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POSTOPERATORIO
J.M. Muñoz
Comisión Hospital sin Dolor
Hospital Universitario La Paz
Madrid
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ISBN: ¿¿
Depósito Legal: ¿¿
S PRESENTACIÓN
OBJETIVOS
SUMARIO
1
3
1. ABORDAJE GLOBAL DEL SÍNDROME DOLOROSO 5
2. EVALUACIÓN Y MEDICIÓN DEL DOLOR 9
3. DOLOR AGUDO POSTOPERATORIO. ESTRATEGIA TERAPÉUTICA 13
4. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR POSTOPERATORIO 19
5. ANALGESIA CONTROLADA POR EL PACIENTE (PCA) 23
6. BLOQUEOS REGIONALES CENTRALES. ANALGESIA EPIDURAL 27
7. BLOQUEOS REGIONALES PERIFÉRICOS 37
8. TRATAMIENTOS NO FARMACOLÓGICOS 39
9. TRATAMIENTO DEL DOLOR AGUDO EN CIRCUNSTANCIAS ESPECIALES 41
10. PROTOCOLOS DE TRATAMIENTO Y ACTITUD ANTE COMPLICACIONES 47
11. ASPECTOS ORGANIZATIVOS. CALIDAD 53
BIBLIOGRAFÍA 57
A ABREVIATURAS
AHCPR: Agencia para la política de salud e JCAHO: Comisión para la Acreditación Sani-
investigación (Agency for Health Care Policy taria (Joint Commission for the Accreditation
and Research) of Healthcare Org)
AINE: Antiinflamatorio no esteroideo OMS: Organización Mundial de la Salud
CEA: Analgesia epidural continua PCA: Analgesia controlada por el paciente
EVA (VAS): Escala visual analógica (patient-controlled analgesia)
EN: Escala numérica PCEA: Analgesia epidural controlada por el
FC: Frecuencia cardíaca paciente (patient-controlled epidural analge-
FR: Frecuencia respiratoria sia)
HULP: Hospital Universitario La Paz TA: Tensión arterial
IASP: Asociacion Internacional para el Estu- UDA: Unidad de dolor agudo
dio del Dolor (International Association for URPA: Unidad de recuperación postanesté-
the Study of Pain) sica
P PRESENTACIÓN
En los últimos años, hemos sido testigos de Cirujanos y anestesiólogos son responsables
espectaculares avances en el campo del trata- del tratamiento integral del paciente quirúrgi-
miento del dolor, tanto por el desarrollo de nue- co, también del dolor, y el trabajo coordinado
vos fármacos como por el diseño de técnicas y con el resto de los servicios implicados, espe-
dispositivos que permiten abordar con éxito este cialmente Enfermería, permite el aprovechamien-
problema en la mayoría de los casos. Sin embar- to óptimo de los múltiples recursos terapéuticos
go, aún hay muchos pacientes que en el perí- actualmente disponibles.
odo postoperatorio sufren dolor innecesariamen- Las Unidades del Dolor Agudo (UDA), habi-
te. Esta situación se produce incluso en los paí- tualmente dependientes de los servicios de
ses desarrollados y en centros donde se tiene Anestesiología, facilitan la coordinación eficien-
acceso a la tecnología necesaria. te de las diferentes actividades médicas, qui-
El dolor agudo inadecuadamente tratado rúrgicas y de enfermería que permiten aliviar
aumenta la morbi-mortalidad perioperatoria, pro- el dolor del enfermo intervenido, tanto median-
longa el ingreso hospitalario y proyecta una ima- te tratamientos medicamentosos convenciona-
gen negativa del medio sanitario en una pobla- les como mediante la implantación y el segui-
ción cada vez más exigente y mejor informada. miento de bloqueos anestésicos centrales y
Las razones que explican el deficiente trata- periféricos.
miento del dolor en nuestro medio residen en Esta nueva edición del Manual de Dolor Agu-
la formación insuficiente de los profesionales do del Hospital Universitario La Paz constituye
responsables del cuidado de los enfermos en el una excelente oportunidad para actualizar los
período postoperatorio, en la falta de programas protocolos analgésicos de la Unidad de Dolor
bien diseñados de analgesia postoperatoria y en Agudo, y coincide con la creación de la Comi-
la escasa importancia que se ha dado al dolor sión “Hospital sin Dolor”, que se ha sumado a
en el pasado. Afortunadamente, esta situación la iniciativa como uno de sus objetivos para el
está cambiando y cada día existe un mayor inte- centro.
rés y una mayor demanda formativa por parte Aprovechamos la oportunidad para presen-
de médicos y enfermeras. tar a los miembros de esta Comisión.
O
2
DEFINICIÓN DE DOLOR
Resulta innecesario definir el dolor, ya que,
distinguir para poder utilizar un lenguaje común
cuando nos referimos al síndrome doloroso:
en mayor o menor medida, todos lo hemos • Algia: dolor de cualquier causa, localización
experimentado en numerosas ocasiones. Sin o carácter.
embargo, se suele utilizar la definición de la Aso- • Algógeno: Sustancia o mecanismo capaz de
ciación Internacional para el Estudio del Dolor producir dolor.
(IASP): • Alodinia: dolor provocado por un estímulo
“El dolor es una experiencia sensorial y emo- normalmente indoloro.
cional desagradable, asociada a una lesión tisu- • Analgesia: abolición de la sensación o de
lar presente o potencial, o descrita en términos la sensibilidad al dolor.
de tal lesión”. • Anestesia: Abolición de la sensibilidad.
Esta definición se aplica a dolor agudo, dolor • Disestesia: sensación desagradable y anor-
canceroso y dolor crónico no canceroso. La IASP mal espontánea o provocada.
define el dolor agudo como un dolor de recien- • Hiperalgesia: nivel anormalmente elevado
te comienzo y duración probablemente limita- de percepción dolorosa.
da, que generalmente tiene una relación tem- • Hiperestesia: percepción sensitiva despro-
poral y causal con una lesión o enfermedad. Esto porcionadamente alta.
lo distingue del dolor crónico, el cual se define • Hiperpatía: sensación dolorosa que persiste
como dolor que persiste a lo largo de periodos anormalmente tras la estimulación.
más allá del tiempo de cicatrización de la lesión, • Hipoalgesia: percepción disminuida de una
frecuentemente sin una causa claramente iden- estimulación dolorosa.
tificable. • Hipoestesia: disminución de la sensibilidad
a los estímulos.
• Mialgia: dolor de origen muscular.
TERMINOLOGÍA • Neuralgia: dolor localizado en el territorio de
Aunque el concepto del dolor sea fácil de un nervio sensitivo.
entender, hay una serie de términos que frecuen- • Parestesia: percepción anormal de una esti-
temente generan confusión y que es necesario mulación.
6 Abordaje global del síndome doloroso
Transducción
NEUROFISIOLOGÍA DEL DOLOR
Modulación
Desde el punto de vista neurofisiológico, las
Figura 1. Vías del dolor (Adaptado de Carr & Goudas, vías de conducción del dolor son bastante más
1999). complejas de lo que clásicamente se ha dicho.
El esquema inicial de un sistema de transmisión
del estímulo doloroso desde la periferia hasta el
DOLOR AGUDO Y DOLOR CRÓNICO sistema nervioso central resultaba fácil de com-
La distinción entre dolor agudo y dolor cró- prender y difícil de olvidar. La realidad es mucho
nico no responde solamente a criterios tem- más compleja y se sabe que hay una gran can-
porales de duración. Hoy en día, el dolor agu- tidad de estaciones intermedias que regulan,
do se identifica con el síntoma propiamente modulan e inhiben de manera fisiológica la con-
dicho, mientras que el dolor crónico se con- ducción del estímulo doloroso a diferentes nive-
sidera una enfermedad que precisa un abor- les. Sin embargo, aunque sea inexacto, resulta
daje mucho más complejo. El dolor agudo útil recordar una serie de estructuras implicadas
puede ser un síntoma útil, protector y que pue- en el fenómeno doloroso desde el punto de vis-
de orientar al diagnóstico, mientras que el dolor ta fisiológico:
crónico es inútil, destructivo y repercute en la 1. Sistema nociceptor periférico, fundamental-
psicología y la capacidad funcional del pacien- mente las terminaciones nerviosas libres
te. A-delta y C, cuyo cuerpo neuronal se encuen-
Desde el punto de vista evolutivo, el dolor tra en la:
agudo es transitorio; el dolor crónico es per- • Neurona del ganglio raquídeo (primera
manente, recurrente y/o repetitivo. El meca- neurona).
nismo generador del dolor agudo es mono- • Segunda neurona o neurona en la médula
factorial (p. ej., la lesión quirúrgica en el caso espinal, fundamentalmente a nivel de la subs-
del dolor postoperatorio); el mecanismo gene- tancia gelatinosa en el asta dorsal medular.
rador del dolor crónico es plurifactorial. La reac- 2. Sistema de conducción ascendente, funda-
ción vegetativa en el dolor agudo es de tipo mentalmente el haz espinotalámico.
reactivo (taquicardia, polipnea, midriasis, 3. Neuronas de centros troncoencefálicos y cor-
sudor); en el dolor crónico se produce un cír- ticales.
culo vicioso de mantenimiento en que pue- 4. Sistemas de inhibición descendentes.
den no existir estos síntomas. La repercusión En las figuras 1 y 2 se esquematizan estas
psicológica del dolor agudo suele ser la ansie- estructuras.
J.M. Muñoz 7
Corteza cerebral
III Neurona
Tálamo
Tronco encefálico
II Neurona
I Neurona
Dolor periférico
Tabla 1.
Dolor nociceptivo Dolor neuropático
genos, que son las sustancias algógenas como Dolor “psicógeno”(o mejor sine materia):
la serotonina, la bradicinina, las prostaglandinas, se considera que existe cuando no se puede
la histamina y la sustancia P. identificar un mecanismo nociceptivo o neuro-
El dolor somático: puede ser un dolor intenso, pático.
punzante o sordo, fijo y continuo, que se exacer- Desde el punto de vista práctico, dado que
ba con el movimiento y en ocasiones disminuye el tratamiento será bastante diferente, resulta
con el reposo. Está bien localizado y refleja la lesión realmente necesario distinguir entre dolor noci-
subyacente (dolor postoperatorio, óseo, metastá- ceptivo y dolor neuropático. La tabla 1 puede
sico, musculoesquelético y dolor por artritis). ayudar a hacerlo.
El dolor visceral se debe a la distensión de El dolor agudo postoperatorio generalmen-
un órgano hueco; suele ser mal localizado, pro- te responde a las características del dolor noci-
fundo, constrictivo y en forma de calambres. Se ceptivo somático, pero frecuentemente pre-
relaciona con sensaciones autónomas, incluso senta también elementos de dolor neuropá-
náuseas, vómitos y diaforesis. Puede acompa- tico, sobre todo en enfermos vasculares y neu-
ñarse de dolor reflejo. roquirúrgicos. Cuando esto ocurre, estos sig-
El dolor neuropático se origina como conse- nos suelen estar ya presentes antes de la inter-
cuencia de una lesión o irritación neural. Persis- vención. Como veremos más adelante, la
te mucho después de desaparecer el hecho que importancia de caracterizar adecuadamente
lo originó. Es un dolor quemante o penetrante. el tipo de dolor presente radica en la elección
Los estímulos inocuos se perciben como dolo- de la estrategia terapéutica más adecuada en
rosos (alodinia). cada caso.
2 EVALUACIÓN
Y MEDICIÓN DEL DOLOR
IMPORTANCIA DE LA MEDICIÓN
DEL DOLOR
cada uno de ellos puede presentar dependerá
de su personalidad, su cultura o su psiquismo.
El dolor, como cualquier otro síntoma o sig- En un intento de superar todos estos incon-
no clínico, debe evaluarse adecuadamente. Su venientes para que la valoración del dolor sea
cuantificación debe realizarse mediante el uso individualizada y lo más correcta posible, se han
de escalas, de las cuales hay una gran varie- ido creando y validando una serie de escalas de
dad según los objetivos para los que se utili- medida.
zan.
El dolor es subjetivo; esto significa que nadie
mejor que el propio enfermo sabe si le duele INTERROGATORIO
y cuánto le duele; por lo tanto, siempre tene- Y EXPLORACIÓN
mos que contar con el paciente al hacer la valo- No hay ninguna razón para que el enfer-
ración del dolor. Pero al ser una sensación emo- mo operado no sea interrogado y explorado
cional subjetiva y desagradable, resulta muy difí- como cualquier otro paciente que aqueja dolor.
cil su evaluación, ya que no existe ningún signo Sin embargo, es frecuente obviar este requisi-
objetivo que nos pueda medir con exactitud la to y administrar directamente los analgésicos
intensidad del dolor. elegidos. Lo correcto es realizar una determina-
En contra de lo que generalmente se pien- ción del tipo e intensidad del dolor en sus dife-
sa, ninguno de los signos físicos tales como el rentes aspectos:
aumento de la FC, TA, FR o cambios en la expre- • Localización: ¿dónde le duele? (“indique con
sión facial que acompañan al fenómeno dolo- el dedo”); constante o variable en localiza-
roso mantienen una relación proporcional a la ción y tiempo; circunstancias.
magnitud del dolor experimentado por el pacien- • Modo de aparición: fecha de inicio (sema-
te. Tampoco el tipo de cirugía y su nivel de agre- nas, meses, años), inicio súbito o progresi-
sividad siempre son proporcionales a la intensi- vo, factores desencadenantes.
dad del dolor, es decir, que dos pacientes con • Aspecto temporal del dolor: permanente;
el mismo tipo de intervención no tienen por qué paroxístico, períodos de remisión, diurno o
sentir el mismo grado de dolor, y la actitud que nocturno.
10 Evaluación y medición del dolor
0 2 3 4 5 6
1 2 3 4 5 6
la tristeza hasta llegar al llanto. A cada una de las rosa que sobre esta experiencia ejercen los
caras se les asigna un número del 0 al 5 corres- factores emocionales y sensoriales que la inte-
pondiendo el 0=no dolor y 5=máximo dolor gran. Por su complejidad, este cuestionario
imaginable. es de poca utilidad en la valoración del dolor
En las figuras 3 y 4 se muestran algunas postoperatorio.
de estas escalas.
Escalas “objetivas”
Escalas multidimensionales En esta forma de evaluación del dolor es el
La más conocida, el cuestionario de McGill, propio observador quien va a inferir un valor a la
consiste en presentar al paciente una serie intensidad de dolor que sufre el paciente. Se basa
de términos o palabras agrupadas que des- fundamentalmente en la observación del compor-
criben las dos dimensiones que integran la tamiento o actitudes que adopta éste, como pue-
experiencia dolorosa (sensorial y emocional); de ser la expresión facial, el grado de movilidad,
pero además incluye una tercera dimensión tensión muscular, postura corporal, TA, FC, etc. No
que es la evaluativa. Cada una de estas es una escala muy fiable ya que, como se ha
dimensiones tienen asignado un número que comentado, el dolor es subjetivo y nadie mejor
permite obtener una puntuación de acuerdo que el propio paciente para valorarlo; por otro lado,
a las palabras escogidas por el paciente; esta se pueden producir importantes sesgos si el obser-
puntuación refleja el modo en que éste cali- vador carece de experiencia en la valoración del
fica su propia experiencia dolorosa y, por con- dolor, puede tener prejuicios e ideas previas sobre
siguiente, permite valorar la influencia dolo- lo que debe de doler según el caso.
3 IMPORTANCIA
DOLOR AGUDO POSTOPERATORIO.
ESTRATEGIA TERAPÉUTICA
Tabla 2.
I. Primer escalón II. Segundo escalón III. Tercer escalón
Los fármacos analgésicos habitualmente usa- margen de seguridad y una posología cómoda
dos pueden agruparse por su mecanismo de (50 mg cada 8 horas).
acción, ruta de administración, su eficacia o la El uso del metamizol es muy amplio en
duración de su acción. Nosotros los clasificare- nuestro medio, aunque en numerosos países
mos a continuación fundamentalmente por su se ha retirado del mercado por su potencial de
mecanismo de acción. causar discrasias sanguíneas graves. Al igual que
el paracetamol, no siempre se le clasifica en el
grupo de los AINE pues, aunque produce una
ANTIINFLAMATORIOS inhibición de la ciclooxigenasa, su efecto anti-
NO ESTEROIDEOS inflamatorio es escaso. La dosificación habitual
Hay una gran variedad de AINE, no todos en adultos es de 2 g/6 horas.
disponibles por la vía parenteral. Este grupo de El paracetamol parenteral, antes sólo dispo-
fármacos comparte un mecanismo de acción nible en forma de su profármaco (propaceta-
común: la inhibición, reversible o irreversible, de mol), también es un AINE, pero su efecto antiin-
la enzima ciclooxigenasa, lo que ocasiona una flamatorio es escaso, por lo que a menudo se
disminución de la síntesis de prostaglandinas y le clasifica aparte. Su dosis habitual es de 1 g
tromboxanos, importantes mediadores de la infla- cada 6 horas. Puede utilizarse con mayor mar-
mación y el dolor. gen de seguridad que los AINE en cuanto a su
Los AINE pueden ser una buena alternati- perfil de efectos secundarios, pero ha de evitar-
va para el dolor postoperatorio leve. Su perfil de se en la insuficiencia hepática. Puede conseguir-
efectos secundarios incluye intolerancia gástri- se un efecto sinérgico al asociarse a otros AINE.
ca, insuficiencia renal y efecto antiplaquetario. En el dolor moderado-severo, el uso de los
El ketorolaco ha sido ampliamente utilizado AINE y el paracetamol es adyuvante a los mór-
en el pasado, pero una reciente normativa del ficos parenterales o a las infusiones epidurales.
Ministerio de Sanidad ha relegado su uso al Su mayor ventaja consiste en permitir disminuir
medio hospitalario y con importantes restriccio- las dosis de opiáceos, limitando así la inciden-
nes. Es posible que el dexketoprofeno sea la cia de efectos secundarios de los mórficos. En
alternativa, al tratarse de un AINE con un mayor algunos centros se administran como analgesia
20 Tratamiento farmacológico del dolor postoperatorio
Morfina 10 mg 30 mg
Meperidina 100 mg 300 mg
Fentanilo 100 µg ND
Fentanilo TTS 25 µg/h = 30 mg 25 µg/h = 90 mg
Metadona 10 mg 20 mg
Codeína 130 mg 200 mg
Tramadol 100 mg 300 mg
Buprenorfina 0,4 mg 0,4-0,8 mg (sublingual)
Buprenorfina TD. 25 µg/h = 30 mg 25 µg/h = 90 mg
Fentanilo T.O. 200 µg = 2 mg 200 µg = 6 mg
Tabla 4.
Aminoésteres Aminoamidas
Sedación
Concentración
del fármaco
analgésico Analgesia
Dolor
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Tiempo (h)
Adaptado de: White PE use of a patient-controlled analgesia infuser for the management
of postoperative pain. In: Harmer M. Viekers MD, eds. Patient-controlled analgesia.
St. Louis: CV Mosby (Blackwell Seientific), 1985;140-8. Figura 9. Bomba electrónica de analgesia.
Para la meperidina, multplicar la dosis de morfina por 10. Para la hidromorfona, dividir la dosis de morfina por 5.
COLOCACIÓN
En la colocación de un catéter epidural deben
observarse los siguientes puntos:
1. Debe utilizarse generalmente el mismo tipo
de set epidural, con el que se debe estar
suficientemente familiarizado. En la figura 10
se muestra uno de los más comunes.
2. Cuanto más cerca esté el catéter epidural
Figura 10. Set de epidural. del dermatoma donde se realiza la incisión
quirúrgica, mayores probabilidades de que
el alivio del dolor sea más eficaz. Depen-
(HBPM) para la profilaxis de la trombosis diendo del tipo de solución de infusión ele-
venosa profunda, especialmente en los gida, los catéteres dorsales son más efica-
pacientes de cirugía ortopédica. Resulta des- ces que los lumbares en las incisiones abdo-
concertante la diferencia de criterios exis- minales.
tente en los distintos países. En nuestro 3. Si el catéter se avanza más de 2-3 cm den-
medio, debe esperarse al menos 12 horas tro del espacio epidural, puede pasar lateral-
desde la última dosis de HBPM antes de mente a través del foramen intervertebral y
colocar/retirar un catéter epidural, y espe- originar un bloqueo unilateral.
rar 4 horas después de ello para adminis- 4. La fijación del catéter es muy importante. Un
trar la siguiente dosis. staff del servicio debe enseñar al residente
Otra modalidad similar a la CEA es la técni- cuál es el método de fijación acordado. La
ca mixta epidural-intradural. La analgesia intra- técnica debe ser meticulosamente asépti-
dural generalmente se administra en el quirófa- ca y se utiliza pomada antiséptica, apósitos
no como bolo único de anestésicos locales y de aproximación y un apósito transparente
mórficos. Alternativamente, si se ha realizado un en todas las epidurales. El objetivo es garan-
bloqueo epidural y se piensa retirar el catéter en tizar la seguridad y la visibilidad del catéter
quirófano, se puede administrar una dosis de sin necesidad de levantar repetidamente los
mórficos antes de la retirada. Si se utiliza mor- apósitos.
fina (intra o epidural), el paciente debe ser segui- Las figuras 11 y 12 muestran un esquema
do por el servicio durante 24 horas para asegu- de la técnica.
rar el adecuado alivio del dolor y para detectar
una posible depresión respiratoria. Esta técnica
se reserva para los pacientes en que se espera FÁRMACOS
que puedan tomar medicación al día siguien- La lista de fármacos que, aislada o combina-
te. damente, se han administrado en el espacio epi-
Las siguientes instrucciones para el mane- dural es verdaderamente impresionante. Lo sor-
jo de la epidural continua se basan ampliamen- prendente es que, en las manos adecuadas,
te en los protocolos y procedimientos del New todos parecen ser eficaces (aunque no necesa-
England Medical Center de Boston. riamente con el mismo perfil de efectos secun-
J.M. Muñoz 29
Figura 11. Localización del espacio epidural. Figura 12. Colocación de catéter epidural.
Ritmo: el volumen máximo horario no debe pasar de 14 cc/h (torácica) o 20 cc/h (lumbar).
darios o margen de seguridad). Creemos que la mo. La tabla 6 se ha desarrollado con criterios
infusión continua minimiza los efectos pico y farmacológicos para determinar la dosis máxi-
valle vistos a menudo con la dosificación en ma para infusiones epidurales en adultos. Para
bolos. También tenemos la impresión de que el niños menores de un año, la mayoría de los
uso de la infusión continua, a diferencia de la médicos evitan completamente los opioides epi-
PCA, hace más fácil la administración de medi- durales salvo en medios muy monitorizados don-
cación de rescate, al no tener que evaluar si el de la situación respiratoria pueda ser constante-
paciente se ha automedicado adecuadamen- mente vigilada. En determinadas circunstan-
te. Por tanto, no solemos utilizar de manera ruti- cias (como dolor canceroso intratable o dolor
naria la PCA epidural para el control del dolor crónico no maligno con tolerancia a opioides)
postoperatorio, aunque esta puede ser útil en la puede ser necesario hacer excepciones, siem-
analgesia obstétrica y en el tratamiento del dolor pre con la aprobación del staff responsable y tras
oncológico y el dolor crónico no maligno. haber intentado previamente una pauta de tra-
Parece claro que se debe comenzar la anal- tamiento convencional.
gesia epidural postoperatoria con una dosis de Con los opiáceos, la dosis horaria es más
carga (para conseguir un buen nivel de anal- importante que la concentración. Con la bupi-
gesia inicial), seguida de la infusión continua. La vacaína, deben tenerse en cuenta tanto el ritmo
dosis de rescate puede consistir en un nuevo como la concentración: el ritmo determina la
bolo seguido de la infusión continua a mayor rit- extensión y la concentración determina la den-
30 Bloqueos regionales centrales. Analgesia epidural
sidad del bloqueo. En cierta medida, esto ocu- centro respiratorio, situado en el suelo del cuar-
rre también con los opioides liposolubles, fen- to ventrículo. Esta depresión respiratoria diferi-
tanilo y meperidina, y no es el caso de la mor- da típicamente ocurre 6-10 horas después de
fina. la administración del fármaco. Esta complicación
Hay una serie de métodos para asegurar que es particularmente insidiosa dado que es diferi-
el paciente llega a la URPA libre de dolor: da en el tiempo con respecto a la administra-
1. Utilización de la epidural, con sedación lige- ción de la dosis (coincidiendo fácilmente con la
ra, para la anestesia quirúrgica. mitad de la noche). Se ha observado raramen-
2. Uso de la epidural combinada con aneste- te a las 12-24 horas después de la dosis ini-
sia general para la intervención (establecer cial. Hay evidencia experimental de presencia
el nivel de bloqueo antes). de bradipnea hasta 22 horas después de la admi-
3. Dar sólo una dosis de prueba (para descar- nistración de una dosis alta (10 mg) de sulfato
tar la localización subaracnoidea o intravas- mórfico. También se sugiere que la morfina pue-
cular), mantener anestesia general y comen- de ocasionar más prurito y náuseas que otros
zar con la infusión epidural elegida 2 horas opiáceos.
antes del final de la operación. Cuando se La depresión respiratoria precoz es un fenó-
utilice sólo morfina epidural, se puede admi- meno completamente diferente. Se observa
nistrar una dosis única de sulfato mórfico sin en las primeras 4 horas de la administración
preservante una hora antes del final de la del fármaco (generalmente a los 5-30 minu-
intervención. tos) y se cree debida a la absorción sistémica
Algunas observaciones sobre fármacos por del mórfico. Se puede ver con todos los opiá-
vía epidural continua: ceos. Por fortuna, lo normal es que tenga lugar
en un momento en que el paciente está en
Morfina un área controlada como el quirófano o la
La morfina es un opiáceo hidrosoluble de lar- URPA.
ga duración y se transporta de manera pasiva por
el LCR en sentido rostral. Ello origina una disemi- Fentanilo
nación extensa, de manera que puede ser eficaz El fentanilo es un opiáceo muy lipososu-
contra el dolor a cierta distancia de la localización ble y se distribuye rápidamente. Por tanto, pue-
del catéter. La morfina es muy eficaz en incisio- de eventualmente acumularse a nivel sistémi-
nes laparotómicas longitudinales amplias. Tam- co. De hecho, existe un debate en la literatu-
bién es eficaz en aquellos casos en que el caté- ra acerca de si su administración epidural ofre-
ter se encuentra alejado de la incisión (p. ej., una ce alguna ventaja sobre la administración intra-
intervención torácica con un catéter lumbar). Sin venosa. Se tiene una gran experiencia en su
embargo, y en general, se debe intentar colocar administración en combinación con bupivaca-
el catéter lo más cerca posible del nivel del der- ína, aunque hay centros donde es administra-
matoma donde se realiza la incisión. do solo. Dado que su efecto es rápido, un bolo
El problema es que la morfina se disemi- de 1 µg/kg puede ser eficaz para controlar
na. Al desplazarse rostralmente a través del LCR, el dolor mientras esperamos a que la infusión
pueden producirse concentraciones altas en el continua haga efecto. Usado en bolos, su efec-
J.M. Muñoz 31
Tabla 7.
Efecto secundario Fármaco Dosis
*El prurito probablemente no está mediado por histamina. **La naloxona es un antagonista específico de los recep-
tores opioides. Por tanto, analgesia, sedación, prurito, retención urinaria y depresión respiratoria pueden ser reverti-
dos con naloxona. Salvo cuando se trata de una depresión respiratoria con riesgo vital, es mejor administrarla en
pequeñas dosis iv, im o en infusión continua. Dosis excesivas pueden ocasionar reversión de la analgesia, hiperten-
sión y edema pulmonar.
mina, ropivacaína, clonidina. Muchos estudios estos productos tendrán un uso extenso en el
se han realizado en pacientes obstétricas, a tratamiento del dolor agudo.
menudo sólo en 24-48 horas. Sería impruden-
te extrapolar estos resultados a los protocolos
del servicio de dolor agudo. Sin embargo, las TRATAMIENTO
siguientes conclusiones parecen justificadas: el DE LOS EFECTOS SECUNDARIOS
sufentanilo epidural es comparable al fentanilo
y probablemente no ofrece ventajas; su extre- Fármacos usados para tratar
ma liposolubilidad causa una rápida absorción los efectos secundarios (Tabla 7)
sistémica mientras que su potencia por vía epi-
dural es alrededor de 2:1 o 3:1 con respecto al Seguridad de la analgesia
fentanilo. La hidromorfona parece ser compara- epidural continua
ble a la meperidina. Los agonistas-antagonistas Numerosos estudios han demostrado que
tienen un éxito limitado, causando típicamente los opiáceos epidurales administrados adecua-
más somnolencia y menos náuseas y prurito. El damente son tan seguros como los opiáceos
preservante de la 2-clorprocaína tiende a produ- intramusculares. Recuérdese que la incidencia
cir dolor de espalda, disminuye la eficacia de los de náuseas y depresión respiratoria precoz tam-
mórficos epidurales, y el producto ha caído en bién existe con la terapia convencional. No es
desuso. La ropivacaína y la levo-bupivacaína pue- intrínsecamente más seguro utilizar dosis fijas o
den producir más bloqueo sensitivo y menos pautas rígidas de administración. Dicho esto, es
bloqueo motor, además de ser menos cardiotó- cierto que existe una pequeña aunque real inci-
xicas. La clonidina produce disminución de la dencia de depresión respiratoria diferida con el
frecuencia cardiaca y de la tensión arterial, así uso de la morfina epidural. La mayoría de los
como sedación. El tiempo dirá si algunos de casos publicados en la literatura se asocian a
J.M. Muñoz 33
dosis que hoy consideramos excesivas. Se han es bastante menor. El mensaje de fondo es que
identificado algunos factores asociados con un no hay ninguna alternativa mejor que la vigilan-
alto riesgo de depresión respiratoria, estos deben cia humana.
ser memorizados: En cuanto a los anestésicos locales, dado
1. Altas dosis en bolos (como sulfato mórfico que la hipotensión ortostática y la debilidad
5 mg). motora (particularmente del músculo psoas,
2. Administración concomitante de opiáceos o que es inervado por L2, cerca de la punta del
hipnóticos parenterales (no utilizar técnicas catéter) son problemas posibles, todos los
anestésicas basadas en altas dosis de mór- pacientes deben deambular con ayuda al prin-
ficos). cipio. Algunos servicios de dolor no permiten
3. Pacientes ancianos (reducir todas las dosis la deambulación del paciente con una infusión
en los ancianos). de anestésicos locales, pero quizá la inmovili-
4. Nutrición parenteral total/hiperalimentación zación sea peor que el no tener una epidural.
(producción incrementada o eliminación dis- Si el paciente presenta crisis ortostáticas, pue-
minuida de CO2). Recuérdese que la pulsio- de que tengamos que administrar fluidos, dis-
ximetría es insensible a la hipercapnia. minuir la infusión o ambas cosas. Para la hipo-
5. Punción dural inadvertida. Normalmente alre- tensión severa, debe detenerse la infusión y se
dedor del 3,6% de la morfina se difunde a debe ser generoso con los líquidos (p. ej., solu-
través de la dura, pero si esta barrera se rom- ción de Ringer lactado 250-500 ml c/30 min).
pe la intoxicación es posible. Si el paciente experimenta debilidad motora,
Ahora existe una mayor comprensión del puede ser necesario disminuir o eliminar el
fenómeno de la depresión respiratoria diferida. anestésico local, manteniendo el paciente en
Si el paciente está adecuadamente monitoriza- cama hasta recuperar la función motora. Final-
do, se comprueba que no es de inicio súbito; mente, una precaución con los líquidos: de la
es lenta y progresiva y casi siempre se acom- misma manera que el bloqueo simpático ori-
paña de disminución del nivel de conciencia. gina hipotensión y necesidad de fluidos, la dis-
La vigilancia horaria de la frecuencia respirato- continuación de los anestésicos locales puede
ria y del nivel de conciencia representa el están- originar hipertensión, insuficiencia cardíaca con-
dar aceptable de monitorización. El ingreso en gestiva y edema pulmonar. El bloqueo simpá-
UVI per se no evita esta complicación. Los moni- tico lumbar causa una retención de alrededor
tores mecánicos (monitores de apnea y pulsio- de 2 litros en los miembros inferiores y vasos
xímetros) se caracterizan por las falsas alarmas. de capacitancia. En los pacientes con insufi-
La frecuencia respiratoria aisladamente no es ciencia cardíaca, no debe detenerse la infusión
suficiente, pues la respiración puede ser super- bruscamente. Considerar reducir el ritmo a la
ficial y puede retenerse CO2 mucho antes de mitad 4-8 horas antes de retirar el catéter, o
que aparezca bradipnea e hipoxia. No hay casos pautar una infusión sólo con opiáceos duran-
publicados de esta complicación más allá de te un día para dar un tiempo de compensación.
24 horas tras la administración de la dosis ini- Mejor aún, evitar los anestésicos locales en
cial del fármaco. Una vez el paciente ha alcan- pacientes con pobre función ventricular o ines-
zado el ritmo adecuado de infusión, el riesgo tabilidad hemodinámica.
34 Bloqueos regionales centrales. Analgesia epidural
el paciente tiene dolor en un área donde hay difíciles de controlar sólo con opiáceos, pero pue-
bloqueo sensitivo al pinchazo o a la tempera- den responder bien a los AINE.
tura, puede necesitarse aumentar la concentra-
ción del anestésico, del mórfico o de ambos. El Migración del catéter
aumento de volumen aumenta la extensión del La bomba está en funcionamiento, pero el
bloqueo, y el aumento de la concentración catéter se encuentra en el lugar erróneo. Si el res-
aumenta la densidad de éste. Alternativamen- to de maniobras han fracasado y el paciente se
te, se puede cambiar de opiáceo (p. ej., mor- queja de dolor, el catéter puede no estar en el
fina en lugar de fentanilo para aumentar la exten- espacio epidural. En este momento, hay que com-
sión) o administrar un AINE si no hay contrain- probar el catéter. Hay que evaluar el catéter utili-
dicación. zando lidocaína 2% con adrenalina, y con la efe-
Si utilizamos sólo mórficos, el test del pin- drina cargada. Se puede añadir bicarbonato a la
chazo no es útil. La técnica de dar una dosis lidocaína si se desea. Para el ritmo de infusión, es
de rescate y aumentar el ritmo es eficaz, pero importante recordar la siguiente fórmula:
ha de recordarse que el efecto pico del sulfato
Torácico 3 ml x 5 min
mórfico se alcanza a los 60-90 minutos. Mejor
Lumbar 5 ml x 5 min
idea puede ser (si estamos seguros de que el
catéter está en espacio epidural) inyectar 1 µg/kg
de fentanilo en 6-10 ml de suero salino sin pre- Un bloqueo paravertebral es característica-
servante, que debe ser eficaz en 5-10 minu- mente unilateral, no se asocia a caída de la ten-
tos, y aumentar el ritmo de infusión; puede ser sión arterial (10 mmHg sistólica) y no propor-
necesario repetir la operación en 2-4 horas. ciona adecuado control del dolor. A los 5 minu-
Recuérdese que cada vez que se aumenta el rit- tos se puede repetir el bolo, pero teniendo pre-
mo de infusión del opiáceo, también se aumen- parados efedrina y líquidos. La TA debe tomar-
ta la probabilidad de náuseas, prurito, estreñi- se cada 5 min x 2, seguida de cada 10 min x 2
miento y sedación, mientras que los anestési- tras cada bolo. Hay que aspirar antes; recuérde-
cos locales originan hipotensión y retención uri- se que los catéteres pueden migrar hacia den-
naria. Debe recordarse cuáles son las dosis máxi- tro y hacia fuera. Si va hacia adentro, incluso si
mas permitidas. no se aspira LCR, puede estar a nivel subarac-
Algunos servicios admiten la administración noideo o subdural. Ello ocasiona un profundo
simultánea de opiáceos epidurales y parentera- bloqueo espinal en cinco minutos. En cualquier
les. Seguramente esta es una práctica arriesga- caso, la vida útil de ese catéter ha concluido. Más
da y es mejor respetar la regla de no utilizar otros habitualmente, sin embargo, el catéter migra fue-
opiáceos o sedantes mientras se administran ra del espacio epidural y hacia el espacio para-
opiáceos epidurales. La analgesia oral o paren- vertebral. Si aún se precisa el catéter, debe ser
teral se puede iniciar inmediatamente después reemplazado. En este momento, la PCA pue-
de interrumpir la infusión epidural, con una o de ser una buena opción. A estas alturas, habre-
dos excepciones (p. ej., haber administrado un mos llegado a la conclusión obvia: no hay que
bolo importante de morfina epidural). Algunos irse del hospital hasta estar seguros de que todas
tipos de dolor, particularmente el dolor óseo, son las epidurales funcionan correctamente.
7 BLOQUEOS REGIONALES PERIFÉRICOS
En cualquier caso, el TENS parece aportar embargo, en el control de las náuseas y los vómi-
un beneficio modesto asociado a otras terapias tos, algunos estudios sugieren que puede tener
analgésicas. efectos beneficiosos.
Los principios básicos del tratamiento del sado por una estimulación nociceptiva masi-
dolor son iguales en todos los pacientes y tie- va y prolongada originada en los tejidos lesio-
nen como base la escalera terapéutica de la nados. La respuesta inflamatoria resultante con-
OMS. Sin embargo, se pueden hacer algunas tribuye al desarrollo de hiperalgesia primaria, y
matizaciones en determinadas situaciones: los impulsos aferentes primarios mantenidos
originan la hiperalgesia secundaria. El trauma-
tismo de estructuras nerviosas puede también
ENFERMOS POLITRAUMATIZADOS resultar en dolor neuropático. Ocasionalmen-
El dolor asociado a los traumatismos y las te se encuentra inmediatamente tras la lesión,
quemaduras se presenta en tres fases: la fase pero a menudo se desarrolla días o semanas
de urgencia, la fase de curación y la fase de reha- más tarde, pudiendo posteriormente cronificar-
bilitación. El dolor puede estar pobremente loca- se; debe diferenciarse del dolor nociceptivo y
lizado, como en los politraumatismos, o puede tratarse de manera diferente.
estar localizado en un miembro o en un área El dolor asociado a las quemaduras se ha
concreta. Deben evaluarse las características tem- infravalorado y se ha tratado inadecuadamente
porales del dolor en cada fase y enfocarse el tra- en el pasado. La creencia de que las quemadu-
tamiento analgésico al “dolor de fondo”, presen- ras de tercer grado no son dolorosas es inco-
te en reposo, y el “dolor irruptivo” o incidental, rrecta, pues las terminaciones nerviosas daña-
asociado a los procedimientos a los que se das pueden originar dolor neuropático. El trata-
somete el paciente (curas, movilización de dre- miento incorrecto del dolor puede tener efectos
najes, etc.). negativos, como la exacerbación del estado hiper-
Es frecuente la asociación de dolor nocicep- metabólico, y la posibilidad de trastornos psico-
tivo y dolor neuropático. Los factores psicológi- lógicos (depresión y estado de estrés postrau-
cos y ambientales también pueden tener una mático) en la fase de recuperación. Es precisa
gran influencia. la instauración de protocolos de tratamiento para
Los mecanismos generadores de dolor en el dolor de fondo y el dolor incidental, con una
el paciente politraumatizado pueden ser múl- continua evaluación de su severidad y de la res-
tiples. El dolor durante la fase urgente es cau- puesta al tratamiento analgésico.
42 Tratamiento del dolor agudo en circunstancias especiales
cas diferentes durante las fases de urgencia, suele ocasionar una infravaloración de las
de curación y de rehabilitación. necesidades de analgesia.
• Es frecuente la asociación de dolor neuro- • Hay que evitar los prejuicios relativos al com-
pático y dolor nociceptivo. Los factores psi- portamiento del anciano ante el dolor, admi-
cológicos y ambientales pueden ser impor- nistrando tanta medicación como sea nece-
tantes. saria.
• En las fases de curación y de rehabilitación • Es esencial revisar cuidadosamente la histo-
puede persistir dolor severo que precise un ria clínica en busca de patologías asociadas
tratamiento analgésico activo. y terapias concomitantes que puedan limi-
• Puede precisarse un tratamiento prolonga- tar el uso de ciertos fármacos. Esto es espe-
do del dolor neuropático. cialmente importante ante problemas de
• La prolongación inesperada de las necesida- coagulación, úlcera péptica e insuficiencia
des de opiáceos puede precisar la interven- renal.
ción de un equipo multidisciplinario de tra- • Atención al efecto techo de los AINE: si la
tamiento del dolor. dosis adecuada de un fármaco de este gru-
po no resulta eficaz para aliviar el dolor, el
repetir su administración sólo aumentará la
ANCIANOS probabilidad de efectos secundarios.
La analgesia en el paciente anciano es un • Insistir en la evaluación clínica frecuente y la
tema de gran actualidad y no exento de contro- dosificación según respuesta, sobre todo
versia. Hay trabajos que parecen indicar que la cuando se están utilizando mórficos.
percepción del dolor y el consumo de analge- • Tener en cuenta que la vida media de los
sia en el anciano son menores que en los adul- fármacos puede estar aumentada en pacien-
tos jóvenes; de hecho, clásicamente se cita la tes muy ancianos.
regla de que las necesidades diarias de morfina
de cada paciente son equivalentes a 100 mg
menos su edad en años. Hay grandes limitacio- DOLOR EN EL ENFERMO
nes metodológicas para llevar a cabo ensayos ONCOLÓGICO
clínicos que muestren resultados concluyentes,
pero diversos estudios epidemiológicos con un Clasificación del dolor
gran número de pacientes no han podido en los pacientes con cáncer
demostrar diferencias significativas en cuanto a 1. Dolor por crecimiento e infiltración del tumor:
dolor y necesidades de analgesia ligadas a la • Por infiltración ósea.
edad. Es un tema que precisa ser estudiado más • Por infiltración visceral.
extensamente, pero probablemente es correc- • Por infiltración nerviosa.
to señalar una serie de peculiaridades en el tra- 2. Dolor asociado al tratamiento:
tamiento del dolor del paciente anciano: • Dolor postoperatorio.
• La valoración del dolor puede ser difícil de • Dolor post-radioterapia.
realizar debido a los problemas cognitivos y • Dolor post-quimioterapia.
de comunicación asociados con la edad. Esto • Dolor tras embolización tumoral.
44 Tratamiento del dolor agudo en circunstancias especiales
ducción, pues su efecto sobre la gestación • Cuando la modalidad analgésica elegida sea
puede no ser aún suficientemente conoci- la PCA de morfina, generalmente debe aso-
do. ciarse una infusión continua de base. Debe
• Se deben evitar los AINE en embarazadas realizarse una conversión de la cantidad dia-
con más de 32 semanas de gestación ya ria de morfina oral a morfina parenteral (coe-
que pueden favorecer el cierre del ductus ficiente 1/3) y administrar la mitad como
arterioso. infusión continua en 24 horas. Tanto la infu-
• Aunque no sean fármacos de uso en anal- sión continua como la dosis de PCA debe-
gesia, recordar la siguiente lista de agentes rán reevaluarse frecuentemente y ajustarse
teratógenos documentados: IECA, alcohol, según respuesta. Ante la duda, empezar con
andrógenos, antitiroideos, quimioterapia, anti- una infusión continua a bajas dosis.
coagulantes orales, dietiletilbestrol, plomo, • Cuando el paciente esté en tratamiento con
litio, mercurio, fenitoína, estreptomicina, tali- parches de fentanilo o buprenorfina, deben
domida, trimetadiona, ácido valproico. mantenerse en el período perioperatorio.
• Tener en cuenta que, en ciertos casos, la pro-
pia cirugía puede eliminar las posibles cau-
ENFERMOS EN TRATAMIENTO sas de dolor preoperatorio, por lo que las
CRÓNICO CON MÓRFICOS necesidades de morfina tras los primeros
Con frecuencia debemos atender pacien- días después de la intervención pueden ser
tes, sobre todo oncológicos, que están recibien- mucho menores.
do mórficos durante un período prolongado • Cuando la analgesia postoperatoria se admi-
antes de la intervención. En estos casos debe- nistre por vía epidural, tener en cuenta que
mos prevenir no sólo la presencia de dolor pos- puede desarrollarse un síndrome de absti-
toperatorio sino también la posibilidad de un nencia a mórficos cuando se utilizan anes-
síndrome de abstinencia. Pueden seguirse unas tésicos locales solos. Sea cual sea la vía ele-
normas básicas para la analgesia de estos gida para la administración de mórficos, recor-
pacientes: dar que su administración concomitante por
• La evaluación continua y la dosificación según vía epidural y por vía parenteral puede ser
respuesta es especialmente importante. peligrosa.
10 PROTOCOLOS DE TRATAMIENTO
Y ACTITUD ANTE COMPLICACIONES
• Tramadol:
- Dosis de carga: 1,3 mg/kg
- Mantenimiento (con autoinfusor)
- Preparación: tramadol 0,3 mg/kg/h + suero glucosado 5% hasta completar 48 ml
- Infusión: 2 ml/h
• Pautar:
- Metoclopramida 10 mg/8 h
- Ranitidina: 50 mg/12 h iv (si AINE)
Cirugía torácica Toracotomías; vat para pleurectomía; cirugía tráquea, esternotomía para timectomía
• En URPA: administración del cloruro mórfico en bolos de 3 mg (pacientes < 65 años) o de 2 mg (pacientes > 65
años), repitiendo hasta VAS < 4. Continuar con bomba de PCA en planta según protocolo:
• Analgesia complementaria pautada: dexketoprofeno 50 mg/8 h, o paracetamol 1g/6 h iv, o metamizol 2 g/ 6 h iv.
• Pautar:
- Metoclopramida 10 mg/6 horas
- Ranitidina: 50 mg iv/12 h iv (si AINE)
J.M. Muñoz 49
Analgesia pautada
• Dexketoprofeno 50 mg/8 h o paracetamol 1g/6 h iv, o metamizol 2 g/6 h iv.
Consideraciones generales
1) Al retirar el catéter, tener en cuenta que debe hacerse 4 horas antes de la dosis indicada de HBPM y 12 horas des-
pués de la última dosis
2) Analgesia oral: dexketoprofeno 25 mg/8 h, o paracetamol-codeína 1 comp/6 h, o metamizol 575 mg/6 h
3) No pasar de:
• Morfina intravenosa: 50-60 mg/día
• Morfina epidural: 6 mg/día
• Ropivacaína: 20 mg/h
• Fentanilo epidural: 600 µg/día
Náuseas y vómitos
Náuseas leves y/o paciente sin infusión: metoclopramida 1 cp
Náuseas severas y/o paciente con vía: metoclopramida iv 10 mg a repetir 2 horas más tarde si es necesario
Si náuseas y vómitos con PCA: ondansetrón 4 mg iv. Valorar añadir ondasetrón en la mezcla de morfina.
Retención urinaria
Diluir 1 ampolla de naloxona (0,4 mg en 10 ml de suero fisiológico)
Inyectar 1 ml/10 min hasta la resolución de la retención
Valorar sondaje vesical (a menudo es la primera opción)
Prurito severo
Antihistamínicos (eficacia dudosa)
Naloxona en pequeñas dosis
Sobredosis
• Pensar en esta posibilidad ante:
- Malestar inexplicado
- Gusto metálico en la boca
- Tintineo en los oídos
- Parestesias peribucales
• Stop peridural
• Llamar anestesiólogo
11 ASPECTOS ORGANIZATIVOS.
CALIDAD
trol del dolor postoperatorio hizo que el Real dado rápido y eficiente de diferentes pacientes
Colegio de Cirujanos y el entonces Colegio (aho- en el medio hospitalario, facilita el tratamiento
ra Real Colegio) de Anestesistas del Reino Uni- analgésico continuo y brinda un excelente medio
do publicaran un informe conjunto que incluía de enseñanza para los residentes. Es deseable
una serie de recomendaciones y objetivos: que anestesiólogos y cirujanos se sientan com-
• Mejorar la educación del personal en el cam- prometidos con el plan de analgesia postopera-
po del tratamiento del dolor y cuestionar las toria, pero es preciso que uno o varios miembros
actitudes tradicionales ante el dolor posto- del servicio se responsabilicen del programa. El
peratorio. número de médicos adscritos a la Unidad depen-
• Evaluar y cuantificar el dolor de manera sis- derá del volumen de trabajo, de la accesibilidad
temática, implicando al paciente siempre que a los quirófanos y las plantas quirúrgicas y, sobre
sea posible. todo, de la situación de partida, pues frecuente-
• Asignar la responsabilidad del control del mente en muchos centros hay que empezar de
dolor postoperatorio a un miembro determi- cero. No debe olvidarse que el tratamiento del
nado del servicio en cada hospital. dolor agudo postoperatorio puede necesitar ser
• Establecer equipos de dolor agudo en todos atendido a cualquier hora del día o de la noche,
los hospitales. también los fines de semana.
• Introducir nuevos métodos y utilizar los méto- Tanto en la Unidad de Reanimación como en
dos disponibles más eficazmente, dando las salas del hospital, las enfermeras son las prin-
la importancia debida al factor seguridad. cipales “operadoras” del servicio de dolor agudo.
• Evaluar y auditar la actividad realizada de Se considera que la enfermería actualmente pre-
manera continua. cisa una mayor formación respecto a prácticamen-
• Proporcionar el material apropiado para la te todos los métodos de control del dolor, de
provisión del servicio de control del dolor en manera que resulta imprescindible un período de
todos los hospitales. formación previa para poder acometer esta labor.
• Disponer de personal experto necesario para Algunos autores sugieren que, por razones finan-
este servicio. cieras, los servicios de dolor agudo deberían cons-
tituirse fundamentalmente por enfermeras (mode-
Infraestructura los «de bajo coste»), actuando los médicos sólo
En el establecimiento de una unidad de dolor como consultores; estas consideraciones se basan
agudo postoperatorio deben tenerse en cuenta en estimaciones hechas en otros países y quizá
recomendaciones concretas respecto a perso- no son aplicables a nuestro entorno.
nal, equipamiento, locales y protocolos. Otro colaborador principal en la unidad de
dolor agudo es el farmacéutico hospitalario. La
Personal farmacia del hospital es fundamental para la pre-
Siempre que el tratamiento del dolor posto- paración, almacenamiento y distribución de los
peratorio conlleve el control simultáneo de dife- preparados utilizados en analgesia epidural y/o
rentes pacientes, resulta necesaria la existencia PCA. Si se utilizan infusiones continuas, estas
de un servicio de dolor agudo formalmente cons- deben ser de volumen suficiente para permitir
tituido. El servicio de dolor agudo permite el cui- su renovación al menos una vez al día. La impli-
J.M. Muñoz 55
cación del servicio de Farmacia en la UDA, sobre nes médicas de tratamiento, protocolos de enfer-
todo en el momento del pase diario de visita, es mería y la documentación que permita una bue-
de gran ayuda para planificar los tratamientos na comunicación entre los médicos dentro y fue-
en pacientes polimedicados, ajustar las dosifica- ra del quirófano.
ciones ante patologías concomitantes, hacer con-
versiones de medicamentos, etc. Funcionamiento
Aunque quizá menos que en las unidades El servicio de dolor agudo asume la respon-
de dolor crónico, otros profesionales de diferen- sabilidad de la terapia analgésica a demanda del
tes departamentos pueden participar en el fun- servicio quirúrgico y del anestesiólogo respon-
cionamiento de las unidades de dolor agudo. sable del caso en el quirófano. Cuando se pre-
cise la utilización de un catéter epidural o de otro
Equipamiento tipo, se tiende a implantar este en propio quiró-
Los modernos medios de infusión permiten fano, aunque su seguimiento y control posterior
la administración segura de analgésicos epidu- es responsabilidad del servicio de dolor agudo.
rales e intravenosos y no se necesita una tecno- Aunque la primera fase de información sobre
logía muy sofisticada para poner en marcha un la analgesia postoperatoria debe realizarse en la
servicio de dolor agudo. Sin embargo, es básico propia consulta de Anestesia, el servicio de dolor
que la unidad disponga de: agudo generalmente contacta con el paciente
• Bombas de analgesia continua y/o a demanda. por primera vez en la sala de despertar y oca-
• Autoinfusores. sionalmente en la sala de hospitalización. En este
• Dispositivos de monitorización. primer contacto se abre la documentación clíni-
• Material para realizar bloqueos e implantar ca que permite el seguimiento del tratamiento
catéteres. analgésico y de la evolución del paciente en lo
• Material de reanimación. referente al control del dolor.
• Localizador para el personal de guardia. La protocolización de los tratamientos
mediante la elaboración e implantación de vías
Locales clínicas facilita la instauración de la analgesia y
Dependiendo del volumen de trabajo y del el seguimiento de los enfermos.
número de pacientes atendidos, se precisa la Aunque se realicen una o dos visitas diarias
disponibilidad de locales que permitan: regladas de los pacientes atendidos, el funcio-
• La preparación de medicación. namiento del servicio debe permitir que el
• La realización de técnicas analgésicas. paciente sea visto en el mismo momento en
• El mantenimiento y archivo de la documen- que se produce la demanda de tratamiento, ya
tación clínica. que la administración diferida de la analgesia
• Las reuniones del personal responsable. resulta mucho menos eficaz y genera posterior-
mente un mayor número de llamadas.
Protocolos y estándares En el pase de visita rutinario también se deci-
La unidad de dolor agudo debe desarrollar de el momento en que el tratamiento analgési-
protocolos que permitan mantener niveles de co pasa de nuevo al servicio referente, gene-
calidad consistentes. Estos deben incluir órde- ralmente a las 48 horas de la intervención.
56 Aspectos organizativos. Calidad
18. Muñoz-Ramón JM, Carr DB, Sukiennik A, Wurn una Unidad de Dolor Agudo. Algia al día 2003;
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