UNIVERSIDAD ABIERTA PARA ADULTOS

ESCUELA DE CIENCIAS DE LA SALUD Y PSICOLOGÍA

MENCIÓN PSICOLOGÍA CLÍNICA.
TEMA:

TAREA III

PRESENTADO POR:

Andrés Cabrera

PRIVADO DE LIBERTAD RAFEY HOMBRES

MATRICULA:

03-1648

MATERIA:

Practica De Psicología Clínica II

FACILITADOR:

Juan Martínez

FECHA:

Santiago Rep. Dom. 6-4-2023

INTRODUCCIÓN
La terapia cognitivo conductual propone una explicación biológica, psicológica y
social de la conducta y emociones humanas, partiendo de la premisa de que
son el resultado de lo que las personas piensan o creen, desde esta
perspectiva no son las situaciones las que determina como nos sentimos y
actuamos, sino lo que pensamos acerca de ellas.

La intervención desde la perspectiva cognitivo conductual se aboca a

transformar el pensamiento irracional a racional, el cual ocasiona los problemas
emocionales, que se presentan porque la realidad la basan en hechos irreales.
Conocer la base de los problemas emocionales conlleva a una mejor
interpretación de los síntomas y por consiguiente a su intervención eficaz.

El proceso terapéutico es eficaz cuando se logra identificar la causa del

problema y no desviarse en problemas prácticos, esto es muy importante, ya
que estos no se resuelven en terapia, por eso es muy importante aplicar la
metodología adecuadamente para que sea viable.

La Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT) es un tipo de terapia que se

engloba dentro de las denominadas terapias de tercera generación, que
surgieron entre los años 80 y 90 en Estados Unidos y forman parte de los
modelos terapéuticos conductuales y cognitivos.

Mientras las terapias de primera y segunda generación se centraban y

(centran) en combatir los pensamientos automáticos o causantes de malestar y
sustituirlos por otros supuestamente más adaptativos, las terapias de tercera
generación ponen énfasis en el diálogo y el contexto funcional y buscan la
aceptación y la actitud no enjuiciadora como manera de encontrar el bienestar.

PRIMERA PARTE
Después de investigar el tema en la bibliografía sugerida se recomienda
realizar las siguientes actividades con las directrices del facilitador de
acuerdo a la modalidad semipresencial o la virtualidad:

1. Continúa con el mismo paciente que cumpla con los criterios de

diagnóstico e incluye algunas técnicas vistas en la unidad. Elabora
un plan terapéutico con la terapia de aceptación y compromiso.

La Paciente de la semana pasad no aplica para este plan terapéutico, ya

que su patología es trastorno limite de la personalidad el cual necesita de
otros tipos de terapias, es por ello que se elige otra paciente de la
consulta.

La Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT), está cobrando cada vez más

fuerza en el panorama nacional e internacional a la hora de hacer frente a
diferentes patologías. Se enmarca dentro de un paradigma conductual y
contextual. Se agrupa dentro de las denominadas terapias contextuales
(Hayes, Stroshal & Wilson, 2014; Pérez-Álvarez, 2014). Sienta sus bases en el
contextualismo funcional y en la teoría del marco relacional para entender y
explicar el comportamiento humano. Intenta dar explicación a todo tipo de
conflictos personales, y no solo los considerados claramente psicopatológicos,
a partir de un análisis del “acto-en-contexto”. Esto hace referencia a conductas
que cumplen una función en un determinado contexto. También se tiene en
consideración la implicación del lenguaje en la configuración de la rigidez
psicológica.

PRESENTACIÓN DEL CASO

Identificación del caso y motivo de consulta

Se trata de una mujer, “C”, de 35 años de edad que acude derivada de

psiquiatría con el diagnóstico de trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno
delirante y trastorno de personalidad dependiente, para trabajar en psicoterapia
la ansiedad que presentaba ante la sintomatología delirante, así como la
interferencia de esta en su vida diaria. Su psiquiatra comenta que a pesar de
haberle pautado antipsicóticos en ocasiones anteriores, “C” se ha resistido a
tomarlos. Actualmente está en tratamiento con un ISRS.
Historia del problema.

“C” refiere que acude a consulta porque huele muy mal “tengo un olor muy
potente que me sale sobre todo cuando tengo ansiedad, me ocurre desde hace
unos años. Sé que los médicos los saben pero los han obligado a ocultármelo,
durante muchos años he pensado que estaban compuestos con las personas
que me hicieron esto, pero ahora sé que me mienten para protegerme… sé que
soy especial, colocaron mi casa cerca del Hospedaje Yaque para poder
camuflar mi olor… yo no puedo olerlo, pero sé que es así… los días que hay
niebla, en realidad es mi olor, que puede llegar a tener mucha densidad… si
me diera una crisis muy fuerte de ansiedad creo que podría ocurrir una
catástrofe… mi olor puede provocar cambios en el cerebro de las personas, por
eso me resulta tan importante aprender a controlar mi ansiedad…”. Comenta
que vivió hasta los 14 o 15 años con sus abuelos “ellos son los que me han
criado. Mi padre me abandonó cuando era pequeña y con mi madre siempre he
tenido una relación muy difícil, nunca me he sentido querida por ella, siempre
me está juzgando y criticando. Es muy controladora, yo sé que es así de fría y
dura porque es lo que le han dicho los doctores, pero en el fondo sé que me
quiere. Me casé joven, estuve con mi exesposo por 11 años, y tengo un hijo de
12 años de esa relación. El matrimonio fue complicado, rompimos y volvimos
en muchas ocasiones, y la separación ha sido incluso peor. A cada intento de
rehacer mi vida, mi ex ha aparecido con amenazas e insultos. Yo siempre he
querido que me quieran, pero he tenido muy mala suerte, creo que en parte ha
sido culpa del olor, ¿quién iba a querer a una persona así? Soy muy
enamoradiza y lo doy todo cuando estoy en una relación, pero siempre está ahí
el miedo a que empiece ese potente olor que todo lo fastidia. A veces va por
rachas, a veces me importa tres pimientos lo que le pase al mundo y salgo a la
calle y hago mi vida y me he dado cuenta de que en esos momentos no
desprendo olor. Pero hay días que me invade el pánico, me siento paralizada,
me encierro en casa y procuro no salir. Me he dado cuenta con los años que
cuanto más me preocupo más potente se vuelve, no sé qué puedo para
controlarlo”.

Ante la pregunta sobre cuándo se dio cuenta de lo que ocurría, “C” comentó
“fue cuando tenía 15 años, de repente me di cuenta de todo, de por qué
estábamos viviendo al lado del puerto y del motivo por el que probablemente
me abandonó mi padre.

Empecé a angustiarme, y mi madre me llevó al psicólogo, pero yo no comenté

nada del olor… A los 20 años tuve una crisis de ansiedad muy fuerte por un
problema con mi pareja y todo se incrementó. En los momentos en que peor lo
he pasado por este.

Al momento de la entrevista inicial, en 3 de abril de 2023, “C” se mostraba

abordable y colaboradora, sin hacer crítica del delirio, pero con un nivel de
angustia moderado.

En su exploración psicopatológica caben destacar: elementos de trema

delirante, delirio estructurado relacionado con el olor corporal de años de
evolución, ideación paranoide y autorreferencial, en ocasiones megalómano,
intuición delirante, percepción delirante, fluctuaciones en el estado de ánimo
predominando el tono hipotímico, rasgos de personalidad dependientes y
probable baja autoestima.

EVALUACIÓN

Diagnóstico diferencial

El primer reto que supuso atender a esta usuaria, fue hacer el diagnóstico
diferencial según los manuales actuales y debido a las peculiaridades del caso.

En un primer momento, cuando “C” acudió a este equipo de salud mental

presentando marcada ansiedad que asociaba a una ruptura de pareja, con
ideas obsesivas referidas al olor y conductas compensatorias consistentes en
duchas diarias, lavado de dientes, etc. Fue diagnosticada de trastorno
obsesivo-compulsivo. En el DSM-5, cabe la posibilidad de diagnosticar
“Trastorno obsesivo-compulsivo con síntomas psicóticos”.

Sin embargo en este caso las ideas delirantes se desmarcan totalmente de la

realidad, con elementos paranoides y autorreferenciales, además de la
existencia de otros síntomas psicóticos como el fenómeno de la intuición
delirante.
Debido a la dificultad de la persona para realizar acciones en solitario como
salir a hacer la compra, ir al banco o delegando todo lo referente a la educación
de su hijo en su madre, o el miedo irracional al abandono por parte de sus
parejas, “C” fue diagnosticada de “Trastorno dependiente de la personalidad”.
Sin embargo el patrón desadaptativo de evitación y dependencia que
presentaba esta persona puede explicarse mejor por la aparición de la ideación
delirante, pues cuando el delirio ejercía menor presión, la conducta de “C”
cambiaba, volviéndose más funcional y normalizada. El miedo al abandono
podría estar relacionado con la marcha del padre cuando ella era pequeña, y
con los cambios de cuidadores que sufrió durante toda su infancia pasando a
vivir con sus abuelos y después con su madre durante la adolescencia, así
como la ruptura conflictiva que tuvo con su primera pareja.

Analizando bien el caso, si intentamos incluirlo en alguna categoría diagnóstica

de las clasificaciones actuales nos encontramos con ciertas dificultades. En el
DSM-5 no aparece ninguna descripción que se adapte completamente a este
caso: no encaja en la categoría “esquizofrenia”, pues no se observa deterioro
cognitivo ni una merma importante en las actividades sociales ni laborales que
suelen presentar estas personas.

Tampoco termina de encajar en el diagnóstico de “Trastorno por ideas

delirantes”, ya que los delirios de estos cuadros suelen ser no extraños. En
este manual, el diagnóstico más acertado sería “Trastorno por ideas delirantes
no especificado”.

En la CIE-10 se enmarcaría dentro de la codificación F22.8 Otros trastornos de

ideas delirantes persistentes, pues cumple los criterios de la categoría F22:
además de existir otros síntomas esquizofrénicos como las intuiciones o
percepciones delirantes, sin llegar a cumplir criterios suficientes para el
diagnóstico de esquizofrenia, y sin el deterioro cognitivo, laboral y social que
supone esta entidad.
Evaluación pretratamiento:

A través de la entrevista se observaron los siguientes aspectos:

-Afectividad: elevado nivel de ansiedad, manifestado por pensamientos

anticipatorios, excesiva preocupación por el futuro y sus consecuencias
catastrofistas, clínica ansiosa en consulta que se observaba por un relato
cargado de preocupaciones, posición tensa, ritmo acelerado, respiración por
momentos agitada, poca resonancia afectiva, centrada la mayor parte de la
consulta en su problema. Ánimo levemente hipotímico, con discreta apatía y
reducción del nivel de actividades tanto dentro como fuera del domicilio.
Aspecto algo descuidado.

-Rigidez psicológica: desacreditando todo lo que había escuchado por parte

de médicos, familia, amigos, incluso cuestionando la honestidad del terapeuta y
la capacidad para ayudarla. Creencia ciega en sus pensamientos, sin
cuestionarlos en ningún momento, tanto en relación al delirio como a su
incapacidad como madre, mujer, persona, etc.

-Ideación delirante: elevada presión de la idea delirante relacionada con el

olor que ocupaba todo su tiempo y le impedía tener una vida significativa.

-Evitación del dolor: dificultades para enfrentarse al dolor y al malestar, con

conductas del tipo: mascar chicle, evitar salir a la calle en todo lo posible,
limitándose las salidas a las visitas médicas, encerrarse en una habitación ante
los conflictos con su madre.

-Satisfacción con su vida: disconformidad con su vida y su situación

personal, manifestada por comentarios del tipo “me gustaría poder ir a tomar un
café tranquila”, ”hace meses que no llevo a mi hijo a jugar a la calle”, ”me
parece patético que no pueda ir a comprar a un simple supermercado”. “Me
gustaría dejar de tener esta angustia todo el día y no sentirme cobarde, si todo
el mundo puede tener una vida normal ¿Por qué yo no?”.

-Conductual: sus actividades se limitaban a la casa, hacer la limpieza, ver la tv

y dormir. Salía tan solo para las visitas médicas.
TRATAMIENTO

Objetivos terapéuticos:

-Fomentar la flexibilidad psicológica: la capacidad de estar centrado en el

presente, adaptándose a las situaciones que se nos presentan de una manera
eficiente.

-Aprender a observar los propios pensamientos y a relacionarse con distancia

de ellos.

-Aprender a atender al momento presente, estar conectada con lo que ocurre

en la vida en cada momento.

-Aceptar el dolor inherente a la vida, sin tratar de evitarlo, para poder seguir
avanzando.

-Desarrollar una vida significativa y valorada por la persona.

-Identificar sus valores en todos los ámbitos de la vida (personal, social,

familiar, laboral, humano), estableciendo metas específicas

-Adquirir un compromiso con esos valores para llevarlos a cabo en sus

acciones diarias.

Para ello seguimos el modelo de flexibilidad psicológica y sus seis procesos

esenciales enmarcados en la terapia ACT:
Desarrollo de la intervención

El tratamiento se compuso de 5 sesiones de 1 hora de duración con una

frecuencia de una sesión cada 3 semanas.

Primera sesión

Entrevista clínica: elaboramos su psico biografía, haciendo hincapié en hitos

evolutivos, relacionándolos con la ansiedad y con el “problema del mal olor”.

Establecimiento de la alianza terapéutica: cuando una persona acude a terapia,

el proceso terapéutico se da en dos niveles, lo que ocurre en la consulta y lo
que la persona hace cuando sale de ella. El psicólogo solo puede influir
directamente en la primera y esto va a condicionar lo que la persona haga en la
calle. Por ello es tan importante establecer una buena relación, tratar de ser
honestos e intentar conectar con persona que tenemos delante.

Este aspecto de la terapia se trabaja en cada interacción que se tiene con la

persona y supone un elemento crucial. En este caso, en el que “C” manifestaba
un delirio relacionado con el olor corporal, tratamos de encontrar puntos de
conexión: practicando una escucha activa y empática, reconociendo su dolor
ante situaciones críticas en la vida de la persona, tratando de respetar sus
ritmos, sus silencios, sin juzgar en ningún momento sus acciones ni
pensamientos y validando sus emociones. La alianza terapéutica se trabaja en
cada momento de la sesión, durante todo el proceso terapéutico.

En un momento de la entrevista, “C” me pregunta si yo la creo. En varias

ocasiones había hecho referencia a que todos los sanitarios le mentíamos para
protegerla.

Fragmento de la entrevista donde se trata de ser honesto, validar las

emociones de la persona y buscar puntos de conexión como trabajo de la
alianza terapéutica:

(P): Estaba un poco nerviosa al llegar, ¿Tú te diste cuenta del olor cuando
llegué?

(T): Si te digo que no, ¿Me vas a creer?

(P): La verdad es que no…

(T): En lo que estamos de acuerdo es en que lo estás pasando mal, has
pasado por momentos muy difíciles, y llevas un tiempo con el ánimo bajo y
ansiedad y creo que en eso sí te puedo ayudar…

Desesperanza creativa: después de narrar su historia de vida, abordamos las

soluciones que había intentado para resolver el problema, los efectos a corto y
las consecuencias a largo plazo de estas acciones:

SOLUCIONES EFECTOS CP CONSECUENCIAS LP

Acudir a varios médicos Alivio en un principio Frustración ante los
y especialistas A veces incredulidad resultados, enfado con
el personal médico,
pérdida de tiempo,
sensación de
incomprensión… No
sirvió de nada.
No salir de casa Gran alivio en el Pérdida de amistades,
momento dejar de salir con mi hijo
al parque, depender de
otros para hacer la
compra o salir.
Tampoco sirvió
Mascar chicle para el Alivio unos minutos Posibles problemas
mal aliento bucodentales, en
ocasiones es de mala
educación. No notaba
que mejorara la
halitosis.
Duchas frecuentes Alivio el tiempo que Veía que no se iba el
duraba la ducha olor, me ponía más
nerviosa y más olor se
desprendía.
Interferencia en la vida
diaria
Discutir con amigos por Sacar la rabia que Situaciones tensas,
 sentía pérdida de amigos,
ocultar la verdad “del vergüenza después.
olor”
Ingesta medicamentosa Acabar con todo el Hice daño a mi hijo,
sufrimiento amigos y familia, me
ingresaron en el
hospital.
Si hubiera acabado con
mi vida… no ver a mi
hijo
crecer, perderme los
días de playa, no volver
a reír…
Intentar no pensar No ponerse ansiosa Cuanto más intento
controlarlo, más
ansiedad
tengo y más potente se
vuelve.

Al finalizar la sesión le pedí que reflexionara durante las próximas sesiones

sobre los intentos que realizaba por mantener el control y si esto le estaba
sirviendo para controlar verdaderamente los síntomas.

Segunda sesión:

Se trabajaron las fases:

El control es el problema: usamos la metáfora de las arenas movedizas “la

ansiedad es como estar atrapados en arenas movedizas, cuanto más trato de
luchar para salir de ahí, más me hundo en la arena, cuanto más intentos hago
por escapar de la ansiedad más angustia siento y más desesperada me veo.
Es importante en ocasiones pararse, dejar de luchar, tratar de relajarse y hacer
lo contrario de lo que nos pide el cuerpo”.

Se le propuso tratar de no hacer nada cuando notara que sentía ansiedad.

Nada de chicles, nada de preguntar a la gente sobre su olor, ni de recriminar a
nadie por la cara ponía, salir igualmente de casa cuando lo necesitase a pesar
de la ansiedad.

Psicoeducación sobre emociones: con la finalidad de normalizar las

emociones más básicas, se explicó a “C” la utilidad que tienen en la vida y la
poca utilidad de intentar luchar contra ellas.

Defusión cognitiva: tiene el objetivo de que la persona comprenda que

pensamientos y emociones no tienen por qué condicionar nuestra conducta y
nuestra vida, y que aprenda a ser una observadora consciente de sí misma,
prestando atención a las experiencias que tiene, así como a sus pensamientos
y sentimientos sin juzgarlos. En este caso, “C” sentía una gran vergüenza al
salir a la calle, habiendo dejado entre otras cosas de salir llevar a su hijo al
parque. Se utilizó la metáfora de los pasajeros del autobús (Hayes et al., 2014),
intentando objetivar el leguaje y convertir los pensamientos en personajes con
la finalidad de “defusionar” el contenido verbal con las emociones y con su
conducta. Sobre esta metáfora trabajamos en ocasiones posteriores, siempre
adaptada a su caso en particular:

Ingesta medicamentosa Acabar con todo el sufrimiento

Hice daño a mi hijo, amigos y familia, me ingresaron en el hospital.

Si hubiera acabado con mi vida… no ver a mi hijo crecer, perderme los días de
playa, no volver a reír…

Intentar no pensar Cuanto más intento controlarlo, más ansiedad tengo y más
potente se vuelve.

(T) Imagínate que eres conductora de un autobús y tienes que llegar a un

destino.

Imagina que hay unos pasajeros que te están molestando, están insultándote y
riéndose de ti, te dicen cosas del tipo hueles mal, no te va a querer nadie, eres
una mala madre, no vas a llegar nunca a tu destino… ¿Qué harías?

(P) No lo sé. Me echaría a llorar, sería algo horrible. Pararía y haría que se
bajasen del autobús. Si me coge en un día muy malo a lo mejor me acababa
pegando con alguno.
Se explicó a “C” que sus pensamientos eran como estos pasajeros, que
aunque molestos, no tenían por qué condicionar su vida. Cada uno es
conductor de su propia vida, no podemos controlar a nuestros pasajeros, ni lo
que nos duelen sus palabras, pero lo que sí podemos hacer es decidir el
destino del autobús. Hay que intentar no dejarse llevar por este tipo de
pensamientos.

Usamos también la siguiente metáfora:

(T) “¿Es lo mismo comerse un pollo frito que imaginarme que me como un pollo
frito?

Puedo imaginar que me como un pollo crujiente, en su punto, y ponerme a

salivar, pero eso sin duda no es lo mismo que comerse un pollo. Que creas que
la gente se va a reír de ti o que eres una mala madre, no significa que lo seas,
sólo son eso, pensamientos” (Díaz-Sibaja, 2019).

Acordamos para la siguiente sesión que intentaría observar los pensamientos

sin juzgarlos.

Tercera sesión

En la primera parte de la sesión nos centramos en practicar la defusión

cognitiva.

Analizamos pensamientos que había tenido durante la semana. Alguno de

ellos: “Huelo mal”, “la gente se va a reír de mi”, “doy asco”, “nadie va a
quererme así”, ”soy una mala madre y no me encargo de mi hijo”, “estoy tirando
mi vida a la basura por culpa de este mal olor”, ”no puedo ponerme nerviosa
porque el olor aumenta”. Retomamos la metáfora del autobús y e identificamos
los pensamientos con personajes subidos en él. Trabajamos la idea “mis
pensamientos son eso, pensamientos, no me definen, yo soy algo más”.
Aunque no se trabajó explícitamente la fase “yo como contexto”, con este
ejercicio se hace levemente referencia a este elemento”. Seguimos utilizando la
metáfora del autobús en este punto porque C se mostraba motivada y receptiva
con ella.

(T) Los pensamientos son como pasajeros que se suben y se bajan del
autobús. A veces hay pasajeros amables y otras desagradables, como los
pensamientos que se pasan por mi cabeza, que unos días son más negativos
que otros. Pero yo siempre podré decidir a pesar de todo hacia donde quiero ir.
Ahora vamos a ver hacia dónde quiero yo dirigir mi autobús. Vamos a tratar de
identificar qué persona quieres ser y qué metas quieres proponerte conseguir.

Identificación de valores: preguntando ¿cómo te gustaría ser dentro de 5

años?.

Exploramos sus valores en diferentes áreas. Empezamos por valores

relacionados con ser madre, por ser una de sus principales preocupaciones.

Como madre: implicada en la educación de mi hijo, cariñosa, cuidadora, fuerte.

(T) ¿Qué cosas puedo hacer para cumplir con alguno de esos valores?

(P) Como cuidadora: acompañar a mi hijo al colegio, llevarlo al parque,

encargarme de sus cosas…

(T) Debemos dejar aquí la sesión. Aunque el próximo día seguiremos

trabajando sobre valores, te animo a que intentes desde ya, hacer cosas que te
acerquen a ellos…

Cuarta sesión:

Seguimos trabajando sobre la identificación de valores. C comentó que durante

esas semanas había hecho muchos avances. Había empezado a salir a la
calle, a acompañar a su hijo y llevarlo al parque.

(P) me he liado la manta a la cabeza y me he dicho a mí misma ¡que pase lo

que tenga que pasar!

(T) ¿Y qué tal ha ido la experiencia? Mejor de lo que me esperaba… me ha

dado un poco de ansiedad al principio, pero lo he hecho igualmente. Los
últimos días iba más relajada y al no tener ansiedad, no tengo olor, voy mucho
más tranquila y me siento orgullosa de mí misma.

Seguimos trabajando sobre valores: como persona, como mujer, como pareja,
como hija, como amiga, como trabajadora, y en relación a la salud física y
mental.
Aunque el objetivo de la terapia es el desarrollo de valores y no la consecución
de metas, trabajamos con “C” algunas metas desarrolladas para la consecución
de esos valores como una forma de identificar conductas y acciones que
pudieran encaminarla a ser lo que ella quisiese ser. Por ejemplo:

Como persona: independiente, segura de sí misma, buena persona, sociable,

agradable.

(T) El valor independiente, ¿tipo de acciones podrían ayudarte a desarrollar

este valor?

(P) Pues… ir sola a comprar el pan, no tener que depender siempre de mi

madre o mi pareja, irme a andar aunque no tenga ninguna amiga que me
acompañe….

Identificamos varios valores, y acordamos que aunque trataría de tenerlos

todos en cuenta, elegiría 2 sobre los que trabajaría especialmente esa semana.
Se inició la fase de “voluntad y compromiso” de la terapia ACT. Los valores
elegidos fueron:

Como madre: cuidadora.

Quinta sesión:

“C” comentó que había mejorado notablemente, estaba participando de todas

las actividades que deseaba con su hijo: hablar con sus tutores, llevarlo al cine,
salir de paseo, acompañarlo a clase y actividades extraescolares…. Comentó
que estaba conociendo a un chico

(P) Me estoy tomando las cosas con calma, aunque tengo ganas de estar con
él todo el tiempo procuro no atosigarlo porque quiero ser como pareja
independiente.

Refería mejoría en el estado de ánimo y menor presión de la ideación delirante,

de la que decía “sigue estando ahí, pero no le echo cuenta ninguna. Es un
problema que está ahí y no puedo cambiar, pero me he dado cuenta de que
hay otras cosas en mi vida por las que sí puedo luchar”.

Repasamos todo lo aprendido. “C” sigue en seguimiento por parte de esta

unidad.
Resumen de las sesiones y aspectos trabajados

Sesiones Fases ACT

Sesión 1 Elaboración de historia clínica.

Alianza terapéutica.
Desesperanza creativa.

Sesión 2 Establecemos objetivos de la terapia.

El problema puede ser el control.
Defusión cognitiva.

Sesión 3 Yo como contexto.

Identificación de valores
Sesión 4 Identificación de valores.
Compromiso con la acción.

Sesión 5 Voluntad y compromiso

RESULTADOS

Evaluación post-intervención

-Afectividad: “C” en las últimas consultas era capaz de hablar de cualquier

tema sin mostrar síntomas vegetativos. En el contenido del relato no se
apreciaban preocupaciones, siendo capaz de mantener charla superficial con
buena resonancia afectiva. Refería incremento de actividades en casa, jugando
más con su hijo, buscando empleo, recibiendo visitas en casa, saliendo a
realizar actividades fuera de casa y motivada por seguir mejorando. Se
observaba un mejor nivel de autocuidado

-Rigidez psicológica: si bien persistía la ideación delirante, “C” aseguraba

verse menos condicionada por ella, con comentarios del tipo “yo hago ahora lo
que quiero, y que pase lo que tenga que pasar”. Aseguraba “intento hacer las
cosas lo mejor que puedo y punto. No echar cuentas a las cosas que hago”.

-Ideación delirante: seguía sin hacer crítica ninguna del delirio, si bien este
ocupaba menor tiempo de la sesión y parecía ejercer menor presión en ella.

- Evitación del dolor: “C” aseguraba que a pesar del miedo que sentía al salir,
había logrado grandes avances, incrementando las salidas diarias. Refería
haber dejado de mascar chicle en ocasiones en las que sintió “el impulso de
hacer algo con su olor”. Comentaba que en varias ocasiones, había hecho caso
omiso a las críticas de si madre, soportando el deseo de salir de la habitación.

-Satisfacción con la vida: aseguraba mayor satisfacción con su vida, sentirse

orgullosa de llevar a su hijo al parque o al colegio. Indicó que estaba
conociendo a una nueva pareja y refería sentirse ilusionada.

-Conductual: salía de casa a diario para ver a su pareja, acompañar a su hijo,

salir sola a comprar. En casa refería estar más participativa de las
conversaciones familiares y ayudar a su hijo con los deberes.

DISCUSIÓN.

Debido a las limitaciones metodológicas de los estudios de caso en general y la

falta de un método de evaluación estandarizado en este caso particular, no se
puede atribuir estrictamente la mejoría observada a la efectividad de la terapia
aplicada. Puesto que los objetivos de la terapia ACT no van encaminados tanto
a la reducción de la sintomatología psicótica como al desarrollo de acciones
valoradas por la persona objeto de la intervención, resulta difícil encontrar
cuestionarios fiables y validados que permitan cuantificar estos aspectos.

Tampoco se puede discernir qué técnicas de todas las utilizadas han tenido un
mayor efecto en la intervención. Sin embargo, sí que podemos observar que ha
habido una evolución positiva en la sintomatología de la persona en tan sólo 5
sesiones, con menor presión e interferencia del delirio en la vida de “C”, y sobre
todo en lo referente a las acciones valoradas y emprendidas en su vida desde
el inicio de la terapia.

Por último hacer constar que “C” sigue actualmente en seguimiento por esta
unidad de salud mental, y aunque se haya observado una mejoría en su
evolución, se siguen trabajando y reforzando aspectos ya aprendidos como el
afrontamiento y no evitación de situaciones dolorosas o la identificación y
realización de actividades comprometidas, con el objetivo de que la mejoría
persista a largo plazo.

2. Realiza un plan de intervención terapéutica para un caso real o ficticio

sobre los trastornos fóbicos específicos y/o para trastornos fóbicos en
pacientes adictos a partir del enfoque Dialéctico Conductual y sus
técnicas.

Nota: Si el paciente trabajado en la semana anterior, no cumple con el

perfil del contenido de la unidad, tendrás la opción de elegir otro paciente
que cumpla con lo establecido.

ENFOQUE DIALÉCTICO CONDUCTUAL

Autor principal: Marsha Linehan

Referencias bibliográficas principales:

• Linehan, M.M. (1993). Skills Training Manual for Treating Borderline

Personality Disorder. The Guilford Press.

• Traducción de Rafael Santandreu (2003). Manual de tratamiento de los

trastornos de personalidad límite. Paidós

Indicaciones terapéuticas:

- Trastorno límite de la personalidad y trastornos de la conducta alimentaria.

Descripción y conceptos teóricos principales

- Trastorno límite de personalidad (TLP): Los pacientes con este trastorno

tienen un temperamento excesivamente reactivo en la faz emocional que se ha
vuelto disfuncional al desarrollarse en un medio ambiente invalidante de
manera sistemática. Con el tiempo la evaluación negativa del entorno se
interioriza y de esta manera el proceso se vuelve inconsciente y al mismo
tiempo se sustrae a una observación racional y una modificación más
saludable. Es el mismo sujeto quien se sabotea a partir de este momento, lo
que suscita una reacción de confirmación de los demás miembros del entorno.
De esta manera describe

Linehan una posible línea de comprensión del TLP y espera que al hacerse eco
del sufrimiento interno del paciente pueda engendrarse de parte del clínico
tratante una actitud de comprensión y compasión eficaz.

- Modelo bio-social: pone el acento en un fuerte basamento biológico que

interactúa con desencadenantes del medio ambiente. El área biológica más
afectada es la encargada de la regulación emocional y esto puede ser debido a
factores genéticos intrauterinos o eventos traumáticos en la infancia temprana
que afectan al cerebro de manera transitoria o permanente. Los factores
medio-ambientales son aquellas circunstancias que actuando de manera
crónica castigan, traumatizan o niegan de manera sistemática esta
vulnerabilidad específica, o bien el self emocional de modo general,
constituyendo un medio ambiente invalidante.

- La perturbación emocional de los pacientes con TLP tiene dos

componentes: vulnerabilidad emocional y déficit en las habilidades necesarias
para regular las emociones.

A su vez la vulnerabilidad emocional reconoce 3 elementos: a) sensibilidad a

los estímulos emocionales, b) intensidad emocional y c) un lento retorno a los
niveles basales. La expresión "alta sensibilidad" designa la tendencia a
identificar las claves emocionales especialmente las negativas y reaccionar
rápidamente teniendo un bajo umbral para la respuesta emocional. La
expresión "intensidad emocional" se refiere a reacciones extremas a los
estímulos emocionales que frecuentemente rompen el procesamiento cognitivo
y la habilidad de buscar sosiego. El término "lento retorno a la línea de base"
indica que las reacciones duran mucho tiempo, lo que a su vez lleva a disminuir
o estrechar el campo de atención dirigiéndola hacia estímulos congruentes con
el estado de ánimo que exacerban la tormenta emocional y al mismo tiempo
producen un sesgo en la memoria y en las interpretaciones; todo lo cual
contribuye a mantener el estado anímico original y a un nivel de alerta elevado.

Formato de la terapia. Sesiones

Requiere por una parte, confrontación, compromiso y responsabilidad de parte
del paciente para el cambio, y por la otra se requiere aceptar y validar la
condición actual del paciente en el momento, al mismo tiempo que se enseñan
un amplio conjunto de habilidades comportamentales.

La tarea terapéutica a lo largo del tiempo es balancear este foco centrado en la

aceptación con el correspondiente foco en el cambio.

La Terapia Dialéctico-Conductual (TDC) trabaja para mejorar 5 áreas, que por

otra parte son comunes a todo tratamiento exitoso: 1) mejorar la capacidad de
afrontamiento, 2) mejorar la motivación para los cambios, 3) mejorar la
generalización de los cambios realizados en un área a otros aspectos de la
vida cotidiana, o aquellas modificaciones realizadas en las practicas grupales a
situaciones de la vida real, 4) mejorar la capacidad y la motivación del
terapeuta, 5) reestructurar el entorno para apoyar el progreso clínico.

A continuación sigue una breve descripción de cada una de las áreas:

1. Mejoría de la capacidad de afrontamiento: busca aumentar la regulación

autónoma y emocional ya que todo paciente en TDC recibe instrucción en
habilidades psico-educativas en cinco áreas: a) mindfulness (mejorar el control
de la atención y del procesamiento mental), b) manejo de conflictos y
habilidades interpersonales, c) regulación emocional, d) tolerancia al estrés, y
e) auto- regulación. Los psicofármacos en particular se usan para mejorar la
habilidad del paciente de regular sus sistemas biológicos.

2. Mejoría motivacional del paciente: busca reforzar el progreso clínico

logrado en el tratamiento, evitar la incentivación explícita o implícita del
comportamiento inapropiado, y reducción de los otros factores tales como
emociones o creencias que inhiben o interfieren con el progreso clínico.
Generalmente esto requiere un tratamiento intensivo de varias sesiones
semanales de una hora a hora y media cada una. Este conjunto de terapias
cognitivas y comportamentales se integra de manera jerárquica de acuerdo a
los objetivos de tratamiento en el siguiente orden de importancia: a) reducir la
ideación suicida y otros comportamientos de riesgo; b) reducir los
comportamientos que interfieren con el tratamiento (incluyendo la no
adherencia y el abandono del tratamiento); c) reducir la severidad de los
comportamientos que alteran la calidad de vida (incluyendo desordenes del eje
I, tales como depresión, abuso de sustancias o tras- tornos de la alimentación)
d) aumentar los comportamientos y habilidades de afronta- miento, incluyendo
regulación emocional y tolerancia al estrés, efectividad interpersonal y amplitud
de mente, e) reducir las experiencias emocionales traumáticas, incluyendo las
respuestas de estrés postraumático (por ejemplo reacciones continuadas a
eventos traumáticos de la infancia), f) mejorar la autoestima y el manejo y
reducción de problemas habituales tales como la mentira sistemática en
relaciones personales familiares o laborales, y g) tratar de reducir el
sentimiento de incompletud y vacío.

3. Mejorar la generalización de comportamientos aprendidos a otros

ámbitos menos específicos: con consultas telefónicas entre el paciente y el
terapeuta individual, mientras que en los internados en sanatorios y en
hospitales de día esto se puede lograr con consultantes que atiendan al
paciente en el lugar de internación en un horario previamente designado.

4. Mejorar la capacidad y motivación del terapeuta: Para ello en TCD el

equipo de tratamiento se reúne semanalmente para consultarse mutuamente y
apoyarse en caso de dudas o situaciones difíciles.

5. Reestructurar el entorno: si el entorno refuerza de manera explícita o

implícita los comportamientos fronterizos y desalienta los progresos clínicos,
entonces resultan infructuosas las expectativas de crecimiento y su
mantenimiento una vez finalizada la terapia.

Las estrategias de la TDC consisten en equilibrar la aceptación y el cambio en

todas las interacciones. Estas estrategias de tratamiento se dividen 2 grupos
principales: validación y resolución de los problemas.

1. La validación consiste en aceptar las emociones y comportamientos del

paciente y sus comportamientos escuchando empáticamente, reflexionando de
manera precisa sobre lo que el paciente experimenta pero no necesariamente
verbaliza, clarificando los comportamientos desordenados que se deben a una
biología desordenada o una historia previa de aprendizajes e iluminando los
comportamientos que son válidos porque se ajustan a los hechos reales o sean
eficaces para los objetivos de largo plazo.
2. Las estrategias de resolución de problemas buscan valorar los problemas
específicos del sujeto, identificar los factores que controlan o mantienen los
problemas de comportamiento aplicando sistemáticamente intervenciones
comportamentales.

Técnicas principales y descripción de las mismas aplicadas a la terapia

El programa TDC de Portland dura aproximadamente 6 meses y se organiza en

tres etapas cada una destinada a alcanzar un conjunto de objetivos claramente
definidos:

- Etapa 1: se centra en valoración y preparación donde los objetivos son 1)

conducir una valoración exhaustiva, 2) proveer una orientación para el
tratamiento, y 3) establecer objetivos de tratamiento y construir un compromiso
para trabajar en pos de ellos.

- Etapa 2: los comportamientos específicos se aumentan o disminuyen. Para

disminuir están los 1) comportamientos que ponen en riesgo la vida, 2)
comportamientos que interfieren con el progreso del tratamiento, y 3)
comportamientos que interfieren con una calidad de vida razonable. Para
aumentar están los: 1) pensamiento dialéctico (equilibrado, opuesto a
dicotómico y extremo), y 2) habilidades adaptadas a una vida relacional con
otros.

- Etapa 3: se centra en mantener lo ganado con el tratamiento y generalizarlo.

Los objetivos específicos son: 1) refinar las habilidades de afrontamiento y
estimular la aplicación a lo largo del tiempo y en distintos ámbitos, 2) reforzar
los cambios en el entorno para sostener los nuevos comportamientos, y 3)
mejorar la resolución de problemas y prevenir recaídas.

Terapia Individual:

Incluye sesiones diarias o semanales según que el paciente este internado o

ambulatorio respectivamente, durante las cuales los problemas de
comportamiento (automutilación, comportamientos que interfieren con la
terapia, abuso de drogas o alcohol, atracones, etcétera) se analizan en
profundidad para descubrir tanto sus precipitantes como sus consecuencias lo
cual conduce a poder elucidar los factores que inician, mantienen, y refuerzan
el comportamiento. El terapeuta individual tiene como tarea principal motivar al
paciente a usar sus comportamientos más hábiles, y para ello puede mantener
consultas telefónicas con el paciente tanto como sea necesario fuera de las
sesiones. La consulta telefónica incrementa la posibilidad de que los
comportamientos aprendidos en la sesión se puedan generalizar a otros
ámbitos de la vida del sujeto, y esto se facilita en la medida en que el paciente
pueda consultar al terapeuta a medida que se le van presentando los desafíos.
Desde luego que el terapeuta puede decidir ser más o menos accesible según
el grado de dependencia que esté dispuesto a tolerar en el paciente, pero en
todo caso es importante que mantenga límites bien definidos para poder
trabajar eficazmente con los pacientes más demandantes y no sufrir un
agotamiento por ese motivo.

Entrenamiento de habilidades en sesiones grupales:

Los individuos con TLP carecen de muchas de las habilidades fundamentales

necesarias para regular la experiencia emocional, involucrarse en relaciones
personales satisfactorias, tolerar la experiencia displacentera y dolorosa y
manejar adecuadamente la desregulación emocional. El tratamiento individual
es potenciado por el entrenamiento grupal que incluye cuatro módulos: 1)
habilidades de "mindfulness", 2) habilidades interpersonales, 3) habilidades de
regulación emocional y 4) habilidades de tolerancia al estrés.

Contacto telefónico fuera de la hora de tratamiento:

Los pacientes dentro del programa de TCD pueden telefonear a su terapeuta

entre las sesiones. En este caso el objetivo es poder salir de una situación de
crisis, de modo tal que e contacto busca asesorar al paciente sobre el uso de
las habilidades y destrezas adquiridas previamente en los entrenamientos de
grupo.

El grupo de consulta:

El cuarto componente esencial de la TDC no tiene que ver con el paciente de

manera directa y es la reunión de consulta semanal del grupo. El grupo aquí
cumple la función de tratar al terapeuta instándolo a modificar o revisar sus
aportaciones de modo de mantener el proceso terapéutico lo más dinámico
posible.

Compromiso:

Antes de iniciar un ciclo de TDC el paciente debe comprometerse a participar

de modo responsable y productivo en la terapia. Tanto terapeuta como
paciente hacen compromisos explícitos. La consecuente desconfianza del
paciente debe ser validada y se debe presentar el nuevo tratamiento de un
modo realista y, al mismo tiempo, como una tarea muy demandante.

Evitación emocional:

Parte de nuestro objetivo como terapeutas es ayudar al paciente a comprender

que sus comportamientos autodestructivos (ejemplo, automutilación, atracones,
purgas, abuso de drogas y alcohol, etcétera) son intentos errados para
solucionar sus problemas. Con la TDC se intenta ayudar al sujeto a
comprender que la evitación emocional es a menudo la raíz de su dificultades y
trata de instruirlos para que se distancien del dolor emocional al mismo tiempo
que no aumentan su vergüenza y culpabilidad, aprenden a tolerar la frustración
y aceptan las experiencias que les toca pasar sin buscar justificaciones ni
culpar a los demás.

Validación:

En la TDC la validación se logra a través de 5 niveles diferentes:

1 y 2) los primeros dos son similares a otras psicoterapias incluyendo escucha

con atención flotante, observación de la postura, vestimenta y gestos, dilucidar
los motivos de las conductas y reflexionar sobre los sentimientos,
pensamientos y creencias nucleares discutiendo las interpretaciones con el
paciente.

3) el tercer nivel de la validación es poner en palabras las emociones y

pensamientos del paciente. La idea es tratar de "leer dentro de sus mentes",
ponerse en "sus zapatos" y ayudarlos a etiquetar sus emociones internas de
manera correcta;

4) El cuarto nivel es validar a la persona y su comportamiento real basándose

en su historia previa de aprendizajes.

5) En el quinto nivel el terapeuta señala las respuestas válidas e inteligentes

del paciente ya que aún los comportamientos que son disfuncionales tienen
sentido en el momento y en el contexto en que el paciente los realiza.

Importancia dada a la relación terapéutica

El terapeuta actúa como consultor del paciente, lo que significa que este último,
en la medida de lo posible, es librado a actuar según su conveniencia, en un
intento de reforzar su autonomía, quedando el terapeuta como una ayuda para
ofrecer consejos, estimulo, conducción y estimulo. Esto desde luego ocurre en
una instancia avanzada del tratamiento.

SEGUNDA PARTE

Después de investigar el tema en la bibliografía sugerida se recomienda

realizar las siguientes actividades con las directrices del facilitador de
acuerdo a la modalidad semipresencial o la virtualidad:

Escoge un paciente que presente algunas condiciones que se presentan

en la semana, evalúalo tomando en cuenta los criterios del DSM-5 y luego
realiza un informe clínico con un plan terapéutico.

El cannabis, conocido comúnmente por el nombre de sus productos derivados:

hachís, marihuana o porros, es una de las drogas de mayor consumo en la
sociedad española, sólo superada por el alcohol y el tabaco en el número de
personas consumidoras. Según el informe presentado por la Encuesta
Domiciliaria sobre Alcohol y otras Drogas (EDADES) en el año 2022, el
cannabis es la sustancia ilegal cuyo consumo se encuentra más extendido en
la población dominicana.

Actualmente, el consumo se produce en todos los sectores de la población,

aunque en la población joven se concentra el mayor porcentaje de
consumidores y con mayores riesgos para la salud.
Participante

Varón de 26 años, actualmente no tiene trabajo, aunque cobra el subsidio

laboral. Se independizó hace tres años pero por razones económicas se vio
obligado a volver a casa de sus padres, con los que reside actualmente.
Abandonó sus estudios a los 16 años, sin obtener el graduado escolar. Años
más tarde accedió a la escuela de adultos y consiguió obtener el título.
Posteriormente no ha realizado ningún tipo de formación académica.

Siempre ha desempeñado trabajos que no requerían de una formación

específica: ayudante de cocina, limpieza y camarero. Actualmente, consume de
forma habitual tabaco, marihuana y algunas veces alcohol. La edad del primer
consumo de tabaco fue a los 12 años, seguido de 13 años el alcohol y con 14
probó el cannabis por primera vez. En lo referente a otras sustancias afirma
haber consumido cocaína por primera vez a los 16 años y mantuvo ese
consumo aproximadamente hasta los 21 años. Refiere que llegaba a consumir
cocaína de jueves a domingo y las cantidades dependían del dinero que tuviera
para obtenerla.

Durante esos años también consumió pastillas, éxtasis y speed, siguiendo

éstas la misma frecuencia de consumo que la cocaína, a excepción de que la
edad de inicio de estas tres últimas fue a los 18 años. La persona refiere que
hace años dejó de consumir cocaína, speed, pastillas y éxtasis, y que no tiene
intención de hacerlo nunca más ya que es consciente del daño que implica
para su salud. En cuanto al consumo de cannabis, comenzó a los 14 años y
desde entonces se ha venido manteniendo el consumo, al igual que en el caso
del tabaco. Refiere que en ocasiones tiene problemas para controlar la ira y el
enfado a consecuencia de algunos problemas en casa y a raíz de esto “se
fuma algún porro para relajarse.” Además, refiere de forma negativa que le
incomoda ver a su padre consumir la sustancia ya que es una tentación para él,
aunque nunca ha consumido acompañado de su padre. Por otro lado, refiere
haber tenido problemas de salud que él considera relacionados con la
sustancia; ansiedad, anhedonia, irritabilidad, y hace unos meses, tras haber
consumido una gran cantidad de alcohol y marihuana en forma de porros,
sufrió un desmayo vasovagal, por lo que tuvo que ser atendido de urgencia en
un hospital. También ha destacado que el hecho de no tener trabajo le produce
mucha ansiedad y en ocasiones se siente una persona inútil. Refiere que el
hecho de no trabajar hace que tenga más tiempo libre para quedar con amigos
y consumir cannabis.

Variables e instrumentos

Las técnicas que se han utilizado para la evaluación del consumo de cannabis
han sido las siguientes:

Entrevista semiestructurada del consumo de cannabis: se ha elaborado un

modelo de entrevista donde se pretende recoger los datos sociodemográficos
de la persona, entorno social y variables relacionadas con el consumo, por
ejemplo, edad del primer consumo, con quién estaba, en qué situaciones
consume marihuana, consecuencias negativas experimentadas a causa del
consumo, etc.

Cuestionario sobre consumo de drogas (Cebrián, 2013): este cuestionario

está formado por 12 ítems con una estructura de respuesta diferente para cada
uno de ellos. Con este instrumento se ha pretendido obtener información de las
siguientes variables: variables relacionadas con el consumo, variables
relacionadas con la influencia social, percepción de peligrosidad del consumo
de cannabis, expectativas de autoeficacia para negarse a consumir cannabis,
experiencia vicaria de las consecuencias negativas del consumo de cannabis y
de otras drogas, valoración de situaciones de tentación de consumo de
cannabis, y por último, balance de pros y contras del consumo de cannabis.
Además, este cuestionario permite obtener información sobre el consumo de
otras drogas, para así evaluar la posible presencia de poli consumo.

CAST (Legleye y Beck, 2007): con este instrumento se ha pretendido obtener

información acerca de los problemas derivados del consumo de cannabis en
los últimos 12 meses. Está formado por 6 ítems, diseñados para detectar
consumo de abuso de cannabis en población joven y adolescente. Mide
principalmente las dificultades para controlar el consumo y las consecuencias
negativas que se derivan de éste. El formato de respuesta es con una escala
de tipo Likert (de 0=nunca a 4=muy a menudo), obteniendo una puntuación
final que oscila entre 0 y 24. La clasificación del riesgo es la siguiente: 0 puntos
CAST: 0 Riesgo / 1 a 2 puntos CAST: Bajo riesgo / 3 puntos CAST: Riesgo
moderado / 4 o más puntos CAST: Alto Riesgo. Por último, cabe mencionar
que este cuestionario ha obtenido una buena fiabilidad (Alfa de Cronbach =
0,72).

SDS (Kraus, 2008): con este instrumento se ha pretendido medir el grado de

dependencia experimentado por la persona en cuanto al consumo de cannabis,
en concreto los aspectos más psicológicos de la dependencia. Se pretende
evaluar la percepción que el sujeto tiene acerca de su grado de deterioro del
control sobre el consumo de la droga, así como su preocupación y ansiedad
por conseguirla. Consta de 5 ítems, y la respuesta a cada ítem está codificada
mediante una escala con un intervalo de puntuaciones de 0 a 3. La puntuación
total de la SDS tiene, por lo tanto, un intervalo de 0 a 15 puntos, y una mayor
puntuación indica un mayor grado de dependencia de cannabis. Originalmente
la escala fue desarrollada para evaluar el grado de dependencia a la cocaína,
heroína y anfetaminas. Sin embargo, numerosos estudios han comprobado su
eficacia para consumidores de cannabis. Por último, cabe mencionar que este
cuestionario ha obtenido una buena fiabilidad (Alfa de Cronbach = 0,83).

Escala de Autoestima de Rosenberg (Rosenberg, 1989): Ha sido utilizada

para explorar el grado de autoestima personal que presenta la persona,
entendida ésta como los sentimientos de valía personal y de respeto hacia él
mismo. Está formada por 10 ítems con 4 alternativas de respuesta. La
interpretación de la escala es la siguiente: de 30 a 40 puntos: autoestima
elevada (considerada como autoestima normal), de 26 a 29 puntos autoestima
media (no presenta problemas significativos de autoestima pero conviene
mejorarlos), menos de 25 puntos, autoestima baja (existen problemas
significativos de autoestima). Por último, cabe mencionar que este cuestionario
ha obtenido una buena fiabilidad (Alfa de Cronbach = 0,87).

Procedimiento

Para realizar una buena evaluación del consumo de cannabis se llevó a cabo
en primer lugar una entrevista semiestructurada en la que se recoge
información referente a los aspectos relacionados con el consumo, la historia
del consumo y aquellos aspectos que posiblemente desencadenan y
mantienen la conducta del consumo de cannabis.

Posteriormente a la entrevista, se le administraron las escalas citadas con

anterioridad que la persona completó a lo largo de 30 minutos. La elección de
los instrumentos y estrategias de evaluación estuvieron basadas en sus
propiedades psicométricas, siendo éstas las más efectivas para la evaluación
del consumo de cannabis.

PROPUESTA DE INTERVENCIÓN

Para abordar la problemática del consumo de cannabis se ha diseñado un

programa de intervención basado en el programa de Aproximación Comunitaria
de Reforzamiento para Adolescentes Consumidores de Cannabis (ACRA),
(Fernández, 2013). El programa propuesto ha sido modificado y adaptado a las
necesidades de la persona evaluada. El tratamiento tendrá una duración de 14
semanas, 1 sesión por semana de una hora de duración aproximadamente. A
continuación se plantean los aspectos que se proponen trabajar con la
persona:

- Presentación del programa ACRA (Sesión 1)

- Análisis Funcional de las Conductas de Consumo de Sustancias (Sesión 2)

- Análisis Funcional de las Conductas Prosociales (Sesiones 3 y 4)

- Incrementar las Formas Prosociales y el entorno social libre de consumo

(Sesión 5)

- Habilidades de Comunicación asertivas (Sesión 6)

- Habilidades de resolución de problemas (Sesión 7)

- Manejo y Control de la ira (Sesión 8)

- Búsqueda de Empleo (Sesión 9)

- Prevención de Recaídas (Sesiones 10 y 11)

- Cierre del Tratamiento (Sesión 12)

- Seguimiento a los 3, 6 y 12 meses.

A lo largo de todas las sesiones, se proporcionará refuerzo social por la
decisión de la persona de continuar su conducta se abstinencia, y se realizarán
evaluaciones durante todo el proceso de tratamiento con el objetivo de
comprobar que la intervención está siendo efectiva y que la persona progresa
en los objetivos propuestos.

Cabe destacar que no ha sido posible incluir a ninguna figura del entorno social
de la persona, ya que, en su mayoría son consumidores habituales de
cannabis.

Secuencia y contenido de las sesiones.

Sesión 1: “Presentación del programa ACRA”

Objetivo principal: Presentación del programa ACRA

Objetivos específicos:

- Explicar la eficacia del programa ACRA en población consumidora de

cannabis.

- Psicoeducación del consumo de cannabis.

- Construcción de la alianza terapéutica.

Tareas:

- Aclaración de dudas que puedan surgirle a la persona.

- Aportación de información en cuanto al número de sesiones y duración de

éstas.

- Explicar el principio de confidencialidad.

- Utilizar estrategias como el refuerzo social positivo para aumentar la

motivación de la persona y fomentar una buena alianza terapéutica.

- Explicar las consecuencias negativas derivadas del consumo de cannabis.

Descripción:
En la primera sesión se aportará toda la información referente al programa
ACRA, explicándole a la persona que el programa ha sido específicamente
modificado a sus necesidades y destacando la efectividad que ha demostrado
tener el programa.

Posteriormente, se explicarán los efectos y las consecuencias del efecto del

cannabis, así como conceptos como la tolerancia, la dependencia y el
síndrome de abstinencia, utilizando un lenguaje sencillo y comprensible para la
persona. Durante el desarrollo de la sesión, se reforzará, de manera verbal, la
decisión de la persona de poner fin a su consumo de cannabis.

Sesión 2: “Análisis Funcional de las conductas de consumo”

Objetivo principal: Identificación por parte de la persona de su patrón de

consumo a través del análisis funcional de la conducta de consumo de
cannabis.

Objetivos específicos:

- Identificar los desencadenantes internos y externos del consumo

- Identificar y clarificar las conductas de consumo de sustancias.

- Identificar las consecuencias positivas a corto plazo del consumo.

- Identificar las consecuencias negativas a largo plazo del consumo

Tareas:

- Explicar el propósito del análisis funcional de consumo de sustancias.

- Obtener información acerca de las conductas de consumo de la persona.

- Determinar los desencadenantes del consumo de cannabis.

- Ayudar a la persona a identificar motivaciones para abandonar el consumo.

- Resumen de la información obtenida en el análisis funcional.

Descripción:
En esta sesión se le explicará a la persona la finalidad de realizar el análisis
funcional de la conducta de consumo y proporcionarle información en lo
referente a la conexión que se establece entre los tres pasos del análisis
funcional: desencadenante-conducta-consecuencias. La finalidad es que la
persona identifique por ella misma, cómo algunas situaciones precipitan que se
produzca la conducta de consumo, así como el hecho de estar con
determinadas personas. La información referente a los desencadenantes del
consumo será completada con el cuestionario sobre consumo de drogas,
realizado previamente por la persona. Por último, se resumirá la información
obtenida con el objetivo de contrastar que ésta se corresponde con la realidad.

Sesiones 3-4: “Análisis funcional de las conductas prosociales”

Objetivo principal: Identificación por parte de la persona de conductas ajenas

al consumo que le resulten agradables a través del análisis funcional de las
conductas prosociales.

Objetivos específicos:

- Identificar conductas prosociales, agradables, no asociadas al consumo de

cannabis.

- Identificar desencadenantes positivos para la conducta prosocial.

- Identificar las consecuencias negativas a corto plazo de la conducta prosocial.

- Identificar las consecuencias positivas a largo plazo de la conducta prosocial.

- Identificar una activad agradable para la persona y que se comprometa con

llevarla a cabo con el objetivo de aumentar su actividad prosocial.

Tareas:

- Explicar el propósito de realizar un análisis funcional de conductas

prosociales.

- Elaborar un listado de forma conjunta para ayudar a la persona a identificar

una conducta agradable, ajena al consumo, y que la lleve a cabo.
- Analizar con la persona las consecuencias positivas y negativas que obtendrá
como resultado de la conducta prosocial.

Descripción:

Con la elaboración del listado de conductas agradables se pretende

concienciar a la persona de que hay numerosas actividades con las que ha
disfrutado y que no implican el consumo de cannabis, por ejemplo, practicar
deporte. Ayudar a la persona a que identifique cuáles son esas actividades,
prestándole ayuda y el consejo que necesite. Una vez seleccionada la
conducta prosocial que llevará a cabo, se le refuerza y se le anima a buscar
más actividades que pueda llevar a cabo.

Sesión 5: “Entorno social libre de consumo”

Objetivo principal: Incrementar las formas prosociales de diversión.

Objetivos específicos:

- Reconocer que determinadas situaciones y personas le ponen en riesgo de

recaída.

- Identificar personas con las que pueda realizar actividades prosociales y que
sean ajenas al consumo de cannabis.

- Comprometer a la persona a que realice (continúe) actividades prosociales.

Tareas:

- Elaborar un listado en el cual se reflejen aquellas situaciones o personas con

las que hay riesgo de consumir cannabis.

- Concienciar a la persona de que, al menos por un tiempo, debe abandonar las

actividades que le ponen en riesgo, así como, mantener un alejamiento, por lo
menos parcial, de aquellas personas consumidoras de cannabis.
- Elaborar una segunda lista donde figuren aquellas personas con las que
puede llevar a cabo actividades agradables y no son consumidoras de
cannabis.

Descripción:

Se le explicará a la persona el riesgo que existe si no se produce un

alejamiento de las personas de su entorno consumidoras de cannabis. En todo
momento, se mostrará empatía y comprensión ante la posibilidad de que la
persona echará de menos las actividades con las que disfrutaba hasta ahora y
con quien las compartía, e insistir en que es necesario que se produzca ese
cambio si quiere conseguir su objetivo de dejar de consumir. Es importante
tener presente que la mayoría del círculo social de la persona es consumidora
de cannabis por lo que el trabajo en esta sesión requiere de mucha empatía
por parte del terapeuta.

Sesión 6: “Aprendiendo habilidades de comunicación asertivas”

Objetivo principal: Mejorar las habilidades de comunicación de la persona.

Objetivos específicos:

- Enseñar técnicas de comunicación efectivas, con el objetivo de que sea capaz

de decir “no” cuando le ofrecen consumir cannabis.

- Enseñar y poner en práctica técnicas de comunicación asertiva: disco rayado,

blanco de niebla, “no” asertivo, aplazamiento asertivo…

Tareas:

- Explicar la importancia de comunicarse de forma eficaz en situaciones donde

debe negarse a consumir.

- Utilizar ejemplos de la vida real aportados por la persona, por ejemplo, no

saber decir “no” cuando le ofrecen consumir y realizar role-playings,
practicando el modo en qué debe actuar ante estas situaciones.
- Utilización de la técnica del modelado para que la persona aprenda cómo
debe actuar en situaciones donde se encuentra tentado a consumir.

- Ofrecer feedback en función de los resultados obtenidos en los ensayos de

conducta.

Descripción:

En primer lugar, se le explicará la persona la importancia de la comunicación

efectiva en todos los ámbitos de su vida, destacando en este caso, la
comunicación asertiva en los casos en que le ofrecen consumir cannabis. Se
llevarán a cabo role-playings simulando situaciones de la vida real del sujeto, y
se le ofrecerá feedback a cerca de la conducta ensayada. Las principales
conductas a ensayar serán aquellas donde la persona se encuentra con su
grupo de amigos y éstos le proponen consumir cannabis.

Sesión 7: “Aprendiendo habilidades de solución de problemas”

Objetivo general: Mejorar las habilidades de solución de problemas

Objetivos específicos:

- Ayudar a que la persona sea capaz de 1) identificar un problema, 2) generar

alternativas para ese problema y 3) elegir la solución apropiada para ese
problema.

Tareas:

- Explicar la importancia de la técnica y su efectividad en la vida cotidiana.

- Ayudar a la persona a definir un problema que está teniendo en ese mismo

momento, de forma clara y específica.

- Elaborar un listado de las alternativas para solucionar el problema.

- Apoyar la decisión elegida por la persona.

Descripción:

En esta sesión se practicará la solución de problemas, escogiendo un problema

actual al que la persona se enfrenta y no encuentra una solución (no saber
decir que no cuando le ofrecen consumir, peleas en casa, no tener trabajo…).
Se elaborarán alternativas para ese problema, la persona deberá decir todas
las alternativas que se le ocurran, simulando una lluvia de ideas o
“brainstorming”. Posteriormente se analizarán conjuntamente las
consecuencias positivas y negativas de cada alternativa y finalmente la
persona se decidirá por una de ellas y la pondrá en práctica para solucionar su
problema. Se apoyará y reforzará la alternativa escogida por la persona.

Sesión 8: “Aprendiendo a controlar la ira”

Objetivo general: enseñar a la persona a expresar sus necesidades de forma

segura y efectiva mediante el control de la ira.

Objetivos específicos:

- Identificar y reconocer la emoción de ira

- Enseñar a la persona a tomarse un tiempo para relajarse

- Realizar actividades distractoras

- Identificar reforzadores para controlar la ira

Tareas:

- Se enseñará a la persona a que reconocer la emoción de la ira, explicándole

la sintomatología experimentada con la emoción: incremento de la activación,
mandíbula apretada, sudor, puños apretados, respiración acelerada…

- Una vez reconocida la emoción se le enseña a la persona a realiza

auto verbalizaciones como “necesito calmarme” y alejarse del estímulo que ha

generado esa ira durante un periodo de tiempo largo.

- Se le explica la importante de llevar a cabo una actividad distractora con la

finalidad de que se relaje, en los momentos donde la ira es elevada.

- Enseñar técnica de relajación.

Descripción:

Se escogerán situaciones de la vida real de la persona donde haya

experimentado emociones de ira elevadas (peleas con sus padres), habiendo
consumido cannabis o no, y se le darán pautas específicas para ayudarle a
controlar la emoción y no dejarse llevar por ésta. Además se le enseñarán
técnicas de relajación con el objetivo de que la persona controle su activación.

Sesión 9: “Fomentando la búsqueda de empleo”

Objetivo principal: Habilidades óptimas para la búsqueda de empleo.

Objetivos específicos:

- Correcta elaboración del currículum vitae.

- Pautas para la entrevista de trabajo.

Tareas:

- Se realizará conjuntamente el currículum vitae de la persona de forma

correcta y aportando sólo la información relevante.

- Ayudar a la persona a identificar dónde le gustaría trabajar.

- Realizar role-playings simulando una entrevista de trabajo, con el objetivo de

que la persona se desenvuelva de forma eficaz.

- Dar pautas para la entrevista de trabajo: puntualidad, llevar el CV, buena

presencia física, vestimenta adecuada, presentar optimismo, interés y
motivación.

Descripción:

Se motivará a la persona en la búsqueda de empleo y se le enseñarán pautas

para desempeñar una correcta entrevista laboral, así como, a una óptima
presencia del currículum vitae. Finalmente, una vez la persona haya
identificado en qué empresas le gustaría trabajar, se le animará a que lleve de
forma presencial su currículum.

Sesiones 10-11: “Prevención de recaídas”

Objetivo general: Habilidades para la prevención de recaídas.

Objetivos específicos:

- Enseñar a la persona a identificar el sistema de alerta temprana.

- Instruirle en el entrenamiento al rechazo.

- Concienciar a la persona de que, por el momento, debe rodearse de personas

que no consumen cannabis.

Tareas:

- Concienciar a la persona de aquellas situaciones y personas que le ponen en

riesgo de consumir y cómo debe actuar si está a punto de realizar la conducta.
(empleo de habilidades asertivas o alejarse del estímulo).

- Empleo de las técnicas de comunicación asertivas ya practicadas con

anterioridad.

Se realizará un role-playing simulando la situación de riesgo y como la persona

haría frente a la situación.

- Motivar a la persona para que continúe realizando actividades prosociales con

personas ajenas al consumo.

Descripción:

La prevención de recaídas consistirá en que la persona identifique todo lo que

se ha puesto en práctica en las sesiones anteriores, relacionado con:
comunicación asertiva, conductas prosociales, solución de problemas y
reconozca la utilidad de éstas para que continúe su proceso de abstinencia de
consumo.

Sesión 12: “Cierre del tratamiento”

Objetivo general: Cierre del tratamiento.

Objetivos específicos:

- Repasar los avances que la persona ha conseguido a lo largo del tratamiento.

- Comentar los beneficios que el tratamiento le han aportado a la persona.

- Información de los procedimientos trabajados.

- Reforzar las conductas llevadas a cabo en el proceso de tratamiento.

Tareas:

- Expresar los avances realizados por la persona desde el comienzo del

programa hasta la finalización de éste.

- Comentar los avances que la persona ha obtenido en sus habilidades de

comunicación, en solución de problemas, control de la ira y reforzar el trabajo
realizado.

- Dar información a la persona sobre los procedimientos que se han empleado

a lo largo de la intervención y la utilidad que éstos han tenido en su proceso de
abstinencia.

Descripción:

Se comentarán con la persona los avances que ha obtenido en cuando a su

proceso de dejar de consumir. Se reforzarán todas las actividades que la
persona ha empleado para conseguir su objetivo. Por último, se le motivará
para que continúe con su período de abstinencia y se le dejará claro que puede
establecer contacto telefónico si requiere ayuda en cualquier momento o se
enfrenta a alguna dificultad relacionada con el consumo.

Finalmente, se le informará a la persona de que se establecerá un período de

seguimiento a los 3, 6 y 12 meses para comprobar que está bien y que
continúa con la abstinencia. Los seguimientos se realizarán mediante contacto
telefónico.

DISCUSIÓN

El objetivo de este trabajo ha sido establecer un programa de tratamiento eficaz

para una persona adicta al cannabis. El objetivo a abordar ha presentado
ciertas dificultades debido a la poca existencia de tratamientos existentes hasta
la fecha relacionados con el consumo de cannabis. Sin embargo, se ha llevado
a cabo un modelo de intervención basado en el programa de Aproximación
Comunitaria de Reforzamiento para Adolescentes Consumidores de Cannabis
(ACRA), (Fernández, 2013), diseñado específicamente para población
adolescente, aunque ha demostrado ser también eficaz en población adulta.
Respecto a los datos obtenidos del participante, se ha podido comprobar como
la persona asocia un menor riesgo a fumar cannabis de forma habitual,
comparando este hecho con el consumo que ejercía hace unos años con otras
drogas ilegales: cocaína, speed y éxtasis.

Además, se ha podido colaborar que el cannabis es la droga ilegal que se

empieza a consumir a una edad más temprana, 14 años en este caso, y que
también es frecuente que los consumidores presenten poli consumo,
principalmente tabaco y alcohol.

En cuanto a los factores de riesgo observados en la persona evaluada, cabe

destacar factores de tipo familiar: consumo por parte de otros miembros de la
familia, en este caso, su padre y su hermana, y una baja supervisión familiar,
ya que la persona ha mencionado que nunca ha recibido presión por parte de
su entorno social para abandonar el consumo de cannabis. Además, un factor
de riesgo importante es la influencia que ejercen los iguales, ya que la mayor
parte del círculo de amistades de la persona son consumidores de cannabis.

En cuanto a las limitaciones de la intervención, cabe señalar que no ha sido

posible incluir a ningún miembro del entorno social de la persona, requisito
importante en el ACRA, ya que la mayoría son consumidores de cannabis y
están satisfechos con su conducta de consumo, por lo que no se ha
considerado propicio incluirles en el tratamiento de la persona evaluada.

Por último, como problemas que pueden surgir a lo largo del tratamiento cabe
destacar la dificultad que genera el hecho de que el padre de la persona
evaluada sea consumidor de cannabis y consuma en el hogar familiar, ya que
es una variable muy difícil de controlar y resulta una situación de elevado
riesgo en el proceso de abstinencia de la persona. Y, por otro lado, el hecho de
que la persona consuma tabaco de forma habitual puede ser un riesgo ya que
durante el período de abstinencia al cannabis la persona puede aumentar de
forma considerable el consumo de tabaco con el fin de aliviar el deseo de
consumir cannabis y mitigar la ansiedad que provoca el síndrome de
abstinencia asociado a la sustancia.
 CONCLUSIÓN

Las terapias cognitivos conductuales son una fusión de las terapias

conductistas y las terapias cognitivas, parten de la premisa que el
comportamiento (tema central del conductismo) es consecuencia de los
pensamientos (tema central del cognitivismo), al igual que los conductistas
toma en cuenta la relación estimulo-respuesta, con la diferencia que el
individuo no reacciona mecánicamente a los estímulos provenientes del
ambiente, sino que estos son mediados por un pensamiento, he ahí la premisa
de que no son las situaciones las que generan el conflicto, sino lo que se
piensa de las mismas.

Es común que los individuos piensen o crean, que su estado emocional y su

respectiva respuesta conductual, sea propiciada por los estímulos ambientales,
si esto fuera así, todas las personas reaccionaran igual ante los mismo
estímulos, de hecho este es uno de los argumentos que se utilizan en la
confrontación, para que se den cuenta que lo que en realidad les está
ocasionando la alteración emocional, es lo que está pensando de la situación,
no la situación en sí.

Con base a la creencia de que son las situaciones las causantes de sus
conflictos, algunos pacientes llegan a terapia buscando ayuda para solucionar
problemas prácticos, lo cual está fuera del alcance del terapeuta, porque lo que
él ayuda a solucionar son los problemas emocionales, resultado de esos
problemas prácticos, por eso es importante que además, el terapeuta le ayude
a distinguir entre problemas prácticos y problemas emocionales. Por eso se le
ha considerado a las terapias cognitivo-conductuales eficaces en el tratamiento
de los problemas emocionales, por ese denominador común que tienen, el
pensamiento distorsionado.

Es importante desarrollar las habilidades básicas para poder conducir la terapia

de manera eficaz, porque de otra manera no sería viable, y además tener la
ética para poder decir que no se puede atender al sujeto en caso necesario, así
como también detectar a los individuos que pretenden sabotear el proceso
terapéutico.

Aunque empezó como un tratamiento específicamente diseñado para pacientes

suicidas, la TDC se está aplicando en la actualidad a un amplio rango de
patologías con resultados preliminares, pero prometedores (Robins y
Chapman, 2004). Dado que la TDC se dirige específicamente a la disregulación
emocional y sus consecuencias conductuales, fundamentalmente de tipo
impulsivo o autodestructivo, no es extraño que pueda adaptarse para
patologías que presenten, en alguna medida, este tipo de síntomas. En
adolescentes, los datos experimentales muestran que, con ciertas
adaptaciones, la TDC puede ser un tratamiento eficaz para reducir la ideación
suicida, el tiempo de hospitalización y otros síntomas de TLP (Backer, Miller y
van den Bosch, 2009). El tratamiento se ha adaptado también, con éxito, a
adolescentes con trastorno bipolar (Goldstein, Axelson, Birmaher y Brent,
2007).

En los trastornos de la conducta alimentaria, las estrategias de la TDC pueden

ayudar a reducir la frecuencia y gravedad de las purgas y atracones (Safer,
Telch y Agras, 2001; Telch, Agras y Linehan, 2001). En la actualidad, se están
desarrollando tratamientos dialéctico conductuales adaptados específicamente
para la bulimia nerviosa cuyos resultados preliminares son alentadores (Hill,
Craighead y Safer, 2011).

Una de las comorbilidades más frecuentes del trastorno límite de personalidad

es el abuso de sustancias. La terapia dialéctico conductual ha sido adaptada
por la autora y su grupo para facilitar la abstinencia y reducir la cantidad y
gravedad de las recaídas, y los ensayos clínicos realizados parecen indicar que
la TDC es un tratamiento útil también en estos casos (Dimeff y Linehan, 2008;
Linehan et al., 1999; Linehan et al., 2002)

La TDC también se ha aplicado con éxito a ancianos deprimidos que se

mostraron refractarios al tratamiento farmacológico. En estos pacientes, la
psicoterapia grupal más el apoyo telefónico logró reducir significativamente los
síntomas depresivos. (Lynch et al., 2003). Este hallazgo ha sido replicado
recientemente con ancianos deprimidos con TLP comórbido (Lynch et al.,
2007).

Por último, estudios recientes sugieren que el entrenamiento en habilidades de

la TDC podría ayudar a reducir los síntomas de déficit de atención con
hiperactividad en sujetos adultos (Hirvikoski et al., 2011).

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