Consejo del Istmo Centroamericano de Deporte y Recreación

X Juegos Deportivos Estudiantiles Centroamericanos

Nivel Primario-Inclusivo 6 - 12años / 12 - 15 años.
del 15 al 21 de octubre
COSTA RICA 2019

Ficha Individual

ATLETA ENTRENADOR J DE MISION SUB J/MISION O. de MISIÓN GÉNERO F M

MEDICO PERIODISTA DELEGADO ARBITRO CHAPERONA OTRO:

DEPORTE PAÍS:

NOMBRES Y APELLIDOS

AÑO DE ESCOLARIDAD CATEGORÍA DIVISIÓN/EVENTO/PRUEBA/POSICIÓN

PRIMARIA SECUN DISC

FECHA DE NACIMIENTO ESTATURA PESO

DIA MES AÑO
FOTO Y ADEMÁS
SELLO DE LA
ENTIDAD DEPORTIVA
MIEMBRO DE
NÚMERO DE PASAPORTE TIPO DE SANGRE CODICADER

DISCAPACIDAD # DE TELÉFONO DOMICILIAR DEL ATLETA

TIPO DE ALERGIAS

DECLARO por mi Honor que respetaré los Estatutos del CODICADER, el Reglamento General de los Juegos Deportivos Estudiantiles Centroamericanos, las Bases
de Competencias y demás disposiciones de mi deporte, comprometiéndome a competir bajo los principios del "Juego Limpio", poniendo en ello todo mi empeño y
recurso técnico como Atleta.

FIRMA DEL PARTICIPANTE FIRMA Y SELLO DEL MIEMBRO DE COMISIÓN TÉCNICA

Certifico que el Atleta es Alumno REGULAR desde el inicio de este año escolar en el Instituto que representa.

FIRMA DEL DIRECTOR DEL CENTRO

SELLO CENTRO EDUCATIVO FIRMA DEL PADRE O TUTOR LEGAL
EDUCATIVO