CEDULA DE

AFILIACIÓN
DIA: …21…. MES: ………FEBRERO………..AÑO: …2023………

APELLIDOS Y NOMBRES: MOLERO CHACON, ALEXANDER EDAD: 45 AÑOS

REGISTRADO POR EL CLUB: DEPORTIVO LOROMACHACOS QUILLABAMBA SEXO: MASCULINO

MINI INFANTIL CADETE JUVENIL SUB 21 SUPERIOR MASTER

X
(11 - 12) (13 - 14) (15 - 16) (17 - 18) (HASTA 21) (HASTA 35) (36 A MAS)

DATOS GENERALES
FECHA DE NACIMIENTO: 23/08/1977

NACIONALIDAD: PERUANA ESTADO CIVIL: SOLTERO

LUGAR DE NACIMIENTO: QUILLABAMBA

DISTRITO: SANTA ANA PROVINCIA: LA CONVENCION

DEPARTAMENTO: CUSCO

CELULAR: +51984961563
PROFESIÓN U OCUPACIÓN: ENTRENADOR DE BALONCESTO
D.N.I. N° 23999332 PASAPORTE N°:

PROMESA DE HONOR
Me comprometo cumplir firmemente los Estatutos y Reglamentos del Club, de la Liga, de la Federación en la totalidad
de sus disposiciones que declaro conocer.

…............................................................................
FIRMA DEL JUGADOR (DOCUMENTO DE IDENTIDAD)
DNI: 23999332 HUELLA DIGITAL

AUTORIZACIÓN DEL PADRE, MADRE. YO , YANET HURTADO

HUAMANI, autorizo a mi menor hijo(a): KEILA ABIGAIL TILLCA HURTADO, a jugar
Basketball por el CLUB DEPORTIVO LOROMACHACOS QUILLABAMBA

DIA: ……. MES: ………………..AÑO: …2023…… ….......................................................

FECHA DE AFILIACIÓN FIRMA (DOCUMENTO DE IDENTIDAD)
DNI: 43357765
Registro N° ………………………………………………… Libro N° ………………………………………
 REGISTRO OFICIAL

El jugador firmante de esta Cédula, queda registrado oficialmente en la Liga Deportiva Distrital Mixta de Basketball
de Santa Ana por el CLUB DEPORTIVO LOROMACHACOS QUILLABAMBA.

…....………………………………. .....……...……………………………
FIRMA DEL SECRETARIO FIRMA DEL PRESIDENTE

Acreditó su edad con (D.N.I.) N° 23999332

OBSERVACIONES
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NOTA. - Es indispensable acompañar esta Solicitud con el recibo de Tesorería que acredita haber depositado el valor

de la escala en la Liga correspondiente, debiendo ser llenada sin borrones ni enmendaduras.

OBLIGATORIO: Fotocopia del DNI del jugador y si es menor de edad DNI, fotocopia del padre, madre o apoderado.