7"

Apa rato
respi ratorio

Formación de los esbozos pulmonares

Cuando el embrión tiene aproximadamente cuatro semanas, aparece el divertículo res.
piratorio (esbozo pulmonar) como una de evaginación de la pared ventral del intestinoan-
terior (fig. l2-1A). En consecuencia, el epitelio de revestimiento interno de la laringe,la
tráquea y los bronquios, lo mismo que el de los pulmones, tiene origen endodérmico. Los
componentes cartilaginoso, muscular y conectivo de la tráquea y los pulmones, derivan
del mesodermo esplácnico que circunda al intestino anterior.
En un período inicial, el esbozo pulmonar comunica ampliamente con el intestino ante-
rior (fig. 12-1B), pero cuando el divertículo se extiende en dirección caudal queda separa-
do de éste por la aparición de dos rebordes longitudinales, los rebordes traqueoesofágicos
(fig. 12-2A). Al fusionarse más tarde, estos rebordes forman el tabique traqueoesofágicoj
de este modo el intestino anterior queda dividido en una porción dorsal, el esófago, y otra
ventral, la tráquea y los esbozos pulmonares (fig. 12-2B YC). Sin embargo, el primordio
respiratorio sigue comunicado con la faringe a través del orificio laríngeo (fig. 12-2D).

ORIENTACIÓN CLÍNICA
Las anomalías de la separación del esófago y la tráquea por el tabique traqueoesofá-
gico producen atresia esofágica acompañada de ÍlStulas traqueoesofágicas o no. Es-
tos defectos aparecen con una frecuencia de uno por cada 3.000 nacimientos, aproxima-
damente, y en el 90% de los casos la porción superior del esófago termina en un saco
ciego mientras que el segmento inferior forma una fístula que comunica con la tráquea
(fig. 12-3A). La atresia esofágica aislada (fig. 12-3B) Y la fístula traqueoesofágica en
forma de H con atresia esofágica (fig. 12-3C) representan, cada una, el 4% de los casos.
Otras variantes (fig. l2-3D YE) comprenden ell %, aproximadamente, de cada uno de
estos defectos. Estas anomalías están acompañadas por otros defectos congénitos, como
las anomalías cardíacas que se presentan en el 33% de estos casos. En este sentido, las
fístulas traqueoesofágicas forman parte de la asociación VACTERL (anomalías verte-
brales, atresia anal, defectos cardíacos, fístula traqueoesofágica, atresia esofágica, ano-
malías renales y de las extremidades [en inglés, Vertebral, anomalies, Anal atresia, Car-
diac defects, Tracheoesophageal fistula, Esophageal atresia, Renal anomalies and Limb
defects), conjunto de anomalías de etiología desconocida pero que aparece con mayor
frecuencia de la esperada por azar únicamente.
Una complicaciónde algunasfístulastraqueoesofágicases el polihidramnios,dado
que en algunos tipos de fístulas el líquido amniótico no puede pasar al estómago y los
intestinos. Además, pueden entrar en la tráquea a través de una fístula el contenido gás-
trico o líquido amniótico, o ambos, y causar neumonitis y neumonía.

""""--
 Aparato respiratorio 253

Hendiduras de las
bolsas faríngeas

Divertículo
respiratorio
Estómago
Esbozo
del hígado
Duodeno
Conducto
vitelino
Intestino
medio

Divertículo
respiratorio

A B Orificio laringotraqueal

Fig. 12-1. A. Embrión de 25 días de gestación, aproximadamente, que muestra la relación del divertícu-
lo respiratorio con el corazón, el estómago y el hígado. B. Corte sagital a través del extremo cefálico de
un embrión de 5 semanas, para mostrar las aberturas de las bolsas faríngeas y el orificio.laringotraqueal.

Laringe
Elrevestimientointerno de la laringe es de origen endodérmico, pero los cartílagos y los
músculosprovienen del mesénquima de los arcos faríngeos cuarto y sexto. Como conse-
cuenciade la rápida proliferación de este mesénquima, se modifica la conformación del ori-
ficiolaríngeo,que de una hendidura sagital toma forma de T (fig. l2-4A). En un período
ulterior,cuando el mesénquima de los dos arcos se transforma en los cartílagos tiroides,

Reborde Intestino
Tubérculo impar
traqueoesofágico anterior

A B e D

Fig. 12-2.A, B YC. Etapas sucesivas del desarrollo del divertículo respiratorio. Obsérvense los rebordes
traqueoesofágicos y la formación del tabique, que divide al intestino anterior en el esófago y la tráquea
con los esbozos pulmonares. D. La porción ventral de la faringe vista desde arriba. Nótense el orificio la-
ríngeo y las tumefacciones que lo rodean.
 254 Embriología especial

. . ..
"
'' ' Porción ciega
"

T:
, , proximal
',
. del esófago
I}"""".,,
'.",.
,

Comunicación
Fístula
del esófago
esofagotraqueal con la tráquea

A B e
Porción distal
del esófago

1"

D E

Fig. 12-3. Diversos tipos de atresia esofágica y/o fístula traqueoesofágica, A. La anomalía más frecuente
(90% de los casos) se produce cuando el extremo superior del esófago termina en un saco ciego y el seg-
mento inferior forma una fístula con la tráquea, B. Atresia esofágica aislada (4% de los casos), C. Fístula
traqueoesofágica en forma de H (4% de los casos). D y E. Otras variantes (1 % de los casos cada una).

cricoides y aritenoides, puede identificarse la forma característica del orificio laríngeoen

el adulto (fig. 12-4B). '
Más o menosen la mismaépocaen que se formanlos cartílagos,tambiénproliferará-
pidamente el epitelio laríngeo, provocando la oclusión temporaria de su luz. Después, cuan-
do tiene lugar la vacuolización y la recanalización, se forma un par de cavidades laterales,
los ventrículos laríngeos. Estos espacios están limitados por pliegues de tejido que no de-
saparecen sino que se convierten por diferenciación en las cuerdas vocales falsas y verda-
deras.
Como los músculos de la laringe derivan del mesénquima del cuarto y sexto arcos farín-
geos, todos ellos están inervados por ramos del décimo par craneal, el nervio vago. El ner-
vio laríngeo superior inerva a los derivados del cuarto arco faríngeo, y el nervio laríngeo
recurrente a los del sexto arco faríngeo. (Se encontrarán más detalles acerca de los cartí-
lagos laríngeos en el capítulo 15.)

Tráquea, bronquios y pulmones

En el cursode su separacióndelintestinoanterior,el esbozopulmonar formala tráquea
y dos evaginaciones laterales, los esbozos bronquiales (fig. 12-2B YC). Al comienzo dela
quinta semana cada uno de estos esbozos se agranda para formar los bronquios principales
derecho e izquierdo. El derecho se divide más tarde en tres bronquios secundarios, y el

\¡
~

Aparato respiratorio 255

Tumefacciones
aritenoideas

Fig. 12-4. Orificio laríngeo y tumefacciones que lo rodean en etapas sucesivas de desarrollo. A. A las 6
semanas. B. A las 12 semanas.

izquierdoen dos (fig. 12-5A), lo cual anuncia la presencia de tres lóbulos derechos y dos
izquierdos(fig. 12-5B YC).
Alproducirse el crecimiento en dirección caudal y lateral, los esbozos pulmonares se in-
troducenen la cavidad corporal (fig. 12-6). Este espacio para los pulmones es bastante an-
gostoy recibe el nombre de canal pericardio peritoneal. Se encuentran a cada lado del in-
testinoanterior(fig. 10-4)Ygradualmentees ocupadopor los esbozospulmonaresen cre-
cimiento.Cuando los canales pericardioperitoneales son separados de las cavidades perito-
nealy pericárdica por los pliegues pleuroperitoneal y pleuropericárdico, respectivamente,
losespacios que quedan son las cavidades pleurales primitivas (véase cap. 10). El meso-
dermo,que recubre la parte externa del pulmón, evoluciona para convertirse en la pleura

Tráquea

Esbozos
pulmonares B
Lóbulo medio
derecho

Lóbulo inferior
derecho

Fig. 12-5. Estados sucesivos de desarrollo de la tráquea y los pulmones. A. A las 5 semanas. B. A las 6
semanas.C. A las 8 semanas.
.-

256 Embriología especial

Faringe

Esbozo
pulmonar
'0.1 Canal
Pleura pericardio- Nervio
visceral peritoneal frénico

,11

A Corazón

Fig. 12-6. Expansión de los esbozos pulmonares en los canales pericardioperitoneales. En este período
de desarrollo los canales se comunican con las cavidades peritoneal y pericárdica. A. Esbozos pulmona-
res vistos desde adelante. B. Corte transversal de los esbozos pulmonares. Obsérvense los pliegues plen-
ropericárdicos que dividirán>a la porcióntorácica de la cavidad corporal en las cavidades pleural y peri-
cárdica. "

visceral. La hoja somática de mesodermo, que cubre la pared del cuerpo desde adentro,se
transforma en la pleura parietal (fig. 12-6A). El espacio que queda entre la pleura parie-
tal y la visceral es la cavidad pleural (fig. 12-7).
En el desarrollo ulterior los bronquios secundarios se dividen repetidamente por dicoto-
mía y forman 10 bronquios terciarios (segmentarios) en el pulmón derecho y 8 en el iz-
quierdo, con lo que se crean los segmentos broncopulmonares del pulmón del adulto.Ha-
cia el final del sexto mes han originado aproximadamente 17 generaciones de subdivisiones.
Antes de que el árbol bronquial alcance su forma definitiva, sin embargo, se forman seisdi-
visiones adicionales en el período posnata!. Las ramificaciones son regiIladas por interac-
ciones epitelio-mesenquimáticas entre el endodermo de los esbozos pulmonares y el meso-
dermo esplácnico que los rodea. Las señales para las ramificaciones, que se liberan desdeel
mesodermo, pueden involucrar a miembros de la familia del factor de crecimiento fibroblás-
tico (FGF). Mientars se forman estas nuevas subdivisiones y el árbol bronquial se estádesa-
rrollando, los pulmones adoptan una posición más caudal y en el momento del nacimiento
la bifurcación de la tráquea se encuentra a la altura de la cuarta vértebra torácica.

Maduración de losIJulmones (cuadro 12-1)

Hasta el séptimo mes de desarrollo intrauterino los bronquíolos se dividen continuamen-
te en conductos cada vez más pequeños (fase canalicular) (fig. 12-8A) Ysu vascularización
aumenta en forma constante. Cuando algunas de las células de los bronquíolos respirato-
rios cúbicosse transformanen célulasdelgadasy planases posiblela respiración(fig. 12-
8B). Estas células se hallan en estrecha relación con numerosos capilares sanguíneosy lin-
fáticos y los espacios rodeados por ellas son los sacos terminales o alvéolo~ primitivos.
En el séptimo mes hay suficientes capilares como para que tenga lugar el normal intercam-
bio de gases y para permitir la supervivencia del infante prematuro.

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L.:i ~ iI . -Ir..
 Aparato respiratorio 257

Tráquea

Fig.12-7. Después de que los canales pericardioperitoneales han quedado separados de la cavidad peri-
cárdicay la cavidad peritoneal, respectivamente, los pulmones se dilatan en las cavidades pleurales. Ob-
sérvense la pleura parietal y visceral y la cavidad pleural definitiva. La pleura visceral se extiende entre
los lóbulos pulmonares. .

En los dos últimos meses de vida intrauterina y durante varios años después del naci-
miento,aumenta de modo constante el número de sacos terminales. Además, las células de
revestimientode los sacos, denominadas células epiteliales alveolares de tipo 1, se adel-
gazande maneraque los capilarescircundantessobresalenhacia los sacosalveolares(fig.
12-9).El íntimo contacto que se establece entre las células epiteliales y endoteliales repre-

Cuadro12-1. Maduración de los pulmones ~

Período seudoglandular 5-16 semanas Continúa la ramificación para fonnar bron-

Período canalicular 16-26 semanas
Período del saco tenninal 26 semanas hasta el naci-
miento
Período alveolar 8 meses hasta la infancia
quíolos tenninales. No se encuentran bron-
quíolos respiratorios ni alvéolos .-
Cada bronquiolo tenninal se divide en 2
bronquíolos respiratorios o más, los cuales
a su vez se dividen en 3 a 6 conductos al-
veolares
Se forman los sacos terminales (alvéolos pri-
mitivos) y los capilares establecen íntimo
contacto
Alvéolos maduros con contactos epiteliales
endoteliales (capilares) bien desarrollados
r-'fr~-

258 Embriología especial

Epitelio
escamoso Endotelio
delgado de células planas
de capilar
Sacos sanguíneo
terminales,
Epitelio
cúbico

:111'

A B

Fig. 12-8. Desarrollo histológico y funcional del pulmón. A. La fase canalicular abarca desde la semana
16 a la 26. Nótense las células cúbicas de revestimiento de los bronquíolos respiratorios. B. El período
del saco terminal comienza hacia el final del sexto mes y a comienzos del séptimo mes prenatal. Las cé.
lulas cúbicas se adelgazan mucho y están íntimamente asociadas con el endotelio de los capilares san-
guíneos y linfáticos o forman sacos terminales (alvéolos primitivos).

senta la barrera hematogaseosa. Antes del nacimiento no se observan alvéolos maduros

característicos. Además de las células endoteliales y las células epiteliales alveolarespla-
nas, aparece hacia el final del sexto mes otro tipo de células: son las células epiteliales al.
veolares de tipo 11,encargadas de la producción de surfactante, líquido con alto conteni-
do de fosfolípidos que tiene la facultad de disminuir la tensión superficial en la interfaseai-
re-sangre alveolar.

Epitelio escamoso
delgado

Fig. 12-9. Tejido pulmonar en el recién nacido,

Nótense las células epiteliales escamosas del-
gadas (que también se denominan células epi-
Alvéolo maduro teliales alveolares de tipo 1) Y los capilares cir.
cundantes que sobresalen en los alvéolos ma-
Bronquíolo terminal duros.
 Aparato respiratorio 259

Antesdel nacimiento, los pulmones se encuentran ocupados por líquido de alta concen-
traciónde cloro, escasas proteínas y algo de moco que proviene de las glándulas bronquia-
les,así como una sustancia surfactante formada por las células epiteliales alveolares (tipo
ll).El volumen de surfactante que contiene el líquido va en aumento, sobre todo durante
lasdos últimas semanas de la vida intrauterina.
Losmovimientos respiratorios del feto comienzan antes del nacimiento y ocasionan la
aspiraciónde líquido amniótico. Estos.movimientos son importantes porque estimulan el
desarrollode los pulmones y el condicionamiento de los músculos de la respiración. Cuan-
dose inicia la respiración en el momento del nacimiento, la mayor parte del líquido que
ocupabalos pulmones es reabsorbido rápidamente por los capilares sanguíneos y linfáticos,
mientrasque es probable que una pequeña cantidad sea expulsada por la tráquea y los bron-
quiosdurante el parto. Sin embargo, cuando el líquido es reabsorbido de los sacos alveola-
res,el surfactante permanece depositado en forma de una delgada--Blpade fosfolípido so-
brelas membranas de las células alveolares. Al entrar aire en los alvéolos con la primera
respiración,la capa de surfactante impide que se produzca una interfase aire-aguá (de la
sangre)con alta tensión superficial. Si no existiera esta capa lipídica de surfactante se pro-
duciríaelcolapsoalveolardurantela fase espiratoria(atelectasia).
Losmovimientos respiratorios después del nacimiento hacen que entre aire en los pul-
mones,los cuales se éxpanden y llenan la cavidad pleural. Aun cuando los alvéolos aumen-
tanalgode volumen, el crecimiento de los pulmones en el período posnatal obedece prin-
cipalmenteal incremento del número de bronquíolos respiratorios y alvéolos. Se calcula
queen el momento del nacimiento sólo existe una sexta parte de los alvéolos que corres-
pondena una persona adulta. Los restantes se forman durante los 10 primeros años de vi-
daposnatalpor el proceso de aparición continua de nuevos alvéolos primitivos.

ORIENTACIÓN CLÍNICA

El surfactante es muy importante para la supervivencia del recién nacido prematu-

ro. Si el volumen de esa sustancia es insuficiente, se eleva la tensión superficial de la
membranaaire-agua (de la sangre) y existe un gran riesgo de que se produzca el colap-
sode parte de los alvéolos durante)a espiración. Como consecuencia, sobreviene el sín-
drome de dificultad respiratoria (SDR). Esta es una causa común de mortalidad del
niñoprematuro.En talescasoslos alvéolosparcialmentecolapsadoscontienenun líqui-
do de alta concentración proteica y numerosas membranas hialinas, así como cuerpos
laminaresderivados probablemente de la capa de surfactante. El SDR, conocido tam-
biéncomo enfermedad de la membrana hialina, es la causa del 20%, aproximada-
mente,de las muertes en el período neonatal. La elaboración reciente de un surfactante
artificialy el tratamiento de niños prematuros con glucocorticoides con el fin de estimu-
larla producción de esa sustancia, ha reducido de modo considerable la tasa de morta-
lidada raíz del síndrome de dificultad respiratoria y permitido la supervivencia de algu-
nosniños de sólo 5 meses y medio de gestación. .
Aun cuando se han descrito numerosas anomalías de los pulmones y del árbol bron-
quial(p. ej., tráquea con extremo ciego con ausencia de los pulmones y agenesia de un
pulmón),en su mayoría estas anomalías manifiestas son raras. Es más frecuente encon-
trardivisiones anómalas del árbol bronquial, que a veces ocasionan la presencia de ló-
bulossupernumerarios. Estas variaciones tienen escasa importancia funcional, aunque
puedenocasionar diñcultades inesperadas cuando se efectúa una broncoscopia.
..

260 Embriología especial

Ofrecen mayor interés los lóbulos pulmonares ectópicos, que se originan en la trá-
quea o el esófago. Se considera que estos lóbulos se forman a partir de esbozos respira-
torios adicionales del intestino anterior, que se desarrollan independientemente del apa-
rato respiratorio principal.
Los quistes pulmonares congénitos tienen mayor importancia desde el punto de
vista clinico. Estos quistes se forman por dilatación de los bronquios terminales o ma-
yores; pueden ser pequeños y múltiples, confiriendo al pulmón aspecto de panal de abe-
ja en la radiografía, o estar limitados a uno o más quistes de mayor tamaño. Dado que
las formaciones quísticas del pulmón suelen drenar de manera insuficiente, es habitual
que ocasionen infecciones crónicas.

RESUMEN

El aparato respiratorio es una evaginación de la pared ventral del intestino anterior,y

el epitelio de la laringe, la tráquea, los bronquios y los alvéolos tienen origen endodénni-
III co. Los componentes cartilaginoso, muscular y el tejido conectivo tienen origen mesodér-
mico. Durante la cuarta semana de desarrollo intrauterino la tráquea queda separada delin-
testino anterior por el tabique traqueoesofágico, dividiendo de esta manera al intestinoan-
terior en el divertículo respiratorio por delante y el esófago por detrás. Se mantiene el con-
tacto entre estas dos estructuras por medio de la laringe, que está formada por tejido delos
arcos faríngeos cuarto y sexto. El esbozo pulmonar se desarrolla en dos bronquios princi-
pales: el de la derecha forma tres bronquios secundarios y tres lóbulos; el de la izquierda
forma dos bronquios secundarios y dos lóbulos. El tabicamiento insuficiente del intestino
anterior por el tabique traqueoesofágico ocasiona atresias esofágicas y la formación defís-
tulas traqueoesofágicas (fig. 12-3).
Luego de una fase seudoglandular (5 a 16 semanas) y otra canalicular (16 a 26 sema-
nas), las células cúbicas que recubren a los bronquíolos se transforman en células planasy
delgadas, las células epiteliales alveolares de tipo 1, en íntima asociación con los capila-
res sanguíneosy linfáticos.En el séptimomes ya es posibleel intercambiode gasesentre
la sangre y el aire en los alvéolos primitivos. Antes del nacimiento los pulmones están ocu-
pados por un líquido que contiene escasas proteínas, algo de moco y una sustancia surfac-
tanteo Esta sustancia es producida por las células epiteliales alveolares de tipo 11y forma
una capa de fosfolípido sobre las membranas alveolares. Al iniciarse la respiración, ellí-
quido pulmonar eo/reabsorbido, con excepción de la capa de surfactante que impide el co-
lapso de los alvéo~?s durante la espiración, reduciendo la tensión superficial en la interfa-
se aire-sangre capIlar. La falta de surfactante o su escaso volumen en el neonato prematu-
ro ocasiona el síndrome de dificultad respiratoria (SDR) por colapso de los alvéolospri-
~ mitivos(enfermedad de la membrana hialina).
El crecimiento de los pulmones en el período posnatal se debe principalmente al aumen-
to del número de bronquíolos y alvéolo s respiratorios y no al incremento del volumen de los
alvéolos. Por lo menos durante los 10 primeros años de la vida se forman nuevos alvéolos.
 Aparato respiratorio 261

PROBLEMASA RESOLVER

l. Una ecografía revela polihidramnios en el feto y en el momento del nacimiento

el niño presenta excesiva cantidad de líquido en la boca. ¿Qué tipo de defecto
congénito podría existir y cuál sería su origen embriológico? ¿Debeóa examinar
al niño con todo cuidado para detectar otras anomalías congénitas? ¿Por qué?
2. Un niño nacido a los 6 meses de gestación presenta dificultades para respirar.
¿Por qué?

Lecturas sugeridas

Bellusci S. et al.: Fibroblast growth factor 10 (FGF 10) and branching morphogenesis in the embryonic
mouse lung. Development 124:4867,1997.
EndoH. Oka T: An immunohistochemical study of bronchial GenS producing surfactant protein A in the
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Whitsett JA: Molecular aspects of the pulmonary surfactant system in tbe newborn. In Chernick V, Me-
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