FORMATO C-1

FEDERACIÓN DEPORTIVA PERUANA DE

KARATE SOLICITUD DE CARNETIZACION
(PRIMERA EMISIÓN ó RENOVACIÓN)

LIC. MARTIN RAMOS GOMEZ

PRESIDENTE (E) FEDERACIÓN DEPORTIVA PERUANA DE KARATE
Presente. -
De mi consideración:

El que suscribe …………………………………………………….., identificado con DNI N°............................Presidente

de la Liga………………………………………………………………………, del distrito..........................................Provincia
…………………………, Departamento...........................ante usted, respetuosamente se presenta y solicita la
emisión de los CARNETS del club................................................................................integrante de la Liga.

N° APELLIDOS NOMBRES GRADO FUNC. DEP.

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Para lo cual adjunto:

 Formato C-2 de los solicitantes, debidamente llenado y firmado.

 Fotocopia nítida del DNI de cada agente deportivo, en una sola página (anverso y reverso).
 2 fotos actualizadas en físico tamaño carnet, fondo blanco. (Una foto pegada en la ficha
y adjuntar la segunda foto en cuyo reverso escribir su nombre y apellidos).

PRESIDENTE DE LIGA SECRETARIO DE LIGA PRESIDENTE DE CLUB

(APELLIDOS Y NOMBRE) (APELLIDOS Y NOMBRE) (APELLIDOS Y NOMBRE)
DNI N°……………………. DNI N°……………………. DNI N°…………………….
CEL: ……………………… CEL: ……………………… CEL: ………………………
 FORMATO C2

FEDERACIÓN DEPORTIVA PERUANA DE KARATE

FOTO
TAMAÑO
CARNET
CODIGO ASIGNADO POR LA
3X4
F.D.P.K.

LIGA LIGA DE KARATE HUÁNUCO

CLUB

DATOS DEL TITULAR DEL CARNET

APELLIDO
TIXE
PATERNO
APELLIDO
DAZA
MATERNO
NOMBRES JIMMY BORIS

N° DNI 443796047

ESTADO CIVIL SOLTERO FECHA DE NACIMIENTO 17 / 07 / 1987

SEXO MASCULINO TELEFONO 9717387296

E-MAIL
tixe7@hotmail.com
PERSONAL

DOMICILIO
DEPARTAMENTO HUÁNUCO PROVINCIA HUÁNUCO DISTRITO PILLCO MARCA

DIRECCION PJE.: LOS PINOS E-30

DATOS TECNICOS
DIRIGENTE ( ) DELEGADO ( )
FECHA DE
FUNCION INSTRUCTOR ( ) ( )
INICIO EN 06/01/1997 DEPORTISTA
DEPORTIVA PRINCIPAL
KARATE
ENTRENADOR (X ) ARBITRO ( )
INSTRUCTOR
GRADO ACTUAL 1 KYU FEDERADO QUE ELEAZAR GOMEZ ISLA
AVALA EL GRADO
PROFESOR
ELEAZAR GOMEZ ISLA
ACTUAL

FIRMA DEL SOLICITANTE PRESIDENTE INSTRUCTOR FEDERADO

CLUB

Lima, Agosto