Propuesta de esquema

Ficha clínica, entrevista y examen físico general.

A.- Lectura de ficha clínica

B.- Entrevista clínica:

De la lectura de ficha y/o de la entrevista clínica se debe obtener la siguiente información:

Identificación

Antecedentes personales (determinantes sociales)

Anamnesis remota

Anamnesis próxima

Diagnóstico Médico

Evolución (procedimientos, intervenciones, exámenes, medicamentos,

interconsultas).

Epicrisis (en caso de alta)

C.- Examen físico:

1.- Observación: Estado cuantitativo de conciencia, (AVDI Alerta, Voz, Dolor, Inconsciente)

Posición del cuerpo en el espacio y

Elementos anexos a la persona.

2.- Signos Vitales: Presión arterial

Sato2, FR, FC y T°

3.- Inspección:

● Reconocimiento de indemnidad o no de segmentos cabeza y cuello y de

extremidades superiores e inferiores

• Forma o estructura del tórax

 • Reconocimiento de puntos anatómicos abdominales y torácicos.
ESTRUCTURA de tórax y abdomen.

• Patrón respiratorio (costal, abdominal o mixto y patrones respiratorios

anormales

• Frecuencia respiratoria, profundidad, simetría

• Uso de musculatura accesoria

• Signos anormales (marcapasos, reservorio, cicatrices, tatuajes recientes,

heridas antiguas o recientes).

4.- Palpación:

• Temperatura de la piel

• Flexibilidad y expansión del tórax

• Presencia de masas

• Enfisema subcutáneo

• Frémitos

5.- Percusión:

• Comparación mate V/S timpánico V/S sin alteración

• Revisión de puntos anatómicos

6.- Auscultación:

• Puntos de referencia para la auscultación

• Reconocer lóbulo superior medio e inferior derecho y lóbulo superior e

inferior izquierdo.

• Ruidos respiratorios normales (MP). asegurar correcto posicionamiento de

olivas orientadas hacia adelante.

• Ruidos respiratorios anormales (crépitos finos, crépitos gruesos,

sibilancias, roncus, espiración prolongada). 
7.- Evaluación motora

Sensibilidad

Fuerza

Posición funcional

Deambulación