FORMATO C-1

FEDERACIÓN DEPORTIVA PERUANA DE KARATE

SOLICITUD DE CARNETIZACION
(PRIMERA EMISIÓN ó RENOVACIÓN)

LIC. MARTIN RAMOS GOMEZ

PRESIDENTE (E) FEDERACIÓN DEPORTIVA PERUANA DE KARATE
Presente. -
De mi consideración:

El que suscribe …………………………………………………….., identificado con DNI N° ……………………….. Presidente

de la Liga………………………………………………………………………, del distrito …………….……………………. Provincia
…………………………, Departamento …….…….…………. ante usted, respetuosamente se presenta y solicita la
emisión de los CARNETS del club ………………………………………….................................... integrante de la Liga.

N° APELLIDOS NOMBRES GRADO FUNC. DEP.

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Para lo cual adjunto:

 Formato C-2 de los solicitantes, debidamente llenado y firmado.

 Fotocopia nítida del DNI de cada agente deportivo, en una sola página (anverso y reverso).
 2 fotos actualizadas en físico tamaño carnet, fondo blanco. (Una foto pegada en la ficha y
adjuntar la segunda foto en cuyo reverso escribir su nombre y apellidos).

PRESIDENTE DE LIGA SECRETARIO DE LIGA PRESIDENTE DE CLUB

(APELLIDOS Y NOMBRE) (APELLIDOS Y NOMBRE) (APELLIDOS Y NOMBRE)
DNI N°……………………. DNI N°……………………. DNI N°…………………….
CEL: ……………………… CEL: ……………………… CEL: ………………………
 FORMATO C2

FEDERACIÓN DEPORTIVA PERUANA DE KARATE

FOTO TAMAÑO
CODIGO ASIGNADO POR LA
F.D.P.K.
CARNET
3X4

LIGA

CLUB
DATOS DEL TITULAR DEL CARNET
APELLIDO
PATERNO
APELLIDO
MATERNO
NOMBRES
N° DNI
ESTADO CIVIL FECHA DE NACIMIENTO DÍA / MES / AÑO

SEXO TELEFONO
E-MAIL
PERSONAL
DOMICILIO
DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO
DIRECCION
DATOS TECNICOS
DIRIGENTE ( ) DELEGADO ( )
FECHA DE
FUNCION INSTRUCTOR ( ) ( )
INICIO EN DEPORTISTA
DEPORTIVA PRINCIPAL
KARATE
ENTRENADOR ( ) ARBITRO ( )
INSTRUCTOR
GRADO ACTUAL FEDERADO QUE
AVALA EL GRADO
PROFESOR
ACTUAL

FIRMA DEL SOLICITANTE PRESIDENTE INSTRUCTOR FEDERADO

CLUB
Lima, Agosto 2021.