ANEXOS

FICHA DE INSCRIPCION
DEPORTES COLECTIVOS
PROVINCIA : ……………………………………………………………………………………………………………………….

DISTRITO : ……………………………………………………………………………………………………………………….

GÉNERO : DAMAS ( ) VARONES ( )

DISCIPLINA : (Marca con una “X” el deporte a inscribir)

FUTBOL VOLEIBOL BASQUETBOL FUTSAL FUTSAL MASTER
N° APELLIDOS Y NOMBRES D.N.I. FECH. DE DISTRITO Y/O BASE
NAC.
1
2
3
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5
6
7
8
9
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11
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13
14
15
16

Nombre Del Delegado:

Nombre Del Entrenador:

Representante de Inscripción:…………………………………………………………………………………………………………………..

J.D.Choquehuanca, 09 de Octubre 2023

V° B° SECRETARIO DE BASE
 FICHA DE INSCRIPCIÓN - AJEDREZ
PROVINCIA : ……………………………………………………………………………………………………………………………..

DISTRITO : ……………………………………………………………………………………………………………………………..

GÉNERO : DAMAS ( ) VARONES ( )

N° APELLIDOS Y NOMBRES D.N.I. BASE/ DISTRITO

Nombre Del Delegado:

Nombre Del Entrenador:

Representante de Inscripción:……………………………………………………………………………………………………………………

J.D.Choquehuanca, 09 de Octubre 2023

V° B° SECRETARIO DE BASE
 FICHA DE INSCRIPCIÓN - TENIS DE MESA
PROVINCIA : ………………………………………………………………………………………………………………….
DISTRITO : ………………………………………………………………………………………………………………….
GÉNERO : DAMAS ( ) VARONES ( )

N° APELLIDOS Y NOMBRES D.N.I. BASE/ DISTRITO

Nombre del delegado:

Nombre del entrenador:

Representante de Inscripción:………………………………………………………………………………………………………………………

J.D.Choquehuanca, 09 de Octubre 2023

V° B° SECRETARIO DE BASE
 FICHA DE INSCRIPCIÓN - SAPO
PROVINCIA : ………………………………………………………………………………………………………………………………

DISTRITO : ……………………………………………………………………………………………………………………………..

GÉNERO : DAMAS ( ) VARONES ( )

N° APELLIDOS Y NOMBRES D.N.I. BASE/ DISTRITO

Nombre del delegado:

Nombre del entrenador:

Representante de Inscripción:………………………………………………………………………………………………………………

J.D.Choquehuanca, 09 de Octubre 2023

V° B° SECRETARIO DE BASE
 FICHA DE INSCRIPCIÓN – ATLETISMO
PROVINCIA : ………………………………………………………………………………………………………………………………

DISTRITO : ……………………………………………………………………………………………………………………………..

GÉNERO : DAMAS ( ) VARONES ( )

Maratón
100 200 400 4x100
N° APELLIDOS Y NOMBRES D.N.I. m. m. m. m.
800m (D)
1500m(V)

10

11

12

13

14

15
DESIGNAR CON ASPA (X) LAS PRUEBAS EN QUE PARTICIPARA EL ATLETA
Nombre del delegado:

Nombre del entrenador:

Representante de Inscripción:………………………………………………………………………………………………………………..
J.D.Choquehuanca, 09 de Octubre 2023

V° B° SECRETARIO DE BASE
 FICHA DE INSCRIPCIÓN – DANZA (AUTOCTONA)
PROVINCIA : ………………………………………………………………………………………………………………………………
DISTRITO : ……………………………………………………………………………………………………………………………..
NOMBRE DE LA DANZA: ………………………………………………………………………………………………………………………….
N° APELLIDOS Y NOMBRES D.N.I.
1
2
3
4
5
6
7
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9
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30
 FICHA DE INSCRIPCIÓN – MUSICA (ESTUDIANTINA)
PROVINCIA : …………………………………………………………………………………………………………………
DISTRITO : …………………………………………………………………………………………………………………
TEMAS A INTERPRETAR
- Una captación puneña (libre ) : ………………………………………………… ….
- Una marinera puneña (Libre) : ……………………………………………………..
- Un huayno puneño pandillero (inédito) : ……………………………………………………..

N° APELLIDOS Y NOMBRES INSTRUMENTO QUE

EJECUTA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Nombre del delegado:

Nombre del coreógrafo:

Representante de Inscripción:………………………………………………………………………………………………………………

J.D.Choquehuanca, 09 de Octubre 2023

V° B° SECRETARIO DE BASE
 ORDEN DE UBICACIÓN DE CARRILES PARA ATLETISMO ( D – V)
(Dia Miercoles 11/10/23 - 10:00am)

PRIMERA TANDADA (GRUPO A) SEGUNDA TANDADA (GRUPO B)

N° DE CARRIL N° DE CARRIL N° DE CARRIL DISTRITO Y/O BASE

CARRIL 01 Azángaro CARRIL 01 JDCH.
CARRIL 02 Asillo CARRIL 02 San José
CARRIL 03 Arapa CARRIL 03 San Antón
CARRIL 04 Chupa CARRIL 04 Santiago de Pupuja
CARRIL 05 Samán CARRIL 05 Muñani

TERCERA TANDADA (GRUPO C)

N° DE CARRIL DISTRITO Y/O BASE

CARRIL 01 Achaya
CARRIL 02 Caminaca
CARRIL 03 Salinas
CARRIL 04 Tirapata
ORDEN DE PRESENTACION PARA EL DESFILE DE CADA DELEGACION
(Dia Miercoles 11/10/23 - 8:30am)

N° DISTRITO Y/O BASE

01 ACHAYA
02 ARAPA
03 ASILLO
04 AZÁNGARO
05 CAMINACA
06 CHUPA
07 JOSÉ DOMINGO CHOQUEHUANCA
08 MUÑANI
09 SAN ANTÓN
10 SAMÁN
11 SANTIAGO DE PUPUJA
12 SAN JOSÉ
13 SALINAS
14 TIRAPATA
 ORDEN DE PRESENTACION DECLAMACION POETICA Y
ESTUDIANTINA

N° DISTRITO Y/O BASE

01 SAN JOSE
02 TIRAPATA
03 MUÑANI
04 AZANGARO
05 ARAPA
06 CHUPA
07 SANTIAGO DE PUPUJA
08 SALINAS
09 ASILLO
10 SAN ANTON
11 CAMINACA
12 ACHAYA
13 SAMAN
14 JOSE D. CHOQUEHUANCA
 ORDEN DE PRESENTACION DE DANZA
(Dia Sabado 14/10/23 )

N° DISTRITO Y/O BASE

01 SAN JOSE
02 AZANGARO
03 CAMINACA
04 TIRAPATA
05 CHUPA
06 SALINAS
07 SANTIAGO DE PUPUJA
08 MUÑANI
09 JOSE D. CHOQUEHUANCA
10 SAMAN
11 SAN ANTON
12 ASILLO
13 ACHAYA
14 ARAPA