Está en la página 1de 1

FEDERACIÓN DE FÚTBOL DE SALÓN – MENDOZA

PER./JUR. 613/15

FORMULARIO DE PASES

NOMBRE Y APELLIDO DEL JUGADOR

FECHA DE NACIMIENTO

DNI Nº

CLUB QUE SOLICITA EL PASE (1)

CLUB CEDENTE (2)

(PARA EL CLUB CEDENTE)


SE OTORGA EL PASE SI NO

MOTIVO U OBSERVACIONES

................................................................................................................................................................................

(PARA LA FEDERACIÓN)
SE AUTORIZA EL PASE SI NO
MOTIVO U OBSERVACIONES

ANTECEDENTES DE SANCIONES A CUMPLIR

......................................................................................................................................................................

FIRMA JUGADOR FIRMA CLUB (1) FIRMA CLUB (2)

ACLARACIÓN...............................................................................................................................................

SELLO SELLO

RECIBÍO: .................................................................................................... FIRMA:


FECHA DE PRESENTACIÓN:
FECHA DE HABILITACIÓN:

También podría gustarte