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6. Anexos
1. Datos generales
Nombre: ________________________________________________________
Dirección: _______________________________________________________
Teléfono: __________________
¿Qué orden ocupa entre los/as hermanos/as? ____ ¿Con quién está viviendo ahora?
______________________________________________
1: muy inapropiado
3-4: normal
Mirada: 1 2 3 4 5 6 7
Expresión facial: 1 2 3 4 5 6 7
Sonrisas: 1 2 3 4 5 6 7
Postura corporal: 1 2 3 4 5 6 7
Orientación: 1 2 3 4 5 6 7
Gestos: 1 2 3 4 5 6 7
Curso sobre el Tratamiento de la Fobia Social
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Asociación Española de Psicología Sanitaria AEPSIS
Automanipulaciones: 1 2 3 4 5 6 7
Volumen de la voz: 1 2 3 4 5 6 7
Tono e inflexión: 1 2 3 4 5 6 7
Tiempo de habla: 1 2 3 4 5 6 7
Claridad: 1 2 3 4 5 6 7
Contenido verbal: 1 2 3 4 5 6 7
Apariencia personal: 1 2 3 4 5 6 7
Elementos globales
1: muy bajo/a
7: muy alto/a
Habilidad social: 1 2 3 4 5 6 7
Ansiedad general: 1 2 3 4 5 6 7
Atractivo físico: 1 2 3 4 5 6 7
4. Descripción por parte del paciente de los problemas presentes y de los objetivos del
tratamiento con sus propias palabras.
¿Con cuántas personas diferentes del sexo opuesto ha salido durante el último año?
¿Tiene problemas para conseguir “quedar”? ¿Cuántas veces ha “quedado” en los dos
últimos meses? ¿Con cuántas personas diferentes?
8.3 Capacidad para expresar sentimientos positivos y negativos hacia los demás.
¿Cómo se comporta cuando los demás hacen que se sienta frustrado o enfadado?
¿Hay algunas situaciones en las que le sea muy difícil defender sus derechos?
¿Hay situaciones en las que le es muy difícil pedir favores? ¿Qué piensa cuando va a
pedir algo a alguien?
¿Es capaz de resistir la presión de los demás para que se comporte de manera
contraria a sus creencias?
¿Y de superiores?
¿Qué piensa que sucedería en el caso de rechazar peticiones poco razonables con esas
personas?
En el presente.
En el presente.
¿Teme lo que piensen las otras personas del grupo cuando habla usted?
¿Y en mantenerlas?
¿Qué hace para desarrollar y mantener una amistad con personas del mismo sexo?
12. Situación de vida actual con referencia especial a contactos sociales potenciales.
17. Historia.
17.1 Descripción del periodo de comienzo de las dificultades sociales (anotar si las
dificultades han sido crónicas).
17.2 Educación.
(Liebowitz, 1987)
Miedo o ansiedad:
0 = nada
1= poco
2 = moderado
3= severo
Evitación:
0 = nunca (0%)
1 = ocasionalmente (10%)
Al lado de cada situación, indica una numeración para el miedo/ansiedad que sientes y
para la evitación que realizas.
Situaciones:
1. Telefonear en público:
7. Ir a una fiesta:
NOMBRE: EDAD:
FECHA: SEXO:
Se va a encontrar usted más abajo con una lista de conductas con las que puede o no
sentirse identificado. Fíjese en su propia experiencia e indique con qué frecuencia
experimenta esas sensaciones y pensamientos en situaciones sociales. Se habla de una
situación social cuando se juntan dos o más personas. Por ejemplo: una reunión; una
conferencia; una fiesta; la estancia en un bar o restaurante; una conversación con una
persona o un grupo de personas, etc. La sensación de ansiedad es una medida de hasta
qué punto se siente tenso, nervioso o incómodo en las situaciones sociales. Por favor,
utilice la escala señalada debajo y escriba al lado de cada situación el número que
mejor refleje con qué frecuencia experimenta esas respuestas.
7: Siempre
2. Me siento nervioso cuando entro en situaciones sociales donde hay un grupo grande
de personas: __
3. Me siento nervioso cuando estoy en una situación social y comienzo a ser el centro
de atención: __
4. Me siento nervioso cuando estoy en una situación social y los demás esperan que
me implique en alguna actividad: __
6. Me siento nervioso cuando tengo que hablar en una pequeña reunión informal: __
7. Me siento tan nervioso cuando tengo que acudir a reuniones sociales que evito esas
situaciones: __
Extraños: __
Figuras de autoridad: __
Gente en general: __
Extraños: __
Figuras de autoridad: __
Gente en general: __
Extraños: __
Figuras de autoridad: __
Gente en general: __
12. Me siento nervioso y no sé qué hacer cuando estoy en una nueva situación con:
Extraños: __
Figuras de autoridad: __
Gente en general: __
13. Me siento nervioso y no sé qué hacer cuando estoy en una situación que implica
algún tipo de discusión con:
Extraños: __
Figuras de autoridad: __
Gente en general: __
14. Me siento nervioso y no sé qué hacer cuando estoy en una situación embarazosa
con:
Extraños: __
Figuras de autoridad: __
Gente en general: __
Extraños: __
Figuras de autoridad: __
Gente en general: __
Extraños: __
Figuras de autoridad: __
Gente en general: __
Extraños: __
Figuras de autoridad: __
Gente en general: __
18. Me siento nervioso cuando me acerco y/o inicio una conversación con:
Extraños: __
Figuras de autoridad: __
Gente en general: __
19. Me siento nervioso cuando tengo que relacionarme durante más allá de unos
pocos minutos con:
Extraños: __
Figuras de autoridad: __
Gente en general: __
20. Me siento nervioso cuando bebo (cualquier tipo de bebida) y/o como delante de:
Extraños: __
Figuras de autoridad: __
Gente en general: __
Extraños: __
Figuras de autoridad: __
Gente en general: __
Extraños: __
Figuras de autoridad: __
Gente en general: __
Extraños: __
Figuras de autoridad: __
Gente en general: __
Extraños: __
Figuras de autoridad: __
Gente en general: __
Extraños: __
Figuras de autoridad: __
Gente en general: __
26. Antes de entrar en una situación social pienso acerca de todo lo que me puede ir
mal. Los tipos de pensamientos que suelo experimentar son:
28. Mi voz se apaga o cambia cuando estoy hablando en una situación social: __
29. Probablemente no voy a hablar a los demás hasta que ellos se dirijan a mí: __
31. Suelo experimentar las siguientes sensaciones antes de entrar en una situación
social:
Sudor: __
Rubor: __
Temblor: __
Palpitaciones: __
Sudor: __
Rubor: __
Temblor: __
Palpitaciones: __
35. Me siento nervioso cuando utilizo transportes públicos (autobús, tren, avión, etc.):
__
39. Me siento nervioso cuando estoy en lugares cerrados (túneles, ascensores, etc.): __
42. Hay veces en que siento que debo agarrarme a algo porque tengo miedo de
caerme: __
43. Cuando salgo de casa y acudo a lugares públicos, voy con un miembro de mi
familia o algún amigo: __
45. Hay ciertos lugares a los que no acudo porque me podría sentir atrapado: __