURADOS AL SIS CON DOSAJE DE HEMOGLOBINA
Área Responsable
Código IP02 Porcentaje de niños/niñas menores de 1 año asegurados al SIS con
dosaje de hemoglobina
Mide el porcentaje de niños/niñas menores de 1 año, aseguradas al SIS que se les ha realizado el dosaje de hemoglobina de acuerdo a su edad.
Objetivo
Contribuir en la reducción de anemia a través de la prevención
Números acumulado de niños y niñas afiliados al SIS adscritos a la
N° niñas/niños menores de un 1 año adscritos a las IPRESS de la UE con
UE que cumplen 12 meses en el periodo de evaluación y que cuente
un dosaje de hemoglobina. X 100
con 01 dosaje de hemoglobina.
El CPMS de dosaje de hemoglobina se cuenta en el 85018 ó 85007 ó
N° niños/niñas menores de 1 año asegurados al SIS adscritos a las IPRESS
85027 ó 85031.
de la UE
Se busca desde los 29 días hasta los 11 meses y 29 días de edad.
a) Para la evaluación se considerará los FUAS con fecha de atención desde 01
Números de niños y niñas afiliados al SIS adscritos a la UE que
de enero hasta el 31 de mayo de 2022 y que se encuentren registradas hasta
cumplen 12 meses y cero días en el periodo de evaluación.
el 30 de junio de 2022 en los aplicativos informáticos del SIS.
b) Al momento de hacer la evaluación se aplicará hasta 02 decimales y no se
La búsqueda se realizará en IPRESS del I y II nivel con población
redondeará.
adscrita a nivel nacional e incluye solo afiliaciones directas o
c) Para el cálculo se considera el valor acumulado de la producción registrada
permanentes.
considerando lo dispuesto en el literal a)
La medición es desagregada por unidad ejecutora y por GORES/DIRIS. La medición es única y cancelatoria.
3. Fuente de datos y flujo de la información
Fuente de datos
Base de datos SIS
Puntos de digitación (ARFSIS, SIASIS, SIGEPS y SOASIS)/OGTI -SIS
Bibliografía
- Plan Nacional para la reducción y control de la anemia materno infantil y la desnutrición crónica infantil en el Perú: 2017-2021.
- Resolución Ministerial N° 537-2017/MINSA, que aprueba la NTS N° 137-MINSA/2017/DGIESP, "Norma Técnica de Salud para el Control y Desarrollo
de la niña y el niño menor de cinco años"
- Resolución Ministerial Nº 250-2017/MINSA, que aprueba la NTS N° 134 MINSA/2017/DGIESP, Norma Técnica de Salud para el manejo terapéutico
y preventivo de la anemia en niños, adolescente, mujeres gestantes y puérperas.
- Resolución Ministerial N° 229-2020-MINSA, NTS para el manejo terapéutico y preventivo que modifica el apartado 5.3.1. del subnumeral 5.3 del
numeral V de la NTS Nº 134-MINSA-DGIESP
El basal mínimo y la meta se encuentran en las actas suscritas con las DIRIS/GOREs. El cálculo del basal mínimo esta en base a la producción 2021.
2
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
M in is t e r io
PER Ú
d e S a lu d
Seguro001 - CONTROL
Integral de SaludDE CRECIMIENTODIRECCION
Y DESARROLLO ENDEMENORES
REGIONAL DE 0 – 4 años
SALUD HUANCAVELICA
NÚMERO DE FORMATO
00004080 22 0000001

FLEXIBLE REFERENCIA

TAMBIÉN PUEDE SER UNA
DEL ASEGURADO
ATENCIÓN / USUARIO
EXTRAMURAL
IDENTIDAD OTROS
TAMBIÉN PUEDE SER
2 12345678 130 22 12345678 UNA AFILIACIÓN
COD. SEGURO
TEMPORAL
PEREZ CAMPOS
JOSE
FEMENINO PARTO
EDAD MIN: 0 AÑOS
NACIMIENTO 1 3 0 1 2 0 2 1 EDAD MAX: 4 AÑOS,
GESTANTE
11M 29 DNI
DIAS/ CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA.
DIA MES AÑO
DE INGRESO
1 5 0 1 2 0 2 2 10 : 15 001 DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
DIAGNÓSTICO
APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
Registro Obligatorio: Pes,o Talla, Número de control CRED, Condición del niño al nacer (prematuro, bajo peso al nacer y/o mal formación
congénita)SI/NO, EEDP/TEPSI/TAP (SI/NO) ,Consejería Nutricional (SI/NO). SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
Datos Complementarios: Tamizaje
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS de Salud Mental (Normal/Patológico), Vacunas según calendario vigente, DOSAJE DE HEMOGLOBINA
NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE con valor N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
ajustado según corresponda.


EDAD GEST
(SEM)
R.N. PREMATURO NO
TAP/ EEDP o
TEPSI
SI
INTEGRAL
ADULTO MAYOR ASA

COMPLETAS
SI NO
PARA LA EDAD
ALTURA
UTERINA
APGAR 1° 5°
BAJO PESO AL NACER NO
CONSEJERIA
NUTRICIONAL
DT ADULTO (N°
DOSIS)
VPH
PARTO
VERTICAL
CORTE TARDIO DE
CORDON
ENFER. CONGENITA /
SECUELA AL NACER
NO
CONSEJERIA
INTEGRAL
TAMIZAJE DE
SALUD MENTAL
PAT. SR

PUERP (N°) OPCIONAL: DE SER HVB ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
DIAGNÓSTICO UNICO
PARA NIÑO SANO
3 P D R D R
ALTA......................................E34.4
5 P D R D R

I-1 y I-2 : Personal de salud capacitado (donde no exista profesional respectivo). FIRMA
I-3, I-4, II-1 : Enfermera o médico
ASEGURADO x
APODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS

del Apoderado
CONSIDERAR EL
QUE ENTREG
ITO ADO CRITO ADO
CORRESPONDA

00794 AMOXICILINA SUS 250 mg / 5 ml x 60ml 03191 ERITROMICINA TAB 50011 mgMESES Y 29 DIAS DE 86899 GRUPO SANGUÍNEO Y FACTOR RH
DIAS HASTA
00822 AMPICILINA SODICA INY 1 g 03215 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO EDADTABDEBEN TENER AL MENOS UN
10 mg 85013 HEMATOCRITO
00908 ATROPINA AMP 0.25 mg/1ml 03213 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO DOSAJEINYDE20HEMOGLOBINA

INY de
10dosaje
RESULTADO
FCO enSUSel5085018 ó 85007 ó

ó 85031.
SEGÚN
CORRESPONDA

(WESTERN BLOT)

CORRESPONDA
VACUNA
ITO ADO ITO ADO
28055
10551
10554
10929
CEPILLO CITOLOGICO
SEGÚN 20424
21355
11441
19491
TJ001
99255
13302
41708
DESTARTRAJE
EXAMEN BUCAL
18508
20479
11156
11199
16571
EXTENSION DYS
CORRESPONDA
19698
11534
20791
11768
22236


10060
94640
88141
81025
D1110
PAPANICOLAOU
ITO ADO CRITO ADO

DEPENDIENDO DE LA 99381 Atención Integral de Salud del Niño-CRED menor de 1 año 1 1 1
EDAD DEL NIÑO
99382 Atención Integral de Salud del Niño-CRED de 1 a 4 años 1 1 1
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO

A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
M in is t e r io002 - CONTROL DELdeRECIÉN
PER Ú
d e S a lu d
Seguro Integral Salud NACIDO CON MENOS DE 2,500
DIRECCION GR,DEPREMATURO,
REGIONAL CON SECUELAS
SALUD HUANCAVELICA
AL NACER
NÚMERO DE FORMATO
00004080 22 0000001

INTRAMURAL X AMBULATORIA X TAMBIÉN
CÓD. PUEDE
RENAES
FLEXIBLE REFERENCIA
SER REFERIDO
DEL ASEGURADO / USUARIO

IDENTIDAD OTROS
TAMBIÉN PUEDE SER
2 12345678 130 22 12345678 UNA AFILIACIÓN
COD. SEGURO
TEMPORAL
PEREZ CAMPOS
JOSE
FEMENINO PARTO
SALUD MATERNA FECHA DE EDAD MIN: 0 DÍAS

NACIMIENTO 0 2 0 1 2 0 2 2 EDAD MAX: 12 MESES Y 29 DIAS
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA.
DIA MES AÑO
DE INGRESO
1 5 0 1 2 0 2 2 10 : 15 002 DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
DIAGNÓSTICO
APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
Registro Obligatorio: Peso, Talla, Número de control CRED, Condición del niño al nacer (prematuro, bajo peso al nacer y/o ma lformación congénita)
“SI”, EEDP/TEPSI/TAP (SI/NO), Consejería Nutricional (SI/NO). SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
Datos
CÓDIGOComplementarios
RENAES DE Tamizaje
LA IPRESS de Salud Mental (Normal/Patológico), Vacunas
NOMBRE según
DEcalendario
LA IPRESSvigente, DOSAJE
A LA QUE SEDE HEMOGLOBINA
REFIERE c on valor
ajustado según corresponda


EDAD GEST
(SEM)
R.N. PREMATURO NO
TAP/ EEDP o
TEPSI
SI
INTEGRAL
ADULTO MAYOR ASA

COMPLETAS
SI NO
PARA LA EDAD
ALTURA
UTERINA
AL MENOS
APGAR 1°
UNO DE LOS 2
5°
BAJO PESO AL NACER SI
CONSEJERIA
NUTRICIONAL
DT ADULTO (N°
DOSIS)
VPH
DEBE SER SI
PARTO
VERTICAL
CORTE TARDIO DE
CORDON
ENFER. CONGENITA /
SECUELA AL NACER
NO
CONSEJERIA
INTEGRAL
TAMIZAJE DE
SALUD MENTAL
PAT. SR

PUERP (N°) HVB
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN

3 P D R D R
ALTA......................................E34.4
5 P D R D R

Enfermera o médico capacitado FIRMA
ASEGURADO x
APODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS

del Apoderado
CONSIDERAR EL
QUE ENTREG
ITO ADO CRITO ADO
CORRESPONDA

DIAS HASTA 11 MESES Y 29 DIAS DE
00822 AMPICILINA SODICA INY 1 g 03215 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO HEMATOCRITO
EDAD TAB
DEBEN10 mg
TENER AL MENOS UN 85013
00908 ATROPINA AMP 0.25 mg/1ml 03213 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO DOSAJEINYDE20
HEMOGLOBINA
INYde10dosaje
RESULTADO
FCO en
SUSel5085018 ó 85007 ó

ó 85031.
SEGÚN
CORRESPONDA

(WESTERN BLOT)

CORRESPONDA
VACUNA
ITO ADO ITO ADO
28055
10551
10554
10929
CEPILLO CITOLOGICO
SEGÚN 20424
21355
11441
19491
TJ001
99255
13302
41708
DESTARTRAJE
EXAMEN BUCAL
18508
20479
11156
11199
16571
EXTENSION DYS
CORRESPONDA
19698
11534
20791
11768
22236


10060
94640
88141
81025
D1110
PAPANICOLAOU
ITO ADO CRITO ADO

OBLIGATORIO 99381 Atención Integral de Salud del Niño-CRED menor de 1 año 1 1 1
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO

IP 03- PORCENTAJE DE GESTANTE ASEGURADAS AL SIS CON PAQUETE PREVENTIVO
Área Responsable
Código IP03 Porcentaje de gestante aseguradas al SIS con paquete
preventivo
Mide el porcentaje de gestantes que al momento de atenderse el parto tuvieron al menos 04 controles prenatales y con 03 entregas de hierro y
acido fólico durante el periodo de gestación
Objetivo
Fortalecer las acciones que contribuyan a la reducción de la morbimortalidad materno-infantil y reducción de anemia en el niño a fin de que se
brinde una atencion integral a la mujer durante el periodo de la gestación.
Del total de partos acumulado registrados, de mujeres adscritas
a la UE se debe de identificar lo siguiente:
a) Que tengan al menos con 4 controles prenatales en el
transcurso del embarazo, registrado en el código prestacional
009
N° de gestantes adscritas a las IPRESS de las UE con 4 controles prenatales con 3 y
entregas de hierro y ácido fólico X 100 b) Con al menos 03 entregas de hierro y ácido fólico registrado
en el código prestacional 009 o 056, que sumen en total 180
N° de gestantes aseguradas al SIS adscritas a las IPRESS de las UE tabletas.
Para las entregas se consideran los siguientes código SISMED:
03513 ó 03512 ó 03514 ó 36195 ó ((03552ó3553) y (18109 ó
18119*)
(*)Para el caso del COD SISMED 18119 se considera al menos una
entrega.
a) Para la evaluación se considerará los FUAS con fecha de atención desde 01 de
Se identifica el total de gestantes adscritas a la UE que tuvieron
enero hasta el 31 de mayo de 2022 y que se encuentren registradas hasta el 30
el parto institucional registrados en las prestaciones 054 y 055 en
de junio de 2022 en los aplicativos informáticos del SIS.
el periodo de evaluación.
redondeará.
La búsqueda se realizara a nivel nacional e incluye solo
c) Para el cálculo se considera el valor acumulado de la producción registrada
afiliaciones directas o permanentes.
considerando lo dispuesto en el literal a)
Fuente de datos
Base de datos SIS
Bibliografía
-Norma técnica: NTS 105-MINSA/DGSP.V.01 Norma técnica de salud para la atención integral de salud materna, RM N° 827-2013/MINSA.
- Resolución Ministerial Nº 250-2017/MINSA, que aprueba la NTS N° 134 MINSA/2017/DGIESP, Norma Técnica de Salud para el manejo terapéutico
y preventivo de la anemia en niños, adolescente, mujeres gestantes y puérperas.
- Resolución Ministerial N° 229-2020-MINSA, NTS para el manejo terapéutico y preventivo que modifica el apartado 5.3.1. del subnumeral 5.3 del
numeral V de la NTS Nº 134-MINSA-DGIESP.
El basal mínimo y la meta se encuentran en las actas suscritas con las DIRIS/GOREs. El cálculo del basal mínimo está en base a la producción 2021.
3
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
M in is t e r io 009 - ATENCIÓN PRENATAL
PER Ú Seguro Integral de Salud DIRECCION REGIONAL DE SALUD HUANCAVELICA
d e S a lu d
NÚMERO DE FORMATO
00004080 22 0000001

FLEXIBLE REFERENCIA
DELTAMBIÉN PUEDE SER

ASEGURADO / USUARIO
IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS EXTRAMURAL ASEGURADO DE OTRA IAFAS
IDENTIDAD OTROS
2 12345678 130 22 12345678 COD. SEGURO
PEREZ CAMPOS
ROSA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
FEMENINO X
PARTO / FECHA DE
PARTO
1 4 0 4 2 0 2 2 12345678
SALUD MATERNA FECHA DE EDAD MIN: 9 AÑOS
NACIMIENTO 0 2 0 1 1 9 9 0 EDAD MAX: 60 AÑOS
GESTANTE X FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA.
DIA MES AÑO
DE INGRESO
1 5 0 1 2 0 2 2 10 : 15 009 DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
Registro Obligatorio: Peso, talla, edad gestacional, altura uterina,
SEpresión
REFIERE arterial, consejería
/ CONTRARREFIERE A:
nutricional, fecha
CÓDIGO RENAES DE LAprobable
IPRESS de parto, condición materna:
NOMBRE DEgestante
LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

PESO (Kg) 9 TALLA (cm) 78 P.A. (mmHg) 90/60 BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

CPN (N°) 3 CRED N° PAB (cm) APO RUBEOLA ANTITETANICA
(SEM) INTEGRAL
EDAD GEST 10 R.N. PREMATURO

TAP/ EEDP o
TEPSI
ADULTO MAYOR ASA REGISTRAR DE SER
ROTAVIRUS
COMPLETAS
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5°
ALTURA
UTERINA 20 BAJO PESO AL NACER
CONSEJERIA
NUTRICIONAL X VACAM SPR EL CASO DT ADULTO (N°
DOSIS)
VPH
CORTE TARDIO DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA

PARTO ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA TAMIZAJE DE
CORDON
VERTICAL SECUELA AL NACER INTEGRAL SALUD MENTAL NOR.
(2 a 3 min) X HVB PENTAVAL ____________
PUERP (N°) HVB
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 SUPERVISION DE PRIMER EMBARAZO P X R Z34.0 D R
2 P D R D R
SEGÚN CORRESPONDA
3 P A LA
D CONDICIÓN
R DE LA D R
4 P GESTANTE
D R D R
5 P D R D R

FIRMA
I.1 : Personal capacitado ASEGURADO x
I.2 : Obstetra , Médico, Lic. enfermería APODERADO
I.3, I.4: Médico , obstetra
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS

del Apoderado
CONSIDERAR EL
QUE ENTREG
ITO ADO CRITO ADO
CORRESPONDA

00822 AMPICILINA SODICA INY 1 g 03215 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO TAB 10 mg 85013 HEMATOCRITO
00908 ATROPINA AMP 0.25 mg/1ml 03213 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO INY 20 mg x 1 ml 87040 HEMOCULTIVO Y ANTIBIOGRAMA
00909 ATROPINA AMP 0.5 mg/1ml 03576 FITOMENADIONA INY 10 mg/1ml 85018 HEMOGLOBINA
00910 ATROPINA AMP 1 mg/1ml 03703 FURAZOLIDONA FCO SUS 50 mg x 50ml 85031 HEMOGRAMA COMPLETO
00627 AMIKACINA INY 500 ml x 2 ml 03708 FURAZOLIDONA TAB 100 mg 86701 HIV-1, ANTICUERPOS

(WESTERN BLOT)
02312 CLOTRIMAZOL VAGINAL POT CRE 1% x 40 g Para las entregas se consideran05588

los siguientes código SISMED:
PREDNISONA TAB 20 mg 73560 RODILLA (2 PLACAS)
03513 ó 03512 ó 03514 ó 36195 ó ( (03552 ó 3553) y (18109 ó
18119*))
02654 DEXAMETASONA TAB 500 ug RANITIDINA TOBILLO (2 PLACAS)
(*)Para el caso del COD SISMED05660
18119 se considera al menos una TAB 150 mg 73600
03789 DEXTROSA INY 5 g / 100 ml (5%) entrega. 05661 RANITIDINA TAB 300 mg COD. RADIOLOGIA CON CONTRASTE IND EJE Dx RESULTADO

03787 DEXTROSA INY 333 mg/ml x 20 ml (33%) 08153 RETINOL TAB 200000 UI 74246
Las entregas de hierro y acido folico también se PLACAS)
puede dar en un la atencion de una consulta
externa (056)
CORRESPONDA
VACUNA
02884 DIMENHIDRINATO AMP 50 mg5 ml 03513 SULFATO FERROSO+ACIDO FOLICO TAB 400 ug + 60 mg fe 30 30 1 90782 APLICACIÓN DE INYECTABLE INTRA MUSCULAR
ITO ADO ITO ADO
28055
10551
10554
10929
CEPILLO CITOLOGICO
SEGÚN 20424
21355
11441
19491
TJ001
99255
13302
41708
DESTARTRAJE
EXAMEN BUCAL
18508
20479
11156
11199
16571
EXTENSION DYS
CORRESPONDA
19698
11534
20791
11768
22236


10060
94640
88141
81025
D1110
PAPANICOLAOU
ITO ADO CRITO ADO
99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL 1 1 1

OBLIGATORIO 59401 Atención Prenatal 1 1 1
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO

IP 04- PORCENTAJE DE ASEGURADOS SIS CON TAMIZAJE EN SALUD MENTAL

Área Responsable
Código IP04 Porcentaje de asegurados SIS con tamizaje en salud
mental
Mide el porcentaje de prestaciones preventivas de tamizaje de salud mental en la población afiliada de la Región
Objetivo
Contribuir al cumplimiento del Plan Nacional de Salud Mental.
N° de asegurados al SIS con tamizaje en Salud Mental X 100
N° de asegurados al SIS adscritos a las IPRESS de la UE Número de asegurados al SIS adscrito a la UE tamizados
en problemas de Salud Mental registrado en el código
de servicio 022 ó la marca del campo "Tamizaje de
Salud Mental"
a) Para la evaluación se considerará los FUAS con fecha de atención desde 01 de enero hasta
el 31 de mayo de 2022 y que se encuentren registradas hasta el 30 de junio de 2022 en los
b) Al momento de hacer la evaluación se aplicará hasta 02 decimales y no se redondeará. N° total de asegurados SIS adscritos a las UE
c) Para el cálculo se considera el valor acumulado de la producción registrada considerando lo
dispuesto en el literal a)
d) Se considera afiliados activos en el periodo de evaluación (Incluye a los afiliados regulares
y directos)
e) La búsqueda se realizará en IPRESS del I y II nivel con población adscrita a nivel nacional
Fuente de datos
Base de datos SIS
Bibliografía
1. Resolucion Ministerial Nª 356-2018/MINSA - Plan Nacional de Fortalecimiento de Servicios de Salud Mental Comunitaria 2018-2021.
2. Resolución Ministerial Nª 946-2006/MINSA - Plan Nacional de Salud Mental.
El basal mínimo y la meta se encuentran en las actas suscritas con las DIRIS/GOREs. El cálculo del basal mínimo esta en base a la producción 2021.
4
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
M in is t e r io 022 - DETECCIÓN DE PROBLEMAS DE SALUD
PER Ú Seguro Integral de Salud DIRECCION REGIONAL DEMENTAL
SALUD HUANCAVELICA
d e S a lu d
NÚMERO DE FORMATO
00004080 22 0000001

FLEXIBLE REFERENCIA
DELTAMBIÉN PUEDE SER

ASEGURADO / USUARIO
IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS EXTRAMURAL ASEGURADO DE OTRA IAFAS
IDENTIDAD OTROS
2 12345678 130 22 12345678 COD. SEGURO
PEREZ CAMPOS
ROSA
FECHA PROBABLE DE
MARCAR SI ES
MASCULINO
GESTANTE
FEMENINO X
PARTO / FECHA DE
PARTO
1 4 0 4 2 0 2 2 12345678
MARCAR SI ES
GESTANTE X GESTANTE
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA.
DIA MES AÑO
DE INGRESO
1 5 0 1 2 0 2 2 10 : 15 022 DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

PESO (Kg) TALLA (cm) P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

CPN (N°) CRED N° PAB (cm) APO RUBEOLA ANTITETANICA
(SEM) INTEGRAL
TAP/ EEDP o COMPLETAS
EDAD GEST R.N. PREMATURO ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
TEPSI PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
ALTURA CONSEJERIA VACAM NOTA: DT ADULTO (N°
BAJO PESO AL NACER SPR VPH
UTERINA NUTRICIONAL DOSIS)
Se puede registrar dentro de
CORTE TARDIO DE SR
PARTO
CORDON
ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA TAMIZAJE DE PAT. las prestaciones:IPV001, 002, OTRA VACUNA
VERTICAL SECUELA AL NACER INTEGRAL SALUD MENTAL
(2 a 3 min) NOR. X HVB 118, 119, 009,PENTAVAL
010, 017, 903 y ____________
CONTROL
ADMINISTRACION N° FAMILIARES DE LACTANCIA 904
GRUPO DE RIESGO GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES
PUERP (N°) HVB ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 Examen de pesquisa especial para trastornos mentales y del comportamiento P X R Z133 D R
2 Tamizaje Código Descripción P D R D R

CONSIDERAR SI ES
Tamizaje de Violencia Física R456 VIOLENCIA FISICA
3
Z720 PROBLEMAS RELACIONADOS CON EL USO DEL TABACO
P PATOLOGICO,
D R LOS D R
Tamizaje de Alcohol y
4
Drogas
Z721 PROBLEMAS RELACIONADOS CON EL USO DEL ALCOHOL P SIGUIENTES
D R DIAGNOSTICOS D R
Z722 PROBLEMAS RELACIONADOS CON EL USO DE DROGAS
5 P D R D R

I.1, I.2, I.3, I.4: Personal capacitado FIRMA
ASEGURADO x
APODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS

del Apoderado
PRESCR ENTREG PRES ENTREG

ITO ADO CRITO ADO

(WESTERN BLOT)

02830 DICLOXACILINA FCO SUS 250 mg x 60ml 06002 SULFAMETOXAZOL-TRIMETROP TAB 400+80 mg 76856 ECOGRAFÍA PÉLVICA (ÚTERO Y ANEXOS)
02835 DICLOXACILINA TAB 250 mg 03515 SULFAMETOXAZOL-TRIMETROP TAB 800+160 mg COD. PROCEDIMIENTOS IND EJE Dx RESULTADO
ITO ADO ITO ADO
28055 CEMENTO POLICARBOXILATO 20424 LAMINILLA CUBREOBJETO 22 mm X 22 mm TJ001 DESTARTRAJE
10551 CEPILLO CITOLOGICO 21355 LANCETA RETRACTIL DESCARTABLE PEDIATRICA X 200 UNIDADES 99255 EXAMEN BUCAL
10554 CLAMP UMBILICAL DESCARTABLE 11441 LLAVE DE TRIPLE VIA DESCARTABLE CON EXTENSION DYS 13302 EXTRACCIÓN DE PUNTOS
10929 EQUIPO DE VENOCLISIS 19491 MANDILON DESCARTABLE TALLA L 41708 EXTRACCIÓN DENTAL SIMPLE
18508 EXTENSION DYS 19698 MICROCUBETA DE PLASTICO DESCARTABLE PARA HEMOGLOBINOMETRO 10 Ul 10060 INCISIÓN Y DRENAJE DE ABSCESOS
20479 FLUOR GEL ACIDILUDADO 1.23% x 120 ml 11534 PASTA PARA PROFILAXIS DENTAL 94640 NEBULIZACIÓN CON PRESION POSITIVA INTERMITENTE
11156 GASA ESTERIL 10 cm X 10 cm 20791 PRUEBA RAPIDA PARA DIAGNOSTICO DE EMBARAZO (HCG SUERO/ORINA) 88141 PAPANICOLAOU
11199 GUANTE DESCARTABLE AMBIDEXTRO A GRANEL TALLA GRANDE 11768 RESINA ADHESIVA DE FOSA Y FISURA FOTOCURABLE KIT 81025 PREGNOSTICON (DIAGNOSTICO DE EMBARAZO)
16571 GUANTE PARA EXAMEN DESCARTABLE Nº 7 1/2 (PAR) 22236 MASCARILLA DESCARTABLE BUCONASAL D1110 PROFILAXIS DENTAL EN ADULTOS
NUTRICIONAL POR ANTROPOMETRÍA

ITO ADO CRITO ADO

OBLIGATORIO 99402.09 Consejería de Prevención de riesgos en salud mental 1 1 1
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO

IP 05- PORCENTAJES DE ASEGURADOS AL SIS DE 15 AÑOS A MÁS CON TAMIZAJE EN ENFERMEDADES NO

TRANSMISIBLES (HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y DIABETES MELLITUS)
Área Responsable
Código IP05 Porcentajes de asegurados al SIS de 15 años a más con tamizaje en enfermedades
no transmisibles (Hipertensión arterial y diabetes mellitus)
El indicador mide el porcentaje de asegurados de 15 años a más años tamizados en enfermedades crónicas.
Objetivo
Fortalecer las acciones que contribuyan acciones preventivas a través del tamizaje para reducir la morbimortalidad relacionadas a la Diabetes e
Hipertensión.
N° de asegurados de 15 años a más con tamizaje de diabetes e
hipertensión arterial X 100 Del total de asegurados de 15 a más años de edad, adscrito a la UE se identifica que
N° de asegurados de 15 a más años adscritos a las IPRESS UE haya recibido tamizaje para diabetes e hipertensión arterial.
Para la búsqueda se considera en el código prestacional 071 ó 056 ó 903 ó 904 ó 017
ó 906
-Para la búsqueda del registro de tamizaje de diabetes se considera el CPMS 82947 ó
82948
y
-Para la búsqueda del tamizaje asociado a hipertensión arterial se considera el
registro por "Actividades preventivas" en el cód 301.
a) Para la evaluación se considerará los FUAS con fecha de
atención desde 01 de enero hasta el 31 de mayo de 2022 y que se
encuentren registradas hasta el 30 de junio de 2022 en los
b) Al momento de hacer la evaluación se aplicará hasta 02
decimales y no se redondeará.
Total de aseguradas al SIS mayor o igual a 15 años de edad adscritos a UE.
c) Para el cálculo se considera el valor acumulado de la
producción registrada considerando a)
Se excluye a los asegurados con diagnóstico definitivo/repetitivo de Diabetes
d) Se considera afiliados activos en el periodo de evaluación
(E10:E14), O24 o hipertensión arterial (I10:I15), (O10:O11).
(Incluye a los afiliados regulares y directos)
e) La búsqueda se realizará en IPRESS del I y II nivel con población
adscrita a nivel nacional
f) Se excluye en el numerador y denominador los asegurados con
diagnóstico definitivo/repetitivo de Diabetes (E10:E14), O24 o
hipertensión arterial (I10:I15), (O10:O11).
Niveles de desagregación Frecuencia de medición
La medicion es desagregadas por Unidades Ejecutoras a nivel
única y cancelatoria
región/DIRIS
Fuente de datos
Base de datos SIS
FUAS con fecha de atención desde 01 de enero hasta el 31 de
mayo de 2022, ver literal a) de Precisiones.
Bibliografía
1. Guía de Práctica Clínica para la Prevención y Control de la Enfermedad Hipertensiva en el Primer Nivel de Atención. RM N° 031-2015/MINSA.
2. Guía Técnica: Guía de Práctica Clínica para el diagnóstico, tratamiento y control de la Diabetes Mellitus Tipo 2 en el primer nivel de atención. RM N° 719-
2015/MINSA.
El basal mínimo y la meta se encuentran en las actas suscritas con las DIRIS/GOREs. El cálculo del basal mínimo esta en base a la producción 2021
5
A DEL
BL I C PE
PU R
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M in is t e r io
PER Ú
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud 017 - ATENCIÓN DEL ADOLESCENTE
DIRECCION REGIONAL DE SALUD HUANCAVELICA
NÚMERO DE FORMATO
00004080 22 0000001

FLEXIBLE REFERENCIA

TAMBIÉN PUEDE SER TAMBIÉN PUEDE SER
DEL ASEGURADO
EXTRAMURAL / USUARIO REFERENCIA
IDENTIDAD OTROS
2 12345678 130 22 12345678 COD. SEGURO
PEREZ CAMPOS
ROSA
FEMENINO X
PARTO / FECHA DE
PARTO
12345678
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA.
DIA MES AÑO
DE INGRESO
1 5 0 1 2 0 2 2 10 : 15 017 DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
Obligatorio: peso,
CÓDIGO RENAES DE talla, IMC, PAB, PA, consejería integral
LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
Adicional: consejería PPFF, registrar vacuna, tamizaje en salud mental, dosaje de hemoglobina


CPN (N°)
(SEM)
CRED N° 1 PAB (cm) 69 INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA
EDAD GEST R.N. PREMATURO

TAP/ EEDP o
TEPSI
ROTAVIRUS
COMPLETAS
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5°
ALTURA
UTERINA
BAJO PESO AL NACER
CONSEJERIA
NUTRICIONAL SI VACAM SPR EL CASO DT ADULTO (N°
DOSIS)
VPH

VERTICAL
CORDON
(2 a 3 min)
SECUELA AL NACER INTEGRAL SI SALUD MENTAL NOR. X HVB PENTAVAL ____________
PUERP (N°)
SUPLEMENTARIA
NUTRICIONAL
GEST / PUERP. CASA
MAT.
IMC (Kg/M2) 21 MATERNA
EXCLUSIVA OPCIONAL: DE SER HVB
3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7.
ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 Exámen del estado de desarrollo del Adolescente (Adolescente normal) P X R Z003 D R
2 P D R D R
SEGÚN CORRESPONDA
3 P SI LA
D CONDICIÓN
R NO D R
4 P ES NORMAL
D R D R
5 P D R D R

FIRMA
I-1 y I-2: Personal de salud capacitado
ASEGURADO x
I-3, I-4: Medico, Obstetra, enfermera
APODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS

del Apoderado
CONSIDERAR EL
QUE ENTREG
ITO ADO CRITO ADO
CORRESPONDA

01053
01062
01256
01532
01451
BENZOATO DE BENCILO
BENZOATO DE BENCILO
BISMUTO SUBSALICILICATO
CARBAMAZEPINA
CALCIO CARBONATO
SEGÚN
FCO LOC 25% x 120ml
FCO LOC 25% x 60ml
SUS 87.33 mg/5 Ml x 150 ml
TAB 200 mg
TAB 500 mg
03787
03783
03789
03213
18091
GLUCOSA EN AGUA
GLUCOSA EN AGUA
GLUCOSA EN AGUA
HIOSCINA BUTILBROMURO
HIDROXIDO DE ALUMINIO+MAGNESIO HIDRIXIDO
AMP 33% x 20ml
FCO 10 % x Litro
FCO 5% x Litro
AMP 20 mg/1 ml
SUS 400+400 mg /5mlx150 ml
85048
85590
81099
84450
84460
RECUENTO DE LEUCOCITOS
RECUENTO DE PLAQUETAS
SEDIMENTO URINARIO
TRANSAMINASAS TGO
TRANSAMINASAS TGP
CORRESPONDA
(WESTERN BLOT)

02835 DICLOXACILINA TAB 250 mg 03515 SULFAMETOXAZOL-TRIMETROP PROCEDIMIENTO
TAB 800+160 mg QUE COD. PROCEDIMIENTOS IND EJE Dx RESULTADO
CORRESPONDA
VACUNA
ITO ADO ITO ADO
28055
10551
10554
10929
CEPILLO CITOLOGICO
SEGÚN 20424
21355
11441
19491
TJ001
99255
13302
41708
DESTARTRAJE
EXAMEN BUCAL
18508
20479
11156
11199
16571
EXTENSION DYS
CORRESPONDA
19698
11534
20791
11768
22236


10060
94640
88141
81025
D1110
PAPANICOLAOU
ITO ADO CRITO ADO
SE DEBE REALIZAR AL MENOS 1 TAMIZAJE DE DIABETES 99207 ATENCIÓN EN SALUD MENTAL
CON CUALQUIERA DE LOS DOS CPMS 99203 CONSULTA MÉDICA ESPECIALIZADA
82947 ó 82948.
NOTA: 82947 GLUCOSA BASAL 1 1 1
EL CPMS 82947, SE PUEDE USAR EL CPT 82947 Ó 82947b
82948 Glucosa (tira reactiva) 1 1 1
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO

A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
M in is t e r io
PER Ú
d e S a lu d
Seguro 071 - APOYO
Integral AL
de Salud DIAGNOSTICO (SOLO PARA
DIRECCION TAMIZAJE
REGIONAL DE DIABETES)
DE SALUD HUANCAVELICA
TOPES: Libre
NÚMERO DE FORMATO
00004080 22 0000001

FLEXIBLE REFERENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO REFERENCIA
EXTRAMURAL
IDENTIDAD OTROS
2 12345678 130 22 12345678 COD. SEGURO
PEREZ CAMPOS
ROSA
FEMENINO X
PARTO / FECHA DE
PARTO
12345678
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA.
DIA MES AÑO
DE INGRESO
1 5 0 1 2 0 2 2 10 : 15 071 DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
Obligatorio: Peso, Talla, IMC, Presión SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:



(SEM) INTEGRAL
TEPSI PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
ALTURA CONSEJERIA VACAM DT ADULTO (N°

CORDON
(2 a 3 min) HVB PENTAVAL ____________
PUERP (N°)
SUPLEMENTARIA
NUTRICIONAL
GEST / PUERP. CASA
MAT.
EXCLUSIVA
HVB
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 EXAMEN DE LABORATORIO P X R Z017 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

FIRMA
I-1 y I-2 : Médico Cirujano y Cirujano Dentista (en su área de competencia), en EESS sin
médico la atención la realiza otro personal de salud sólo de patologías con manejo ASEGURADO x
protocolizado
APODERADO
I-3, I-4 y II-1 : Médico Cirujano y Cirujano Dentista (en su área de competencia).
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS

del Apoderado

ITO ADO CRITO ADO

18154
01053
01062
01256
BENZATINA BENCILPENICILINA
BENZOATO DE BENCILO
BENZOATO DE BENCILO
SEGÚN
AMP 600 000 UI
FCO LOC 25% x 120ml
FCO LOC 25% x 60ml
SUS 87.33 mg/5 Ml x 150 ml
03741
03787
03783
03789
GENTAMICINA
GLUCOSA EN AGUA
GLUCOSA EN AGUA
GLUCOSA EN AGUA
POT UNG 3 mg x 5g
AMP 33% x 20ml
FCO 10 % x Litro
FCO 5% x Litro
84155
85048
85590
81099
PROTEINAS TOTALES Y FRACCIONADA
SEDIMENTO URINARIO
TRANSAMINASAS TGO
01532 CARBAMAZEPINA TAB 200 mg 03213 AMP 20 mg/1 ml 84450
01451
01522
18158
01845
01846
CALCIO CARBONATO
CAPTOPRIL
CEFTRIAXONA SODICA
CIPROFLOXACINO
CIPROFLOXACINO
CORRESPONDA
TAB 500 mg
TAB 25 mg
INY 1 g
TAB 250 mg
TAB 500 mg
18091
04024
04034
04220
04222
IBUPROFENO
IBUPROFENO
KETOCONAZOL
KETOCONAZOL
SUS 400+400 mg /5mlx150 ml
FCO SUS 100 mg x 60ml
TAB 400 mg
TAB 200 mg
84460
87087
86592
80055
TRANSAMINASAS TGP
87177c TEST DE GRAHAM

UROCULTIVO Y ANTIBIOGRAMA
PRUEBA DE SIFILIS CUALITATIVA (VDRL-RPR-ART)
PERFIL PRENATAL
(WESTERN BLOT)

ITO ADO ITO ADO
28055
10551
10554
10929
CEPILLO CITOLOGICO
SEGÚN 20424
21355
11441
19491
TJ001
99255
13302
41708
DESTARTRAJE
EXAMEN BUCAL
18508
20479
11156
11199
16571
EXTENSION DYS
CORRESPONDA
19698
11534
20791
11768
22236


10060
94640
88141
81025
D1110
PAPANICOLAOU
ITO ADO CRITO ADO
82947 ó 82948.
EL CPMS 82948, SE PUEDE USAR EL CPT 82948 Ó 82947b 82948 Glucosa (tira reactiva) 1 1 1
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO

A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
M in is t e r io 056 - de
CONSULTA EXTERNA (SOLO PARAREGIONAL
TAMIZAJE
PER Ú Seguro Integral Salud DIRECCION DE DE DIABETES)
SALUD HUANCAVELICA
d e S a lu d
TOPES: Libre
NÚMERO DE FORMATO
00004080 22 0000001

FLEXIBLE REFERENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO REFERENCIA
EXTRAMURAL
IDENTIDAD OTROS
2 12345678 130 22 12345678 COD. SEGURO
PEREZ CAMPOS
ROSA
FEMENINO X
PARTO / FECHA DE
PARTO
12345678
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA.
DIA MES AÑO
DE INGRESO
1 5 0 1 2 0 2 2 10 : 15 056 DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
Obligatorio: Peso, Talla, IMC, Presión SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:



(SEM) INTEGRAL
TEPSI PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
ALTURA CONSEJERIA VACAM DT ADULTO (N°

CORDON
(2 a 3 min) HVB PENTAVAL ____________
PUERP (N°)
SUPLEMENTARIA
NUTRICIONAL
GEST / PUERP. CASA
MAT.
EXCLUSIVA
HVB
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1
Diagnostico según evaluación del personal de P D R D R
2 P D R D R
3
Salud P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

I-1 y I-2: Personal de salud calificado FIRMA

I-3, I-4 : Médico Cirujano y Cirujano Dentista (en su área de competencia).
ASEGURADO x
APODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS

del Apoderado

ITO ADO CRITO ADO

FURAZOLIDONA HEMOGRAMA COMPLETO
SEGÚN
00910 ATROPINA AMP 1 mg/1ml 03703 FCO SUS 50 mg x 50ml 85031
18154
01053
01062
01256
BENZATINA BENCILPENICILINA
BENZOATO DE BENCILO
BENZOATO DE BENCILO
CORRESPONDA,
AMP 600 000 UI
FCO LOC 25% x 120ml
FCO LOC 25% x 60ml
SUS 87.33 mg/5 Ml x 150 ml
03741
03787
03783
03789
GENTAMICINA
GLUCOSA EN AGUA
GLUCOSA EN AGUA
GLUCOSA EN AGUA
POT UNG 3 mg x 5g
AMP 33% x 20ml
FCO 10 % x Litro
FCO 5% x Litro
84155
85048
85590
81099
PROTEINAS TOTALES Y FRACCIONADA
SEDIMENTO URINARIO
TRANSAMINASAS TGO
01532 CARBAMAZEPINA TAB 200 mg 03213 AMP 20 mg/1 ml 84450
01451
01522
18158
01845
01846
CALCIO CARBONATO
CAPTOPRIL
CEFTRIAXONA SODICA
CIPROFLOXACINO
CIPROFLOXACINO
AL MENOS UN
TAB 500 mg
TAB 25 mg
INY 1 g
TAB 250 mg
TAB 500 mg
18091
04024
04034
04220
04222
IBUPROFENO
IBUPROFENO
KETOCONAZOL
KETOCONAZOL
SUS 400+400 mg /5mlx150 ml
TAB 400 mg
TAB 200 mg
84460
87087
86592
80055
TRANSAMINASAS TGP
87177c TEST DE GRAHAM

UROCULTIVO Y ANTIBIOGRAMA
PERFIL PRENATAL
MEDICAMENTO
(WESTERN BLOT)

ITO ADO ITO ADO
28055
10551
10554
10929
CEPILLO CITOLOGICO
SEGÚN 20424
21355
11441
19491
TJ001
99255
13302
41708
DESTARTRAJE
EXAMEN BUCAL
18508
20479
11156
11199
16571
EXTENSION DYS
CORRESPONDA
19698
11534
20791
11768
22236


10060
94640
88141
81025
D1110
PAPANICOLAOU
ITO ADO CRITO ADO
82947 ó 82948.
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO

A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
M in is t e r io 903 - ATENCIÓN INTEGRAL DELREGIONAL
ADULTODEMAYO
PER Ú Seguro Integral de Salud DIRECCION SALUD HUANCAVELICA
d e S a lu d
NÚMERO DE FORMATO
00004080 22 0000001

FLEXIBLE REFERENCIA

DEL ASEGURADO
IDENTIDAD OTROS
2 12345678 130 22 12345678 COD. SEGURO
PEREZ CAMPOS
ROSA
FEMENINO X
PARTO / FECHA DE
PARTO
12345678
NACIMIENTO 0 2 0 1 1 9 5 0 EDAD MIN: 60 AÑOS
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA.
DIA MES AÑO
DE INGRESO
1 5 0 1 2 0 2 2 10 : 15 903 DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
Obligatorio : Peso, Talla, IMC, PAB y Presión Arterial, Consejería Integral (SI/NO), VACAM (SI/NO), y/ CONTRARREFIERE
SE REFIERE apoyo dx/ procedimiento
A:
Adicional: RegistrarDEConsejería
CÓDIGO RENAES LA IPRESS Nutricional (SI/NO), Tamizaje de Salud Mental
NOMBRE (Normal/Patológico),
DE LA IPRESS A LA QUE SE Dosaje de Hemoglobina
REFIERE en gr/dl., con
valor ajustado según corresponda.


CPN (N°)
(SEM)
CRED N° PAB (cm) 69 INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA

TAP/ EEDP o
TEPSI
ROTAVIRUS
COMPLETAS
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5°
ALTURA
UTERINA
BAJO PESO AL NACER
CONSEJERIA
NUTRICIONAL SI VACAM SI SPR EL CASO DT ADULTO (N°
DOSIS)
VPH

VERTICAL
CORDON
(2 a 3 min)
OPCIONALAL NACER
SECUELA INTEGRAL SI SALUD MENTAL NOR. X HVB PENTAVAL ____________
PUERP (N°)
SUPLEMENTARIA
NUTRICIONAL
GEST / PUERP. CASA
MAT.
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 EXAMEN MEDICO GENERAL (NORMAL) P X R Z000 D R
2 E440 Desnutrición Proteico calórica Moderada (Delgadez) ó P D R D R

E660 Obesidad debida a exceso de Calorías (Sobrepeso) ó
SEGÚN
3 E669 Obesidad, No especificada . P CORRESPONDA
D R SI LA D R
CON COD. OPCIONAL: P CONDICIÓN
4
Z133 Examen de pesquisa especial para trastornos mentales y del
D R NO ES D R
5 comportamiento (Dx. obligatorio) + CIE 10 (Patologicos) P D R D R

Z014 Examen Ginecologico (GENERAL) (DE RUTINA)
N° DE DNI Z017 Examen de Laboratorio NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA
I-1, I-2: Personal de Salud capacitado FIRMA

I-3, I-4: Médico, Obstetra, Enfermera ASEGURADO x
APODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS

del Apoderado
CONSIDERAR EL
QUE ENTREG
ITO ADO CRITO ADO
CORRESPONDA


01845
01846
01958
01964
CIPROFLOXACINO
CIPROFLOXACINO
CLINDAMICINA
CLINDAMICINA
SEGÚN
TAB 250 mg
TAB 500 mg
INY 600 mg x 4 ml
TAB 300 mg
04220
04222
04394
04390
KETOCONAZOL
KETOCONAZOL
LIDOCAINA C / EPINEFRINA
LIDOCAINA C/S PRESERVANTES

TAB 200 mg
CDE 2% x 1.8 ml
AMP 2 % x 20 ml
86592
80055
86689
PERFIL PRENATAL
(WESTERN BLOT)
DIAGNOSTICO POR IMAGENES
CORRESPONDA

02830 DICLOXACILINA FCO SUS 250 mg x 60ml 06002 SULFAMETOXAZOL-TRIMETROP TAB 400+80CONSIDERAR
mg EL 76856 ECOGRAFÍA PÉLVICA (ÚTERO Y ANEXOS)
02835 DICLOXACILINA TAB 250 mg 03515 SULFAMETOXAZOL-TRIMETROP PROCEDIMIENTO
TAB 800+160 mg QUE COD. PROCEDIMIENTOS IND EJE Dx RESULTADO
CORRESPONDA
VACUNA
ITO ADO ITO ADO
SEGÚN
CORRESPONDA
ITO ADO CRITO ADO
SE DEBE REALIZAR AL MENOS 1 TAMIZAJE DE DIABETES 99173 TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL

CON CUALQUIERA DE LOS DOS CPMS 84478 TRIGLICERIDOS
82947 ó 82948.
1 1 1
82465 COLESTEROL 1 1 1
EL CPMS 82947, SE PUEDE USAR EL CPT 82947 Ó
82947b
EL CPMS 82948, SE PUEDE USAR EL CPT 82948 Ó OBSERVACIONES
82947b
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO

A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
M in is t e r io 904de- Salud
ATENCIÓN INTEGRAL DIRECCION
DE SALUDREGIONAL
DEL JOVEN Y ADULTO
PER Ú Seguro Integral DE SALUD HUANCAVELICA
d e S a lu d
NÚMERO DE FORMATO
00004080 22 0000001

FLEXIBLE REFERENCIA

DEL ASEGURADO
IDENTIDAD OTROS
2 12345678 130 22 12345678 COD. SEGURO
PEREZ CAMPOS
ROSA
FEMENINO X
PARTO / FECHA DE
PARTO
12345678
EDAD MIN: 18 AÑOS
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA.
DIA MES AÑO
DE INGRESO
1 5 0 1 2 0 2 2 10 : 15 904 DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
Obligatorio: Peso, Talla, IMC, PAb y Presión Arterial, Consejería Integral (SI/NO)
Adicional: Registrar
CÓDIGO RENAES DE LAConsejería
IPRESS Nutricional (SI/NO), Tamizaje de Salud Mental (Normal/Patológico), Dosaje de
NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
Hemoglobina en gr/dl., con valor ajustado según corresponda.


CPN (N°)
(SEM)

TAP/ EEDP o
TEPSI
ROTAVIRUS
COMPLETAS
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5°
ALTURA
UTERINA
OPCIONAL:
BAJO PESO AL NACER
CONSEJERIA
NUTRICIONAL SI VACAM SPR EL CASO DT ADULTO (N°
DOSIS)
VPH

VERTICAL
CORDON
(2 a 3 min)
PUERP (N°)
SUPLEMENTARIA
NUTRICIONAL
GEST / PUERP. CASA
MAT.
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 Exámen médico general ( NORMAL) P X R Z000 D R
2 P D R D R
SEGÚN CORRESPONDA
3 P SI LA
D CONDICIÓN
R NO ES D R
4 P NORMAL
D R D R
5 P D R D R

FIRMA
I-1, I-2: Personal de Salud capacitado
ASEGURADO x
I-3, I-4: Médico, Obstetra, Enfermera
APODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS

del Apoderado
CONSIDERAR EL
QUE ENTREG
ITO ADO CRITO ADO
CORRESPONDA

SEGÚN
CORRESPONDA

(WESTERN BLOT)

CORRESPONDA
VACUNA
ITO ADO ITO ADO
28055
10551
10554
10929
CEPILLO CITOLOGICO
SEGÚN 20424
21355
11441
19491
TJ001
99255
13302
41708
DESTARTRAJE
EXAMEN BUCAL
18508
20479
11156
11199
16571
EXTENSION DYS
CORRESPONDA
19698
11534
20791
11768
22236


10060
94640
88141
81025
D1110
PAPANICOLAOU
ITO ADO CRITO ADO
CON CUALQUIERA DE LOS DOS CPMS
82947 ó 82948.
NOTA:
82947 GLUCOSA BASAL 1 1 1
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO

A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
M in is t e r io 906 - CONSULTA
PER Ú
d e S a lu d
Seguro Integral deEXTERNA
Salud POR PROFESIONAL DE SALUD
DIRECCION PSICÓLOGO
REGIONAL Y NUTRICIONISTA
DE SALUD HUANCAVELICA
TOPES: Libre
NÚMERO DE FORMATO
00004080 22 0000001

FLEXIBLE REFERENCIA

DEL ASEGURADO
IDENTIDAD OTROS
2 12345678 130 22 12345678 COD. SEGURO
PEREZ CAMPOS
ROSA
FEMENINO X
PARTO / FECHA DE
PARTO
12345678
EDAD MIN: 0 AÑOS
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA.
DIA MES AÑO
DE INGRESO
1 5 0 1 2 0 2 2 10 : 15 906 DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
Obligatorio : Peso, Talla, IMC, PAb y Presión Arterial, Consejería Integral (SI/NO) DIAGNÓSTICO
Adicional: Registrar Consejería Nutricional (SI/NO), Tamizaje de Salud Mental (Normal/Patológico),
SE REFIERE / Dosaje de Hemoglobina
CONTRARREFIERE A: en
gr/dl.,
CÓDIGO conRENAES
valor ajustado según corresponda.
DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.


CPN (N°)
(SEM)

TEPSI PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
ALTURA CONSEJERIA DT ADULTO (N°
UTERINA
OPCIONAL:
BAJO PESO AL NACER
NUTRICIONAL SI VACAM SPR
DOSIS)
VPH

VERTICAL
CORDON
(2 a 3 min)
PUERP (N°)
SUPLEMENTARIA
NUTRICIONAL
GEST / PUERP. CASA
MAT.
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 P D R D R
3
Dx: DE ACUERDO A LA EVALUACION DEL P
P
D
D
R
R
D
D
R
4 PROFESIONAL DE SALUD P D R D R
5 P D R D R

FIRMA
I-2, I-3 y I-4: Psicólogo y Nutricionista (solo en su campo).
ASEGURADO x
APODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS

del Apoderado
CONSIDERAR EL
QUE ENTREG
ITO ADO CRITO ADO
CORRESPONDA

SEGÚN

CORRESPONDA
(WESTERN BLOT)

CORRESPONDA
ITO ADO ITO ADO
SEGÚN
CORRESPONDA
ITO ADO CRITO ADO
SE DEBE REALIZAR AL MENOS 1 TAMIZAJE DE DIABETES 99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL 1 1 1
CON CUALQUIERA DE LOS DOS CPMS
82947 ó 82948.
NOTA: 99173 TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL
EL CPMS 82948, SE PUEDE USAR EL CPT 82948 Ó 82947b 82947 GLUCOSA BASAL 1 1 1
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO

IP 06- PORCENTAJE DE ADULTOS MAYORES ASEGURADOS AL SIS CON 01 ATENCIÓN INTEGRAL EN

SALUD
Área Responsable
Código IP06 Nombre del indicador

Porcentaje de adultos mayores asegurados al SIS con 01 atención integral en salud

El indicador mide el porcentaje de asegurados al SIS, adultos mayores que reciben al menos una atención integral acorde a su etapa
de vida.
Objetivo
Contribuir a incentivar el acceso a salud preventiva de los asegurados del SIS de la etapa de vida adulto mayor.

N° de asegurados de 60 años a más con 01 atención en medicina preventiva

N° de personas de 60 años a más afiliados al SIS
X 100
adscritos a la UE con inicio de atención integral
registrado, según lo siguiente:
Adulto mayor: De 60 a más años búsqueda en el cód.
N° de asegurados de 60 años a más adscritos a las IPRESS de las UE 903 (Atención integral de salud del adulto mayor)
a) Para la evaluación se considerará los FUAS con fecha de atención desde 01
de enero hasta el 31 de mayo de 2022 y que se encuentren registradas hasta
el 30 de junio de 2022 en los aplicativos informáticos del SIS.
redondeará. N° de personas de 60 a más años de edad asegurados
c) Para el cálculo se considera el valor acumulado de la producción SIS adscritos a UE
registrada considerando a)
d) Se considera afiliados activos en el periodo de evaluación (Incluye a los
afiliados regulares y directos)
e) La búsqueda se realizará en IPRESS del I y II nivel con población adscrita a
nivel nacional.
Niveles de desagregación Frecuencia de medición
La medición es desagregadas por Unidades Ejecutoras, por GORES/DIRIS única y cancelatoria

Fuente de datos
Base de datos SIS

Bibliografía
1. NTS N°046-MINSA/DGSP-V01 Norma Técnica de Salud para la Atención Integral de Salud de la Etapa de Vida Adulto Mayor
El basal mínimo y la meta se encuentran en las actas suscritas con las DIRIS/GOREs. El cálculo del basal mínimo está en base a la
producción 2021
6
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
M in is t e r io 903 - ATENCIÓN INTEGRAL DELREGIONAL
ADULTODEMAYO
PER Ú Seguro Integral de Salud DIRECCION SALUD HUANCAVELICA
d e S a lu d
NÚMERO DE FORMATO
00004080 22 0000001

FLEXIBLE REFERENCIA

DEL ASEGURADO
IDENTIDAD OTROS
2 12345678 130 22 12345678 COD. SEGURO
PEREZ CAMPOS
ROSA
FEMENINO X
PARTO / FECHA DE
PARTO
12345678
NACIMIENTO 0 2 0 1 1 9 5 0 EDAD MIN: 60 AÑOS
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA.
DIA MES AÑO
DE INGRESO
1 5 0 1 2 0 2 2 10 : 15 903 DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA X IMC, PAB y Presión Arterial,EMERGENCIA
Obligatorio : Peso, Talla, CITA HOSPITALIZACIÓN
Consejería Integral (SI/NO), VACAM
CONSULTA
APOYO AL
(SI/NO), y apoyo dx/ procedimiento
EXTERNA
DIAGNÓSTICO
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
Adicional: Registrar Consejería Nutricional (SI/NO), Tamizaje de Salud Mental (Normal/Patológico), Dosaje de Hemoglobina en
gr/dl., con valor ajustado según corresponda.


CPN (N°)
(SEM)

TAP/ EEDP o
TEPSI
ROTAVIRUS
COMPLETAS
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5°
ALTURA
UTERINA
BAJO PESO AL NACER
CONSEJERIA
NUTRICIONAL SI VACAM SI SPR EL CASO DT ADULTO (N°
DOSIS)
VPH

VERTICAL
CORDON
(2 a 3 min)
OPCIONALAL NACER
SECUELA INTEGRAL SI SALUD MENTAL NOR. X HVB PENTAVAL ____________
PUERP (N°)
SUPLEMENTARIA
NUTRICIONAL
GEST / PUERP. CASA
MAT.
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 EXAMEN MEDICO GENERAL (NORMAL) P X R Z000 D R
2 E440 Desnutrición Proteico calórica Moderada (Delgadez) ó P D R D R

E660 Obesidad debida a exceso de Calorías (Sobrepeso) ó
SEGÚN CORRESPONDA
3 E669 Obesidad, No especificada . P SI LA
D CONDICIÓN
R NO ES D R
CON COD. OPCIONAL: P NORMAL
D R D R
4
Z133 Examen de pesquisa especial para trastornos mentales y del
5 comportamiento (Dx. obligatorio) + CIE 10 (Patologicos) P D R D R
Z014 Examen Ginecologico (GENERAL) (DE RUTINA)
N° DE DNI Z017 Examen de Laboratorio NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA
I-1, I-2: Personal de Salud capacitado FIRMA
I-3, I-4: Médico, Obstetra, Enfermera ASEGURADO x

APODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS

del Apoderado
CONSIDERAR EL
PRESCR ENTREG EXAMEN QUE
PRES ENTREG
COD. MEDICAMENTO FF CONCEN TRACION Dx COD. MEDICAMENTO FF CONCEN TRACION
CORRESPONDA Dx COD. LABORATORIO IND EJE Dx RESULTADO
ITO ADO CRITO ADO


(WESTERN BLOT)

02830 DICLOXACILINA FCO SUS 250 mg x 60ml 06002 SULFAMETOXAZOL-TRIMETROP TAB 400+80CONSIDERAR
mg EL 76856 ECOGRAFÍA PÉLVICA (ÚTERO Y ANEXOS)
PROCEDIMIENTO QUE
02835 DICLOXACILINA TAB 250 mg 03515 SULFAMETOXAZOL-TRIMETROP TAB 800+160 mg
CORRESPONDA COD. PROCEDIMIENTOS IND EJE Dx RESULTADO
SULFATO FERROSO
VACUNA
02836 DICLOXACILINA TAB 500 mg 03519 FCO JBE 25mgx 180ml 90471 ADMINISTRACIÓN DE INMUNIZACIÓN
ITO ADO ITO ADO
28055
10551
10554
10929
CEPILLO CITOLOGICO
SEGÚN 20424
21355
11441
19491
TJ001
99255
13302
41708
DESTARTRAJE
EXAMEN BUCAL
18508
20479
11156
11199
16571
EXTENSION DYS
CORRESPONDA
19698
11534
20791
11768
22236


10060
94640
88141
81025
D1110
PAPANICOLAOU
ITO ADO CRITO ADO

SE DEBE REALIZAR AL MENOS 1 TAMIZAJE DE
DIABETES CON CUALQUIERA DE LOS DOS CPMS 84478 TRIGLICERIDOS 1 1 1
82947 ó 82948. 82465 COLESTEROL 1 1 1
EL CPMS 82947, SE PUEDE USAR EL CPT 82947 Ó 82948 Glucosa (tira reactiva) 1 1 1
82947b
OBSERVACIONES
EL CPMS 82948, SE PUEDE USAR EL CPT 82948 Ó
82947b
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO


Ficha Tecnica de Indicadores SIS 2022 - Corregido

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Ficha Tecnica de Indicadores SIS 2022 - Corregido

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DECENIO DE LA IGUALDAD DE OPORTUNIDADES PARA MUJERES Y HOMBRES

“Año del Fortalecimiento de la Soberanía Nacional”

IP01 - PORCENTAJE DE NIÑOS/NIÑAS MENORES DE 1 AÑO ASEGURADOS AL SIS CON 05 CONTROLES DE

Definición del indicador

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA

00004080 PUESTO DE SALUD AHUAYCHA

NO ASEGURADO OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS / SEGUN CALENDARIO

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y

ADULTO MAYOR ASA

(2 a 3 min) NOR. X HVB PENTAVAL ____________

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

Huella Digital del Asegurado o

00808 AMOXICILINA TAB 500 mg 18102 ETINILESTRADIOL+HIERRO+LEVONORGESTRELBLIS 30 ug + 75 mg + 150 ug 82947b GLUCOSA

00908 ATROPINA AMP 0.25 mg/1ml 03213 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO DOSAJEINYDE20HEMOGLOBINA

00627 AMIKACINA INY 500 ml x 2 ml 03708 FURAZOLIDONA 85027TAB

01451 CALCIO CARBONATO TAB 500 mg 18091 HIDROXIDO DE ALUMINIO+MAGNESIO HIDRIXIDO

ESTUDIO A DOBLE CONTRASTE DE ESTÓMAGO Y DUODENO (8

PASTA PARA PROFILAXIS DENTAL

RESINA ADHESIVA DE FOSA Y FISURA FOTOCURABLE KIT

99173 TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL

__________________________________________________________________ DNI o CE DEL APODERADO ____________________________________________________

00004080 PUESTO DE SALUD AHUAYCHA

NO ASEGURADO OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO

SALUD MATERNA FECHA DE EDAD MIN: 0 DÍAS

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS / SEGUN CALENDARIO

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y

ADULTO MAYOR ASA

(2 a 3 min) NOR. X HVB PENTAVAL ____________

2 DE SER PATOLOGICO COLOCAR DX ENCONTRADO: P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

Enfermera o médico capacitado FIRMA

Huella Digital del Asegurado o

00808 AMOXICILINA TAB 500 mg 18102 ETINILESTRADIOL+HIERRO+LEVONORGESTRELBLIS 30 ug + 75 mg + 150 ug 82947b GLUCOSA

00627 AMIKACINA INY 500 ml x 2 ml 03708 FURAZOLIDONA 85027TAB

01451 CALCIO CARBONATO TAB 500 mg 18091 HIDROXIDO DE ALUMINIO+MAGNESIO HIDRIXIDO

ESTUDIO A DOBLE CONTRASTE DE ESTÓMAGO Y DUODENO (8

PASTA PARA PROFILAXIS DENTAL

RESINA ADHESIVA DE FOSA Y FISURA FOTOCURABLE KIT

99173 TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL

__________________________________________________________________ DNI o CE DEL APODERADO ____________________________________________________

IP 02 - PORCENTAJE DE NIÑOS/NIÑAS MENORES DE 1 AÑO ASEGURADOS AL SIS CON DOSAJE DE HEMOGLOBINA

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA

00004080 PUESTO DE SALUD AHUAYCHA

NO ASEGURADO OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS / SEGUN CALENDARIO

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y

ADULTO MAYOR ASA

(2 a 3 min) NOR. X HVB PENTAVAL ____________

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

Huella Digital del Asegurado o

00808 AMOXICILINA TAB 500 mg 18102 ETINILESTRADIOL+HIERRO+LEVONORGESTRELBLIS 30 ug + 75 mg + 150 ug 82947b GLUCOSA

00908 ATROPINA AMP 0.25 mg/1ml 03213 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO DOSAJEINYDE20HEMOGLOBINA

______________ DNI o CE DEL APODERADO

______________ DNI o CE DEL APODERADO

______________ DNI o CE DEL APODERADO

______________ DNI o CE DEL APODERADO

______________ DNI o CE DEL APODERADO