HISTORIA CLÍNICA GINECOLOGICA & OBSTÉTRICA

FECHA DE ELABORACIÓN: HORA:

NOMBRE:

DOMICILIO:

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:

EDAD: ESTADO CIVIL: SOLTERA CASADA OTRO:

OCUPACIÓN: RELIGIÓN:

ESCOLARIDAD:

NINGUNA: PRIMARIA: SECUNDARIA: PREPARATORIA: LICENCIATURA:

ACTIVIDAD FISICA

N# VECES A LA SEMANA: TIPO DE ACTIVIDAD:

ALIMENTACION

CAMBIOS DE ALIMENTACION EN EL EMBARAZO:

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES

DIABETES: CARDIOPATIAS: HTA: TIROIDES: NEOPLÁSICOS:

ESPECIFIQUE:

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

DIABETES: HTA: CARDIOPATIAS: EPILEPSIA: NEFROPATÍAS:

TRAUMATICOS: ALERGIAS: ESPECIFIQUE:

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

TABAQUISMO: ALCOHOLISMO: DROGAS:

EMBARAZO

ECTÓPICO: MOLAR: PRECLAMPSIA:

INMUNIZACIONES

RUBÉOLA: INFLUENZA: ANTITETÁNICA:

MOTIVO DE CONSULTA:
ANTECEDENTES GINECO OBSTETRICOS

MENARCA: CICLO REGULAR/IRREGULAR:

GESTAS: PARTO: ABORTO: CESAREAS: DESMINORREA:

TENSION PRE MENSTRUAL: FUP: FUM: FPP:

PADECIMIENTO ACTUAL:

TRANSTORNOS HEMORRAGICOS: