PLANILLA DE INSCRIPCIÓN

COMITÉ DEPORTIVO DEL COLEGIO DE CONTADORES PÚBLICOS DEL ESTADO ZULIA

(CODERCOPUZ)

ACTIVIDADES DEPORTIVAS

DATOS PERSONALES
APELLIDOS NOMBRES

CEDULA DE IDENTIDAD C.P.C:

FOTO
NACIONALIDAD FECHA DE NACIMIENTO ESTADO CIVIL

PESO (Kgs.) ESTATURA (Mts)

DIRECCIÓN DE HABITACIÓN TELÉFONOS

NOMBRE Y DIRECCIÓN DEL TRABAJO TELÉFONOS

TELÉFONO CELULAR CORREO ELETRÓNICO

DEPORTES O DISCIPLINAS EN LAS QUE HAS COMPETIDO

AJEDREZ DOMINÓ NATACIÓN TRUCO
BALONCESTO FUTBOL SALA SOFTBALL VOLEIBOL CANCHA
BOLAS CRIOLLAS KICKING BALL TENIS DE MESA VOLEIBOL ARENA
BOWLING MARATÓN TENIS DE CAMPO POOL
OTROS:

RECORD Y OBSERVACIONES

FECHA
FIRMA DEL ATLETA:

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