LI.MU.H.

S/C

LIGA MUNICIPAL DE HOCKEY S/ CESPED 2019

DIRECCION DE DEPORTE DE LA MUNICIPALIDAD DE SANTA ROSA

FICHA DE INSCRIPCION
N°

APELLIDO Y NOMBRE:………………………………………………………………………….
FOTO
DNI :…………………………………………………….. FECHA DE NAC:…………………………………………………………….

NOMBRE PADRE:………………………………………………………….NOMBRE MADRE:………………………………………

DOMICILIO:………………………………………………………………LOCALIDAD:………………………………………………..

FECHA DE INSCRIPCION:…………………………………………………………..INSTITUCION:……………………………………………

----------------------------------------

FIRMA DEL JUGADOR

 LISTA DE BUENA FE – APERTURA 2019

LIGA MUNICIPAL DE HOCKEY SOBRE CESPED (LI.MU.H.S/C)

NOMBRE DEL EQUIPO : CATEGORIA:

N° APELLIDO NOMBRES DNI FECHA TELEFONO FIRMA

CARNET NACIM.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18

FIRMA DT: ACLARACION:

FIRMA DELEGADO: ACLARACION:

DIRECCION DE DEPORTES MUNICIPALIDAD DE SANTA ROSA

FICHA DE ANTECEDENTES DE SALUD

Apellido y Nombre:
 Nº DNI:
Fecha de Nacimiento:
Edad:
Teléf. Jugadora:
Teléfonos/celulares alternativos (padre-madre-tutor):

A- ANTECEDENTES

 Frecuencia cardíaca:
 Tensión arterial:
 Peso:
 Altura:
 Grupo sanguíneo:

B- Padece alguna de las siguientes enfermedades: Sí No

 Metabólicas (diabetes)
 Cardiopatías
 Respiratorias
 Hernias
 Alergias
 Dificultades de la visión
 Dificultades auditivas
 Desviaciones de columna

C Alguna situación particular determinada por el médico. ¿Cuál?:

------------------------------------------------------------------------------
D ¿Toma medicamentos en forma permanente?: Sí No

Indique cual/es:--------------------------------------------------------------------------

TIENE LAS VACUNAS ACTUALIZADAS: ………………………………..

E- ¿A realizado actividad física? ¿Cuáles? ¿De qué tipo?

……………………………………………………………………………………………………..
POSEE COBERTURA MÉDICA:
¿Cuál?..................................
Nº de afiliado:………………………

DATOS DE IMPORTANCIA

REVISION MEDICA: SI – NO(encierra con un circulo lo que corresponda)

APTO: ……………… FECHA:………………… FIRMA MEDICO:…………………….MATRICULA:……………………..

(Puede adjuntarse copia del certificado de aptitud, No presentar estudios a la Liga)

SI- NO(encierre con un circulo lo que corresponda)

PLANILLA INSCRIPCION
AUTORIZA A SU HIJA……………………………………., DNI………………………………………. A PARTICIPAR DE LA LIGA MUNICIPAL DE HOCKEY 2019 COM O
JUGADORA……………………………………………………………… SI-NO

TORNEO CLAUSURA
PERMITE QUE SE TOMEN IMÁGENES Y VIDEOS A SU HIJA DURANTE EL TORNEO PARA SER SUBIDAS A LAS REDES SOCIALES SI-NO

FIRMA PADRE,MADRE O TUTOR:……………………………………

NOMBRE DEL CLUB, CATEGORIAS
ESCUELA BARRIAL, (marque con una cruz las categorías que participarán en el torneo NOMBRE CEL. DT O
INSTITUCION clausura DT. O DELEGAD
DELEGAD O
10MA 9NA 8VA 7MA 6TA 5TA INTER MAMIS ________ O

APERTURA 2019

ORGANIZACIÓN

INSCRIPCION $100
LISTA DE BUENA FE APTO FISICO
COPIA DNI

FICHA INSCRIPCION

FOTOS(2)
 FECHA DE ENTREGA
FECHA DE ENTREGA HASTA 5/4
13/03

FECHA DE ENTREGA
1/4

Notas de Reclamos y/o pedidos en formato papel a la Dirección de Deportes previo a la fecha de juego con 72hs de
anticipación, o al lunes próximo posterior a la fecha jugada.

Las mismas se tratarán y

resolverán en reunión Se dará a conocer en el grupo de
mediante votación.( NO SE whatsapp para que todos los clubes
REVIERTE FALLO LUEGO DE estén al tanto de los temas a tratar en la
reunión.
ACENTADA EN ACTA)

PREMIACION TORNEO APERTURA

1°PUESTO: MEDALLA, TROFEO Y MATERIAL DEPORTIVO (BOCHAS, PALOS, CONOS, PADS, PATITOS, CARETAS,
DE ACUERDO A LA CATEGORIA)

2° PUESTO: TROFEO Y CERTIFICADO

3° PUESTO: TROFEO

Categorías
 Para los clubes del Departamento será obligatorio presentar mínimo 4 categorías por Club;
Ejemplo: Un club que tenga Mamis e intermedia deberá presentar 2 inferiores o viceversa.

 Para las instituciones de Departamentos y Provincias vecinas no será obligatorio pero sí se les
solicita tratar de gestionar la participación de una categoría más, a las que ya presentan.

 Décima: nacidos en los años 2014 – 2013(5Y6)

  Novena: nacidos en los años 2012 – 2011(7Y8)

 Octava: nacidos en los años 2010 – 2009(9Y10)

 Séptima: nacidos en los años 2008 – 2007(11Y12))

 Sexta: nacidos en los años 2006 – 2005(13Y14)

 Quinta: nacidos en los años 2004 - 2003(15Y16)

 Intermedia: libre

 Mamis: se podrán incluir la cantidad que deseen en lista de buena fe, por partido deben
participar 5, TRES (3) jugadoras en cancha y dos (2) al banco.

 Nacidas en el año 90 en adelante(menores), estas deben ser madres(autenticado con

partida de nacimiento del hijo/a) solo se podrá reemplazar menor por menor

 Nacidas desde el año 1989 para abajo la cantidad que sea necesaria(no necesariamente
que sean madres)
 Jugadoras menores que no son madres y que hayan participado en torneo anterior(inicio)

Categoría Cantidad de Jugadoras Tiempo

Décima 4 RECREATIVA 2 de 7
Novena 4 2 de 12
Octava 5 2 de 12
Séptima 6 2 de 15
Sexta 7 con arquero 2 de 18
Quinta 7 con arquero 2 de 20
Intermedia 11 con arquero 2 de 25
Mamis Hockey 11 con arquero 2 de 20

LIGA MUNICIPAL DE HOCKEY S/CESPED

CARNET JUGADORA

N°:

NOMBRE Y APELLIDO:

DNI:
FOTO
EDAD:

DOMICILIO:

CLUB: ________________

FIRMA JUGADORA