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Medicina General Integral - Volumen 03 - Salud Y Medicina - Álvarez Sintes - 3ra Edición, 2014
Medicina General Integral - Volumen 03 - Salud Y Medicina - Álvarez Sintes - 3ra Edición, 2014
Medicina General Integral - Volumen 03 - Salud Y Medicina - Álvarez Sintes - 3ra Edición, 2014
WB 110
Coautores
Virginia Juncal
Julio C. Castellanos Laviña
Especialista de I Grado en Medicina General Integral.
Especialista de I y II Grado en Medicina General Integral.
Máster en Educación Médica. Profesor Auxiliar. Saúl Armenteros Terán
Especialista de I y II Grado en Medicina Interna. Profesor
Gladys de la Torre Castro Auxiliar. Universidad de Ciencias Médicas de La Habana.
Especialista de I y II Grado en Medicina General Integral.
Máster en Gerontología Médica y Social. Profesora Auxiliar. Delia Plasencia Concepción
Facultad de Ciencias Médicas 10 de Octubre. Especialista de I y II Grado en Nutrición e Higiene de los
Alimentos. Profesora Titular. Investigadora Titular. Instituto
Radamés Borroto Cruz Nacional de Higiene de los Alimentos.
Doctor en Ciencias Médicas. Profesor Titular. Universidad
de Ciencias Médicas de La Habana. Zaida Barceló Montiel
Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Máster
Mireya Álvarez Toste en Atención Primaria de Salud. Departamento de Atención
Especialista de I Grado en Medicina General Integral y en Primaria. Ministerio de Salud Pública.
Higiene y Epidemiología. Máster en Salud Ambiental. Pro-
fesora Auxiliar. Investigadora Auxiliar. Instituto Nacional Manuel Osorio Serrano
de Higiene, Epidemiología y Microbiología. Especialista de I y II Grado en Medicina General Integral.
Máster en Atención Primaria. Policlínico Docente Manuel
Miguel A. Buergo Zuasnábar† Díaz Legrá.
Especialista de I y II Grado en Medicina Interna y Neurología.
Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía. Juana M. Larrea Salazar
Especialista de I y II Grado en Medicina General Integral.
Miguel A. Rodríguez Rodríguez Máster en Salud Pública. Profesora Auxiliar.
Especialista de I Grado en Microbiología. Máster en Infec-
tología. Instructor. Universidad de Ciencias Médicas de La Miriam L. Abreu López
Profesora Auxiliar de Psicología. Facultad de Estomatología.
Habana. Hospital Docente Freire Andrade.
Ariel J. Carrera Abreu
Asneydi D. Madrigal Castro
Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Máster
Doctora en Ciencias del Deporte. Profesora Titular de la
en Urgencias Médicas. Instructor.
Universidad José Martí de Sancti Spíritus.
Magalys Ojeda Hernández
María del Carmen Pría Barros Especialista de I Grado en Gerontología y Geriatría. Máster
Especialista de I y II Grado en Bioestadística. Doctora en en Promoción y Prevención para la Salud. Centro de Inves-
Ciencias. Máster en Salud Pública. Profesora Titular y Con- tigaciones de la Tercera Edad.
sultante. Escuela Nacional de Salud Pública.
Norma Cardoso Lunar
César E. Silverio García Especialista de I Grado en Medicina General Integral y en
Especialista de I Grado en Medicina General Integral y Gerontología y Geriatría. Máster en Salud Pública y Enve-
de I y II Grado en Gastroenterología. Hospital Pediátrico jecimiento. Aspirante a Investigadora.
William Soler.
Niurka Cascudo Barral
Ángel A. Escobedo Carbonell Especialista de I Grado en Medicina General Integral y en
Especialista de I y II Grado en Microbiología. Máster en Gerontología y Geriatría. Máster en Salud Pública y Enve-
Epidemiología. Máster en Comunicación. jecimiento. Instructora. Aspirante a Investigadora.
Elina de la Llera Suárez María V. Hernández Cuéllar
Licenciada en Psicología. Especialista de I Grado en Psico- Especialista de I Grado en Inmunología. Asistente. Centro
logía de la Salud. Asistente. Nacional de Reumatología.
Es un gran honor y una agradable tarea, que mucho agradezco, la de prologar la tercera edición
del texto Medicina General Integral, que recoge las contribuciones de un colectivo de presti-
giosos autores, coautores y colaboradores cubanos, liderados por el doctor Roberto Álvarez
Sintes. Los prólogos de las dos ediciones precedentes estuvieron a cargo de los profesores
Ernesto de la Torre Montejo y Cosme Ordóñez Carceller, maestros de medicina en nuestro
país, los que trataron aspectos medulares del surgimiento y desarrollo de la especialidad.
En medio de todo ese panorama, entre los desafíos más importantes de la medicina hoy están:
la proliferación del especialismo (pensamiento analítico) sobre el generalismo (pensamiento
sintético); el deterioro de las relaciones médico-persona, médico-paciente y médico-familia;
el desprecio de la clínica y su método; el notable desarrollo tecnológico alcanzado y la exce-
siva confianza en su poder; la escasez de verdaderos “maestros” de la medicina; la erosión
de la formación general de los médicos; la inestabilidad de los profesionales en determi-
nadas áreas; la cuestionada vocación de servicio de los que ahora estudian y practican esta
profesión, incluyendo el síndrome de burnout o quemamiento profesional. Sin contar con
otros elementos negativos que se añaden para los que laboran en países donde la medicina
es una mercancía y un mercado inequitativo y discriminatorio, que afortunadamente no es
el caso de Cuba.
El texto que tenemos en las manos trata de nuevo desde temas generales hasta los más espe-
cíficos, en este último caso debido a que el ámbito de conocimientos de la medicina general
integral es muy amplio y contiene prácticamente todas las áreas médicas y quirúrgicas. La
capacidad de intervención del profesional sobre los problemas de salud es solo limitada por
los propios conocimientos y aptitudes que posea el médico de familia o por limitaciones
objetivas que confronte en un momento determinado.
En un serio trabajo editorial, se han incluido en esta tercera edición un total de 37 capítulos
nuevos. El resto, todos se han actualizados y varios se han ampliado o reescrito. Esta labor
ha sido coordinada por el doctor Roberto Álvarez Sintes, incansable promotor de la medicina
general integral dentro y fuera de Cuba.
Al igual que en ocasiones anteriores, las profesiones y especializaciones de los autores son
muy variadas, aunque, por supuesto, predominan los especialistas en medicina general in-
tegral, tal y como debe ser en una obra como esta, lo que le imprime a sus contribuciones la
experiencia de una práctica vivida, además de la necesaria actualización de conocimientos.
Un aspecto, que es muy difícil evitar en una publicación como la que se presenta, es la repe-
tición y el solapamiento de conceptos, contenidos y referencias en los diferentes capítulos,
pues los autores muchas veces han bebido de las mismas fuentes o tienen una formación
similar, lo que, lejos de ser un elemento negativo, es un reflejo del esfuerzo realizado al reunir
las diversas contribuciones. Es meritorio destacar que el lector al estudiar un capítulo puede
encontrar la recomendación sobre dónde profundizar ese contenido en el libro. Además,
como solía aconsejar el profesor Ignacio Macías Castro ante posibles redundancias: “repetir
es enseñar y repasar es aprender”. Es incluso conveniente contar con matices en algunos
enfoques, siempre que se conserven las esencias de los temas que se exponen, pues es una
forma de promover debates y discusión con su lectura. Asimismo, el estilo de redacción y
el formato de un grupo de capítulos no son homogéneos, pero esto es también inevitable
cuando los temas son tan variados y escriben muchos autores, si se respetan los aportes
originales de cada uno, como aquí se ha hecho.
Un asunto que puede resultar polémico en los momentos en que vea la luz el libro es la no
total correspondencia entre lo que se dice que “debe ser” en el texto y lo que “es” en la reali-
dad, ya que la situación de la atención primaria en cada lugar difiere, a pesar de los esfuerzos
por la reorganización del programa del médico y la enfermera de la familia, afectado por el
contexto socioeconómico cambiante y adverso que ha vivido nuestro país, especialmente
en los últimos 20 años. Además, se está en medio del proceso denominado “transformacio-
nes necesarias del sistema de salud cubano”, en respuesta decidida a seguir priorizando y
fortaleciendo la atención primaria en Cuba y que continúa de manera dinámica. En un texto
como este, de lo que se trata es de transmitir las ideas fundamentales, las invariantes, las
mejores propuestas y esto hay que entenderlo, agradecerlo.
Ya en la segunda década del siglo xxi, en un mundo globalizado, cuando se observan los
gigantescos avances de las modernas tecnologías de la información científica y se publican
más de 60 000 revistas médicas en el mundo, los libros conservan un espacio especial como
fuentes de la custodia, diseminación y preservación del patrimonio cultural de la medicina
y son acompañantes indispensables para guiar a los médicos en su cotidiana lucha por la
salud, la felicidad y la vida de los seres humanos.
Así que demos la bienvenida a la tercera edición de Medicina General Integral, confiados en
que servirá para continuar incrementando el acervo de conocimientos de nuestros profesiona-
les y agradezcamos el servicio que nos han prestado sus autores, con esfuerzo y dedicación.
Cuba, siguiendo las ideas y el ejemplo de Fidel, ha demostrado con hechos y no con palabras
que “Sí se puede”, y ha desarrollado un Sistema Nacional de Salud efectivo –con resultados
extraordinarios–, eficiente –con cumplimiento de normas, estándares e innovaciones relevan-
tes– y eficaz –con grado de calidad y satisfacción de los que imparten y reciben el servicio.
La segunda edición de este libro es un ejemplo de lo que hay que hacer en materia de salud
de los pueblos. Medicina General Integral es una importante contribución a la revisión de
ideas, principios, actividades y actitudes para ser un mejor especialista; para conocer lo
necesario de la práctica médica actual; para saber hacer lo que es oportuno y necesario en
cada momento. Pero, lo más vital es el llamado al “saber ser”, es decir, lo que debe ser un
médico de familia en Cuba para defender la Patria, la Revolución, el Socialismo y a Fidel,
así como en cualquier país del mundo que necesite y solicite nuestra colaboración interna-
cionalista: trabajar de acuerdo con los principios y la estrategia señalada.
Hay muchas contribuciones y análisis en Medicina General Integral sobre las respuestas
al desafío en el siglo xxi de la práctica de la medicina familiar y de la atención primaria de
salud, de las que todos podemos aprender.
Cuando el 4 de enero de 1984 se comenzó, por iniciativa del Comandante en Jefe Fidel
Castro, el trabajo del médico de familia en el área de salud del Policlínico “Lawton”, en
Ciudad de La Habana, no se podía predecir que 15 años después, médicos de esta especia-
lidad darían cobertura asistencial, prácticamente, a toda la población. Hoy, los encontramos
trabajando en escuelas, círculos infantiles, fábricas, y ejerciendo responsabilidades docentes
y de dirección en distintos niveles del Sistema Nacional de Salud. Más recientemente han
emprendido hermosas tareas de ayuda solidaria, en remotos parajes de países hermanos.
Todo comenzó ese año con 10 médicos recién graduados, ubicados en consultorios improvi-
sados, cada uno con su enfermera para atender a 120 familias. Los resultados superaron todas
las expectativas y de la graduación de 1984, se seleccionaron 200 médicos para extender
la experiencia a todas las provincias, incluida la zona montañosa de la provincia Granma.
Múltiples fueron los problemas que demandaron solución, entre ellos, uno que no podía
esperar: disponer de un texto que sirviera de base científica, para su desempeño profesional
y formación como especialista.
Ese lapso permitió que Temas de Medicina General Integral, que hoy se presenta, haya sido
dirigido y escrito, en su mayor parte, por los protagonistas de esta historia: los especialistas
en medicina general integral, que no han tenido que imaginar, sino, como resultado de su
experiencia, plasmar los conocimientos necesarios para la práctica de esta especialidad.
Los temas que definen y caracterizan la medicina general integral como especialidad, tra-
tados en el volumen I, han sido ampliados y enriquecidos con la experiencia acumulada
de los autores. Pensamos que los estudiantes de medicina, los residentes en formación y
los especialistas no solo encontrarán en ellos una guía certera y estimulante para su trabajo
cotidiano, sino que disfrutarán su lectura.
Unas palabras finales. Un buen médico, entre otras cosas, tiene que estar actualizado en
los conocimientos de su especialidad. Es, en realidad, un compromiso moral con su profe-
sión y, sobre todo, con la población que atiende y confía en él. Esto lo puede alcanzar por
diversos caminos: intercambios con sus colegas, participación en actividades científicas,
lectura sistemática de buenas revistas médicas, y hoy puede hacer uso de la información por
vía electrónica, que tiene grandes posibilidades de convertirse en un medio accesible, diverso
y completo de información actualizada. Pero no se debe olvidar que un buen libro de texto es
insustituible, pues es la base sobre la que se inserta toda esa información adicional y necesaria.
Por ello, consideramos tan importante la aparición de Temas de Medicina General Integral
y, desde ya, anticipamos que será punto de referencia para, en pocos años, disponer de una
renovada edición.
La publicación de la tercera edición de Medicina General Integral coincide con dos momentos
importantes de la especialidad: el XXX aniversario del Programa del Médico y Enfermera
de la Familia y el XIX de la graduación del primer especialista de II Grado en medicina
general integral. Veinte años constituyen una parte importante de la vida profesional de un
especialista. En ese tiempo han ocurrido múltiples y prodigiosos avances científicos que
ya casi no causan admiración en quienes lo hemos vivido: internet, la clonación y el mapeo
cerebral humano por citar solo tres. Los avances médicos son impresionantes, la mayoría de
las veces muy útiles para los enfermos y poco útiles para los expuestos a riesgos y los su-
puestamente sanos, que en muchas ocasiones presentan problemas de salud y los desconocen.
En los últimos años ha existido gran interés en destacar cómo este impetuoso desarrollo
tecnológico acontecido en la segunda mitad del siglo xx ha propiciado a escala mundial y
local una progresiva relegación de la medicina como arte, ganando cada vez más terreno el
paradigma tecnocrático de la atención médica, que desconoce o minimiza las herramientas
de la profesión para diagnosticar, tratar y también prevenir y promover las aportadas por la
semiología, la psicología y la epidemiología.
Esta tercera edición intenta establecer una nueva forma de presentar la obra, pero conserva
toda su integridad. Los temas se desarrollan según los objetos/sujetos de la profesión del
médico general integral y se incorporan nuevos capítulos para dar respuesta a los problemas
dominantes de salud y a otros elementos necesarios para el desempeño del médico en la
atención primaria de salud.
Se hace reinterpretación de los datos y referencias, antiguas y nuevas, complejas o no, sobre
la medicina familiar. El dinámico conjunto de la medicina general integral emerge natural y
de forma corrida desde el primer capítulo y, a medida que se van desarrollando los contenidos
horizontal y verticalmente, el lector encuentra una recomendación a partir de la cual puede
extenderse en más detalles.
El libro ha crecido pero se ha abordado la esencia con la esperanza de hacer más agradable el
estudio de la materia, y aunque el tratamiento específico de algunas partes pudieran parecer
a primera vista demasiado “extendidos” para algunos estudiantes, un examen cuidadoso por
parte de este y la guía certera por parte del profesor demostrarán que las supuestas dificultades
no existen.
En todos los capítulos, al abordar un problema de salud, se busca ampliar el modelo médico
sin renunciar a los avances de las ciencias biológicas y de la técnica, pero se intentó pro-
fundizar también en los aspectos psicosociales y ecológicos que permitan un entendimiento
integral, por parte del lector, al abordar la interrelación de los aspectos biológicos y sociales,
prevención y curación (salud-enfermedad), individual y colectivo (clínico-epidemiológico)
y personal-ambiental.
Los estudios de la salud familiar se iniciaron en 1986 a partir de que la Organización Mun-
dial de la Salud afirmara que “la salud es un hecho que determina y está determinado por el
funcionamiento efectivo de la familia como unidad biosocial en el contexto de una sociedad
dada”. Este enfoque salubrista de la medicina ha traído consigo la necesidad de que la aten-
ción al proceso salud-enfermedad tenga un enfoque familiar. El abandonar este enfoque tiene
importantes implicaciones económicas, y lo que es peor, no se le daría solución a la mayor
parte de los problemas de salud que se presentan. A pesar de nuestro sistema socioeconómico,
no hemos escapado al fenómeno de subvalorar el papel de la familia y la comunidad. Predo-
mina aún el paradigma técnico-biológico de la medicina y adolecemos de sus consecuencias.
El desarrollar una medicina que tiene como armas la dispensarización, el análisis de la si-
tuación de salud y la sectorización con un número determinado de familias y personas que
se van a atender nos da la oportunidad de conversar ampliamente con ellos. Mientras más
tiempo practicamos la profesión, más grato nos resulta dialogar con los pacientes, sus familias
y la comunidad, a quienes llegamos a conocer mejor no solo desde el punto de vista de la
enfermedad que los aqueja, sino desde el punto de vista humano. Otra ventaja es que se nos
permite hacer un seguimiento de los pacientes a lo largo del tiempo y, por tanto, contamos
con estadísticas rigurosas de los propios autores de este libro, o de otros investigadores. Por
ello, en esta obra se intenta expresar esta faceta de la medicina que por desgracia no siempre
se tiene en cuenta y se toman, además, muchas referencias de la Revista Cubana de Medicina
General Integral.
La mayor parte de los autores del libro hemos combinado el ejercicio de la medicina general
integral en Cuba y en el extranjero. Es en el escenario de trabajo donde se genera la mejor
enseñanza de la doctrina de esta medicina y se alcanzan los mejores niveles de docencia y de
investigación. Por ello, vemos con gran decepción y desaprobación como para muchos médicos
la medicina “moderna” es la que se realiza con una cantidad elevada de estudios refinados y
costosos que cada vez más se aleja de la clínica, del juicio clínico, del epidemiológico y social.
La buena clínica y el método epidemiológico nunca han sido un obstáculo para el buen diag-
nóstico de un problema de salud individual, colectivo o ambiental. Todo lo contrario, han
sido un firme cimiento para el plan terapéutico.
También es bueno mencionar que en la mayor parte de los países de América Latina donde
hemos laborado, los altos costos de los exámenes complementarios hacen que estos no sean
accesibles a toda la población, por lo que esta especialidad se ha impuesto y ha privilegiado,
en todos los casos, a la “vieja escuela”, basada en la medicina humana, con sus métodos
clínico y epidemiológico con el enfoque clínico-epidemiológico y social de la especialidad.
Debemos resaltar que para hacer realidad una tarea de este tipo, aunque modesta, hemos
necesitado la valiosa, entusiasta y oportuna ayuda de numerosos compañeros y prestigiosas
instituciones a los que ofrecemos nuestra eterna gratitud y resaltamos en los agradecimientos.
De la misma manera que en la edición anterior, serán bienvenidas las opiniones y los crite-
rios que nos aporten los alumnos, internos, residentes, especialistas y profesores. Esa es la
base que nos permitirá perfeccionar el trabajo en futuras ediciones. Queremos recordarles
que la información que encuentren en el libro no deben considerarla como un dogma, les
recomendamos analizarla con espíritu crítico.
También agradecemos a los profesores José A. Fernández Sacasas, María del Carmen Amaro
Cano, Nilda Lucrecia Bello Fernández, Francisco Rojas Ochoa, Gregorio Delgado García,
Alfredo Espinosa Brito y Juan M. Diego Cobelo por sus valiosos aportes, sus experiencias
y recomendaciones para ampliar el horizonte de nuestros conocimientos, así como sus
lecciones e intercambios académicos sobre diversos temas de la medicina general integral.
Nuestra gratitud a las personas que apoyaron las dos primeras ediciones y ahora intervi-
nieron en la preparación de esta tercera edición con sus críticas, sugerencias y, en algunas
ocasiones, sus aportes. Sincera gratitud a los autores, colaboradores, asesores y árbitros que
se incorporaron o aceptaron participar nuevamente en la preparación del libro.
Gracias al Ministerio de Salud Pública de Cuba y la Editorial Ciencias Médicas del Cen-
tro Nacional de Información de Ciencias Médicas (Ecimed) por incentivar este esfuerzo.
También, a la Universidad de Ciencias Médicas de La Habana y a la Sociedad Cubana de
Medicina Familiar, por darnos el privilegio de poder realizar esta tercera edición corregida
y ampliada. A todo el personal de Ecimed que, una vez más, acogió este libro con mucho
entusiasmo, dedicación y amor.
También a nuestras familias, que durante todo este tiempo apoyaron e incentivaron con su
quehacer cotidiano estos esfuerzos.
No podemos terminar sin agradecer a quienes siempre nos han estimulado a realizar esta
ardua labor, especialmente y por adelantado, a los médicos y enfermeras de familia quienes
realizan la mayor parte de la difícil tarea de la atención médica integral a nuestra población,
virtud que lamentablemente no siempre se encuentra en profesionales fuera de la Atención
Primaria de Salud.
Los autores
Contenido General
Volumen I: Salud y Medicina
Parte XXXIV: Afecciones más frecuentes de la psiquis, la conducta y la relación. Problemas de salud mental
Capítulo 131: Trastornos específicos del aprendizaje
Capítulo 132: Trastorno por déficit de atención con hiperactividad
Capítulo 133: Trastornos de la eliminación
Capítulo 134: Trastornos del sueño
Capítulo 135: Trastornos de la conducta alimentaria
Capítulo 136: Trastorno monosintomático: TICS
Capítulo 137: Trastornos de adaptación
Capítulo 138: Retraso mental
Capítulo 139: Autismo
Capítulo 140: Salud mental y afecciones más frecuentes de la psiquis
Capítulo 141: Urgencias psiquiátricas en atención primaria de salud
Capítulo 142: Conducta suicida y su manejo en atención primaria de salud
Capítulo 143: Terapéutica psiquiátrica en atención primaria de salud
Capítulo 144: Alcoholismo y otras adicciones. Su atención en salud
Capítulo 145: Comorbilidad en afecciones de la psiquis
Capítulo 77
Para quienes aprendieron la profesión médica Por lo tanto, etimológicamente, se puede definir
basado en un modelo eminentemente biologicista, e como “el estudio de los fenómenos que afectan a las
iniciaron y consolidaron su práctica con un enfoque comunidades o a los grupos humanos” o también,
meramente clínico, descubrir la epidemiología como “ciencia que estudia las epidemias”, esta última una
disciplina, aprender de su cuerpo teórico, incorporar de las más antiguas definiciones.
sus fundamentos, principios y método, usar su enfoque Para Jardel “La epidemiología es la ciencia básica
y herramientas metodológicas en la atención primaria de la salud pública, es el estudio de la distribución y
para alcanzar experiencias exitosas en la investigación de los factores determinantes de estados y sucesos
y solución de problemas complejos de salud, implica relacionados con la salud en el seno de la población,
un cambio trascendental en su desempeño profesional así como la aplicación de tal estudio al control de pro-
y en la forma de apreciar el proceso salud-enfermedad. blemas sanitarios”.
El médico general integral/familiar disfruta el he- Según Toledo Curbelo “La epidemiología es una
cho de desarrollar su práctica profesional en el mejor ciencia cuyo método de trabajo, método epidemioló-
escenario, la comunidad, allí donde también la epide- gico, permite la investigación de los determinantes y
miología tiene y puede alcanzar su mayor potencialidad condiciones en que se dan los problemas de salud y el
como ciencia básica de la Salud Pública. Es por ello planteamiento de soluciones: promoción, prevención,
que su método y las herramientas metodológicas son
control o eliminación, para cualquier problema de sa-
útiles en el desempeño del médico general integral.
lud que afecte una comunidad humana, fenómeno de
¿Qué es la epidemiología?. Responder esta simple
masa, independientemente de su etiología, partiendo
pregunta, aún por estudiosos de la epidemiología pu-
diera resultar difícil, teniendo en cuenta la larga lista de de que el hombre y su ambiente, principio ecológico,
definiciones aportadas por destacados epidemiólogos constituyen un sistema reactivo en equilibrio muy
con el paso del tiempo. Desde el primer concepto, dinámico, en el cual intervienen múltiples factores y
mucho ha evolucionado la medicina y por ende, la fuerzas interrelacionadas en el ecosistema humano,
epidemiología, lo que ha determinado múltiples defini- principio de la multifactorialidad causal”.
ciones a tenor de la ampliación de su campo de acción. En Cuba se le define también como “una rama de las
Toledo Curbelo, revisando el tema en un ejercicio ciencias médicas cuya metodología de trabajo permite
investigativo para confirmar la condición de la epide- la investigación y el conocimiento de las causas objeti-
miología como ciencia de la salud, identificó más de vas y condiciones de cualquier problema de salud que
100 definiciones entre 1927 y 1994, y aquí se presentan afecte a grupos humanos, así como el planteamiento
algunas de ellas. de soluciones adecuadas”.
Etimológicamente, epidemiología se desglosa en En resumen, epidemiología es una ciencia de la
tres raíces griegas: salud pública, que aplica el método científico al estudio
epi: sobre, encima, demos: pueblo, comunidad y de comunidades humanas, método epidemiológico,
logos: estudio, tratado. que puede estudiar poblaciones sanas o enfermas y
728 Epidemiología
que aporta elementos esenciales para la solución de el principal riesgo de enfermedad cerebrovascular
problemas de salud de la población, en dependencia (ECV), en especial a partir de los 45 años.
del desarrollo de la sociedad, ciencia médico-social. 3. Enfoque social. Tiene su esencia en las consecuen-
Como se puede apreciar, de extraordinario valor al cias que para la salud pueden tener las condiciones
médico general integral. socioeconómicas en los diferentes grupos sociales.
Estas condiciones, a su vez, están determinadas por
las relaciones de producción existentes, los ele-
Niveles de actuación o áreas
mentos principales del modo de vida, la cultura y la
de trabajo epidemiológico estructura política de la sociedad. Son numerosas
Se ha considerado que la epidemiología posee tres las investigaciones que abordan la relación entre
niveles de actuación en la atención primaria de salud: las condiciones socioeconómicas y la situación de
1. Nivel descriptivo. Su objetivo es describir, en salud de la población.
forma cuantitativa y cualitativa, la distribución de
un problema de salud con relación a variables de Usos de la epidemiología
tiempo, lugar y persona.
2. Nivel de conocimiento etiológico. Tiene por ob- Los principales usos de esta ciencia en salud pública
jetivo inferir la participación causal o etiológica son los siguientes:
- Identificar la historia natural de las enfermedades.
de las variables condicionantes en el problema de
- Describir la distribución, frecuencia y tendencias de
salud en estudio.
la enfermedad en las poblaciones.
3. Nivel de Intervención. Su objetivo es evaluar el
- Identificar la etiología y los factores de riesgo para
impacto probable de las medidas tomadas con
la aparición y desarrollo de las afecciones.
relación al problema de salud. - Identificar y explicar los mecanismos de transmisión
y diseminación de las enfermedades.
Fundamentos - Evaluar la magnitud y las tendencias de las necesi-
La epidemiología moderna se asienta en tres pilares dades de salud.
fundamentales: - Identificar la magnitud, vulnerabilidad y formas de
1. Concepto ecológico. Dado por la interacción control de los problemas de salud.
dialéctica entre el hombre y el medio ambiente - Evaluar la eficacia y efectividad de las intervencio-
en el cual se desenvuelve. Es decir, incluye la in- nes terapéuticas.
terrelación recíproca y dinámica entre el conjunto - Evaluar la eficacia y efectividad de la tecnología
de factores del ambiente natural, físico, químico médica.
y biológico, entre sí y con el hombre, los grupos - Evaluar el diseño y la ejecución de los programas y
humanos, lo que influye y, a veces, determina el servicios de salud.
alcance, el mantenimiento o la pérdida de la salud.
2. Causalidad múltiple. Está definido por el modelo Otros autores cubanos simplifican y resumen el uso
actual de causalidad prevaleciente para la mayo- de la epidemiología de la manera siguiente:
ría de los problemas de salud, el cual establece - Análisis de la situación de salud.
que el origen de un evento dañino a la salud está - Investigación causal.
determinado por diferentes factores causales o - Vigilancia epidemiológica.
multicausalidad. Puede decirse que ninguna en- - Evaluación de programas, servicios y tecnología.
fermedad o daño a la salud tiene como causa un
factor único o aislado. Por otra parte, concibe las Método epidemiológico
categorías causa-efecto como conceptos correla-
tivos y concatenados: el resultado de una acción Se emplea para estudiar las características de las
causal es un efecto específico, el cual, a su vez, se enfermedades en los colectivos humanos, así como su
convierte en la causa de otro fenómeno. desarrollo y otros procesos afines, con el objetivo de
En los estudios sobre la salud, actualmente, esta conocerlas, dominarlas y transformar de modo favo-
situación se reconoce de manera continua. Así rable el estado de salud de la población. La aplicación
por ejemplo, la hiperlipidemia y la obesidad son consciente y sistemática de este método es bastante
factores de riesgo bien conocidos para la hiper- reciente, en comparación con una disciplina tan antigua
tensión arterial (HTA) y esta, a su vez, representa como la medicina y más nueva incluso, la medicina
Epidemiología en la atención primaria de salud 729
general integral/familiar. En la primera mitad del siglo - Variaciones dentro del mes, día de la semana
xx, su empleo se limitó casi de manera exclusiva a las y horas del día en la aparición de los casos.
enfermedades trasmisibles más comunes. En las últimas - Determinación de los casos índice y primario
décadas, su uso se ha extendido a las enfermedades en una situación epidémica y tiempo transcu-
crónicas no infecciosas y a otros procesos que, sin ser rrido hasta la aparición de casos secundarios.
enfermedades como tal, constituyen problemas relacio- b) Casos en el espacio:
nados con la salud y la vida, como son los accidentes, - Extensión en consultorios del médico de fa-
el suicidio o el aborto (Toledo y otros, 2004). milia, áreas de salud, municipios, provincias
y nación.
Etapas - Diferencias según zonas urbanas, semiurba-
nas o rurales.
Al aplicar el método epidemiológico ante una situa- - Diferencias según accidentes geográficos
ción de epidemia o endemia deben seguirse las fases como ríos, costas, llanos, montañas, presas, etc.
de observación, hipótesis y verificación, las cuales se - Relación con zonas industriales, ganaderas,
explican a continuación. cañeras, tabacaleras, de pesca, petroleras, del
cemento, entre otras.
Observación
- Agrupación de los casos en focos, dispersos,
Constituye la primera etapa del método epidemio- regulares, irregulares, etc.
lógico y consta de los pasos que siguen: - Agrupación de los casos en familias, escue-
1. Confirmación del diagnóstico de la enfermedad: las, centros de trabajo, cárceles, internados
a) Diagnóstico clínico: sintomatología caracte- de primaria, escuelas secundarias básicas en
rística, si se trata de una afección conocida, o el campo, círculos infantiles, guarderías, u
similitud de los casos, si es desconocida. otros lugares de reunión.
b) Diagnóstico mediante medios auxiliares como c) Casos en las personas según factores como:
los laboratorios clínicos, bacteriológicos, sero- - Edades y sexos.
lógicos o virológicos, rayos X o cualquier otro - Grupos étnicos y tipos de trabajo.
recurso imaginológico, anatomía patológica, etc. - Estado civil, ingresos económicos e higiene
c) Confección de la historia epidemiológica en personal.
casos en que esté indicada. - Educación, vicios, religiones o creencias y
2. Confirmación de si se trata realmente de endemia rasgos psíquicos.
o epidemia: - Hábitos alimentarios, higiénicos, sexuales,
a) Frecuencia de los casos: incidencia y prevalencia. otros.
b) Comprobación con la frecuencia anterior, en - Condición de viajeros o residentes.
caso de endemia previa o confirmación de au- - Grupos sanguíneos, peso, talla, capacidades
sencia de casos precedentes: físicas, minusvalía e incapacidad, entre otros.
- Análisis de índice endémico y de los canales - Antecedentes personales y familiares de
de expectativa o canales endémicos. enfermedades o trastornos anteriores.
- Revisión de la notificación de la enfermedad, - Vida anterior de los enfermos en cuanto a
certificados de defunción o historias clínicas viajes, por ejemplo, misiones internaciona-
de los hospitales. listas u otras fuera del país, visitas recibidas,
- Entrevista con otros médicos de familia, contactos con otros enfermos o sanos que
médicos de la zona o territorio, conocedores enfermaron después, lugares donde pernoc-
de la morbilidad local. Revisión de archivos tó, comió y bebió antes de enfermar.
y otras fuentes. 4. Características del medio ambiente:
3. Situación actual del problema: a) Información demográfica sobre el área:
a) Casos en el tiempo: - Densidad de población.
- Años de evolución anterior de la enfermedad - Distribución por edades y sexos.
en la comunidad y variaciones entre años. - Mortalidad, natalidad y distribución de la
- Variaciones estacionales o anuales, por población urbana o rural.
ejemplo: lluvia, zafra azucarera o tabacalera, - Migraciones por razón de trabajo, turismo,
u otras. movilizaciones militares, etc.
730 Epidemiología
fosas, tanques sépticos o pozos absorbentes. Los ser- que provocan enfermedades, de una manera directa,
vicios de disposición muchas veces son insuficientes, vectores biológicos, o indirectamente al transportar
no hay alcantarillados o no cubren las necesidades de los agentes en las patas o alas, vectores mecánicos.
la población y su control es deficiente. Por la importante relación entre vectores y basuras, es
Los residuales sólidos, basuras, también represen- necesario mantener las poblaciones limpias, recoger los
tan una amenaza para la salud humana y el ambiente desechos sólidos. También se deben eliminar los depó-
natural, además de las afectaciones de orden estético. sitos de aguas estancadas desprotegidos o expuestas a
Los principales riesgos a la salud que produce la vectores y almacenar correctamente los elementos. A
basura son indirectos, por proliferación de insectos veces se requiere emplear plaguicidas, pero lo funda-
y roedores, vectores de enfermedades, pero también mental es el saneamiento.
porque contaminan el suelo y el agua. En los países Malas condiciones higiénicas de la vivienda y sus
subdesarrollados son insuficientes los servicios y alrededores. En la actualidad se construyen grandes
generalmente hay una inadecuada evacuación final ciudades donde la vivienda no es solo un mero protec-
-vertederos a cielo abierto. tor, sino el lugar donde la familia realiza actividades
Contaminación de alimentos. Los alimentos han sociales y de descanso y donde disfruta de privacidad.
sido una de las preocupaciones y necesidades esenciales En la mayoría de los países, sobre todo en los sub-
del hombre y uno de los factores que han influido en el desarrollados, el problema de la vivienda requiere
progreso de las sociedades. El control sanitario de los soluciones urgentes. En muchos países, la población
alimentos debe hacerse en el ámbito de las viviendas y urbana ha crecido en los últimos años y parece que
en los establecimientos donde se producen, elaboran, seguirá la misma tendencia. Entre los problemas de la
almacenan, expenden o distribuyen. También en su urbanización rápida y su control no solo está el de la
transporte y en las personas que los manipulan directa vivienda, sino los del saneamiento básico en general,
o indirectamente. la contaminación ambiental y hasta problemas de ac-
Contaminación del aire. La atmósfera puede con- titudes y valores morales y sociales. El hacinamiento
taminarse por los humos y gases de origen industrial y la falta de servicios de saneamiento básico son dos
o producido por vehículos de motor o por incineración características importantes de la vivienda y del medio
de basuras, en los vertederos. Sobre todo en las grandes residencial.
ciudades, esto se ha convertido en un problema muy
actual y a veces difícil de controlar. Entre los factores
Estilo de vida
que pueden contaminar el aire están los siguientes:
- Físicos: ruidos, radiaciones, polvos, humos.
El estilo de vida es el conjunto de decisiones indivi-
- Químicos: plomo, mercurio, plaguicidas, óxidos
duales que favorecen o no a la salud humana, mediado
de azufre, monóxido de carbono, óxido de nitró-
por la personalidad y relacionado con la idiosincrasia,
geno y otros.
cultura, religión, hábitos, etc. El estilo de vida influye
- Biológicos: bacterias, virus, protozoos, hongos,
en el ámbito personal o familiar. Es el reflejo del modo
artrópodos, polen y otros.
de vida en el plano individual, singular.
Contaminación física. La constituyen alteraciones Dos personas con igual modo de vida e iguales
de ecosistemas causadas por la energía en sus distintas condiciones de vida en su familia o en su grupo social,
formas, contaminación energética: pueden tener diferentes estilos de vida. Por ejemplo,
- Radiaciones, ionizantes y no ionizantes. uno fuma y otro no. Uno hace ejercicios físicos y otro
- Ruidos. lleva una vida sedentaria. Uno fríe sus alimentos con
- Vibraciones. manteca de cerdo y otro emplea aceite vegetal.
- Calor. Entre las conductas insanas que originan pérdidas
- Electricidad. de salud están:
- Otras. - Hábito de fumar: este mal hábito influye en la apa-
rición del cáncer pulmonar, de la boca, la vejiga y
Entre los principales efectos de la contaminación otras localizaciones. También se relaciona con la
energética están: pérdida de audición, estrés, quema- bronquitis crónica, el enfisema pulmonar, el infarto
duras, ceguera, efectos cancerígenos, etc. cardiaco, el nacimiento de niños con bajo peso y en
Proliferación de vectores, artrópodos y roedores. otras enfermedades o daños a la salud Actualmente
Intervienen en la transmisión de agentes biológicos se le da gran importancia a los llamados fumadores
Epidemiología en la atención primaria de salud 735
pasivos: familiares, compañeros, amigos de otras Organización de los servicios de salud
personas que se ven forzadas a respirar humos del
tabaco o los cigarrillos, y se exponen también a sufrir Este determinante fue tradicionalmente analizado
enfermedades. antes de surgir el modelo de Lalonde, asignándole el
- Alcoholismo: se puede convertir en enfermedad mayor presupuesto por estar estrechamente vinculado
cuando el consumo de bebidas alcohólicas es fre- con la atención médica. El sistema de salud depende,
cuente, en exceso o fuera de control. Ocasiona graves en gran medida, de la base socioeconómica, el sistema
problemas de salud en el individuo, la familia y la social imperante y la voluntad política de sus gober-
nantes para determinar las políticas y planes sanitarios.
comunidad, como por ejemplo:
Entre los factores relacionados con este campo están:
• Es uno de los principales responsables de acci-
- Ineficacia de las medidas profilácticas.
dentes y violencias. - Deficiente calidad de los servicios de salud.
• Causa problemas familiares que llevan a la familia - Asistencia médica no oportuna.
a su desintegración. - Pobre accesibilidad a los servicios de salud.
• Desvía ingresos y termina con las propiedades y - Falta de cobertura y eficiencia de los servicios.
el dinero familiar. - No aceptabilidad por parte de la población.
• Destruye relaciones personales y familiares, para - Costo de los servicios de salud.
terminar en el deterioro social.
• Se relaciona con graves enfermedades: cirrosis
Mediciones en epidemiología
hepática, gastritis, úlcera gástrica, trastornos
mentales. Se dice en una forma simple y sencilla que “inves-
• Pueden provocar daños al hijo, si se consume en tigar es medir y comparar”, por otro lado hay quienes
el embarazo. consideran a la epidemiología como “la disciplina de
• Los hijos muchas veces repiten la conducta de los la comparación”, a lo que se añadiría “la disciplina de
padres y se transforman en alcohólicos. observar y comparar”.
- Consumo de drogas: sus efectos son parecidos a los La métrica epidemiológica ha sufrido cambios
trascendentales con el desarrollo de modernas herra-
del alcoholismo, pero por lo general más graves.
mientas de otras ciencias afines como la estadística y
- Malos hábitos nutricionales o de alimentación. Influ-
la demografía y los avances en las tecnologías infor-
yen en la aparición de la desnutrición o a la obesidad,
máticas. La medición se realiza usando un conjunto de
que a su vez son factores de riesgo para numerosas
variables denominadas variables fundamentales para
enfermedades. representar un fenómeno. Las más utilizadas son de
- Sedentarismo: la falta de actividad física es un persona, lugar y tiempo.
factor de riesgo importante en las enfermedades
cardiovasculares, la obesidad, la diabetes mellitus Variables de persona
y enfermedades del aparato locomotor, artritis, ar-
trosis, radiculitis, lumbalgia, otras. Edad. Es la variable más importante a estudiar
- Promiscuidad sexual: constituye un factor de alto dentro de este grupo. Ella es útil para el diagnóstico,
riesgo de contraer infecciones de transmisión sexual de hecho, se describen enfermedades comunes a grupos
y sobre el sida, por ejemplo. de edades específicos.
Sexo. Es la segunda variable en importancia del
- Desempleo: es uno de los factores que más repercute
grupo. Aquí es importante el sexo biológico, pues es
sobre el individuo, la familia y la comunidad. Es
conocido la sobremortalidad masculina en todas las
evidente su relación con la aparición de problemas
etapas del ciclo vital y el exceso de morbilidad femeni-
de salud. na, y la categoría género, construcción social, pues las
- Uso indebido de medicamentos: sus consecuencias diferencias que infunde esta entre el varón y la mujer
son, a veces, parecidas a las producidas por el alco- repercuten en su salud.
holismo y el consumo de drogas. Raza. Es una variable de uso común en epidemio-
- Otros factores: estrés y tensiones, malas condiciones logía, pero difícil de medir con precisión, su evolución
de la vivienda, bajo nivel escolar o cultural, condi- en el tiempo puede asociarse confusamente con otras
ciones nocivas de trabajo, inestabilidad familiar, como educación, nivel socioeconómico, higiene per-
entre otros. sonal y otras.
736 Epidemiología
Clase social. Esta variable engloba en sí diferentes durante el estudio de problemas que afectan ciertas
factores de poder, riqueza, prestigio y responsabilidad poblaciones.
social, muy relacionados entre sí. Desde luego que ellas
pueden marcar diferencias respecto al comportamiento Medidas de resumen para variables cualitativas
de eventos de salud como los patrones de mortalidad - Razón: relación por cociente entre las unidades de
y morbilidad. análisis de un grupo o categoría (a) y las de otro
Ocupación. Esta variable constituye uno de los tres grupo o categoría (b) de la misma variable. Ambos
factores que determinan la clase social. Su estudio es eventos son independientes, no se contienen entre sí.
de gran utilidad, ella puede condicionar exposiciones - Proporción: relación por cociente entre las unidades
particulares frente a ciertos agentes químicos, físicos y
de análisis de una categoría (a) de una variable y el
biológicos, que pueden relacionarse con determinadas
total de unidades estudiadas (N). El numerador esta
enfermedades.
contenido en el denominador.
Estado civil. Se estudia con bastante frecuencia, ello
ha permitido conocer un comportamiento diferencial de la - Tasa: expresa el riesgo de ocurrencia de un evento
mortalidad y morbilidad según la pertenencia a una u otra en una población y período determinados, consiste
categoría de esta variable. Así, existe un comportamiento en una relación por cociente entre las unidades de
descendente en la morbilidad y mortalidad en el siguiente análisis a las que les ocurrió el evento en cuestión y
orden: divorciado, viudo, soltero y casado. el total de la población expuesta a riesgo.
A estas variables pueden añadirse otras como re- - Índice: es el resultado de multiplicar una razón por 100.
ligión, lugar de nacimiento, nivel socioeconómico y - Porcentaje: es el resultado de multiplicar una pro-
otras variables relacionadas con la familia de origen porción por 100.
del sujeto, tamaño familiar, orden de nacimiento,
edad materna, condiciones intrauterinas, asociadas a Medidas de resumen para variables cuantitativas
determinadas enfermedades y características sociales
y psicológicas; los hábitos de vida, alcohol, tabaco, - Medidas de tendencia central:
medicamentos, comportamiento sexual y otros y la de- • Media aritmética: es el resultado de sumar todos
terminación de características endógenas, hereditarias los valores observados y dividirlos por el número
o ambas, que permitan establecer perfiles genéticos. de observaciones.
• Mediana: es la observación que divide a una serie
Variables de lugar ordenada de datos en dos partes iguales.
El estudio de este grupo de variables tiene impor- • Moda: es el valor que aparece con mayor frecuen-
tancia desde una doble perspectiva: la político-admi- cia -que se repite- en una serie de datos.
nistrativa y la geográfica. - Medidas de posición relativa:
La localización de la enfermedad en un lugar dado, • Cuartiles: son los valores que dividen una serie
ayuda a su identificación y sienta las bases para su ordenada de datos en cuatro partes iguales.
reconocimiento en un momento posterior. • Deciles: son los valores que dividen una serie
ordenada de datos en diez partes iguales.
Variables de tiempo • Percentiles: son los valores que dividen a una
serie ordenada de datos en cien partes iguales.
El estudio del tiempo en epidemiología es de gran - Medidas de dispersión:
importancia. Tal es el caso, que esta variable se utiliza
• Rango, amplitud: es la diferencia entre el mayor
para definir el tipo de estudio; suele ser capital en las
y el menor valor de una serie de datos.
investigaciones analíticas. Además, su estudio permite
• Desviación media: es el promedio de las diferen-
conocer si un evento de salud sigue un comportamiento
cias de cada valor observado, respecto a la media
estacional, cíclico o si presenta alguna tendencia se-
aritmética de la serie, obviando el signo de esas
cular o histórica.
diferencias.
• Desviación standard: es la raíz cuadrada del pro-
Medidas de frecuencia medio de los cuadrados de todas las diferencias
En epidemiología descriptiva es común el empleo de entre los valores observados y la media de la serie.
medidas de resumen para variables cualitativas y cuanti- • Coeficiente de variación: expresa a la desviación
tativas, para la medición de determinadas características, standard como porcentaje de la media aritmética.
Epidemiología en la atención primaria de salud 737
Ahora bien, por la frecuencia e importancia con que Incidencia acumulada (IA). Número o proporción
se estudia la morbilidad en epidemiología se enfatiza de personas en un grupo, en los que comienza un hecho
en las medidas utilizadas para su medición. relacionado con la salud durante un lapso de tiempo
La descripción de la frecuencia de una enfermedad determinado. El denominador está constituido por el
en esta ciencia se realiza fundamentalmente a partir número de individuos sin la enfermedad al comienzo
de dos conceptos: del período de observación. Esta es la forma en que
1. Incidencia. Número de casos nuevos, de una deter- habitualmente se expresa la incidencia de una enfer-
minada enfermedad, que ocurren en una población medad y es equivalente al riesgo promedio de contraer
en un tiempo dado. la enfermedad de cada individuo del grupo en estudio.
2. Prevalencia. Número de casos existentes, de una Esta es la que suele llamarse tasa de incidencia.
determinada enfermedad, en una población en un
momento dado. No. de casos nuevos en una población y
periodos dados
La medición de estos conceptos si bien puede ha-
IA =
cerse mediante números absolutos, lo más conveniente No. de sujetos susceptibles en la población al
es utilizar indicadores relativos como las tasas de in- inicio del periodo de estudio
cidencia y de prevalencia que posibilita una adecuada
comparación. Es muy importante aclarar que solo se puede calcu-
Dentro de las medidas relativas más utilizadas para lar incidencia para un periodo de tiempo, a diferencia
determinar la incidencia se encuentran la densidad de
de la prevalencia, como se verá a continuación.
incidencia (DI) y la incidencia acumulada (IC); en tanto
Para medir la prevalencia se utilizan dos indicado-
que para medir la prevalencia se utilizan la prevalencia
res: la tasa de prevalencia puntual (TPP) y la tasa de
puntual y la lápsica.
prevalencia lápsica (TPL); seguidamente, se explica
Densidad de incidencia (DI). Medida teórica del nú-
sus definiciones y fórmulas de cálculo:
mero de casos que ocurre por unidad de tiempo-persona.
La TPP es el número total de individuos que pre-
Sinonimia: tasa de peligro, fuerza de morbilidad,
sentan un atributo o padecen una enfermedad en un
tasa de incidencia instantánea y tasa de incidencia
momento determinado, dividido por la población en
tiempo-persona.
riesgo de tener el atributo o la enfermedad en dicho
Número de casos nuevos en un período momento. Se expresa de la manera siguiente:
determinado
DI = No. de casos nuevos y antiguos
Suma de períodos de riesgo individuales de los TPP =
sujetos susceptibles observados Población en estudio
El denominador de esta tasa se puede obtener según
el tipo de diseño: El numerador y denominador de toda tasa están
- Si el diseño es longitudinal permite conocer la duración pareados en cuanto a lugar y tiempo, no aparece en la
del tiempo de observación de cada uno de los individuos fórmula por cuestiones de espacio.
de la población, entonces, el denominador será la suma Por su parte, la TPL se utiliza en estudios de pre-
de los tiempos individuales de observación. valencia, cuando durante el proceso de determinación
- Si se tiene una población estable en el tiempo, no de los casos en la población se originan casos nuevos
cambia en el número de individuos ni en la distri- de enfermedad, los que se incluyen en el numerador.
bución por edades, entonces el denominador será
el producto del número de personas al inicio del No. de casos prevalentes + No. de casos nuevos
periodo por la longitud de este. TPP =
- Si se tiene una población dinámica, que es lo más Población en estudio
frecuente, entonces el denominador será el tamaño Es frecuente usar el término tasa de prevalencia a
medio de la población, a menudo la población a secas y referirse a la prevalencia puntual. Se debe saber
mitad del periodo multiplicado por la longitud de además que la prevalencia se utiliza para enfermedades
dicho periodo de observación. relativamente estables, no para desórdenes agudos.
738 Epidemiología
Relación existente entre prevalencia e incidencia calcular ambos, pues tiene datos para obtener tanto la
DI como la IA para cada grupo y después el RR o la
Se expresa del modo siguiente: RDI, según el caso.
Prevalencia = Incidencia x Duración de la enfermedad ¿Cómo interpretar estas medidas? Muy fácil, es una
relación por cociente cuyo resultado puede ser mayor,
Esta relación es muy intuitiva; la prevalencia de- menor o igual que 1, en dependencia de si el riesgo de
pende, además de la letalidad, de la enfermedad. Así, enfermar es mayor, menor o igual en el grupo de los
cuando la incidencia se incrementa, también lo hace la expuestos respecto a los no expuestos, respectivamente,
prevalencia, lo mismo si disminuye. Igual sucede con así se tiene que:
la duración de la enfermedad. Pero si una enfermedad RR > 1: La exposición es un factor de riesgo de
tiene una letalidad muy alta y corta duración, aunque padecer la enfermedad.
la incidencia sea alta, la prevalencia será baja. RR < 1: La exposición es un factor de protección
para la enfermedad.
Medidas de asociación RR = 1: No hay asociación entre exposición y
enfermedad.
En el nivel de conocimiento etiológico de la
investigación epidemiológica, si bien se pueden De forma similar es la interpretación para la RDI.
utilizar las medidas de frecuencia, explicadas con Además, su valor numérico puede interpretarse, como
anterioridad, las medidas específicas de este son cuántas veces es más probable contraer la enfermedad
las de asociación, pues ellas expresan la potencia o en el grupo expuesto respecto a los no expuestos.
fuerza de la asociación entre variables, y de hecho, Es importante saber que en los estudios donde no
la asociación estadística es un elemento a considerar se conocen a priori las poblaciones de expuestos y no
en el estudio de la causalidad. expuestos y, por tanto, no es posible calcular las tasas de
Aquí se utilizan el riesgo relativo (RR) y el riesgo incidencia, se utiliza otra medida de asociación llamada
atribuible (RA), que se explican a continuación. odds ratio (OR), cabe aclarar que esta medida ha sido
Riesgo relativo. Se obtiene del cociente entre el traducida al castellano como razón de disparidad, razón
riesgo de enfermedad o muerte de un grupo que de- de ventaja, desigualdad relativa, razón de productos
cruzados, razón de momios o simplemente el término
nominará expuestos, y el riesgo en los no expuestos.
original en inglés, que es el preferido.
Estos riesgos pueden obtenerse alternativamente a
Para presentarlo se auxiliará de la siguiente tabla
partir de la IA y de la DI; se reserva el término RR
de contingencia 2x2, muy usada en la investigación
para el caso en que se utilizan las IA, y razón de
epidemiológica (Tabla 77.2).
densidad de incidencia (RDI), en caso contrario. Su
cálculo es muy simple: Tabla 77.2. Tabla de contingencia 2x2
Tasa de IA en expuestos
RR = Factor Enfermedad Total
Tasa de IA en no expuestos Sí No
Presente a b n1
Densidad de incidencia en expuestos Ausente c d n2
RDI =
Densidad de incidencia en expuestos Total m1 m2 n
Tabla 77.3. Resultados de un estudio: recién nacidos Se puede interpretar como la disminución que se
según peso al nacer y antecedentes de anemia durante produciría en el riesgo de enfermar de los expuestos
el embarazo cuando se elimina la exposición, como verá no tiene
mucha repercusión en la valoración de la asociación
Bajo peso Total
Sí No
entre las variables, es más bien una medida del impacto
probable de la supresión de ese factor, a pesar de ser
Presente 47 15 62 considerada por la mayoría de los autores como medida
Ausente 3 35 38 de asociación.
Total 50 50 100 Es necesario aclarar que se habla de asociación y no
de causalidad, pues, la presencia de asociación no im-
En este caso no puede calcularse RR pues el diseño plica que esta sea causal, los estudios para buscar cau-
del estudio no me lo permite, ya que se tomó 50 re- salidad, analíticos, conllevan un diseño muy riguroso.
cién nacidos bajo peso y 50 normopeso y no se puede
calcular medidas de incidencia, entonces el OR es lo Medidas de impacto potencial
indicado. Estas medidas reflejan el efecto esperado al modifi-
47 . 35
OR= = 36,56 car uno o más factores de riesgo o al realizar una acción
3 . 15 de carácter preventivo, en una población determinada.
Son muy útiles en los estudios de intervención, es decir,
Intervalo de confianza al 95 % (8,88 a 175,13). en el tercer nivel de actuación de la epidemiología.
Fácilmente, usando el módulo STATCALC del Entre estas medidas están:
740 Epidemiología
Fracción atribuible, etiológica, en expuestos Esta medida nos muestra la proporción de nuevos
(FA e). Es la proporción en que se reduciría, entre los casos que se han prevenido por la exposición a un factor
expuestos, la tasa de incidencia del evento de salud, si determinado. Por ejemplo, al agregar yodo al agua en
se eliminara la exposición. Puede ser expresada en for- zonas endémicas de bocio.
ma porcentual y recibe el nombre de riesgo atribuible
porcentual en expuestos (RA %). Tipificación de tasas en epidemiología
Esta medida se obtiene a partir del RA y se puede
calcular mediante las fórmulas siguientes: El análisis de un evento de salud, dígase mortali-
dad, morbilidad, etc., habitualmente se realiza en dos
TI expuestos – TI no expuestos sentidos, a saber: su descripción y su comparación con
FAe = otras áreas geográficas, municipios, regiones, países y
TI expuestos otros, o también entre dos momentos diferentes para
una misma región.
Si la multiplica por 100 se obtiene el RA % Desde luego que, para que la comparación sea vá-
lida, es menester que los grupos sean comparables y
RR -1
FAe = esto es difícil de lograr en estudios no experimentales,
RR observacionales, que son la mayoría de las investiga-
ciones epidemiológicas, donde los grupos difieren en
Por ejemplo, un resultado de FA e igual a 0,3 casi todo tipo de factores conocidos o desconocidos,
significa que si se eliminaran la exposición y la tasa que pueden influir en el resultado final del evento a
de incidencia en los expuestos disminuiría en un 3 % comparar. Por lo que es necesario eliminar o controlar
aproximadamente. estos factores y así obtener un resultado limpio. A es-
Fracción atribuible, etiológica, en la población tos factores suele llamárseles factores confusores, por
(FAp). Es la proporción en que se reduciría, en la po- ejemplo, la edad y el sexo son dos factores comunes
blación, la tasa de incidencia del evento de salud si se de confusión. Justamente, para controlar estos factores
eliminara la exposición. También se le conoce como es que se realiza la tipificación de tasas.
riesgo atribuible de Levin o poblacional porcentual, de Para mejor comprensión de lo anterior, se plantea lo
forma similar al anterior.
siguiente. En el estudio de la mortalidad, muchas veces
Se puede calcular mediante las expresiones si-
guientes: se dispone de las tasas crudas de dos regiones, como
es el ejemplo siguiente, donde se ofrece la mortalidad
TI global – TI no expuestos según regiones (Tabla 77.4).
FAp =
TI global Tabla 77.4. Mortalidad según regiones
P (RR- 1) No.
FAp = Región Población Fallecidos Tasa x 1 000
1+ P (RR- 1)
Región A 78 818 369 4,7
Región B 83 356 642 7,7
Donde P es la prevalencia del factor en estudio.
Fuente: Anuario estadístico del país X; 2014.
Fracción evitada en población (FEp). Es la pro-
porción de la carga hipotética total de la enfermedad, De la tabla anterior puede decirse que en la región
en la población, que se ha evitado con la exposición a A es menor el riesgo de morir que en la región B. Sin
un factor protector. embargo, ¿es posible comparar estas regiones a partir
Sinonimia. Fracción de prevención poblacional de sus tasas crudas? La respuesta a esta interrogante
porcentual (FPP %). estará condicionada por el conocimiento del compor-
Se puede calcular mediante la expresión siguiente: tamiento, en estas regiones, de variables que puedan
influir en los resultados.
TI no expuestos – TI global De hecho, es conocido que en la mortalidad influyen
FEp = la edad, el sexo, la raza y otras variables, de modo que
TI no expuestos si existen comportamientos similares de estas en las
Epidemiología en la atención primaria de salud 741
dos regiones, entonces la respuesta será afirmativa; valor obtenido (XM) consta de dos partes: el valor
mientras que será negativa en caso contrario. verdadero (XV) y el error de medida (XE).
A continuación se analiza cómo se comporta la De manera que
variable edad en el ejemplo anterior, a partir de los
datos de mortalidad según edad y región (tabla 77.5). XM = XV + XE
Obsérvese que, si bien la tasa bruta de mortalidad
de la región B es mayor que la de la región A, todas las A su vez, el error de medida (XM) se compone de
tasas específicas por grupos de edades de la primera son dos partes: una sistemática, sesgo, y la otra aleatoria.
inferiores a las de la región A. Ello evidencia diferen- El sesgo puede alterar la validez de los resultados,
cias en las estructuras por edades de las poblaciones a mientras que el error aleatorio, que por definición
comparar. Compruébese calculando las distribuciones sucede por igual en todos los grupos y subgrupos, no
de frecuencias relativas de esta variable, edad, para afectará en principio la validez, pero pudiera disminuir
cada región. la posibilidad de encontrar una verdadera asociación.
Este análisis le permite realizar la comparación de Dos características que siempre se desean que ten-
estas regiones de forma individual, es decir grupo a gru- gan nuestras mediciones son: exactitud o validez, o sea,
po, lo cual evidencia diferencias en las estructuras por que la medición esté lo más próxima posible al valor
edad de ambas poblaciones. Sin embargo, no permite verdadero; y que sean precisas o fiables, es decir, que al
comparar los niveles de mortalidad de forma global. repetir las mediciones, estas estén muy próximas entre
¿Puede la estadística resolver tal escollo? Desde sí. Lo cual solo es posible si los errores de medición
luego que sí hay un proceder que ayudará en este em- son pequeños.
peño. El proceder se conoce como tipificación, ajuste Para lograrlo, el investigador deberá evitar y con-
o estandarización de tasas, del que se han descrito dos trolar los sesgos, bien realizando un diseño orientado
a este fin, o mediante la realización de un análisis
métodos: el directo y el indirecto. En el capítulo 78
estadístico adecuado.
“Demografía en la atención primaria de salud” se en-
Ahora bien, en la investigación epidemiológica no
contrará la descripción de los métodos más utilizados.
experimental los sesgos se clasifican en tres categorías:
Calidad de la medición Sesgo de selección. Error debido a diferencias
sistemáticas entre las características de los sujetos se-
Hasta el momento se han repasado los principales leccionados para el estudio y las de los que no fueron
tipos de medidas que se utilizan en la investigación seleccionados, es decir, cuando la muestra estudiada
epidemiológica. Ahora se revisarán algunos conceptos no es representativa de la población de origen. Ocurre
que son inherentes a la medición. cuando hay un error sistemático en los procedimientos
Cuando se obtiene una medida, de una característica utilizados para seleccionar los sujetos del estudio. Este
cualquiera, independientemente de la unidad de análisis sesgo conduce a una estimación del efecto distinta del
sobre la que se realiza, se debe tener en cuenta que el obtenible para la población total.
Edad Región
A B
Población No. Fall. Tasa* Población No. Fall. Tasa*
Fall.: fallecidos
Fuente: Anuario estadístico del país x; 2014.
* Tasas por 1 000 habitantes.
742 Epidemiología
Por ejemplo: un investigador desea estimar la pre- Un concepto asociado a este es el de variable de
valencia de alcoholismo en adultos residentes de una confusión. Esta es una variable que puede causar o
ciudad. Él puede seleccionar una muestra aleatoria de impedir el resultado de interés, sin que sea una va-
los adultos registrados por los médicos de atención pri- riable intermedia en la secuencia causal, ni se asocie
maria de la ciudad y llenarles un cuestionario concebido causalmente con el factor sometido a investigación.
a tal efecto. Con este diseño se tienen dos fuentes de Tal variable debe ser controlada, para obtener una
sesgo de selección: estimación no distorsionada sobre el efecto en estudio.
- Se han excluido a los sujetos no registrados por los Por ejemplo, por todos es conocida la asociación
médicos, cuyos patrones de consumo de alcohol existente entre el hábito de fumar y el cáncer de pul-
pudieran ser diferentes, si es así entonces hay un món. Se ha detectado recientemente una alta prevalen-
sesgo. cia de cáncer de pulmón entre los cocineros y se desea
- Si se enviara el cuestionario por correo, habría que realizar un estudio para evaluar la asociación entre esta
tener en cuenta que no todos necesariamente res- enfermedad y esa ocupación. Cualquiera sea el diseño
ponderán, por tanto, si los patrones de consumo de empleado por los investigadores deberán controlar el
alcohol de los que no responden difieren del resto, hábito de fumar como factor “confusor”, de lo contrario
entonces habrá otro sesgo. sus resultados estarán sesgados.
Los sesgos, usualmente, no pueden ser totalmente
Sesgo de información o de observación. Es el eliminados. El objetivo es controlarlos, ya sea por
resultado de diferencias sistemáticas en la forma en el diseño o el análisis, y mantenerlos al mínimo.
que son obtenidos los datos, al medir la exposición o También deberá evitar o reducir el error aleatorio,
la ocurrencia de la enfermedad, y que da lugar a una ello puede hacerse aumentando el tamaño de la
deficiente calidad, precisión, de la información entre los muestra, la longitud del período de observación o
grupos que se comparan. Esta clasificación incorrecta ambas. Ahora bien, lo más importante es estimar
puede presentarse en las siguientes formas: clasifica- los posibles efectos de estos errores y tenerlos en
ción incorrecta no diferencial o aleatoria y diferencial. cuenta al interpretar los resultados.
La clasificación incorrecta no diferencial es cuando
las inexactitudes se producen en proporciones simila- Inferencia estadística, pruebas o dócima
res en ambos grupos y la diferencial, por su parte, es
cuando el grado de mala clasificación es más intenso de hipótesis y medidas de significación
en un grupo que en el otro. estadística
Por ejemplo: en un estudio para estimar el riesgo La inferencia estadística es una de las dos aplica-
relativo de malformación congénita asociada con la
ciones fundamentales de la Estadística como disciplina
exposición de la madre a solventes orgánicos, son
científica, su uso está relacionado con el acto de realizar
encuestadas madres de niños malformados, casos, y
inferencia a poblaciones de interés particular, teniendo
otro grupo de madres de niños sanos, controles, con el
como base el conocimiento de los errores medibles
objetivo de obtener información acerca del contacto con
que se pueden cometer al realizarlas. Los métodos
el mencionado agente químico y comparar las respues-
tas de ambos grupos. En este caso existe el riesgo de inferenciales se rigen por las leyes de la Teoría de las
que los “casos” estén motivados a conocer el por qué Probabilidades.
y recordarán mejor la exposición que los “controles”. El fundamento es el siguiente:
Esto tiende a sobrestimar el RR. A este sesgo de infor- Si se tomara una muestra de individuos para conocer
mación suele llamársele sesgo de memoria. características de una población determinada, ¿Con
También se puede presentar, dentro de este tipo de qué certidumbre se pudiera afirmar que las caracterís-
sesgo, el llamado sesgo de observación, que consiste ticas encontradas en el grupo se corresponden con la
en la existencia de diferencias sistemáticas al registrar, población de referencia? Los valores de una variable
solicitar o interpretar la información proveniente de los aleatoria calculados en la muestra pueden ser los me-
participantes, entre los grupos. jores estimadores de los parámetros o valores de la
Sesgo de confusión. Situación en la que la medición variable aleatoria en la población, la muestra debe ser
del efecto de una exposición sobre un riesgo se altera, aleatoria, dicho de otra manera, todos los individuos
debido a la asociación de esa exposición con otro factor de la población deben tener igual oportunidad de ser
que influye sobre la evolución del resultado estudiado. seleccionados.
Epidemiología en la atención primaria de salud 743
Se analizará un ejemplo hipotético para hacer más el análisis de varianza, etc. Cuando se utilizan variables
clara la interpretación del argumento anterior: cualitativas se emplean los métodos no paramétricos,
En una reciente pesquisa de toda la población de comparación de proporciones, como el Ji o Chi cua-
un área de salud en el 2007, la tasa de prevalencia de drado entre otros.
diabetes mellitus medida por técnicas de glucosa san-
guínea fue de 5/100 examinados. Ese valor, es el valor Epidemiología de las enfermedades
del parámetro poblacional denominado «proporción de
diabéticos». Si en vez de medir toda la población, se
transmisibles
mide solo una muestra aleatoria de 2 000 individuos, Es cualquier enfermedad causada por un agente
se obtendría un valor, estimador, de esa variable de- infeccioso específico o sus productos tóxicos, que
nominada “proporción de diabéticos” cercano a 5 por se manifiesta por la transmisión del mismo agente
cada 100 examinados y podría afirmarse con un margen o sus productos, de personas o animales infectados
de error conocido que ese valor “representa o es el o enfermos a un huésped susceptible. Es decir que
valor estimado” de la prevalencia de diabéticos de la una enfermedad transmisible tiene las características
población de esa área de salud. Repetidas mediciones siguientes:
con iguales condiciones podrían, por efectos del azar, Su causa determinante o necesaria es un agente bio-
arrojar resultados similares, pero no necesariamente lógico específico, bacterias, virus, hongos, protozoario,
iguales. etc., aunque como en todas las enfermedades, también
Con el ejercicio anterior se estimó un parámetro deben existir otras causas o factores adicionales,
poblacional con el uso de una muestra probabilística, concepto de la multicausalidad de las enfermedades.
o dicho de otra manera, se infiere el parámetro pobla- También puede ser causada por sus toxinas.
cional “prevalencia de diabéticos” usando una muestra. Este agente o sus toxinas pueden pasar, transmitirse,
Al estimar un valor único se le denomina estima- de un enfermo a un sano, de un reservorio a un huésped
ción paramétrica puntual. También es posible calcular susceptible.
un intervalo que puede contener al parámetro y en ese La clasificación más práctica de las enfermedades
caso es una estimación por intervalo. transmisibles es la que toma como base el modo más
Los intervalos pueden ser calculados con diferen- frecuente de esa, transmisión, es decir enfermedades
tes niveles de confiabilidad o certidumbre, los que se que se trasmiten fundamentalmente por la vía:
nombran intervalos de confianza (IC) y pueden variar - Digestiva. Enfermedades diarreicas agudas, fiebre
a tenor del valor del error deseado. Un IC del 90 % tifoidea, cólera, hepatitis A, entre otras.
incurre en una probabilidad de error del 10 %; un IC - Respiratoria. Por ejemplo, infecciones respiratorias
del 95 % incurre en un 5 % de error y un IC del 99 agudas, tuberculosis pulmonar y sarampión.
% incurre en 1 % de error. Eso significa en términos - Contacto de piel y mucosas. Blenorragia, sífilis, sida,
prácticos que el valor del parámetro no estaría incluido leptospirosis y rabia, por ejemplo.
en el intervalo en un 10 %; 5 % y 1 % respectivamente. - Vectores: artrópodos y roedores. Paludismo, dengue,
La dócima, contraste o prueba de hipótesis es la otra otras enfermedades.
aplicación relevante de la inferencia estadística. Con - No bien precisada o indeterminada. La lepra.
ellas se intenta descartar la influencia del azar. Si dos
grupos comparables difieren en alguna característica Proceso infeccioso o proceso salud-
entre sí, esa diferencia debe ser lo suficientemente enfermedad
grande para que no sea atribuible o explicable por el azar.
Cuando se dice que una diferencia es estadísticamente Tríada ecológica
significativa, significa que es una diferencia superior En el ambiente se distinguen tres elementos relacio-
a la atribuible por el azar y siempre se asocia a este nados entre sí, que son responsables de que exista salud
argumento la probabilidad de un tipo de error conocido o enfermedad. Se conoce como triada ecológica y son:
y usualmente referido a p < 0.05; o p < 0,01. 1. El agente o los agentes causales
Cuando la métrica usa variables cuantitativas, com- 2. El ambiente propiamente dicho.
paración de medias aritméticas, es aconsejable utilizar 3. El huésped susceptible o un individuo capaz de
métodos paramétricos, tales como el test de Student o enfermarse.
744 Epidemiología
Medidas generales de control - Educación para la salud: sobre todo para que cola-
bore en evitar la transmisión a otras personas.
Estas medidas de control de las enfermedades trans-
- Alta epidemiológica: se efectúa al cerrar el foco.
misibles se pueden clasificar en:
Permanentes. Entre las medidas permanentes están Medidas de control sobre el ambiente y la vía
las campañas y los programas. Las primeras se realizan de transmisión
cuando no hay una infraestructura bien desarrollada en
- Control higiénico del ambiente:
salud pública y se hacen en un tiempo corto y en forma
• Agua.
intensiva; las segundas se hacen donde hay más desa-
• Residuales líquidos y excretas.
rrollo, a más largo plazo y con evaluación periódica.
• Residuales sólidos -basuras.
Entre los programas para el control o la eliminación
• Alimentos.
de enfermedades transmisibles, en Cuba, se destacan:
• Vectores.
- Programa de control sanitario internacional.
• Vivienda.
- Programa de vacunación incluye tuberculosis, en-
• Aire.
fermedades meningocócicas, hepatitis B, difteria,
• Ambientes especiales: centros de trabajos, escue-
tétanos, tos ferina, sarampión, rubéola, parotiditis las, etc.
epidémica, poliomielitis y fiebre tifoidea y otras. • Otros.
- Programa de control de la tuberculosis. - Desinfección: eliminación de agentes patógenos,
- Programa de control de infecciones de transmisión fuera del organismo, por medios físicos y químicos,
sexual. agua, jabón, desinfectantes químicos, calor, etc.
- Programa de control de enfermedades diarreicas Puede ser:
agudas. • Concurrente: se hace con el enfermo presente,
- Control de rabia y de leptospirosis. sobre las secreciones, excreciones, objetos con-
- Otros programas. taminados, etc.
• Terminal: se efectúa al alta del enfermo, por
Transitorias o de control de foco. Están dirigidas curación o por muerte. Generalmente es una lim-
a romper la cadena epidemiológica ante la presencia pieza de la habitación que puede incluir el uso de
de un caso o un brote de una enfermedad transmisible. desinfectantes.
Estas medidas se toman sobre:
- El agente y el reservorio, enfermos y portadores. Medidas de control sobre el huésped susceptible,
- La vía de transmisión, control del ambiente. contactos fundamentalmente
- El huésped susceptible, los contactos. Medidas generales
Medidas de control sobre el agente
Son medidas de promoción de salud, sobre todo de
y el reservorio, enfermos y portadores tipo educativas, dirigidas a lograr en la población sana:
- Diagnóstico de certeza: - Cambios en los estilos de vida.
• Clínico. - Educación sanitaria.
• Epidemiológico. - Higiene personal.
• Laboratorio. - Adecuada alimentación y nutrición.
- Notificación: debe ser rápida y oportuna: - Eliminación de hábitos tóxicos.
• Directa: teléfono, télex, etc.
• Tarjetas. Medidas específicas
- Aislamiento: durante el periodo de transmisibilidad:
• Domiciliario. - Inmunizaciones, cuando existan:
• Hospitalario. • Activa: uso de vacunas.
- Tratamiento específico: siempre que exista. En la • Pasiva: uso de antitoxinas, inmunoglobulinas, etc.
zoonosis incluye la eliminación del reservorio animal. - Quimioprofilaxis. Administración de sustancias
- Historia epidemiológica: aquí se recoge toda la químicas, incluidos los antibióticos, para evitar la
historia de control de foco, incluyendo las medidas infección o el desarrollo de la enfermedad.
de control sobre los enfermos, el ambiente y los - Cuarentena. Restricción de las actividades de per-
contactos. sonas o animales sanos que han estado expuestos a
Epidemiología en la atención primaria de salud 747
un individuo con enfermedad transmisible como los química sanguínea, inmunología, citología, ultrasonido,
contactos. Se hace durante el periodo de incubación rayos X y eléctricas (ECG, EEG), entre otras.
máximo de la enfermedad. La cuarentena puede ser: Periodo de estado. En esta etapa se hacen ma-
• Absoluta o completa: limita la libertad de movi- nifiestos los síntomas y signos característicos de la
miento. enfermedad, puede ocurrir que su debut clínico sea
• Modificada: no limita la libertad de movimiento la por aparición de complicaciones que expresan un
de los contactos o se hace en forma selectiva o estadio avanzado de esta; ejemplos de este tipo son
parcial. frecuentes en la arteriosclerosis manifiesta a través
de la oclusión trombótica de una arteria cardiaca, un
De estas la más utilizada es la vigilancia personal infarto miocárdico, una arteria cerebral, un accidente
que consiste en la supervisión médica o de otro tipo, de cerebro-vascular, de una arteria visceral, infarto mesen-
los contactos, para así permitir la identificación rápida térico, o la ruptura espontánea de una arteria, aneurisma
de la infección o la enfermedad, pero sin restringir su abdominal o cerebral.
libertad de movimiento. El periodo de estado pudiera ser largo y extenderse
Se recomienda estudiar el capítulo 43 “Factores de por varios años, de aquí que, en muchas enfermedades
riesgo y enfoque preventivo” no transmisibles se requiere un período de seguimiento
largo y controles periódicos.
Periodo final o terminal. En este estadio y en la
Epidemiología de las enfermedades mayoría de las enfermedades no transmisibles diag-
no transmisibles y otros daños nosticadas tempranamente aparecen complicaciones
a la salud y secuelas. Estas enfermedades son las principales
responsables de invalidez globalmente.
Clasificar las enfermedades en transmisibles o no,
solo tiene un sentido didáctico, ya que no es fácil hacer Enfoque epidemiológico
una separación nítida en todo los casos. Los métodos
utilizados con éxito en el estudio de unas, por lo gene- El enfoque epidemiológico en las enfermedades
ral, son aplicables a las otras. no transmisibles y otros daños a la salud, transita por
Es conveniente enfocar el concepto de enfermeda- categoría similares a las usadas en las enfermedades
des no transmisibles y otros daños a la salud a partir de trasmisibles, es por ello justificado usar la siguiente
algunas características que se analizarán a continuación secuencia:
(Toledo y otros, 2005): - Descripción de enfermedad.
- No son transmisibles en el hombre. - Magnitud del problema mundial, regional, nacional,
- No son causadas por un agente biológico específico. territorial y local.
- Se plantean causas relacionadas con el modo, con- - Cadena epidemiológica.
- Medidas de prevención y control.
diciones y estilo de vidas u otros factores sociales.
- Son de evolución lenta y de larga duración.
Descripción de enfermedad. La descripción epide-
- Se manifiestan clínicamente por sus complicaciones.
miológica de la enfermedad no transmisible y de otros
daños a la salud puede realizarse mediante de estudios
Proceso salud-enfermedad observacionales longitudinales, así se logra describir la
En la enfermedad no transmisible y otros daños historia natural de esta con el auxilio de herramientas
a la salud también puede ser descrito el proceso diagnósticas avanzadas.
salud-enfermedad considerando las principales etapas La enfermedad se caracteriza en sus distintas etapas
o estadios: evolutivas por evidencias clínico-patológicas. Un ejem-
Periodo de latencia o asintomático. Se caracteriza plo de ello es la evolución natural de la arteriosclerosis
por un largo periodo de ausencia de síntomas y signos, y de sus principales localizaciones topográficas en el
por lo general hay un largo intervalo entre la exposición cuerpo humano. La descripción evolutiva del ateroma,
a múltiples factores y el comienzo de la enfermedad. lesión patognomónica de la arteriosclerosis es bien
Periodo prodrómico. Pueden aparecer o no manifes- conocida.
taciones clínicas de tipo inespecíficas, es posible hacer Magnitud del problema. Describir la magnitud,
la detección temprana de la enfermedad mediante técni- frecuencia, distribución y tendencias de la enfermedad
cas diagnósticas de pesquisaje, tales como exámenes de no transmisible en las poblaciones, a escala mundial,
748 Epidemiología
regional, nacional, territorial y local es una práctica de salud, en las medidas de seguridad y en las condicio-
común en nuestros días. Se ilustra a continuación la nes ambientales. Es muy práctico agrupar las acciones
situación global de las enfermedades no trasmisibles sobre situaciones que pueden modificarse si se actúa
en la actualidad. sobre los niveles o planos de intervención siguientes:
La Organización Mundial de la Salud (OMS, 2005) - Promoción. Principalmente, se debe lograr cambios
estimó unos 58 millones de muertes en el 2005, de en los estilos de vida.
ellas aproximadamente 35 millones fueron debida a - Prevención. Se dirige a alcanzar el control del medio
enfermedades no trasmisibles, tales como las cardio- ambiente y eliminar los factores de riesgo, entre otras
patías, los accidentes cerebrovasculares, el cáncer, las acciones.
pulmonares obstructivas crónicas y la diabetes. - Recuperación. Consiste en la restauración o curación
Ellas son las principales causas de muerte de adultos mediante el diagnóstico y tratamiento oportuno, se
en casi todos los países y se estima un incremento del evitan las complicaciones y se mantiene al enfermo
17 % en los próximos 10 años. crónico en estado de compensación.
El 80 % de las muertes por enfermedades crónicas - Rehabilitación. Se basa en el tratamiento de las limi-
ocurren en los países de ingresos bajos y medios, donde taciones y secuelas para eliminarlas o reducirlas al
vive la mayor parte de la población mundial y estas mínimo posible y lograr la incorporación del paciente
muertes afectan en igual número a hombres y mujeres. a la realización de su vida social, laboral y afectiva.
Las discapacidades visuales y la ceguera, los defectos
de audición y la sordera, las enfermedades bucoden- Cada uno de estos cuatro niveles de acción con-
tales y los trastornos genéticos son otras afecciones templa un complejo sistema de actividades que debe
crónicas que representan una porción sustancial de la ejecutar el Ministerio de Salud Pública, otros sectores
carga mundial de morbilidad (OMS, 2005). estatales y la sociedad en su conjunto, lo que traerá
Cadena epidemiológica, tríada ecológica. En las como resultado un aumento en la expectativa de vida
enfermedades no transmisibles resulta menos evidente y en la calidad de la vida de la población.
la franca diferenciación entre los distintos eslabones de Otras maneras más amplias de enfocar estos niveles
la cadena epidemiológica, en muchos casos los agentes de intervención es utilizar los términos siguientes:
causales son desconocidos y solo tenemos evidencias Prevención primordial. Es el concepto más re-
de asociación causal en términos de probabilidades, aun cientemente reconocido y desarrollado. Se basa en los
cuando exista una predisposición genética se requiere nuevos criterios de riesgo primordial. Su objetivo es
la exposición a factores ambientales para que se inicie evitar el surgimiento y la consolidación de patrones,
y perpetúe el proceso morboso. concepto de vida social, económica, cultural y del am-
No existen dudas de que en el proceso salud-enfer- biente físico, que son reconocidos como contribuyentes
medad se producen interacciones entre el o los agentes a elevar el riesgo de enfermedad. Incluye, también, la
causales, el ambiente y el huésped susceptible, los atención a los efectos globales de la contaminación
tres componentes de la tríada ecológica; sin embargo, atmosférica. La prevención primordial eficaz requiere,
en muchos casos de enfermedades no transmisible su en primer lugar, un fuerte componente educativo y for-
larga evolución clínica, caracterizada por un prolon- mador de individuos con hábitos de vida y conductas
gado periodo de latencia donde no existen síntomas y esencialmente sanas, que deben desarrollarse desde las
signos de la enfermedad, hace impreciso el momento primeras etapas de la vida. Además, debe estar apoyada
de exposición a él o a los agentes causales, y no se por medidas reguladoras y fiscales enérgicas comple-
pueden precisar los factores ambientales coadyuvantes mentarias de los gobiernos, para detener la promoción
en el proceso. y consumo de productos dañinos como el tabaco, el
Medidas de prevención y control. Actualmente, alcohol, las drogas, etc.
el control de las enfermedades no transmisibles se ha En muchos casos se requieren políticas coordinadas
desplazado del enfoque clínico o individual relacio- de diferentes sectores: agricultura, industria, comercio
nado con determinados pacientes, hacia el modelo de y otras para estimular y desarrollar estilos de vida
población o epidemiológico, en el cual la eficacia de las sanos, así como evitar formas de vida y patrones de
medidas preventivas se juzga por un efecto estimado consumo, antes de que estos se arraiguen en la sociedad
sobre una población geográficamente definida. Por ello, y en la cultura.
hay que promover e introducir cambios en los estilos de Prevención primaria. Se hace sobre la primera fase
vida y efectuar algunas modificaciones en los servicios del proceso salud enfermedad, es decir, en la salud o
Epidemiología en la atención primaria de salud 749
equilibrio o, más concretamente, antes de que empiece • Obesidad.
la enfermedad. Incluye la promoción y la protección • Estrés.
específica. - Enfermedades cerebrovasculares: trombosis, embo-
Prevención secundaria. Se efectúa cuando ya ha lia, hemorragia, entre otros, (véanse los capítulos
comenzado la enfermedad o se ha desarrollado. Inclu- 99, 120 y 150):
ye la recuperación, diagnóstico precoz y tratamiento • Hipertensión arterial.
oportuno. • Arteriosclerosis.
Prevención terciaria. Es la que se hace en el pe- - Cáncer de pulmón (véase capítulo 98):
ríodo final de la enfermedad para eliminar o reducir • Hábito de fumar.
limitaciones o secuelas. Incluye la rehabilitación: física, • Exposición a contaminantes atmosféricos.
mental y social. - Diabetes mellitus:
Se recomienda estudiar el capítulo 43 “Factores de • Antecedentes familiares.
riesgo y enfoque preventivo” • Obesidad.
- Asma bronquial (véase capítulo 98):
Factores de riesgo • Antecedentes familiares.
El enfoque de riesgo fue objeto de revisión en otro • Bronquitis a repetición.
tema “Factores de riesgo y enfoque preventivo”, pero • Exposición a alérgenos.
por su importancia en las enfermedades no transmisi- • Permanencia en zonas climáticas adversas.
bles, aquí se analiza brevemente. - Accidentes de tránsito:
El riesgo es la probabilidad de sufrir un daño, en- • Consumo de bebidas alcohólicas por el conductor.
fermedad o muerte. Expresa proximidad de un daño, • Consumo de tranquilizantes o antihistamínicos
o que este pueda suceder o no. • Defectos visuales del conductor.
El factor de riesgo, algunos autores, lo consideran • Problemas del pavimento.
como “agentes causales” en tanto no se pruebe lo con- • Problemas técnicos de los vehículos.
trario. Es toda variable relacionada estadísticamente • Distracción o falta de pericia del conductor.
con el acontecimiento estudiado. Se concluye, enton- - Suicidio:
ces, que es la susceptibilidad individual en términos • Antecedentes de intentos suicidas personales o
probabilísticos. familiares.
Cualquier fenómeno físico, químico, biológico o • Depresión.
social o alguna enfermedad anterior al efecto que se • Personas sin apoyo o atención familiar.
está estudiando, que por su presencia o ausencia esté • Enfermos crónicos invalidados.
relacionado con la enfermedad investigada se conside- • Alcohólicos y drogadictos.
ran un factor de riesgo. • Desempleo, ancianidad, maternidad temprana.
Para hablar de factor de riesgo tienen que existir • Solteros, viudas o divorciados.
ciertos hábitos, rasgos o características asociadas con
un incremento medible de la susceptibilidad, para que Causalidad
se desarrolle una enfermedad en su forma prematura
La promoción la salud, la prevención y el control
(Toledo y otros, 2004).
Estos conceptos son muy importantes, ya que el de las enfermedades y otros daños a ella es el objetivo
control de los factores de riesgo posibilita retardar o de la epidemiología, lo cual se logra a través del co-
evitar la aparición de las enfermedades. nocimiento de las causas de los problemas de salud y
A continuación se enumeran algunos factores de de cómo intervenir para modificarlas.
riesgo más frecuentes para algunas enfermedades no El concepto de causa es importante en el campo
transmisibles: de la salud pública, no solo para la prevención, el
- Enfermedades cardiovasculares (véanse capítulos diagnóstico y el tratamiento, sino para mantener la
99 y 100): salud de la población. Tiene muchos significados y
• Hipercolesterolemia, generalmente por ingestión definiciones en diferentes ciencias. En salud pública
de grasas sobresaturadas. también ha sido objeto de controversias y ha tenido
• Hipertensión arterial. variaciones a través de los años.
• Hábito de fumar. La epidemiología ha permitido hacer descubrimien-
• Sedentarismo. tos importantes como ha sido el identificar al tabaco
750 Epidemiología
como agente causal del cáncer del pulmón. Hay un ecológicas y de las ciencias sociales. De esta forma,
aumento paralelo entre la incidencia de esta enfermedad se han superado las interpretaciones unicausales,
y el consumo del tabaco, lo que puede comprobarse reduccionistas y biologizadoras puras. De ahí que en
sencillamente. Sin embargo, esto no nos permite afir- los últimos cien años, en los estudios epidemiológicos
mar que el tabaco es la causa del cáncer del pulmón. A hayan prevalecido tres modelos causales:
veces se sacan conclusiones precipitadas y se confunde - Una causa-un efecto. Este primer modelo es el más
factor causal con factor de riesgo. simple. Sostiene que una sola causa es suficiente
En epidemiología, el concepto de causa tiene un para producir un efecto observado.
sentido particular. Estuvo muy en boga a partir de los descubrimientos
Para que un factor se considere causal respecto a microbiológicos a finales del siglo xix y principios
una enfermedad no tiene obligatoriamente que estar del xx, cuando había un predominio de las enferme-
presente. Entonces, no es una condición necesaria, ni dades infecciosas.
tampoco suficiente. Es un modelo explicativo de corte monocausal que
Un ejemplo de lo anterior puede ser el de las causas dio origen, más tarde, al llamado modelo ecológico,
de las cardiopatías isquémicas. Entre estas entidades,
según el cual los problemas de salud se explicaban
el infarto del miocardio representa la primera causa de
por la relación agente-huésped, en un ambiente
mortalidad general en los países industrializados y tam-
determinado. Todavía se emplea este último con
bién en algunos países subdesarrollados. Se ha demos-
modificaciones y con fines didácticos, por ser muy
trado que existen múltiples causas en las cardiopatías
práctico como punto de partida de mayores empeños.
isquémicas, como ocurre en todas las enfermedades.
- Múltiples causas-un efecto. Este segundo modelo es
Ahora bien, cuanto mayor es el número de factores
etiológicos presentes, más elevado es el riesgo. Sin algo más complejo. Se comenzó a usar cuando en
embargo, esta entidad puede aparecer sin la presencia algunos países apareció la transición de los perfiles
de uno o varios de estos factores. Es decir que un epidemiológicos: al disminuir las enfermedades in-
sujeto con el colesterol en sangre elevado, fumador e fecciosas, comenzó a incrementarse la aparición de
hipertenso, tendrá más riesgo de infarto cardíaco que un las enfermedades no transmisibles con una evidente
individuo que solo presenta uno de estos factores. Por multicausalidad.
otra parte, también es posible que el infarto aparezca - Múltiples causas-múltiples efectos. Este tercer
en un individuo que no fume o que un fumador nunca modelo es muy complejo. Es el más aceptado en la
padezca la enfermedad. actualidad e interrelaciona la pluricausalidad con la
Las razones anteriores justifican que en epidemio- aparición de efectos múltiples.
logía se adoptara una definición más operativa y de
Modelos explicativos de causalidad
naturaleza probabilística.
- Una causa es suficiente cuando inevitablemente Actualmente todos los autores hablan de multicau-
produce una enfermedad. salidad, pero la mayoría de los investigadores todavía
- Una causa es necesaria, cuando la enfermedad no buscan una causa y todavía piensan en una sola causa
puede desarrollarse en su ausencia. o en pocas causas de una enfermedad.
- Una causa suficiente no es usualmente un solo factor, Parece útil transcribir algunas consideraciones sobre
por lo general tiene varios componentes (ver ejemplo modelos explicativos que han sido expuestos durante
del consumo de tabaco y el infarto). los últimos años por reconocidos epidemiólogos o
sanitaristas.
Principales modelos de causalidad McMahon (1965) fue el que primero habló de una
“red de causalidad”. Es decir, la enfermedad como
El descubrimiento de los agentes biológicos espe- el resultado de la interacción de factores que actúan
cíficos de muchas enfermedades infecciosas influyó dentro de una verdadera red. Una red significativa
durante muchos años en las ideas sobre el origen de interrelación.
estas. Se buscó para cada entidad una explicación Enrique Nájera (España) llama a la red de causali-
etiológica simplista. dad “maraña epidemiológica” o “trama enmarañada”.
En la actualidad se han estructurado enfoques Marc Lalonde (Canadá) en 1974 publicó el docu-
mucho más avanzados a partir del estudio del proceso mento “El concepto del campo de salud; una nueva
salud-enfermedad, desde posiciones epidemiológicas, perspectiva canadiense”. Este conocido enfoque se
Epidemiología en la atención primaria de salud 751
apartó de los conceptos biologicistas y reconoció Según se emplean modelos de causalidad más com-
otros factores importantes en los problemas de salud. plejos, los resultados son cada vez más representativos
Las críticas se relacionan con que situó lo social en el de la realidad, pero al mismo tiempo es más difícil
mismo plano que a los otros factores del ambiente y conocer el grado de certeza de las aparentes asocia-
le dio un peso excesivo al estilo de vida dentro de los ciones entre fenómenos que se identifican durante la
determinantes del proceso salud-enfermedad. investigación.
J. N. Morris -Reino Unido-, posteriormente, En las investigaciones biomédicas ocurren un am-
propuso un modelo sociológico donde incorpora tres plísimo espectro de variable complejidad, originada
grupos de factores explicativos: la conducta personal, por la contradicción entre la validez de los resultados
el ambiente externo, físico y social, y los factores del y su representatividad.
huésped, genéticos y adquiridos. - In vitro.
Mosley y Chen, en su modelo explicativo, proponen - En fracciones subcelulares.
tres grupos de determinantes: ecológicos, de la econo- - Células, tejidos y órganos aislados.
mía política y del sistema de salud. - Modelos animales.
Me Kewon sugiere clasificar las enfermedades - Investigación clínica in vivo.
según sus determinantes: prenatales, de la pobreza y - Investigación epidemiológica.
de la riqueza.
Dever expone su modelo “epidemiológico de aná- La investigación in vitro es la más sencilla y en ella
lisis de políticas de salud” con cuatro dimensiones se estudian interacciones moleculares en un medio de
explicativas: biología humana, medio ambiente, estilo composición y complejidad mínima, en el que hay
de vida y sistema de atención de salud coincide con un máximo de certeza sobre los resultados no repre-
el Lalonde. sentativos. En el otro extremo está la investigación
epidemiológica. En ella los fenómenos se estudian en
Inferencia causal en epidemiología poblaciones establecidas en su medio habitual. En estas
Para tratar de comprender este concepto, se comien- poblaciones están presentes en toda su complejidad los
za por recurrir a la gramática española: factores biológicos, psicológicos, del ambiente natural
- Inferencia: acción de inferir o deducir. y los factores sociales, que normalmente actúan sobre
- Inferir: sacar consecuencias o deducir una cosa de otra. ella. En este caso, sus resultados son inmediatamente
- Causal: relativo a la causa. aplicables a todas las poblaciones similares. Sin embar-
- Causa: lo que es origen o fundamento de algo. go, es muy difícil establecer la validez de las acciones
- Inducir: elevarse el entendimiento desde el conoci- encontradas e inferir relaciones causales entre los
miento de los fenómenos hasta la ley que los rige. fenómenos supuestamente asociados.
- Inducción: acción de inducir. En las investigaciones epidemiológicas el problema
- Deducir: sacar consecuencias. se concentra en determinar el problema exposición-en-
- Deducción: acción de deducir. fermedad. Esto representa dos cuestiones fundamentales:
- Estimar la validez de la estimación del grado de
En epidemiología, se definió como causa o factor asociación entre:
causal de la enfermedad como un evento de naturaleza • Exposición de un factor potencialmente causal.
probabilística. Es decir como un evento, condición, ca- • Incidencia de la enfermedad.
racterística o combinación de estos factores, que tienen - Procedimiento de inferencia de relaciones causales
un importante papel en la presencia de una enfermedad. a partir de los resultados de la investigación.
El criterio de causalidad se establece en un conti- Antes de asegurar que una relación es causal, deben
nuo proceso de desarrollo. Incluye los valores que se ser excluidos otros factores, azar, sesgo y factores de
seleccionan para atribuirlos a las propiedades de las confusión.
observaciones realizadas por el médico.
Una característica de la mente humana parece ser Asociación estadística
buscar relaciones causa-efecto entre los fenómenos de Para que exista relación causal -relación cau-
la naturaleza, inferir, sacar consecuencias. sa-efecto, entre un factor y un acontecimiento, tiene
En el pensamiento médico, las relaciones cau- que haber una asociación estadística entre ellos.
sa-efecto adquieren su mayor importancia para identi- En la práctica existen diferentes tipos de asociacio-
ficar las relaciones causa-enfermedad. nes estadísticas que no tienen el mismo sentido:
752 Epidemiología
Asociación espuria o falaz. Son las que se deben a La presencia del factor de confusión puede producir
un sesgo u otro error cualquiera o al azar. la asociación observada inicialmente, incluso siendo
Un sesgo, en epidemiología, es un error sistemático el factor estudiado y la enfermedad completamente
que se introduce en una encuesta y que tiende a producir independientes.
una estimación que difiere sistemáticamente del valor Un ejemplo histórico en este tipo de asociación es el
verdadero, en más o en menos. Hay dos grandes cate- de John Snow, que observó en el siglo XIX, en Londres,
gorías: los sesgos de selección y los sesgos de medida una relación entre la aparición del cólera y la altitud,
o de información. al comprobar que los barrios más bajos de la ciudad
Otro tipo de errores incluyen desaciertos en el son los más afectados. Sospechó por ello que la mejor
análisis e interpretación de los resultados, errores de calidad del aire de los barrios más elevados era la causa
cálculos, de interpretación estadística, cuestionarios que lo explicaba. Sin embargo, después demostró que
extraviados, confusión entre los individuos, errores de se debía a la calidad del agua: los barrios más bajos de
codificación y trascripción, inexactitud en la medida Londres recibían agua de peor calidad. Snow es con-
de las variables utilizadas y otros. siderado el padre de la epidemiología y fue el primero
Así, por ejemplo, no es raro constatar que el pro- en aplicar una medida sanitaria a consecuencia de un
nóstico para una misma enfermedad es mucho más proceso previo y sistemático de razonamiento, aplicó
desfavorable para pacientes tratados en un hospital el método epidemiológico.
especializado que los tratados en el domicilio. La ex- Por último, se señala que existen métodos que per-
plicación es que al hospital especializado acuden los miten tomar en consideración uno o varios factores de
enfermos más graves y los casos benignos los trata el confusión y neutralizarlos, para poder comprobar si el
médico de cabecera. factor estudiado está ligado por sí mismo al suceso.
Asociación inversa o “al revés”. Se interpreta la También es preciso dejar sentado que en las inves-
asociación en forma inversa. Por ejemplo: los fumado- tigaciones epidemiológicas:
res tienen frecuentemente el dedo índice amarillento. - Concurren muchas causas necesarias y no sufi-
Sería un error interpretar esta asociación afirmando cientes.
que los individuos con el dedo índice amarillo tienen - No existe una relación unívoca entre exposición y
tendencia a convertirse en fumadores. Lo que ocurre enfermedad.
realmente es que estos sujetos tienen el índice amarillo - El instrumento de estimación es necesariamente
porque son fumadores. Otro ejemplo menos caricatu- estadístico.
resco lo tenemos cuando investigamos la iatrogenia de - Los criterios de evaluación surgen de la comparación
un medicamento ¿la enfermedad es consecuencia de la de los resultados encontrados en el grupo de estudio
toma del medicamento o comenzó a tomarlo porque ya con los de un grupo de referencia idéntico al primero,
tenía los primero síntomas de la enfermedad? salvo en la exposición al factor que se estudia.
Asociación indirecta. En este caso, una variable está - La certeza de los juicios en relación con la existencia
ligada al acontecimiento estudiado, pero de hecho solo o no de asociación entre exposición y enfermedad
desempeña un papel a través de otra variable. se basa en un análisis de:
Un ejemplo es el de la obesidad y las cardiopatías • Calidad del diseño.
isquémicas. Hay una fuerte asociación entre obesidad • Calidad de los instrumentos de medición em-
e incidencia de cardiopatías isquémicas, pero esta pleados y la eficiencia de su aplicación.
asociación se explica porque la obesidad tiende a que • Selección del grupo control.
aumente la tensión arterial.
Asociación debida a un factor de confusión, factor El pensamiento objetivo en epidemiología se de-
concomitante. Este es un caso particular de asociación sarrolla sobre el principio de establecer inferencias
indirecta y es, particularmente frecuente en los estudios causales a partir de las investigaciones. Su instrumento
epidemiológicos. Se produce en las circunstancias es la inducción y no la deducción.
siguientes: - Inducción: derivar hechos a partir de hechos.
- Se observa una relación entre un factor estudiado y - Deducción: derivar teorías a partir de conceptos
una enfermedad. previamente aceptados como ciertos.
- Por otra parte, existe otro factor, el factor de con-
fusión ligado a su vez al factor estudiado y a la Hace más de 400 años Francis Bacon entendió la
enfermedad. naturaleza de la inferencia causal como un proceso
Epidemiología en la atención primaria de salud 753
de exclusiones y afirmaciones y dijo que, mediante sobre los posibles factores causales y la observación
un proceso de rechazos y exclusiones, después de un de los efectos sobre los eventos. Ejemplo: las personas
suficiente número de negativas, se llegaba a una con- dejan de fumar y disminuye la mortalidad por cáncer
clusión afirmativa. Es un proceso inductivo, que va de del pulmón.
lo particular a lo general. Analogía. El conocimiento de otras asociaciones
El científico actual más conocido, del pensamiento puede favorecer el razonamiento sobre la posible aso-
inductivo en epidemiología es Sir Austin Bradford ciación estudiada.
Hill. En el año 1965 expuso una serie de criterios para
valorar la relación causal entre factores ambientales y Estos nueve criterios pueden contribuir al estudio
enfermedades, a partir del estudio de las características sobre las posibles asociaciones, antes de asegurar una
de la asociación entre exposición y la enfermedad, los relación causal. Estos deben ser utilizados más como
cuales se exponen a continuación: una guía que favorece el análisis y no como una norma
Intensidad, fuerza de la asociación. La mejor forma o cuestionario que ante la respuesta de “sí” a todas o a
de medir la intensidad de una asociación es mediante la mayoría de ellas, se puede asegurar que se trata de
la relación entre las tasas de datos producidos, enfer- una asociación causal. Hay que recordar las particu-
mar o morir, en los expuestos y los no expuestos a laridades de las enfermedades y la influencia de otros
un determinado factor, o sea, el riesgo relativo (RR). factores, multicausalidad.
De manera que mientras mayor sea el RR, mayor es También es importante delimitar aquellos factores
la relación entre el factor causal y la enfermedad. No que por sí solos pueden causar una enfermedad, lo que
debe olvidarse que una asociación aparentemente no se llama causa suficiente de aquellos sin los cuales la
muy intensa, lo que es frecuente en medicina, no es enfermedad no se presenta, causa necesaria. Ejemplo:
suficiente para rechazarla como hipótesis de causa. la sección del nervio óptico ocasiona ceguera, causa
Por ejemplo: pocos de los expuestos a las orinas de suficiente, pero otras pueden provocarla igual: opacidad
roedores, enferman de leptospirosis. de la córnea, del cristalino, desprendimiento de retina,
Consistencia replicable. Se refiere a la repetitividad entre otras.
de la asociación, es decir, la similitud de resultados Por otro lado, la presencia del bacilo de Koch es
obtenidos, ya sea en lugares diferentes, por personas imprescindible, causa necesaria, para provocar la tu-
distintas, en condiciones y circunstancias disímiles. berculosis, pero no en todos los susceptibles expuestos
Especificidad. Muy relacionado con la intensidad. aparece la enfermedad, ya que influyen otros factores
Implica la precisión con que es posible predecir los como: la nutrición, el hacinamiento, la ventilación, la
cambios en una variable, cuando se conocen las mo- respuesta individual, etc.; esto hace que el bacilo no
dificaciones sobre la causa presunta. sea causa suficiente.
Secuencia temporal. Este criterio requiere que el
factor causal preceda la enfermedad un tiempo sufi- Aplicaciones de la epidemiología
ciente.
Análisis de la situación de salud
Gradiente biológico, dosis-respuesta. Relaciona-
do con el incremento del dato, ya sea en número de
Se recomienda revisar este tema en el capítulo 71
enfermos, fallecidos o discapacitados, al aumentar la
“Análisis de la situación de salud”.
magnitud del posible factor causal. Por ejemplo: au-
mento de la tasa de mortalidad por cáncer del pulmón, El análisis de la situación de salud de la población
al aumentar el número de cigarros fumados por día. (ASIS) en nuestro país, tiene antecedentes en el
Verosimilitud. Se refiere a que la asociación sea desarrollo histórico de la medicina en Cuba, logrando
biológicamente verosímil, teniendo en cuenta, por su máxima expresión con la implantación del Programa
supuesto, que este criterio está en relación con los del médico y enfermera de la familia.
conocimientos científicos del momento. El ASIS se considera como la investigación epide-
Coherencia, pausibilidad biológica. Este criterio miológica más importante que se ha de realizar por el
presume que la posible asociación tiene que estar médico general integral.
en coherencia con la historia natural y biología de la Es una investigación descriptiva de la cual deberán
enfermedad. derivar investigaciones analíticas.
Experimento. Relacionado con los resultados de El ASIS se desarrolla en dos fases: una descriptiva,
algunos experimentos incluyen las intervenciones el diagnóstico de la situación de salud, y otra analítica
754 Epidemiología
con participación comunitaria para la búsqueda de Objetivo específicos: entre estos se destacan los
soluciones a los problemas de salud, el ASIS, propia- siguientes:
mente dicho. - Interpretar las causas y consecuencias de los dife-
La confección del ASIS incluye la elaboración final rentes problemas de salud en la comunidad.
de un plan de acción, con carácter dinámico y de con- - Estimar las necesidades de la población en materia
tinúa actualización en su cumplimiento. El resultado de salud.
final se valora cuando se realice el nuevo ASIS. - Realizar investigaciones causales a partir de proble-
Son varias las definiciones que pueden ser utilizadas y mas detectados.
que se valoran por diferentes autores sobre este análisis. - Proponer metodologías para mejorar su calidad y
Muchos consideran sinónimos análisis de la situación de utilidad.
salud y análisis del estado de salud de la población. - Evaluar la calidad de la atención médica mediante
La situación de salud de la población es el conjunto de los programas, servicios y la satisfacción de la
de problemas de salud de grupos de población y forma- población.
ciones sociales. Expresa sus formas de vida cotidianas - Realizar acciones de concertación y negociación
según sus dimensiones general, modo de vida, parti- e involucrar a la comunidad en los análisis de la
cular, condiciones de vida, y singular, estilos de vida. problemática de salud.
El estado de salud de la población constituye el - Evaluar las modificaciones o no de los problemas
objeto de estudio de la salud pública y expresa, en un de salud que afectaron a la comunidad en el periodo
momento histórico determinado, el comportamiento del precedente.
proceso salud enfermedad en la comunidad, a través
del grado de equilibrio o adaptación que establecen Etapas
los hombres entre sí y con la naturaleza en el plano de
salud, físico, mental y social. Etapa descriptiva: diagnóstico de la situación de
El ASIS es el proceso continuo de identificación salud:
de problemas de salud, priorización y elaboración de - Recolección de la información cuantitativa:
un plan de acción que permita mejorar la situación de • Departamento de estadística.
salud comunitaria. Este análisis incluye la participación
• Historias de salud familiar.
activa de la comunidad.
• Historias clínicas individuales.
Se dice también que el ASIS es la medición del nivel
• Historias y encuestas epidemiológicas.
de salud de la población en un momento histórico deter-
• Investigaciones.
minado. Es un instrumento científico metodológico que
• Otras.
sirve para identificar, priorizar y solucionar problemas
comunitarios. Se refiere a un momento histórico deter- - Análisis de la información recogida cuantitativa.
minado, como si fuera una fotografía, a partir del cual se - Identificación de los principales problemas de salud.
establece un proceso continuo y dinámico. Asimismo,
es un instrumento científico metodológico para mejorar Etapa analítica: discusión de la situación de salud
la situación de salud e identificar, priorizar y solucionar con participación comunitaria y la presencia de líderes
problemas de salud en la comunidad. formales y no formales: exposición de los principales
La investigación acción es obligatoria dentro del problemas identificados. Establecer las prioridades,
ASIS y ello demuestra su utilidad. teniendo presente los recursos y los criterios de la
Se acepta que en el ASIS hay dos etapas: el diag- comunidad.
nóstico o etapa descriptiva y el análisis como todo el Etapa de solución de problemas:
proceso que incluye la identificación, priorización y - Propuesta y aprobación del Plan de Acción.
elaboración del plan de acción. - Plan de investigaciones analíticas para la etapa.
- Ejecución.
Objetivos, etapas y usos - Evaluación.
Objetivos
Principales usos del análisis de la situación de salud
Objetivo general: contribuir al mejoramiento del
estado de salud de la población a partir de la identifica- Uso gerencial:
ción, priorización y solución de los problemas de salud - Herramienta de dirección para:
con la participación activa de la comunidad. • Consultorio del médico de familia.
Epidemiología en la atención primaria de salud 755
• Grupo básico de trabajo (GBT). Pero el procedimiento incluye diferentes pasos y
• Director del policlínico. aunque existen variantes, los fundamentales para cono-
• Director municipal de salud. cer la situación de salud de una población determinada,
• Dirección provincial de salud. son los siguientes:
• Nivel central. - Recoger los datos y la información necesaria.
- Herramienta de solución de problemas de salud, en - Identificar problemas de salud.
la discusión con los líderes formales y no formales - Priorizar los problemas identificados.
y con la comunidad. - Determinar los factores causales y riesgos de cada
- Banco de problemas para: problema.
• Reunión con el consejo de salud. - Establecer metas, para largo plazo, cinco años o más,
• Investigaciones. para cada problema.
• Trabajos científicos para el Fórum de Ciencia y - Elaborar el plan de acción (PA). Objetivos a mediano
Técnica, Asociación Nacional de Innovadores plazo (tres años o más) para cada problema.
y Racionalizadores (ANIR) y las Brigadas de - Definir plan de ejecución (PE). Para objetivos a corto
Trabajo Juvenil (BTJ). plazo, un año o menos y planear acciones se propone
• Evaluaciones de cuadros incluyendo el trabajo el esquema de Gantt que se abordará más adelante.
del médico general integral y la enfermera del - Evaluar los resultados y obtener experiencias.
consultorio.
Recogida de la información
Uso docente:
- Material para la docencia de las carreras de ciencias Definida la población objetivo, y conocidas las
de la salud de pre y posgrado. variables, dimensiones e indicadores que se han de
- Formación de especialistas en medicina general estudiar, se pasa a la búsqueda de datos e información
integral, de higiene y epidemiología, y maestrías de fuentes primarias y secundaria, relativas a un período
afines, entre otros. determinado, generalmente de un año.
- Evaluaciones de competencia y desempeño a profe- La información primaria se obtiene por el contacto
sores, gerentes y GBT. directo con la familia, mediante la entrevista al jefe o
a un miembro de la familia, para completar la historia
Uso social: de salud familiar (HSF) y, además, por la observación.
- Reconocimiento por parte de la comunidad del tra- Otros datos de fuentes secundarias a partir de dife-
bajo del médico y la enfermera de familia. rentes documentos, registros estadísticos, información
- Nivel de satisfacción de la población. epidemiológica, historias clínicas individual y de salud
familiar, ASIS anterior del consultorio, GBT, área de
Uso gubernamental: salud (policlínico), así como otras informaciones. Una
- Control del trabajo de salud pública. vez obtenidos los datos, se procede a organizar y pre-
- Asignación de recursos. sentar los datos e información en tablas y figuras para
- Trazar objetivos. facilitar su estudio posterior.
como la percibida por la población de forma subjetiva - Elaborada la lista única por consenso, cada par-
o como una carencia, falta o demanda de un servicio y, ticipante establece un orden de prioridades, que
para los responsables o trabajadores de la salud, cuando puede obtenerse otorgándole puntajes a cada
el resultado alcanzado está por debajo del deseado o problema, según criterios preestablecidos por el
esperado (Toledo y otros, 2005). coordinador.
Al ser la satisfacción de las necesidades de salud de - Se recogen las puntuaciones otorgadas a cada pro-
la población el objetivo más importante de los servicios blema por cada participante y mediante la suma se
de salud, entonces, la identificación de problemas y obtiene un puntaje global para cada problema. Tanto
necesidades de salud constituye una acción primordial. la global como las individuales se escriben en un
lugar visible.
Métodos de identificación de problemas
- Se discuten los problemas y los puntajes, funda-
mentalmente en los que hayan existido grandes
Estos métodos como puedes ver en el subtítulo,
discrepancias, y se reinicia el proceso de otorgar
sirven para dos propósitos a un mismo tiempo, iden-
puntuaciones por cada participante.
tificar y priorizar.
- Se vuelve a obtener la suma global para cada proble-
Grupo nominal. Esta técnica grupal permite obte-
ma y se obtiene la lista consensuada por el grupo.
ner información sobre los problemas existentes y con-
- Dura de 2 a 4 h.
senso entre los participantes respecto a su priorización.
Es muy utilizada para detectar y priorizar problemas
Tiene la ventaja de permitir tanto identificar
en servicios, organizaciones e instituciones.
Descripción de la técnica: como priorizar problemas; su resultado final es por
- Participan entre 7 y 11 personas, generalmente las consenso de todo el grupo, y genera nuevas ideas.
más conocedoras de los problemas sobre el objeto Como desventajas se cita que es larga y compleja,
de estudio o que más relacionadas están con él, requiere de un coordinador entrenado, además de
expertos. menospreciar las posiciones extremas, por intere-
- El grupo es heterogéneo, o sea, las personas pueden santes que sean.
ser de diferentes disciplinas, edades, nivel escolar, etc. Algunos autores señalan que debe dividirse en
- Existe un coordinador cuya función es hacer cumplir dos sesiones, una de identificación y otra de prioriza-
cada una de las fases del proceso. ción, separadas una de otra por varias semanas (3 o
- El coordinador no debe hacer aportes al trabajo de 4), otros plantean que, antes de iniciar la técnica, los
los demás miembros del grupo. participantes deben haber hecho y entregado sus listas
- Un registrador tomará apuntes de los aportes de cada al coordinador y al registrador, que las unifican, y se
integrante del grupo y se encargará de repartir los comienza la sesión con una lista de problemas que se
documentos de trabajo. entrega por escrito.
- Se inicia la sesión con la presentación y la descrip- Juicio grupal ponderado. Esta técnica grupal
ción de la técnica por parte del coordinador. Se enun- al igual que la anterior permite detectar y priorizar
cia una pregunta alrededor de la cual se centrará el problemas, de hecho su primera etapa es un grupo no-
trabajo y que deberá estar escrita a la vista de todos. minal. Usualmente participan expertos o conocedores
- Cada participante elabora una lista de problemas que del tema.
responda a esa pregunta. Descripción de la técnica:
- Por orden, cada miembro lee un problema de su lista, - Se parte de tratar de identificar problemas de interés
que el registrador escribe en un lugar visible. respecto al objeto de estudio.
- No se realizan en este momento aclaraciones, ni - Existe un moderador y un registrador, con conoci-
discusiones. mientos de la técnica.
- Se repiten las rondas hasta que se forma una lista única. - El moderador hace la presentación, explica lo que
- Se inicia una discusión para explicar cada problema se hará durante la sesión.
enunciado. - El registrador reparte tarjetas a los asistentes, en las
- Los problemas repetidos se unifican y se eliminan que anotarán los problemas.
los que no respondan a la pregunta, pueden añadirse - Se recogen las tarjetas, las cuales se leen en voz alta
nuevos. y se anotan los problemas donde puedan ser vistos.
Epidemiología en la atención primaria de salud 757
- Cada problema se lee y comenta con el grupo, en tarjeta, un valor entre 0 y 100 %, a cada problema.
busca de obtener consenso respecto a su signifi- Cada participante debe tener una tarjeta para cada
cado. Si un problema es muy general, se busca problema. Este porcentaje representa la posibilidad
especificar más. de intervenir efectivamente sobre el problema par-
- Se agrupan los problemas que estén relacionados, ticular.
siempre y cuando sea posible. - Recolectadas las tarjetas con la ponderación del
- Los problemas ya esclarecidos y determinados por primer problema, se calcula el cociente de éxito para
consenso se dejan en el pizarrón. También se llega el mismo, sumando los porcentajes asignados por
a consenso sobre la cantidad de problemas. cada participante y dividido por la cantidad que estos
- El moderador explica la siguiente fase, asignación representan, se trata de hallar una media aritmética
de los porcentajes.
de puntajes a los problemas identificados.
- El cociente de éxito se expresa en decimales y se
- Se le pide a los participantes que seleccionen los pro-
halla para cada uno de los problemas.
blemas que consideran más importantes, se recogen
- Posteriormente se calcula la posibilidad real de
los votos y aquellos que no recibieron ninguno se intervenir sobre los problemas o valor observado
eliminan. (TANTO F), para ello se multiplica el rango por el
- Si la cantidad sobrepasa al número de problemas cociente de éxito. Ello representa lo que realmente
prefijados, se repiten las votaciones hasta alcanzarlo. se puede esperar que se logre al aplicar los recursos
- Se reparten tarjetas a los asistentes, en las que cada disponibles en el momento.
uno anota los problemas y se les asigna un puntaje.
Así, si se escogieron cinco problemas, se asignará TANTO F = Rango . cociente de éxito
1 punto al menos importante y así sucesivamente
hasta otorgar cinco puntos al más importante. - Los TANTO F son sumados y divididos por el valor
- Se recogen las tarjetas y se tabulan los datos, or- ideal o esperado y se obtiene el impacto mínimo
denando de mayor a menor todos los problemas observable que se puede lograr con los recursos
identificados, es decir, el primero será el que más disponibles; se halla así el tanto de utilidad global
votos reciba. (TUG), que multiplicado por 100, expresa el por-
- En el caso de puntuaciones extremas, se revisan en centaje de efectividad observado, en relación con
grupo para detectar las razones de las discrepancias, el esperado.
lo que puede deberse, entre otras, a diferencias de
conocimiento, confusiones respecto al problema y Σ TANTO F
TUG = . 100
diferencias de juicios entre los participantes.
- Ordenados los problemas, se les otorga un rango, si Σ Rango
solo son cinco como en nuestro ejemplo, al de mayor
número de votos se le da el rango cinco, al que le - Luego se obtiene para cada problema, la diferencia
sigue el cuatro, así sucesivamente y si algunos están entre el rango y el TANTO F, lo que representa la
empatados, o sea, con la misma cantidad de votos, magnitud de recursos adicionales que se necesitan
se les da el mismo rango. para corregir la totalidad del problema en estudio.
- Se suman rangos y se obtiene el valor ideal o espe- - Por último se calcula el tanto de utilidad resultante
rado (R), o sea, el 100 % de la intervención esperada (TUR), para cada problema, este representa la con-
para solucionar los problemas detectados. tribución o la importancia del problema. Se calcula
- La siguiente etapa es la priorización de los problemas de la siguiente forma:
identificados.
- Se calcula el cociente de éxito, que no es más que Diferencia = Rango - TANTO F
la posibilidad de intervenir efectivamente sobre los
problemas identificados. Ello requiere conocer bien Mientras más alto resulte el TUR, mayor será la
los problemas y los recursos disponibles para su relevancia del problema.
solución. - Una vez obtenido el TUG y los TUR para cada pro-
Para obtener este cociente se le pide a cada uno blema, se puede determinar si será mejor intervenir
de los asistentes que otorgue por escrito en una en todos los problemas identificados o en aquellos
758 Epidemiología
que mayor TUR tuvieron, lo que indica que el im- Recuerde que pueden existir miembros de la comu-
pacto esperado al resolverlos será mayor, que si se nidad que otorgan más importancia a problemas,
intentan solucionar todos. por ejemplo, económicos, que a los de la salud. Por
Por ejemplo: ello es importante definir muy bien el problema, de
En un ejercicio de este tipo, el TUG fue del 60 % y manera que todos encuentren interés en resolverlo.
los dos problemas que mayor TUR presentaron tienen - Ausencia de duplicidad. Antes de iniciar el estudio,
cada uno 70 %. Si se calcula otra vez el TUR, pero el médico debe indagar si otros investigadores han
para los dos problemas juntos, o sea, en lugar de realizado estudios similares y, en ese caso, debe re-
sumar la diferencia de un solo problema, sumamos visar los resultados; si la circunstancia descritas son
las diferencias para los dos, y se obtiene un valor semejantes a las suyas, ellos pueden dar respuesta al
superior a 60 %, ello indica que se espera un mayor problema, entonces, es mejor escoger otra propuesta.
impacto si se interviene en esos dos problemas, que - Factibilidad. ¿Se podrá llevar a cabo el proyecto
si se hace en todos juntos. con los recursos disponibles? ¿Es posible obtener
ayuda de otros niveles o buscar fuentes externas de
Priorización de los problemas de salud. Gene- financiamiento?
ralmente los problemas que se detectan son muchos y - Aceptabilidad política. Para que cualquier proyecto
en ocasiones difíciles de resolverlos todos, ya que en se lleve a cabo y sus resultados puedan ser aplicados
general el tiempo y los recursos no son suficientes, por en la práctica, se necesita voluntad política. Cabrá
tanto, estos deben ser priorizados, o sea, establecer su preguntarse entonces: ¿Será el problema de interés
grado de prioridad. Este paso se realizará con métodos para las autoridades?
de trabajo de grupo o en equipo, e incluye de forma En ocasiones el estudio se realiza para demostrar
imprescindible la participación de la población. que se necesitan cambios en algunas políticas,
Para esto se utilizan diferentes técnicas, entre otras, entonces se requiere interesar a los políticos por la
las técnicas del grupo nominal, ranqueo, utilizando investigación. Ello necesita esfuerzos extras para
el trillaje, el método de Hanlon, este último un tanto involucrar a decisores en el problema, e impedir así
complicada, el de San Martín, muy utilizado que, in- confrontaciones posteriores.
cluye: la trascendencia social, la magnitud del daño, - Aplicabilidad. ¿Son aplicables las recomendaciones
la vulnerabilidad y el costo o tiempo utilizado, a este del estudio en la práctica? Aunque en ello influye
último procedimiento se le puede dar a cada aspecto un
la voluntad política, también depende de la dispo-
valor, como ranqueo para elaborar una matriz. Algunos
nibilidad de recursos para implementarlos, y de la
le agregan la política establecida.
opinión de los usuarios.
- Urgencia de resultados. ¿Cuánto urgen los resultados
Métodos para priorizar problemas
para poder tomar decisiones?
- Aceptabilidad ética. ¿Existe posibilidad de causar
Existen métodos que se utilizan solo para priorizar
algún daño a terceras personas durante la realización
problemas, como el que se comenta a continuación:
de la investigación? ¿Es aceptada por aquellos que
Cada problema identificado, cuya solución requiere
forman parte del estudio?
de una investigación debe juzgarse de acuerdo con
ciertos criterios, pues todos no pueden ser atendidos
en un mismo momento y con igual dedicación. Cada Cada uno de estos criterios se puede medir utilizan-
propuesta debe ser comparada con el resto de las op- do una escala ordinal de tres categorías.
ciones, de manera que se pueda establecer un orden de Ejemplo:
prioridades. Criterios para seleccionar un problema: Criterio: relevancia:
- Relevancia. ¿Cuán grave es el problema? ¿A cuántas
personas afecta? ¿Qué grupos son los afectados? Categoría Valor
¿Cuán importante es? Un problema que no resulte
relevante debe eliminarse de la lista. No relevante 1
Imagine un problema que resulte grave para la sa- Relevante 2
lud y que afecta a un gran número de personas, de Muy relevante 3
cualquier grupo de edad, ejemplo: el dengue, es un
problema prioritario que la mayoría de las personas Como se aprecia, el valor mínimo se le otorga al
considera importante. no cumplimiento del criterio y el máximo, cuando se
Epidemiología en la atención primaria de salud 759
cumple óptimamente. De esta forma se hace con el de pescado o diagrama causa-efecto, el árbol de pro-
resto de los criterios. blemas, descritos en otros textos.
Finalmente, se suman los valores obtenidos en cada Una forma fácil es colocar el problema principal en
criterio, para llegar a la puntuación que corresponde a un rectángulo, luego señalar los factores que pueden
cada problema, se ubican comenzando por el de mayor haber contribuido con este, con flechas que indican el
puntuación y terminando por el de menor como se sentido de la relación, ya sea de causa-efecto o rela-
muestra en la tabla 77.6. ciones mutuas.
Tabla 77.6. Ubicación de problemas según prioridad Por ejemplo:
Un factor importante es la calidad de los servicios
de atención primaria de salud -es importante tener
Problemas A B C D E F G Total en cuenta aspectos como la calidad de la atención, la
accesibilidad y la disponibilidad-, además, están los
Dengue 3 2 2 1 2 3 3 16 factores socioculturales.
EDA 2 1 2 2 1 3 3 14 Este análisis debe realizarse en conjunto con in-
HTA 2 1 2 1 1 2 3 12 vestigadores, administradores, personal de atención,
representantes de la comunidad vinculados con el pro-
A: relevancia; B: ausencia de duplicidad; C: factibilidad; D: acep-
blema en cuestión e incluso, en ocasiones es pertinente
tabilidad política, etc.
escuchar a los propios pacientes.
Existen otros criterios para la priorización, como son: No es necesario siempre elaborar un diagrama, por
- Tendencia. Si el problema ha ido en ascenso, si no ejemplo, si la información que se necesita es sobre los
se actúa, ¿a dónde puede llegar? conocimientos, las habilidades, las destrezas de las
- Frecuencia. Si afecta a gran número de personas. brigadistas sanitarias para la impartición de actividades
- Gravedad. Cuán grave es, cuán letal. educativas, con vistas a preparar un curso de formación
- Disponibilidad de recursos. Están disponibles los o preparación en ese tema, solo habría que enumerar
recursos necesarios para su solución. aquellos conocimientos, habilidades y destrezas que se
- Vulnerabilidad. Es posible resolverlo con los cono- desearían desarrollar con el curso.
cimientos y recursos existentes.
- Coherencia con la misión del que planifica. El pro- Análisis de factores causales y riesgos
blema está acorde con ell nivel de los que pretenden
resolverlo, o escapa más allá de sus posibilidades. Un Este paso es imprescindible, ya que si no se conocen
problema de nivel central, no es posible resolverlo los factores causales y de riesgo, para cada problema
en un nivel local. no será posible determinar las estrategias que se deben
realizar a fin de eliminar esos factores para poder so-
Estos son utilizados en el método de ranqueo, simi- lucionar el problema.
lar al anteriormente explicado, y que se utiliza con fre- El análisis consiste en el estudio de la información
cuencia en la etapa de priorización del grupo nominal. recogida e incluso volver a profundizar en la realidad,
Existen otros métodos de priorización como el que permite identificar las causas o factores causales de
método de Nalón, descrito por Pineault. un problema. Para esto es necesario aplicar el método
Para priorizar un problema, no solo basta identificar- inductivo, como razonamiento que parte de los hechos a
lo, es importante realizar su análisis, de manera que se las generalizaciones o el deductivo que va de lo general
puedan aplicar los criterios antes mencionados. Por otra a lo particular, pero mejor por ambos como método,
parte, es necesario completar el análisis desmembrando hipotético-deductivo, para determinar si efectivamente
el problema, de modo que se identifiquen los factores una variable influye sobre otra comprobando la deter-
que han contribuido al mismo. Llegar a conocer los minación causa-efecto.
factores básicos que contribuyen al problema, permite Para el análisis se pueden utilizar también técnicas
proyectar investigaciones que aporten información cualitativas o trabajo de grupo como por ejemplo el
útil a la toma de decisiones, dirigidas a modificarlos método de los “por qué”, el diagrama de “causa-efecto”
y solucionarlos. u otro mediante el razonamiento, que son perfectamente
El análisis o la explicación del problema pueden aceptados si se cumplen sus requisitos. E incluso las
apoyarse en diagramas, que faciliten la explicación técnicas de la estadística por ejemplo aplicando el
del problema, o en otros métodos como la espina diagrama de Pareto, la tabla de contingencias u otras.
760 Epidemiología
las circunstancias y cambien las condiciones sanitarias enfermedad en cada unidad de análisis, y se correlacio-
de la comunidad que atiende. na con la prevalencia de una exposición.
Finalmente, hay un elemento que resulta impres- El análisis se centra en determinar si unidades de
cindible para el éxito de la vigilancia en salud y es análisis con alta frecuencia de la enfermedad tienden
la participación comunitaria. El equipo de salud del a ser de mayor nivel de exposición.
consultorio debe apoyarse y, a la vez, incorporar a la Estudios de correlación temporales. Consiste en
población a las actividades de salud y como es lógico, comparar la tendencia en el tiempo de una enfermedad
también a la vigilancia. Esta labor puede ser organiza- y una exposición.
da, dirigida a los aspectos concretos establecidos por Aunque este diseño supera al transversal al permitir
el médico de acuerdo con su población o puede ser establecer correlaciones temporales, aún no permite
espontánea, según se presenten los problemas y estos establecer relaciones causales; aunque sí son útiles
sean expresados por los propios habitantes y demás para generar hipótesis causales que se verificarán en
componentes de la comunidad. Para ello, es muy útil otros estudios o no.
el aporte de los líderes naturales o informales, las amas Estos estudios tienen como ventaja que son senci-
de casa, las brigadistas sanitarias, jubilados y otros, llos, de ahí que resulten atractivos. Además, se pueden
quienes se pueden definir como “activistas epidemio- realizar desde un buró. Sin embargo, dentro de sus
lógicos” que apoyan mediante la búsqueda activa de dificultades se ha señalado el llamado sesgo ecológico
información en la comunidad. o falacia ecológica, derivada de la imposibilidad de
De igual modo debe buscarse la colaboración de las conocer la información individual; lo que puede generar
organizaciones políticas y de masas de la comunidad, conclusiones inapropiadas a este nivel, la asociación
estudiantes, etc., a través de sus líderes o miembros, de entre variables a nivel de grupos no necesariamente
las entidades del gobierno, delegado del poder popular representa la asociación existente a nivel individual,
o consejo popular, y también de las instituciones locales a ello se le adiciona la multicolinealidad frecuente en
comunitarias como: servicios comunales, educación, ellos. Esta puede ser controlada eliminando variables
cultura, deportes y recreación (INDER), gastronomía que supuestamente estén correlacionadas, eliminar la
y comercio, entre otras; pues en muchas ocasiones información redundante, dejando una de esas variables
brindan información valiosa y, a la vez, participan en para su análisis.
Por lo general, las poblaciones a comparar suelen ser
situaciones relacionadas con los principales problemas
establecidas a partir de elementos geográficos y/o divi-
de salud de la población, tanto en el orden físico como
siones político administrativas, por ejemplo, se puede
espiritual.
comparar la frecuencia de aparición de un determinado
factor en una región respecto a otra y relacionarlo a la
Investigación causal vez con la frecuencia de otro factor que pudiera ser la
causa de esas diferencias observadas. En estos casos se
Estudios ecológicos debe ser muy cauteloso, ya que si estos factores no están
definidos y registrados de la misma forma en ambas
Con cierta frecuencia se dispone de un registro de regiones, se comete el error de concluir diferencias que
datos, anuarios estadísticos y otras fuentes que aportan en realidad no existen.
información valiosa, que puede ser utilizada con fines Por ejemplo, en Inglaterra recientemente se observó,
investigativos, a pesar de no haber sido generada con por los registros de pacientes atendidos, una mayor in-
tal fin. Mucha de esta información es utilizada en los cidencia de trastornos relacionados con la espalda, back
llamados estudios ecológicos o de correlación. Aquí disorders en la parte norte relacionada con la parte sur,
las unidades de análisis son las poblaciones o grupos lo cual llevó a pensar que existía una mayor exposición
de personas y no los individuos, ello, desde luego, a algún factor causal en el norte. Una investigación
está condicionado porque no se posee información más profunda reveló que la prevalencia de síntomas
individual; y la pretensión es establecer comparaciones relacionados con la espalda, dolor generalmente, era
entre las unidades de análisis respecto a cierto evento. similar en ambas regiones y que los hábitos de con-
Este tipo de estudio suele clasificarse como: sulta de los pacientes eran diferentes. Esto demuestra
Estudios ecológicos transversales. En ellos se que la correlación basada en los registros de pacientes
obtiene la incidencia, prevalencia o mortalidad por una atendidos tiende a ser sesgada respecto a este elemento.
Epidemiología en la atención primaria de salud 767
Estudios transversales Aunque estos estudios pueden realizarse en po-
blaciones, lo más común es que se realicen sobre una
Los estudios descriptivos transversales pueden
muestra de la población de referencia. Varias razones
definirse como sigue:
justifican tal conducta, pero como se conoce, la fun-
El estudio de uno o más eventos epidemiológicos,
damental es económica. Ahora bien, como uno de los
en el que se examinan la relación entre estos eventos,
objetivos de estos estudios es, justamente, su gene-
enfermedad, y una serie de variables, en una población
ralización a la población diana, debe asegurarse que
y momento determinados.
la muestra cumpla con determinados requisitos que
También se les conoce como estudios de corte y/o
garanticen su representatividad, desde luego que esto
estudios de prevalencia, por ser esta la medida de fre-
último nunca se sabrá a ciencia cierta, pero estará más
cuencia por excelencia de este tipo de investigación.
o menos confiado de que lo que obtuvo cumple con
En un estudio de prevalencia se parte de una pobla-
estos si su tamaño y el método de selección empleado
ción finita de tamaño N, de la que, generalmente, se
son adecuados. Además, verifica que la población es-
escoge una muestra aleatoria de tamaño n, se examina
tudiada, muestreada, coincida con la población diana.
la totalidad de las unidades de análisis seleccionadas
La determinación del tamaño de la muestra es un
en relación con la enfermedad y con los factores de
punto cardinal. Aquí no se aportará nada nuevo a lo
exposición; a partir de esta información se generan
tratado en el tema de muestreo. La expresión utilizada
cuatro posibles grupos. Un grupo formado por indivi-
duos con la enfermedad y el factor, otro de individuos con tal propósito suele ser la vista para el caso que se
sin la enfermedad y con el factor, un tercer grupo con desea estimar una proporción:
la enfermedad y sin el factor, y el cuarto formado por - En relación con la elaboración y validación de
sujetos sin la enfermedad y sin el factor. instrumentos, señalar que este es un punto de vital
Desde luego que en un diseño semejante al ex- importancia en cualquier investigación; y que por su
puesto, lo que queda registrado por lo habitual es la complejidad será abordado en detalle en el próximo
prevalencia de la enfermedad, no la incidencia. curso.
A continuación se presentan los principales puntos Por ahora basta recordar que estos deben ser fiables
metodológicos que se han de considerar en el diseño y válidos; lo primero se refiere a la precisión, en
de un estudio de prevalencia: tanto que lo segundo trata de su exactitud. Ahora
- Definir la población de referencia o diana. bien ¿Cómo garantizar estos atributos? Justamente,
- Determinar si el estudio se realizará sobre el total eso es lo que se analizarán más adelante.
de la población o una muestra de ella. - Para asegurar la comparabilidad entre los grupos
- Determinar el tamaño de la muestra y la forma de objeto de estudio se hace necesario que la muestra
selección de esta. sea lo suficientemente grande y representativa de
- Elaborar y validar los instrumentos y técnicas, la población objeto, pues al clasificar a los sujetos
mediante las cuales se determinará la presencia o estudiados de acuerdo con las categorías de un de-
ausencia de las características de interés. terminado factor, dígase la enfermedad, es útil que
- Asegurar la comparabilidad de la información ob- los grupos así formados sean comparables entre sí,
tenida en los diferentes grupos. para que cualquier diferencia detectada entre estos,
- Determinar el tipo de análisis epidemiológico y de acuerdo con otras variables de interés, se deban
estadístico de los datos. justamente a diferencias reales y no a sesgos intro-
- Determinar la conducta que se debe seguir con los ducidos por que los grupos no son comparables en
datos detectados. alguna medida.
- Determinación del análisis estadístico. El análisis
A continuación se pasa a estudiar cada punto plan- estadístico de este tipo de estudio incluye:
teado: • Medidas de frecuencia: fundamentalmente tasas
La definición de la población de referencia es un de prevalencia, brutas y específicas, puntuales
punto que se tiene que establecer a priori, pues sobre y por intervalos. Recuerde que los errores de
su dominio serán válidas las conclusiones a que se muestreo varían de un diseño a otro; ello debe
arribe, recuerde que la población se debe definir de tenerlo en cuenta en el cómputo de los intervalos
forma clara, sin ambigüedades, de manera que no de confianza. Sin embargo, lamentablemente la
existan dudas sobre la pertenencia o no de un sujeto a mayoría de los textos consideran estos como si
dicha población. se tratara de un muestreo simple aleatorio.
768 Epidemiología
• Pruebas de hipótesis: aunque se pueden buscar Estos estudios suelen diseñarse en forma prospec-
asociaciones entre variables, generalmente se uti- tiva, hacia delante, retrospectiva, hacia atrás, o ambis-
lizan con vistas a generar hipótesis de causalidad, pectiva, en ambas direcciones. El diseño, en general,
las medidas de frecuencia son las que caracteri- no difiere del de los estudios analíticos de casos y
zan el nivel descriptivo. Sin embargo, como se controles y de los estudios de cohorte, las diferencias
advierte, las pruebas de hipótesis y las medidas están en los objetivos que, obviamente, condicionan
de asociación pueden utilizarse con la finalidad análisis estadísticos y epidemiológicos diferentes. Los
antedicha, pero se deberá tener mucho cuidado al aspectos relativos al diseño se expondrán más adelante.
interpretar los resultados de estas pruebas, ya que En este acápite se hará referencia al análisis esta-
la información sobre la enfermedad y el factor dístico.
En este diseño son válidas las medidas de frecuen-
con el que se busca la asociación, fueron medidos
cia que ya estudió. A ellas le adicionará las técnicas
en el mismo momento, por lo que no se puede
estadísticas para el análisis de series cronológicas, de
hablar de relación causal; estas se estudiarán en
las que se mencionan algunas: método de los mínimos
la investigación epidemiológica analítica. cuadrados, regresión lineal simple, alisamiento expo-
La conducta que se debe seguir con los datos nencial con dos y tres parámetros, modelación de Box
obtenidos se refiere, básicamente, a la redacción y Jenkins (ARIMA Y SARIMA), técnicas para análisis
del informe final de la investigación y de la co- espectral, y otras. Desde luego, para ello se recomienda
municación de sus resultados. consultar a un especialista en la materia.
Por último, se debe precisar que cuando se trabaja
Los estudios transversales tienen dos ventajas res- con series históricas lo más importante no son los mé-
pecto a otros diseños observacionales: todos estadísticos que se han de emplear, sino que la
- A menudo se realizan sobre muestras representati- información sea consistente. Asegure que no existan
vas de la población general, lo que permite realizar cambios en: la calidad del diagnóstico, definiciones
generalizaciones con mayor validez. y clasificaciones, formas de obtener los indicadores,
- Se llevan a cabo en cortos periodos de tiempo, ello registros de la información y población subyacente.
implica un menor costo.
Estudios de casos y controles
También presentan dos limitaciones importantes: Los estudios de caso-control son muy usados debido
- Dificultad para diferenciar entre causa y efecto, a su menor coste en relación con otros diseños. Pueden
falta de una secuencia temporal, lo que desaparece ser tanto descriptivos como analíticos, por lo que la
al estudiar atributos, factores de riesgo invariables, mayoría de ellos son analíticos. Pueden definirse como
ejemplo: sexo, raza y grupo sanguíneo. sigue a continuación:
- Solo se estudian casos prevalentes, lo cual está in- Estudios que comienzan con la identificación de
fluenciado por la supervivencia. personas con la enfermedad u otro evento de interés
y un grupo adecuado de personas de control sin la en-
Estudios longitudinales fermedad o característica de interés, donde se compara
la frecuencia de presentación de uno o más factores de
El estudio longitudinal es la revisión de uno o más
riesgo en ambos grupos.
eventos epidemiológicos durante un período de tiempo
Este tipo de estudio tiene como objetivo principal
suficientemente largo, en virtud de las características
establecer la asociación entre posibles factores de
del evento. riesgo y la ocurrencia de un evento en particular, son
Así, una enfermedad infecciosa puede ser estudiada frecuentemente empleados para detectar las fuentes
en un tiempo relativamente corto, mientras que una de infección u otros factores causales durante las
enfermedad crónica degenerativa ha de necesitar de epidemias, para la evaluación de vacunas y para la
un periodo prolongado para su estudio. identificación de factores que hacen a algunos grupos
También se puede estudiar la evolución temporal poblacionales más susceptibles a sufrir un evento de
de un evento de salud, dígase morbilidad, incidencia, salud.
o mortalidad. Ello permite ver si existe algún compor- Se basa generalmente en la selección de dos grupos
tamiento secular, tendencia, cíclico o estacional que de sujetos, uno con la enfermedad o evento de interés,
puede ser útil en la planificación de salud. llamado casos y el otro sin ese evento, los controles.
Epidemiología en la atención primaria de salud 769
Ambos grupos son comparados con respecto a la en una comunidad durante un lapso de tiempo. La
frecuencia de presentación de un determinado factor primera suele ser la más usada, por ser más accesible,
o factores con el objetivo de esclarecer su papel en la económica y permite mayor cooperación por parte de
etiología de la enfermedad en estudio. los enfermos, sin embargo, es posible que los resultados
Las características de estudio son: obtenidos no puedan ser generalizados a la población
- Generalmente son retrospectivos, hacia atrás, se parte general, por lo que deben ser definidas las limitaciones
del efecto y se busca en el pasado la posible causa. de la fuente empleada en cada caso. Se recomienda
- Los casos son personas que tienen el problema de usar solamente los casos incidentes de la enfermedad.
salud bien definido al comienzo del estudio. Fuente y criterio de selección de los controles. La
- Los controles son personas que no han desarrollado definición y selección de los controles es la cuestión más
el problema de salud al comienzo del estudio y son difícil. Se requiere que los controles permitan la compa-
ración de la frecuencia de exposición observada. Estos
seleccionados para establecer la comparación.
deben ser seleccionados de forma tal, que sean similares
- Ambos grupos son investigados para comparar la
a los casos en todos los aspectos con excepción de la
frecuencia de exposición a los factores de riesgo
enfermedad, esto no es posible por razones prácticas,
potenciales.
sin embargo deben acercarse lo más posible a este ideal.
- Los casos y los controles deben estar muy bien de- Las fuentes de selección de los controles frecuen-
finidos, lo cual constituye la clave de estos estudios. temente empleadas son:
Es necesario especificar las características de los - Muestra de pacientes atendidos en la institución de la
casos, los criterios para la selección de un control, que fueron seleccionados los casos que están libres de la
la forma de selección y los criterios de exclusión. enfermedad objeto de estudio. Tiene como ventaja que
son accesibles, fáciles de identificar, muestran disposi-
El investigador generalmente selecciona por sepa- ción a colaborar, pero estos, al estar enfermos por otras
rado los grupos de poblaciones de casos y controles causas, son diferentes a la población general, además,
disponibles. En algunas situaciones es posible seleccio- el criterio para ingresar en las diferentes instituciones
nar ambos grupos de la misma población de referencia, no es igual para todos los enfermos, lo cual trae consigo
por ejemplo cuando la enfermedad y la exposición son un sesgo de selección.
comunes en la población. - Muestra de familiares. Los familiares de los casos
La confección del diseño presupone el seguimiento pueden ser tomados como controles, estos son ac-
de los puntos metodológicos siguientes: cesibles, colaboran, pero se corre el riesgo de que
- Planteamiento de una hipótesis en forma precisa y los factores analizados sean compartidos por los
operacional. miembros de la familia.
- Definición de la variable dependiente. La enferme- - Vecinos. Los vecinos de los casos son una opción
dad o acontecimiento de interés. para seleccionar los controles, estos ofrecen la ven-
- Definición de las variables independientes. Factores taja de compartir un medio similar y a la vez tener
de riesgo que hay que estudiar. diferentes antecedentes genéticos respecto a los
- Fuente y criterio de selección de los casos. Es casos. Como desventaja se puede decir que es muy
muy importante definir los criterios diagnósticos trabajoso obtener la información sobre ellos.
necesarios para incluir un caso, es preciso contar - Muestra de la población general. Es generalmente
más costoso y consume más tiempo.
con medios diagnósticos estandarizados y con alta
- Estadísticas nacionales o regionales. Consiste en
sensibilidad y especificidad para evitar el sesgo
comparar los casos con los datos registrados en las
de clasificación. Se deben precisar los criterios de
estadísticas de la región.
exclusión de posibles casos y los criterios para cla-
sificar la etapa o estadio de la enfermedad. Independientemente de la fuente empleada, es
importante evaluar sus limitaciones para dar las con-
Una vez definidos los elementos anteriores, es clusiones del estudio. Por otra parte, se pueden seguir
necesario determinar la fuente de obtención de los diferentes estrategias al seleccionar los controles para
casos. Puede ser el total o una muestra de las personas que sean comparables:
atendidas por la enfermedad, en una o varias institu- - No imponer ningún criterio en la selección, pero
ciones sanitarias durante un período dado, o el total o deberán registrarse las variables confusoras para
una muestra de las personas que sufren la enfermedad, controlarlas en el análisis.
770 Epidemiología
inicial de que el factor se encuentra asociado a la selección de este grupo, es que debe garantizar
enfermedad. una favorable comparación con la cohorte ex-
2. Definición de las variables: independiente, factor puesta en otros parámetros como edad, sexo,
de riesgo, y dependiente, enfermedad. Durante etc. En caso de exposiciones frecuentes puede
el estudio se debe obtener información, tanto del ser tomada una muestra de la población general
factor como de la enfermedad. Hay que definir cla- y ser dividida de acuerdo con la exposición. En
ramente el factor que se ha de estudiar, establecer ocasiones se compara la frecuencia de enfer-
de forma precisa cómo se medirá la exposición mar del grupo expuesto con la frecuencia de
y, en caso de ser posible, cuantificar el grado de enfermar en la población general, esto puede
esta. Las características de la exposición deben hacerse cuando la probabilidad de exposición
ser evaluadas en términos de su intensidad, dura- en la población general es pequeña.
ción, regularidad y variabilidad; puede que con el De forma general, para la selección de las co-
transcurso del tiempo se requiera de una frecuente hortes de estudio se deben tener en cuenta los
reevaluación de las exposiciones, si el estatus de principios siguientes:
estas cambia. La medición objetiva o los marca- - Las personas no expuestas deben ser selec-
dores biológicos de la exposición son preferibles cionados de la misma población o compa-
a las mediciones subjetivas. rable que la cohorte de expuestos.
También hay que definir, de manera clara y pre- - Ambos grupos deben estar libres de la en-
cisa, la enfermedad o el efecto de interés, pues es fermedad o del efecto de interés al iniciarse
muy importante que ambos grupos estén libres de el estudio.
esta al inicio del estudio. Esto es difícil, debido a - Las características iniciales de ambos grupos
la presencia de formas subclínicas e inaparentes no deben diferenciarse sistemáticamente, a
de enfermedad, pero una forma de evitarlo es ex- excepción de la exposición de interés.
cluir todos los casos de la enfermedad que surjan - Se debe disponer de la misma información
precozmente durante el proceso de seguimiento, en cantidad y calidad sobre la exposición y
con la suposición de que la enfermedad comenzó la enfermedad en ambos grupos.
antes del inicio del estudio. - Ambos grupos deben estar igualmente dis-
3. Identificación de las fuentes y criterios de selección ponibles para el seguimiento.
de las cohortes que serán estudiadas. Este punto - En cualquier caso, las posibilidades depen-
es de vital importancia en este tipo de estudio, y den de los objetivos, costos, accesibilidad,
se abordarán por separado las fuentes de selección disponibilidad de informes, etc.
de cada grupo: 4. Seguimiento. El objetivo fundamental de esta fase
a) Selección de la cohorte expuesta: esta depende, es la detección del efecto, pero también permite
sobre todo, de una serie de factores de orden valorar las fluctuaciones en la exposición y las
científico y de factibilidad. Si se trata de expo- pérdidas de sujetos participantes.
siciones frecuentes es posible seleccionar a los
sujetos de la población general, por ejemplo, el En estos estudios resulta muy importante que la
hábito de fumar, el consumo de café o grasas vigilancia de la enfermedad sea de la misma forma
en la dieta, etc.; en cambio, exposiciones poco en ambos grupos, la frecuencia de los exámenes, lo
frecuentes hacen necesario seleccionar grupos detallado de estos y la duración del seguimiento debe
específicos particularmente expuestos, por ser similar en ambos y dependen del tipo de exposición
ejemplo, profesionales de rayos X, mineros, y de las características del efecto o enfermedad bajo
y otros. También pueden ser grupos definidos vigilancia.
geográficamente. No se debe olvidar la facti- Se debe seguir un procedimiento diagnóstico estan-
bilidad, la población debe ser accesible y estar darizado que no tenga en cuenta el estatus de la exposi-
motivada a participar. ción. La exactitud y la confiabilidad del diagnóstico no
b) Selección de la cohorte no expuesta: depende deben ser diferentes entre los dos grupos para asegurar
también de elementos de orden científico y de una correcta comparación entre ellos.
factibilidad, pero depende en gran medida de El análisis estadístico en este tipo de estudios se
las características y la fuente de obtención de caracteriza por usar medidas de asociación, aunque,
los expuestos. El principio fundamental de la por supuesto, se emplean las medidas de frecuencia.
Epidemiología en la atención primaria de salud 773
El primer paso es la medición de la frecuencia de la Sesgo en los estudios de cohorte
enfermedad en los grupos, la cual se realiza mediante
las tasas de incidencia de la enfermedad. La informa- Los sesgos que con más frecuencia afectan este tipo
ción se resume en la clásica tabla de contingencia 2x2, de estudio son los de clasificación o de información, las
a partir de ella se puede calcular las tasas de incidencia, pérdidas durante el seguimiento, sesgos de confusión
tanto en expuestos como en no expuestos: y, en menor medida, los de selección.
Sesgos de clasificación. La clasificación errónea
Tasa de incidencia exp. = a de los sujetos respecto a la exposición y al estado de
n
1
la enfermedad suele ser una de las principales fuentes
c de error de estos estudios. La magnitud de este error
Tasa de incidencia no exp. = está determinada por la sensibilidad, probabilidad de
n2
que un individuo expuesto sea clasificado como tal,
Una vez calculadas las incidencias en ambos grupos
y especificidad, probabilidad de que un individuo no
se procede a medir el grado de asociación existente me-
expuesto sea clasificado como no expuesto.
diante el cálculo del riesgo relativo, RR, para después
Ya se analizó que la clasificación errónea puede ser
comprobar la significación de la asociación.
no diferencial, cuando ocurre en igual magnitud en los
TI exp dos grupos, y diferencial, cuando la exactitud de la
RR = información es diferente entre los grupos de estudio,
TI no exp la cual puede dar lugar a una subestimación o sobre-
estimación de la asociación.
Como se recordará, este indicador señala la pro- Pérdidas durante el seguimiento. Esta es una de
babilidad de contraer una enfermedad en el grupo las fuentes más frecuentes de error junto con los errores
expuesto en relación con los no expuestos. de clasificación. Varios individuos en los grupos de
La significación de la asociación se lleva a cabo expuestos y no expuestos pueden perderse durante el
mediante una prueba de hipótesis, de forma similar a seguimiento, si el porcentaje de pérdidas es alto (30 o
la ya vista en los estudios transversales, el estadígrafo 40 %), esto plantea interrogantes sobre la validez del
de prueba es 2, además del cálculo de un intervalo de estudio, sin embargo, aún en los casos que las pérdidas
confianza para el RR. sean pocas, si la probabilidad de abandonar el estudio
También se puede calcular la proporción de casos está relacionada con la exposición o el estado de la
que se puede explicar por la exposición, a través del enfermedad, afectará la validez de los hallazgos.
cálculo del riesgo atribuible, RA. Este ofrece infor- Sesgos de selección. Se pueden presentar en diferen-
mación sobre el efecto absoluto de la exposición y se tes situaciones, por ejemplo, cuando el grupo estudiado
define como la diferencia entre las tasas de incidencia no refleja la misma composición por edad y sexo que
de los expuestos y no expuestos: la población de referencia, el grado en que la población
accede a participar no representa el verdadero espectro
RA = TI exp - TI no exp de la exposición en esa población, también cuando se
incluyen sujetos con enfermedad latente o cuando la
Puede ser expresado por 1 000 o 100 000 habitantes. distribución de otras variables ajenas a la exposición
El riesgo relativo y el riesgo atribuible ofrecen dife- que pueden estar relacionadas con la incidencia, no están
rentes tipos de información. El primero es una medida igualmente representada en las cohortes, etc.
de la fuerza de la asociación entre la exposición y la Sesgos de confusión. Se produce por la existencia
enfermedad, ofrece información que puede ser utilizada de factores de confusión, es decir, una variable que
para evaluar la probabilidad de una relación causal, actúa como factor de riesgo para la enfermedad está
mientras que el segundo, es una medida del impacto asociada al factor de riesgo en estudio y no es una va-
de una exposición para la salud pública, suponiendo riable intermedia en la cadena causal de la enfermedad
que la asociación sea de causa y efecto. sometida a estudio; no muestran la misma distribución
Por su importancia para la salud pública y para la en las cohortes.
implementación de políticas de prevención, es usual Esto se puede corregirse con el empleo de un méto-
emplear el riesgo atribuible, ya que expresa el número do adecuado de selección de los grupos, por ejemplo,
de casos que se pudieran evitar en la población con la pareando por el factor de confusión o seleccionando los
eliminación de la exposición. sujetos que se encuentren en una categoría específica
774 Epidemiología
del factor de confusión, restricción, o en el análisis, La forma más sencilla es cuando un grupo recibe el
siempre y cuando se registró la información referente tratamiento que se desea probar y otro grupo, denomi-
al mencionado factor confusor, estratificación y análisis nado control, no recibe tratamiento, recibe un placebo
multivariado. o un tratamiento estándar de eficacia ya conocida.
La probabilidad de cometer errores se incrementa Ambos grupos deben ser comparables, para ello, en
cuando se establecen conclusiones sobre la base de primer lugar, se deben asignar aleatoriamente los par-
hallazgos o asociaciones que no formaron parte de los ticipantes a cada grupo de tratamiento. Es importante
objetivos de la investigación. distinguir entre la selección al azar de los sujetos de
estudio de una población, lo que puede ocurrir, tanto en
Ventajas y desventajas los estudios observacionales, como experimentales, y
Las ventajas que se le atribuyen a estos estudios la subsecuente asignación al azar de los sujetos selec-
son las siguientes: cionados para el estudio, a cada grupo de tratamiento,
- Proporciona una descripción completa de las expe- estudio y control, que se presenta en los experimentos.
riencias posteriores a la exposición, con lo cual se Por otra parte, se debe tener en cuenta que, tanto los
demuestra, más claramente, la secuencia temporal pacientes como los investigadores, están sujetos a la
entre la exposición y la aparición de la enfermedad. influencia de sus respectivas expectativas, así como a la
- Su diseño posibilita el estudio de múltiples efectos eficacia del tratamiento. Ello puede introducir sesgos,
potenciales de una única exposición. por ejemplo: si el paciente sabe que está recibiendo
- Se obtienen estimaciones directas de la incidencia el nuevo tratamiento, puede subjetivamente referir
de la enfermedad y del cálculo de riesgos. mejorías o, al contrario, sentirse inseguro; en el caso
- Ofrece menos posibilidad de cometer sesgos de del médico, si conoce qué grupo está recibiendo el tra-
selección en relación con otros diseños analíticos. tamiento, puede tratar a este de manera diferenciada, o
- Resultan muy convenientes para evaluar el efecto sea, buscar más resultados que en el otro grupo.
de exposiciones poco frecuentes. Para reducir estos sesgos, se realiza lo que se
- Permite valorar la relación entre el factor de riesgo conoce como enmascaramiento. Este puede ser de
y la mortalidad. varias formas: a simple ciegas, el paciente no sabe que
tratamiento recibe, a doble ciegas, ni el médico, ni el
Entre sus desventajas se señalan las siguientes: paciente conocen el tratamiento, o a triple ciegas, ni
- Son costosos. el paciente, ni el médico, ni el evaluador conocen cuál
- Requieren mayor consumo de tiempo que otros diseños. es el tratamiento.
- Los criterios para el diagnóstico de la enfermedad Por supuesto, existen formas de conocer el trata-
pueden cambiar a lo largo del período de seguimien- miento que está recibiendo cada paciente, si es nece-
to, lo que puede dar al traste con la investigación. sario; por ejemplo: cuando surge una reacción adversa.
- No se pueden aplicar para enfermedades poco fre- Los tres principios básicos de este tipo de ensayo
cuentes. son los siguientes:
- Su larga duración lo ponen en desventaja ante el - El uso del grupo de control.
avance de otras investigaciones paralelas que hagan - La aleatorización.
irrelevantes sus resultados. - El enmascaramiento.
- El propio estudio puede influir en cambios de hábitos
y costumbres de los sujetos estudiados y, por tanto, Este tipo de estudio fue el utilizado por el Medical
modificar la exposición. Research Council, en 1948, para demostrar la eficacia
- Es susceptible a que ocurran pérdidas durante el se- de la estreptomicina en el tratamiento de la tuberculosis
guimiento, tanto de sujetos como de investigadores. pulmonar (TB). En este caso, dos grupos de pacientes
con TB pulmonar diagnosticada, fueron tratados,
uno con estreptomicina y reposo, grupo de estudio,
Ensayos aleatorizados controlados
y otro con reposo únicamente, control. A los 6 meses
después de iniciado el tratamiento se hizo la evalua-
Ensayos clínicos ción radiológica, esta última se realizó “a ciegas” por
También son llamados ensayos terapéuticos, en dos radiólogos y un clínico. Se evidenció un número
ellos se trata de demostrar que el tipo de tratamiento significativamente mayor de pacientes con mejoría
aplicado es la única causa de las posibles diferencias considerable en el grupo tratado con estreptomicina
observadas en los resultados de cada grupo. respecto al grupo de control.
Epidemiología en la atención primaria de salud 775
Ensayo de campo De forma general, estos estudios tienen la ventaja
Este tipo de ensayo se efectúa en sujetos sanos, en de ser los únicos que realmente pueden demostrar la
ello estriba la diferencia con los ensayos clínicos, ya relación causa-efecto, son los únicos ideales para la
que estos últimos se realizan con enfermos. Algunos evaluación de drogas. Tienen la desventaja de ser pocas
autores consideran a los ensayos de campo dentro de veces factibles de realizar en las ciencias de la salud, ya
los clínicos. que cuando los sujetos del experimento son personas,
Este tipo de estudio requiere más cantidad de sujetos la aleatorización puede ser problemática o imposible.
que el anterior, ello se debe a que en los ensayos con De la misma manera, no siempre se puede realizar
enfermos, el efecto del tratamiento es muy probable una intervención sobre la variable independiente y en
que se presente en un período de tiempo relativamente muchos casos el investigador se limita a observar una
corto, pero cuando se trata de poblaciones sanas, el exposición natural. Son, además, costosos.
riesgo de contraer la enfermedad es bajo, entonces se
necesitan muestras grandes, lo que, además, implica Evaluación de programas, servicios
una elevación de los costos.
Por otro lado, cabe señalar que, como su nombre y tecnologías
lo indica, se requiere trabajo de “campo”, o sea, los
investigadores deben desplazarse al lugar donde se Evaluación de programas
encuentran los sujetos, comunidades rurales, fábricas,
escuelas u otros. La amplia variedad de programas implementados en
El costo excesivo de este tipo de estudio limita APS hace necesario abordar un tema muy importante,
su uso a estudios preventivos de enfermedades muy la evaluación de programas.
frecuentes o graves. Por ejemplo: en 1975 se realizó Evaluar implica emitir un juicio de valor acerca
un ensayo de campo para determinar la eficacia de la de algo. Su función es determinar el grado de éxito o
vitamina C administrada en dosis altas, para la preven- fracaso en la consecución del objetivo de “ese algo”,
ción del resfriado común en sujetos sanos. por ejemplo, un programa de salud.
Este juicio de valor se debe basar en dos aspectos:
Ensayos de intervención en comunidades - Criterios: características observables, por ejemplo,
Se habla de este tipo de ensayos, cuando la unidad un indicador o variable que se corresponde con los
de asignación de la intervención no es el sujeto, sino elementos de aquello que se evalúa.
toda la comunidad o el colectivo de sujetos, como - Normas: punto de referencia del criterio, o sea, un valor
por ejemplo: familias, escuelas, viviendas, centros de que indica el límite entre lo que se acepta respecto a un
trabajo, etc. criterio o no. Pueden establecerse de dos formas:
Se consideran estudios experimentales cuando estos • Normativa: a partir de juicios y opiniones de
colectivos de sujetos o conglomerados se asignan al expertos.
azar a los distintos grupos de tratamiento. • Empírica: por estudios anteriores y comparacio-
Un ejemplo de este estudio es el siguiente: nes, por ejemplo, con otros programas.
Se realiza un estudio experimental para evaluar tres
programas de prevención de la malaria, para ello se se- Tanto los criterios como las normas pueden ser
leccionaron tres comunidades rurales con característi- implícitos o explícitos.
cas muy parecidas, que fueron asignadas aleatoriamente Los criterios implícitos los fija el evaluador, ge-
a los tres grupos de tratamiento, una recibe educación neralmente un experto o grupo de ellos. Su uso ha
en salud y lucha biológica contra el vector, en otra se disminuido por la baja fiabilidad que tienen.
realiza diagnóstico precoz y tratamiento oportuno y en Los criterios explícitos se formulan por adelantado.
la última se lleva a cabo un programa de educación en Ello refuerza la posibilidad de utilizarlos con consisten-
salud, lucha biológica contra el vector y tratamiento. cia. Son criterios conocidos y usados uniformemente
Los indicadores para evaluar los resultados de estas por distintos evaluadores. De esa forma, la compara-
intervenciones serán la disminución de la mortalidad y la bilidad y fiabilidad de las mediciones serán mucho
incidencia de malaria y se compararán las comunidades. mejores respecto a los implícitos.
El análisis estadístico en estudios experimentales En ocasiones, se utiliza una combinación de ambos
incluye comparaciones de medias, de proporciones, tipos de criterios. En definitiva, la elección de criterios,
ANOVA, análisis de varianza, y otras técnicas mucho implícitos o explícitos, depende de los sujetos impli-
más complejas. cados en el proceso de evaluación.
776 Epidemiología
Interesan en este tipo de evaluación, los objetivos La evaluación operacional o formativa se efectúa
del programa en relación con los problemas que afectan en el momento de implantación del programa, para
a la población. Incluye evaluación de la pertinencia análisis del proceso.
teórica y evaluación de la pertinencia real o empírica. La evaluación táctica se sitúa en la etapa de concep-
La primera evalúa las cuestiones relacionadas con ción y elaboración del programa, mediante el análisis de
la concepción del programa: objetivos planteados y su contenido, y después que este ha sido implementado
actividades, servicios y recursos necesarios para alcan- para estudiar los resultados.
zarlos. Para ello se utilizan diferentes fuentes, estudios,
documentos, testimonios. Investigación evaluativa
La pertinencia real se realiza sobre el programa tal Con este término se conoce la aplicación de los
y como ha sido implantado, Provee información sobre métodos de investigación científica o empírica a la eva-
su ejecución, funcionamiento y los efectos. Fundamen- luación de programas. Este tipo de investigación está
talmente considera la evaluación de los resultados y dirigida a determinar la relación entre los resultados ob-
del impacto. servados y las actividades y los recursos movilizados.
El impacto se refiere a las consecuencias del pro- Debe distinguirse de lo que se conoce como eva-
grama, que van más allá que los resultados específicos, luación administrativa. Como ya lo señala su nombre,
son efectos a largo plazo sobre la salud poblacional. este tipo de evaluación se sitúa en el nivel de toma de
Por lo general, el impacto no se refiere a la población decisiones y se ocupa del nivel de funcionamiento e
objetivo o alcanzada por el programa, sino a una po- implementación del programa, controla las actividades
blación más amplia. realizadas y regula los recursos. Ello permite estable-
Siempre debe especificarse a quién se refieren las cer juicios basados en normas y criterios implícitos o
consecuencias, si a la población objetivo, la población explícitos que se utilizan para la toma de decisiones
beneficiaria o la población en general. inmediatas. Como se puede apreciar, la investigación
administrativa se corresponde con la evaluación ope-
Evaluación operacional racional antes expuesta.
Retomando la investigación evaluativa, esta co-
Este tipo de evaluación se realiza sobre la etapa de mienza por enunciar los objetivos del programa que
ejecución e implantación del programa. Se refiere a los serán evaluados y la hipótesis acerca de la relación entre
objetivos operacionales en relación con las actividades el programa, variable independiente, y los resultados,
y recursos del programa. variable dependiente, observados.
Los objetivos operacionales son formulados desde Es preciso elaborar un protocolo de investigación
el punto de vista de las actividades del equipo de tra- con todos los elementos tratados en este capítulo. Con
bajo, a diferencia de los objetivos del programa que anterioridad se dio a conocer los diferentes diseños.
se plantean en función de lo que se espera lograr en En la investigación evaluativa como parte de la ISSS
la población objetivo. Un objetivo operacional, solo todos son utilizados.
especifica un resultado y precisa quiénes o quién son Siempre es importante tener en cuenta, a la hora de
escoger un tipo de diseño u otro, que la evaluación no
los responsables de este, así como la acción que se
resulte más cara que el programa en sí.
debe realizar.
En el caso del diseño experimental, cuando se apli-
En fin, están relacionados con los procesos orga-
can en la evaluación de programas de prevención, no
nizativos y la gestión de recursos y actividades. Por
tienen grandes problemas de ética, ya que se manipulan
ejemplo: si se sospecha que un programa no está factores de protección. Sin embargo, cuando se trata
funcionando como se planificó, puede realizarse una de una práctica cuya eficacia es muy conocida, puede
evaluación de este tipo para buscar la causa. resultar difícil no aplicarla a individuos. Con frecuencia
Resumiendo, los tres tipos de evaluación analiza- se argumenta que si los recursos de salud están escasos,
dos se utilizan en dependencia del momento en que estos deben ser provistos a aquellos que más lo nece-
se evalúe. siten. Estos estudios son costosos y requieren tiempo.
La evaluación estratégica se sitúa al comienzo de La aplicación de este tipo de diseño a la evaluación
la planificación del programa o al final, o sea, cuando de programas exige de forma general:
se establecen sus bases, para determinar su pertinencia - Seleccionar poblaciones con características lo más
teórica, a priori, y su pertinencia real, a posteriori. similares posibles.
Epidemiología en la atención primaria de salud 779
- Asignación aleatoria al programa de estudio y al de En el momento de la implantación, en la evaluación
control. desempeñan un papel fundamental los responsables de
- Establecer indicadores de impacto y el periodo de implementar el programa.
tiempo en que se esperan lograr. Ejemplo: en un pro- En cualquier circunstancia, las contribuciones
grama para prevenir consumo de drogas en escuelas de uno u otro, se basan en juicios y consideraciones
secundarias se pueden establecer como indicadores: prácticas.
la proporción de estudiantes que no inician el con- A continuación se mencionan algunas situaciones
sumo y la proporción de estudiantes que lo inician. en las que no debe realizarse una evaluación:
- La evaluación debe ser a ciegas. - Cuando el costo de la evaluación es igual o mayor
- Puede realizarse un diagnóstico inicial. En el ejem- que el de la concatenación de un programa que
plo anterior, se evalúa la diferencia de proporciones “parece” ir bien.
de incidencia del consumo antes y después de la - Cuando se ha demostrado que la actividad tiene un
efecto desechable, pero el público desea mantenerla
intervención en el grupo experimental y se compara
a toda costa.
con el control. Se espera que la disminución de la
- Cuando las modificaciones hechas a un programa,
incidencia sea mayor en el grupo experimental que
después de haber sido evaluado, corren el riesgo
en el control y que sea significativo desde el punto
de ser muy costosas e incluso más peligrosas que
de vista estadístico. beneficiosas.
- También puede realizarse una evaluación final y - Cuando una actividad es extremadamente popular y
comparar la incidencia después de un tiempo sufi- casi imposible de evaluar por los problemas técnicos
ciente de implantado el programa para determinar que se asocian a ella.
el impacto en ambos grupos.
- Una forma de valorar el impacto puede ser calcu- En estos casos, la evaluación lejos de descubrir y
lando la esperanza de vida. solucionar problemas, se convierte en uno más.
Para comenzar se plantea la definición de tecnolo- la contribución relativa de cada tecnología, a la mejora
gía: aplicación del conocimiento empírico o científico de la salud individual y colectiva, teniendo en cuenta
a una finalidad práctica. la complejidad del entorno económico y social, en que
Se habla de tecnologías en salud (TS) cuando se dicho proceso tiene lugar.
hace referencia a los medicamentos, equipos, disposi- Las principales metas de la evaluación de TS radican
tivos médicos, procedimientos médicos y quirúrgicos y en brindar información sobre seguridad, riesgo, efica-
a los sistemas de organización y apoyo necesarios para cia, efectividad, factores económicos, consecuencias
proporcionar la atención médica. Se incluyen, además, para la calidad de vida de los usuarios y repercusiones
todas las tecnologías que se aplican en la atención de éticas, culturales y sociales. Información que per-
personas sanas o enfermas, y se resalta también la im- mite esclarecer las incertidumbres surgidas durante
portancia de las habilidades y conocimientos necesarios el avance tecnológico y formular recomendaciones
para el uso de estas tecnologías. destinadas a mejorar el proceso de atención sanitaria;
Históricamente, los médicos han sido los encar- se trata, entonces, de una evaluación basada más que
gados de tomar decisiones respecto a las tecnologías en las necesidades de los productores de TS, en las
en salud, ello requiere información sobre las nuevas necesidades individuales y productivas de los usuarios
tecnologías, si una tecnología realmente hace aquello de esas tecnologías.
para lo que fue diseñada o si su uso genera efectos
inesperados. Razones para evaluar las tecnologías en salud
Esta información durante mucho tiempo se obtuvo - Incapacidad de los sistemas de salud, para responder
de la observación empírica, no obstante, la evaluación a las demandas crecientes de servicios sanitarios.
de los resultados de intervenciones clínicas existen - Alto grado de incertidumbre sobre el valor real de
desde la antigüedad, por ejemplo: el primer ensayo determinados procedimientos, beneficios, versus
clínico registrado para evaluar el tratamiento del es- riesgos y costos.
corbuto data del siglo xviii; sin embargo, no es hasta - Limitación de recursos.
las últimas décadas del siglo xx que se logran diseñar - Variabilidad de la práctica clínica causada por diferen-
rigurosos ensayos clínicos para evaluar tecnologías en tes razones como: diversidad clínico epidemiológica,
salud. Estos se fueron generalizando durante los años incertidumbre, aceptabilidad, accesibilidad, diferen-
60 como una práctica para la evaluación de medica- cias en el entrenamiento, en los incentivos o en ambos,
mentos. Posteriormente, en la década del 70, la evalua- puede inducir pautas de conductas poco uniformes y
ción de tecnologías de salud recibió un gran impulso posiblemente inapropiadas en ciertos casos.
con el establecimiento de la Oficina de Evaluación de - Controversia en las indicaciones de determinados
Tecnología, cuyo primer informe se publicó en 1976. procedimientos.
Recientemente se ha ampliado el grupo de personas - Necesidad de establecer criterios de idoneidad.
que requieren informarse sobre las TS, ya no solo inte- - Necesidad de estándares para evaluar la calidad
resan a los médicos, sino también a los funcionarios gu- asistencial.
bernamentales, legisladores, decisores, investigadores, - Rapidez en la introducción de nuevas tecnologías.
ingenieros biomédicos, gerentes de industrias farma- El alto ritmo de producción de tecnologías sanitarias
céuticas y de equipos médicos, pacientes y familiares. imposibilita estar al día de todos los nuevos conoci-
La evaluación de TS tiende a confundirse con la in- mientos; en ocasiones, se introducen las novedades
vestigación, sin embargo, la investigación básica, como para su uso general o mucho antes de que sea posi-
antes se vio busca generar conocimientos nuevos sobre ble evaluar rigurosamente su impacto clínico real,
los procesos fisiológicos, normales o patológicos, y la consecuencias éticas e impacto económico y social.
investigación aplicada usa los resultados de la investi- - Necesidad de información para la toma de decisiones
gación básica y de otras fuentes, para diseñar solucio- en salud a cualquier nivel. Por ejemplo: aprobar el
nes nuevas, a corto y mediano plazo, para problemas acceso al mercado de una nueva tecnología en salud,
de prevención, tratamiento, curación o rehabilitación. la retirada de una tecnología insuficiente, aprobación
Por su parte, la evaluación de tecnologías sanitarias de fondos, y otras.
se concibe como un proceso de análisis estructurado y - Carácter poco sustitutivo y a menudo complemen-
sistemático basado en la evidencia científica, validez tario de muchas nuevas tecnologías respecto a las
de una afirmación o conclusión referente a una cuestión antiguas, lo que influye en el trato a los pacientes y
de investigación concreta, dirigido a estimar el valor y en el costo de cada proceso.
Epidemiología en la atención primaria de salud 781
Es importante tener en cuenta que no toda tec- Los problemas que con más frecuencia se han de-
nología, por avanzada que sea, resulta útil, eficiente tectado que impiden que se produzca el cambio son:
o efectiva en la producción de beneficios a la salud - La calidad del estudio.
individual o colectiva. Se necesita conocer mucho - Su oportunidad en el tiempo.
acerca de la seguridad, efectividad, uso apropiado de - Su validez para un sistema sanitario concreto.
medicamentos, procedimientos, pruebas, para controlar
los costos, sin afectar el acceso a la asistencia sanitaria. Métodos de evaluación de tecnologías
La evaluación de tecnologías considera básicamente
Etapas del proceso de evaluación de tecnologías los elementos siguientes:
1. Análisis y determinación de prioridades de eva- - Seguridad: los efectos esperados por el uso de las
luación. Se identifica una lista de tecnologías o de tecnologías en salud sobrepasan ampliamente los
condiciones clínico epidemiológicas y se priorizan riesgos probables.
mediante un procedimiento explicito y formal en - Efectividad: obtención de los efectos esperados en
función de criterios objetivos y subjetivos, utili- condiciones prácticas de aplicabilidad de la tecno-
zando el método del consenso. logía.
2. Revisión exhaustiva, sistemática y crítica de la - Eficacia: obtención de los efectos esperados en
evidencia científica disponible. Deben revisarse condiciones ideales de aplicabilidad de tecnologías
todas las áreas disponibles, la biomédica, los sanitarias.
análisis económicos, epidemiológicos y también - Utilidad: relaciona los costos de las tecnologías en
se deben considerar los aspectos éticos, legales, así salud con la supervivencia ajustada por calidad de
como los que se relacionan con los consumidores. vida.
Cuando no existe evidencia científica suficiente se - Impacto económico: incluye:
diseñan proyectos de investigación para responder • Análisis costo-efectividad: relación entre la efec-
cuestiones concretas. tividad de la tecnología en salud y el costo.
• Análisis costo-utilidad: cuando la calidad de vida
3. Contextualización. Implica la valoración de la
oportunidad y factibilidad teniendo en cuenta el medida objetivamente mejora con la aplicación de
sistema organizativo y financiero de un modelo sa- la tecnología.
- Consecuencias sobre la organización de los ser-
nitario específico, los estilos de la práctica clínica
vicios: introducción de nuevos sistemas de infor-
y la percepción, y el perfil del estado de salud de
mación, instalación de equipos, capacitación del
la población.
personal, etc.
4. Recomendaciones o emisión de un juicio de valor.
- Implicaciones éticas e impacto social: aceptación
Se concreta en recomendaciones o diseño de estra-
social de la tecnología.
tegias que se elaboran con el lenguaje adecuado a
los usuarios.
El método de evaluación de tecnología más utilizado
5. Difusión. Es necesario publicar y diseminar los es la consolidación de la mejor evidencia posible, y
resultados. El producto de la evaluación debe para ello es necesario analizar y sintetizar información
valorarse por la capacidad de inducir cambios bibliográfica existente. Esta puede obtenerse de bases
cuando son necesarios. Los informes deben lle- de datos, registros sistemáticos, ejemplo: estadísticas
gar a sus destinatarios de forma adecuada y en demográficas, epidemiológicas, sistemas de vigilancia,
su elaboración deben participar todos los actores registros de egresos hospitalarios, registros de cáncer, etc.
sociales posibles -proceso multidisciplinario. También puede recolectarse información de estudios
6. Análisis del impacto. La reevaluación es un ele- descriptivos, por ejemplo: las encuestas de prevalencia,
mento indispensable para poder diseñar nuevas estudios analíticos, experimentales, ensayos clínicos
estrategias de actuación cuando sean necesarias. controlados.
El producto de la ET que no tenga una buena evi- Existen otros métodos más específicos como: la
dencia científica y esté fuera del contexto sanitario consulta a expertos en la tecnología de interés, la
concreto en el cual se desarrolla, hace que pierda evaluación económica, la construcción de modelos y
credibilidad científica y política y, por lo tanto, simulaciones matemáticas y la aplicación de principios
pierda su capacidad de inducir al cambio para la de la bioética, normas y convenios internacionales que
mejoría de la atención sanitaria. sean pertinentes.
782 Epidemiología
Todos ellos complementan los resultados propor- Evaluación de la calidad de los servicios
cionados por la revisión exhaustiva y sistemática de la
literatura científica y la síntesis de la mejor evidencia Brindar una atención médica de calidad es un re-
disponible. quisito indispensable para lograr resultados óptimos
de la gestión de salud a cualquier nivel. Para evaluar
Momentos de la evaluación de una tecnología la calidad es necesario apoyarse en una definición
Una tecnología sanitaria puede evaluarse en cual- conceptual y operativa de calidad de la atención, sin
quiera de las fases de su ciclo de vida. Estas son: embargo, esa definición acabada no existe. Son varios
- Fase experimental. En este momento se realizan los factores incluidos en la calidad de la atención, cuya
estudios de eficacia y seguridad, y en dependencia evolución ha sido notable.
de sus resultados, la tecnología pasa a otras fases. En 1916, Codman consideró como elemento esen-
- Fase de implantación. Se valora la efectividad, cial de la atención médica la efectividad, más tarde en
utilidad, impacto económico, consecuencias sobre 1933, Jones y Lee definieron la calidad de la atención
la organización de los servicios, aspectos éticos y según 8 artículos de fe, algunos enunciados como atri-
legales. butos del proceso de prestación de la atención y otros
- Fase de generalización o utilización amplia. Se es- como objetivos de ese proceso, incluyendo cuestiones
tablecen las condiciones de difusión, seguimiento a como la actuación científico técnica y la coordinación.
mediano y largo plazo de sus efectos esperados o no. En 1958, Esseistyn habló de la accesibilidad y la
- Fase de declive o abandono. Se evalúa si la tecno- aceptabilidad, y en 1973, Harc y Barmoon, de la eficien-
logía sigue siendo efectiva o si nuevas tecnologías cia. Posteriormente en 1974, el Institute of Medicine
tienen ventajas sobre la que está en uso, pudiendo incorpora la satisfacción y la limitación de recursos.
esta ser sustituida. La gama de definiciones que existe tiene relación
con las variables, factores, componentes o dimensiones
Beneficiarios de la evaluación de tecnologías en salud que van a evaluarse con el fin de mejorarlas.
Los beneficiarios de la evaluación de tecnologías Así, la definición de calidad que se adopte en un
sanitaria se sitúan en tres niveles: estudio, dependerá de la selección consciente de las
- Primer nivel. Corresponde a los ámbitos de regula- dimensiones a evaluar, en un entorno, ya sea un ser-
ción y financiación, autoridades sanitarias, que deben vicio, una institución, y en un momento determinado.
decidir acerca del registro, autorización, aprobación Se trata de la ecuación siguiente:
de nuevas tecnologías, aprobación de fondos, etc.
- Segundo nivel. Relacionado con el aseguramiento para para para
médico, la asignación de recursos y los modelos de Definir → Medir → Intervenir → Mejorar
atención.
- Tercer nivel. Los profesionales sanitarios que preci-
san conocer las condiciones y requerimientos para un Dimensiones o atributos medibles
empleo seguro, eficaz, eficiente y aceptable de una de la calidad de la atención
tecnología, las ventajas, inconvenientes de distintas Competencia profesional. Numerosos autores
opciones diagnósticas y terapéuticas ante un proceso utilizan el término capacidad científico-técnica para
o paciente concreto. Por ejemplo, si una tecnología referirse a esta dimensión. Se refiere a la actuación
de uso exclusivamente hospitalario, se demuestra de los proveedores de salud, a partir de la aplicación
que es más costo-efectiva con un ingreso en el hogar. de los conocimientos y tecnologías existentes para
Los pacientes y familiares también requieren ser mejorar la salud.
informados sobre estos asuntos. Efectividad. Resultado de las acciones de salud que
implican su mejoría.
Además de estos usuarios, otros tienen interés en Eficiencia. Relación entre los resultados obtenidos
conocer los resultados de la evaluación tecnológica, la y los recursos disponibles. Una acción de salud puede
industria, necesita de dicha información para diseñar resultar efectiva, o sea, que provoca mejorías de ella,
nuevas tecnologías o nuevas aplicaciones de las exis- pero si resulta altamente costosa, no será eficiente.
tentes, además del sistema legal, que utiliza informes Accesibilidad. Dimensión muy controvertida. Po-
de este tipo para solucionar litigios que se derivan de sibilidad de que todos los individuos que demanden
la práctica clínica. la asistencia sanitaria puedan recibirla. Autores como
Epidemiología en la atención primaria de salud 783
Donabedian no la consideran entre las dimensiones, Al evaluar estos elementos, se están tomando en
porque entienden que existen barreras financieras, so- cuenta atributos de la calidad como: adecuación, pri-
ciales y psicológicas, que no dependen del servicio, e vacidad y confidencialidad, satisfacción de los provee-
incluso valoran la posibilidad de que puedan producir dores, recursos disponibles y accesibilidad.
daños a la salud. La información requerida para la evaluación de es-
Satisfacción del paciente. Es la medida en que tructura es bastante concreta y accesible, sin embargo,
la atención sanitaria y el estado de salud resultante no siempre están bien establecidos los límites entre
alcanzan las expectativas del paciente. Autores como estructura y proceso y entre estructura y resultado.
Joint Cronon hablan de aceptabilidad, y se refieren a la Proceso. Otra forma de enfocar la evaluación con-
aceptación, y el cumplimiento por el paciente de los cui- siste en evaluar el proceso mismo de la prestación de
dados prescritos como demostración de la satisfacción.
servicios. Interesa conocer si las tecnologías, recursos,
Satisfacción de los proveedores de salud. Se rela-
se han aplicado como se debe. Incluye atributos como:
ciona con el salario, horario, ambiente laboral, etc. No
- Competencia técnica en la aplicación de los proce-
todos los autores la consideran como una dimensión
medible de la calidad. dimientos.
Adecuación. Sinónimo de atención médica ade- - Coordinación y continuidad de la atención.
cuada, correcta, conveniente, necesaria, acorde con las - Funcionamiento de los servicios.
necesidades del individuo y de la población. Algunos - Interacción de los servicios.
la relacionan con el componente distributivo de la
accesibilidad. También se relaciona con la efectividad En este caso se abordan los atributos siguientes:
y la competencia profesional. competencia profesional, adecuación, continuidad.
Continuidad. Se refiere a la medida en que la Esta dimensión requiere que se especifiquen con
atención médica necesaria se provee de forma ininte- cuidado los criterios, indicadores y las normas o es-
rrumpida y coordinada. tándares.
Privacidad. Derecho de los pacientes a que la Las estimaciones de calidad obtenidas desde este
información registrada sobre ellos, no sea divulgada. enfoque, son menos estables que las obtenidas por
Confidencialidad. Derecho de los pacientes a que otras dimensiones.
la información que posean los profesionales sobre su Resultado. La evaluación se realiza en función de
problema de salud no sea divulgada a terceros a no ser los indicadores del estado de salud de la población,
por razones muy específicas. ejemplo: mortalidad, discapacidad, morbilidad. Inclu-
Recursos disponibles. Respecto a esta dimensión, ye factores como la satisfacción de los pacientes con
existen dos tendencias, una apoya la “optimización de relación al estado de salud alcanzado.
los recursos” como medida de calidad, otros hablan de
Entre los atributos de la calidad que se corresponden
la utilización de recursos “ideales”, de última genera-
con los resultados se encuentran: efectividad, eficien-
ción, en concordancia con las mejores posibilidades
cia, satisfacción del paciente.
tecnológicas.
La medición de los resultados como criterio para es-
Clasificación de las dimensiones de calidad con timar la calidad de la atención médica tiene la ventaja de
enfoque sistémico ser fácil, concreta y segura. Sin embargo, es importante
tener en cuenta la pertinencia de las medidas utilizadas
Autores como Donabedian abogan por operacio- para evaluar la influencia de la atención médica en el
nalizar el concepto de calidad de la atención en tres estado de salud. Por ejemplo: no se deben analizar
dimensiones: estructura, proceso y resultados, e ir a la indicadores de mortalidad, si lo que se está evaluando
búsqueda de indicadores para cada una de estas. no influye en ese resultado, por otra parte un resultado
Estructura. Como ya se analizó, se refiere a los atri- puede tardar mucho tiempo en alcanzarse, y se dificulta
butos estables de los cuales dispone la atención médica. la evaluación en ese caso. Por ejemplo: no tiene sentido
La evaluación se basa en características como: determinar la eficacia de la atención médica brindada
- Adecuación de las instalaciones y equipos. hoy, a través de un examen del grado de discapacidad
- Idoneidad del personal médico. realizado dentro de 50 años.
- Recursos humanos y financieros. Cabe señalar además, que en un resultado pueden
- Estructura organizativa. influir factores no relacionados con la calidad de la
- Programas e instituciones. atención y que actúan como confusores.
784 Epidemiología
el estándar. Si está por encima o por debajo según enfermedades. En Principios y métodos de Epidemiología. La
el criterio que se mida. Por ejemplo, la mortalidad Prensa Médica Mexicana, S.A.
McMahom, B. (1965). Métodos de epidemiología. La Prensa
dentaria debe estar por debajo del estándar para Médica Mexicana, S.A.
considerarla aceptable, ya que mide la pérdida de Ministerio de Salud Pública; Cuba (1995). La integración de la
dientes. higiene y epidemiología a la atención primaria de salud. s.n.,
La Habana.
Ministerio de Salud Pública; Cuba y UATS (1994). El sistema de
En el caso de que se utilice un intervalo se puede
vigilancia en salud en el nivel primario de atención. Minsap;
hablar de un criterio aceptable, medianamente acepta- Área de Higiene y Epidemiología, La Habana.
ble o no aceptable según esté por encima, dentro o por Multanovsky, M.P. (1967). Historia de la medicina. Academia de
debajo del intervalo. Como en el caso anterior teniendo Ciencias de Cuba, La Habana.
en cuenta el criterio que se mida con ese indicador. Organización Mundial de La Salud (2005). Prevención de las enfer-
medades crónicas: una inversión vital. (acceso 300408) http://www.
who.int/chp/chronic_disease_report/contents/en/index.html
Bibliografía OPS/HSD (1990). La participación social. Serie HSD/SILOS-3,
Washington, DC.
Alan Dever, G.E. (1984). Epidemiology in Health Services Mana- OPS/OMS (1992). Enfoque de riesgo en la atención materno in-
gement. Aspen Publishers Inc, Maryland. fantil. Serie Paltex, Washington, DC.
Anker, M. (1993). Métodos epidemiológicos y estadísticos para la Ramos Domínguez, B.N., y J. Aldereguía Henríquez (1990).
evaluación rápida de salud. OMS, Ginebra. Medicina social y salud pública en Cuba. Editorial Pueblo y
Armijo Rojas, R. (1994). Epidemiología básica en atención pri- Educación, La Habana.
maria de salud. Editorial Díaz de Santos, Madrid, pp. 137-161. Resik Habib, P. (1994). El diagnóstico de la situación de salud:
Brachman, P. H. (1984). Conceptos, definiciones, usos y perspec- consideraciones teóricas y operacionales. Facultad de Salud
tivas de la vigilancia epidemiológica. OPS/OMS, Washington Pública, ISCM-H.
DC., Publicación científica, No. 258. Resik Habib, P. (1986). Evolución histórica de la interpretación
Bradford Hill, A. [s.f]. Ambiente y enfermedad: ¿asociación o causal de las enfermedades. Rev Cub Adm Salud, enero-marzo.
causación? Bol of Sanit Panam; 113(3):233-242. Rothman, K.J. (1987). Epidemiología moderna. Editorial Díaz de
Bayarre Vea, H. (2004). Curso de Metodología de la Investigación Santos, S.A., s.l.
en la APS. Escuela Nacional de Salud Pública. La Habana. Stroup, D.F., G.D. Williamson, J.L. Herndon y J.M. Karon (1989).
Castillo, M. et al. (1988). Epidemiología. Editorial Pueblo y Edu- Detection of aberrations in the occurrence of notifiable disease
cación, La Habana. data. Stat Med (8):323-9.
Colimon Kahl-Martin (1990). Fundamentos de epidemiología. Terris, M. (1988). Relaciones cambiantes de la epidemiología y salud
Editorial Díaz de Santos, Madrid, 257 p. pública. Editorial Ciencias Médicas, La Habana, reimpresión.
Dabis, F., J. Drucker y A. Moren (1992). Epidemiologie d’inter- Thacker, S.B., y R.G.Parrish (1988). Trowbridge and surveillance
vention. Arnette S.A., París, p.10. coordination group. A method for evaluating epidemiolog-
De Almeida Filho, N. (1992). Epidemiología sin números. OPS, ical surveillance systems. World Health Satitistics Quarter,
Serie Paltex para ejecutores de programas de Salud. No. 28. 41(1):11-18.
Fossaert, H., A. Llopis, C. Tigre (1974). Sistemas de vigilancia Toledo Curbelo, G. y otros (2004). Fundamentos de Salud Pública.
epidemiológica. Bol OPS; 76(6):572-85. Editorial Ciencias Médicas; La Habana, tomo 1, 391 pp.
González Ochoa, E., R. Ochoa Soto, y L. Armas (1996). Las me- Toledo Curbelo, G. y otros (2005). Fundamentos de Salud Pública.
diciones en epidemiología. Instituto “Pedro Kourí”, La Habana. Editorial Ciencias Médicas; La Habana tomo 2, 696 pp.
Goodman, K.A., P.L. Remington, y R.J. Howard (1995). Cómo Wharton, M., W. Price, F. Huesly, et al. (1993). Evaluation of a
comunicar información para la acción en salud pública. Bol method for detecting outbreaks of diseases in six states. Am J
OPS, 119(1):43-49. Prev Med 9(1):45-9.
Jenicek, M. y R. Cleroux (1988). Epidemiología: principios, técni- WHO (1968). National and global surveillance of communicable
cas y aplicaciones. Editorial Salvat S.A., Barcelona. disease. Report of the technical discussions at the 21st. World
Last, J.M. (1989). Diccionario de epidemiología. Editorial Salvat, Health Assembly . Tecnical Discussions A2 1/ . Ginebra, Suiza.
S.A., Barcelona. WHO (1987). Collaborating Center for Health and Disease Sur-
Lalonde, M. (1983). El concepto del campo de salud, una perspec- veillance. s.n. Roma, pp. 1-199.
tiva canadiense. Bol Epidemiol, vol. 4, No. 3. Wilson, J.M. y G. Junger (1968). Principles and practice of scree-
McMahon, B., y T. Pugh (1988). Medidas de frecuencia de las ning for disease. Geneva, WHO Public Health Papers, No. 34.
Demografía en la atención primaria de salud 787
Atención primaria de salud, medicina familiar y médicos de familia 787
Capítulo 78
En demografía, por lo general, se analiza el tama- número de elementos que se obtienen de ella en una
ño, la composición y distribución de la población, sus muestra (n).
patrones de cambio a lo largo de los años en función Existen distintos tipos de poblaciones, que son:
de nacimientos, defunciones y migración, y las de- - Población base. Es el grupo de personas designadas
terminantes y consecuencias de estos cambios. El por características personales, geográficas o tempo-
médico general integral, por su íntima relación con las rales, que son elegibles para participar en el estudio.
poblaciones a las que prestan sus servicios y protegen, - Población muestreada. Es la población base con
debe dominar conceptos, métodos y herramientas de- criterios de viabilidad o posibilidad de realizarse el
mográficas para interpretar adecuadamente y modular muestreo.
positivamente el proceso salud-enfermedad y los cam- - Muestra estudiada. Es el grupo de sujetos en el que se
bios en el estado de salud de su población. recogen los datos y se realizan las observaciones, por
Antes de definir lo que se entiende por demografía, lo que es realmente un subgrupo de la población mues-
resulta imperioso revisar el concepto básico de pobla- treada y accesible. El número de muestras que se puede
ción: “(...) una colección de objetos o individuos de la obtener de una población es una o mayor que una.
misma clase o en el caso de las poblaciones humanas, - Población diana. Es el grupo de personas a la que
un conjunto de personas que se agrupan en cierto ám- va proyectado dicho estudio, la clasificación carac-
bito geográfico definido” (Wikipedia, 2008). terística de este, lo que lo hace modelo de estudio
En el área de la estadística, la población, tam- para el proyecto establecido.
bién llamada universo o colectivo, es el conjunto de
elementos de referencia sobre el que se realizan las Las poblaciones humanas no solo son una colección
observaciones. pasiva de individuos, sino que están conformadas por
Para las ciencias médicas, una población es un con- grupos entre los cuales se crean relaciones y leyes, por
junto de sujetos o individuos con determinadas carac- lo general establecido en un área geográfica determina-
terísticas demográficas y relaciones espaciotemporales, da, a excepción de los pueblos nómadas, es decir, que
de la que puede obtenerse una muestra «si no puede constituyen un asentamiento.
ser estudiado todo el universo de individuos» o parti- Son varias las definiciones que existen de demo-
cipantes en un estudio epidemiológico. A esta muestra grafía como ciencia. Estas definiciones van desde los
o participantes se le puede extrapolar los resultados de lineamientos más generales, que la conciben como un
dicho estudio, inferencia estadística (Wikipedia, 2008). estudio estadístico de los fenómenos poblacionales,
El número de elementos o sujetos que componen hasta las que la precisan como un análisis integral
una población estadística es igual o mayor que el cuantitativo y cualitativo de dichas manifestaciones.
788 Demografía
- Tasa de fecundidad general. Relación entre naci- países subdesarrollados y en edades tempranas,
mientos ocurridos en el año y la población media niños y jóvenes.
femenina en edad fértil, de 15 a 49 años. - Endógenas: enfermedades provocadas por carac-
- Tasa de fecundidad por edad. Relación entre el terísticas biológicas del individuo: enfermedades
número de nacimientos, según edad de la madre y cardiovasculares, cáncer, senilidad. Son las causas
la población media femenina de ese grupo de edad. más relevantes en países desarrollados, en personas
Permite conocer el aporte de cada grupo de edad al de edades avanzadas, como resultado de la prolon-
nivel de fecundidad de la población. gación de la vida y los procesos degenerativos.
- Tasa bruta de reproducción. Expresión del número
promedio de nacimientos femeninos. Por observa- Los principales indicadores de mortalidad son:
ción empírica es generalmente 0,4878. - Tasa bruta de mortalidad: relación entre el total de
- Tasa neta de reproducción. Promedio de nacimientos
muertes ocurridas en 1 año y la población total a
femeninos por mujer, pero toma en cuenta el riesgo
mitad del periodo. A veces, promedio de 3 años.
de muerte desde el nacimiento de la cohorte hipotéti-
- Tasa específica de mortalidad: relación entre las
ca de mujeres. Define las condiciones de reemplazo
defunciones ocurridas en determinada edad y la
de una generación por la siguiente, es decir, expresa
población a mitad del año en esas edades.
la verdadera posibilidad de que las hijas efectúen el
reemplazo generacional. Cuando la tasa es igual a 1, - Esperanza de vida al nacer: se refiere al número de
cada generación asegura integralmente su reempla- años que en promedio puede vivir una persona al
zo; cuando es menor que 1, la generación no alcanza momento de su nacimiento. Se considera el mejor
a reemplazarse. indicador de mortalidad.
- Años de vida potencialmente perdidos: expresa los
Mortalidad años de vida perdidos que se dejan de vivir en una
población por determinada causa, de acuerdo con el
Se refiere a las defunciones como componente del número de años que puede vivir.
cambio poblacional. Es el resultado que determina la
extensión de una generación y sustitución por otra. Es
Durante miles de años el estado de las poblaciones
uno de los componentes fundamentales y determinantes
humanas experimentó un comportamiento muy vaci-
del tamaño y de la composición por sexo y edad de las
lante. Estas debían tener una elevada fecundidad para
poblaciones.
Sobre la mortalidad ejercen su influencia tres grupos poder compensar la alta mortalidad a la que estaban
de factores: expuestas. En ciertos periodos, donde la paz reinaba y
- Características biológicas: existía abundancia de alimentos, se experimentaba un
• Sexo: es superior en el masculino durante casi apogeo en el crecimiento poblacional. Sin embargo,
toda la vida, sobremortalidad masculina. periódicas crisis, tales como pestes, hambrunas y gue-
• Edad: elevada en los primeros momentos de la rras, las hacían retroceder nuevamente. Esta fue la pauta
vida, 1er. año, muy baja en la adolescencia y que rigió por muchos años la dinámica demográfica del
juventud, y muy elevada en edades avanzadas, mundo. Este aparente equilibrio natural entre fecundi-
más de 60 años. dad y mortalidad provocó un crecimiento poblacional
- Organización social: sumamente lento e inestable.
• Modo de producción.
• Distribución del producto. Migración
• Desarrollo y organización de los servicios médicos.
- Medio ambiente: Se refiere al movimiento de personas a través de una
• Clima. división política, frontera, para establecer una nueva
• Condiciones higiénicas y saneamiento. residencia permanente.
No obstante, la composición y el cambio mantienen
Las causas de muerte pueden ser, en general, de entre sí tan estrecha relación, que casi resulta imposible
dos tipos: la explicación del comportamiento aislado de cada uno
- Exógenas: generadas por enfermedades del medio de ellos.
natural y social, enfermedades infecciosas y para- La migración es el movimiento que realiza la po-
sitarias, accidentes, etc., de mayor importancia en blación e implica un cambio de localidad o país y de
Demografía en la atención primaria de salud 791
residencia habitual, definido en un intervalo de tiempo Crecimiento poblacional
determinado. Es uno de los procesos demográficos que
El aumento o la disminución de una población deter-
actúa más rápido en la composición y estructura de la
mina su crecimiento y según las variables que influyen,
población.
este crecimiento poblacional puede ser de dos tipos:
Los desplazamientos de la población tienen el fin
- Vegetativo o natural: cuando el cambio en la mag-
de desarrollar diferentes actividades: educacionales,
nitud es determinado solo por la diferencia entre
ocupacionales, recreativas, personales, familiares. Por
los nacimientos y las muertes en un lugar y periodo
lo general, la principal motivación de las migraciones
es de carácter económico, lo que implica diferencias dados.
socioeconómicas entre los lugares de origen y destino; - Total o neto: cuando la variación es debida no solo
son las segundas, áreas de más altos niveles de vida, a las diferencias entre nacimientos y muertes, sino
mayor desarrollo, mejores oportunidades de empleo y también a la diferencia entre entrada y salida de
servicios de educación, salud, recreación, etc. personas, migraciones, en el tiempo y espacio con-
Las migraciones pueden ser de dos tipos: siderados.
- Externas: cuando el movimiento y cambio de resi-
dencia implica el traspaso de los límites del territorio. Para medir el crecimiento de una población se uti-
Si se refiere a las fronteras de un país, se trata de lizan las tasas de crecimiento aritmético y geométrico.
migraciones internacionales. Al realizar un análisis de la estructura por edad de una
- Internas: cuando el cambio de residencia ocurre entre población, se pueden distinguir dos grupos extremos:
las localidades o divisiones político-administrativas 1. Población joven. Cerca del 45 % del total de ha-
de un territorio. bitantes tiene menos de 20 años, es una población
de alta natalidad y alta mortalidad. En la pirámide
Se conoce como migrante a toda persona que realiza por edades presenta una base ancha y una rápida
migración, al menos una vez, en un intervalo de tiem- disminución hacia la cúspide. Algunos autores la
po dado. Existen dos tipos de migrantes: inmigrante, consideran el tipo antiguo o población natural, por
el que llega a una localidad o país procedente de otro ser la característica de la población primitiva de la
territorio y traslada hacia allá su residencia habitual, y Tierra en su dinámica, y es común de países más
emigrante, persona que sale de una localidad o país y subdesarrollados.
traslada su residencia habitual a otro lugar de destino. 2. Población vieja. Concentra alrededor del 25 % de
De esta forma se establece una migración neta, que sus habitantes en las edades menores de 20 años.
no es más que el saldo migratorio y se obtiene dedu- Se distingue, fundamentalmente, por una baja nata-
ciendo, restando, del total de inmigrantes el número lidad y baja mortalidad, y en la pirámide de edades
de emigrantes correspondiente (I - E). Por tanto, este tiene una base estrecha y un ensanchamiento en la
saldo será positivo cuando predominan los inmigrantes cúspide. Se le llama “población de tipo moderno”,
y negativo, en caso contrario. característica de países más desarrollados.
Las migraciones, por lo general, son también di-
ferenciales y selectivas por edad y sexo. Es común la
emigración de población masculina joven, entre 15 y Envejecimiento poblacional
45 años, desde países subdesarrollados hacia los de Al proceso gradual en el que la proporción de
mayor desarrollo, en gran medida personas calificadas adultos y ancianos aumenta en una población, mientras
en busca de ocupación y mejor remuneración. disminuye la de niños y jóvenes, se le denomina enve-
La medición o cuantificación de la migración se jecimiento de la población. Los criterios para clasificar
realiza mediante la tasa de saldo migratorio, la cual a las poblaciones según el grado de envejecimiento,
tomará valores positivos o negativos, según sea el área parten de definir la edad de comienzo. El ejemplo
estudiada considerada como zona de atracción, saldo siguiente corresponde a un criterio establecido por la
positivo, o de rechazo, saldo negativo. ONU en 1989, que toma para el análisis, la población
El índice de masculinidad total y por edades de de 65 años en adelante (Tabla 78.1).
una población, aunque no permite obtener la magnitud En Cuba se utiliza para la clasificación de sus
de migrantes, es también un indicador del fenómeno territorios una tipología similar a la elaborada por el
migratorio en una población. Centro Latinoamericano de Demografía (CELADE).
792 Demografía
Tabla 78.1. Criterio establecido por la ONU jóvenes. En términos generales este tipo de población
presenta cerca del 45 % del total de habitantes en eda-
des menores de 20 años. Este comportamiento, por lo
Categoría Porcentaje de población
de 65 años y más (%) general, se asocia con aquellos países subdesarrollados,
por ejemplo, países como Guatemala y México.
Muy envejecida 16 y más El perfil constrictivo exhibe menor proporción de
Envejecida 13 y menos de 16 jóvenes y denota un grado avanzado de envejecimiento.
Envejecimiento avanzado 10 y menos de 13
Incipiente 7 y menos de 10
Estas pirámides son propias de poblaciones en proceso
Población madura 4 y menos de 7 de envejecimiento en los que la natalidad y la morta-
Población joven Menos de 4 lidad comienzan un ritmo descendente. Por ejemplo,
Estados Unidos y Canadá.
Los grupos se establecen de acuerdo con intervalos que El modelo casi estacionario corresponde a países
indican el grado de envejecimiento, como se explica con un gran envejecimiento y un ritmo de crecimiento
a continuación: prácticamente nulo. Estas pirámides tienen una base
- Grupo de envejecimiento I. Menos del 10,0 % de la estrecha y un ensanchamiento en la cúspide; responde
población de 60 años y más respecto al total. al tipo de poblaciones viejas, estas denotan baja natali-
- Grupo de envejecimiento II. Entre el 10,0 y el 15,0 % dad y mortalidad. Estas poblaciones características de
de la población de 60 años y más, respecto al total. países desarrollados concentran, aproximadamente, el
- Grupo de envejecimiento III. Mayor que el 15,0 % 25 % de sus habitantes en edades menores de 20 años.
de la población de 60 años y más, respecto al total. Por ejemplo, Suecia y en general, los países nórdicos.
La pirámide ofrece gran información sobre la po-
Cuba ha transitado desde el 11,3 % de personas de blación, tanto presente como pasada; las huellas de
60 años y más en 1985 hasta el 15,4 % en 2006, lo que acontecimientos importantes quedan impresas en ella.
indica la llegada al grupo III de envejecimiento. El análisis de este gráfico permite conocer, por ejemplo,
cuándo comenzó el descenso de la natalidad en un país;
Pirámides de población
si en épocas pasadas existió una fuerte corriente migra-
toria a favor de un sexo determinado; qué proporción
Existe una forma gráfica muy ilustrativa para representa la población en edades laborales, etc.
representar la distribución por edad y sexo de una Las pirámides de población son útiles al observar la
población, conocida como pirámide de población, ya estructura por edades y sexo, o si se van a comparar va-
que se asemeja notablemente a esta figura geométrica. rias pirámides correspondientes a unidades geográficas
Es un histograma doble, uno para el sexo masculino y distintas o a diferentes momentos históricos. La figura
otro para el femenino, donde se representa el número 78.2 muestra los cambios de la estructura poblacional
o proporción de varones y mujeres en cada grupo de por edad y sexo de la población cubana por década
edades. entre los años 1960 y 2000, así como también la del año
En este gráfico la ordenada representa la edad, y se 2010. Obsérvese el desplazamiento progresivo hacia el
coloca convencionalmente: al lado izquierdo el sexo vértice de grupos generacionales y el ensanchamiento
masculino, y al lado derecho el femenino. En la abscisa del vértice por incremento en la proporción de persona
se reflejará en forma absoluta o relativa la magnitud de de mayor edad.
población de la distribución por edad. En dependencia de la estructura por edad, los pa-
La representación del rectángulo perteneciente a trones de morbilidad y mortalidad serán diferentes. En
cada edad o grupo de edad no es igual para las diferen- una población muy joven prevalecerán los problemas
tes poblaciones. Su mayor o menor longitud depende de salud típicos de niños y adolescentes y las causas de
del comportamiento de las tres variables demográficas, muerte estarán acordes con dichos problemas. Asimis-
mortalidad, fecundidad y migraciones. mo, la demanda de servicios de salud estará matizada
Las poblaciones de los países tienden a agruparse en por el predominio de la pediatría.
tres perfiles generales, de acuerdo con su composición En cambio, en una población envejecida, las entida-
por edades. des tienen un corte crónico-degenerativo, en su mayoría
El perfil expansivo muestra una base ancha y una rá- no transmisibles, como las enfermedades del corazón,
pida disminución hacia la cúspide, que denota una alta tumores malignos, senilidad, etc. Las especialidades
natalidad y alta mortalidad, característico de poblaciones médicas como la geriatría adquieren gran relevancia.
Fig. 78.2. Cambios de la estructura poblacional por edad y sexo de la población cubana por década, entre los años 1960 y
2010. Fuente: Sistema de información estadístico nacional (SIEN) de demografía.
794 Demografía
Entre estos dos extremos se encuentran patrones se ha extendido hasta el presente, tanto porque se
intermedios y, en general, de poblaciones en proceso refiere a procesos demográficos identificables, aun en
de envejecimiento, por lo que se puede observar una diferentes situaciones históricas, como por el hecho
alta o mediana fecundidad y media o baja mortalidad, de que constituye una propuesta siempre vigente de
aunque la tendencia de ambas es a disminuir. Como explicación de la dinámica demográfica a la luz de sus
resultado, se produce la llamada explosión demográfica interrelaciones con los factores sociales, económicos
que se observa en muchos países en desarrollo que han y culturales.
alcanzado algunos avances socioeconómicos. Por lo tanto, se puede definir la transición demográ-
De esta manera, se puede afirmar que cada tipo de fica como el proceso mediante el cual una población
población se corresponde con una fase del desarrollo pasa de una situación de elevados índices de mortalidad
de la sociedad humana. En una primera etapa, se ob- y natalidad a niveles bajos y próximos a los niveles de
servan una alta fecundidad y mortalidad, que dan lugar reemplazo. Esto se produce en relación con el progreso
a una población joven, en la cual, con el avance social o desarrollo económico representado por adelantos en
y el desarrollo científico-técnico, particularmente la educación, medicina e higiene y por una urbanización
medicina y la salud pública, se produce una reducción e industrialización crecientes.
de la mortalidad con un alto nivel de fecundidad que La transición demográfica se divide, por lo general,
causa un crecimiento poblacional acelerado, y provoca en cuatro etapas:
la explosión demográfica. En una etapa posterior, se Primera etapa. Se caracteriza por niveles de fecun-
une a la baja mortalidad una baja fecundidad, y esto didad y mortalidad elevados. El crecimiento vegetativo
trae como resultado una población envejecida, lo que es muy bajo.
es característico de los países más desarrollados. Este Segunda etapa. Presenta un descenso de la mortali-
proceso se conoce como transición demográfica. dad debido a las mejoras y avances de la medicina. La
La influencia de la interacción de estas variables so- esperanza de vida empieza a aumentar. La fecundidad
bre la población en el tiempo, ha conducido a cambios continúa siendo elevada. La acusada diferencia entre
en los patrones demográficos, cuya explicación se ha ambas tasas, mortalidad y fecundidad, determina un
dado a través de la teoría de la transición demográfica. alto crecimiento vegetativo.
Tercera etapa. Se observa una disminución de la
Teoría de la transición demográfica
fecundidad y de la mortalidad. El crecimiento vegeta-
tivo es moderado y la esperanza de vida al nacer sigue
A finales del siglo xix y principios del xx, a partir aumentando.
del interés por profundizar en las tendencias de la po- Cuarta etapa. Es también considerada el fin de la
blación, sobre todo en la búsqueda de una explicación a transición. Las tasas de mortalidad y fecundidad son
la disminución de los niveles de fecundidad en muchos bajas. La esperanza de vida al nacer está por encima
países de Europa Occidental, tiene lugar el surgimiento de los 65 años. El crecimiento vegetativo es moderado
de lo que se ha denominado la teoría de la transición y está estancado.
demográfica. Algunos autores distinguen una quinta etapa carac-
Esta teoría estudia y trata de explicar la evolución terizada por una disminución progresiva de la pobla-
de la población desde niveles altos de mortalidad y ción, debido a que la fecundidad no alcanza el nivel
fecundidad hasta otros cada vez más bajos para esta- mínimo de reemplazo generacional, 2,1 hijos por mujer,
blecer el nexo causal entre la población y el desarrollo y el crecimiento vegetativo es negativo.
socioeconómico a lo largo de las últimas centurias en Cuba es de los países latinoamericanos que más
Europa, para lo que se asumen las transformaciones tempranamente completaron su transición demográfi-
económicas y sociales del crecimiento económico capi- ca. La peculiaridad más importante de la dinámica de
talista bajo la influencia de la modernización industrial. la población cubana es que su tasa de crecimiento ha
Desde fines del siglo xix quedó establecido que los estado cercana al 3 % durante todo este proceso. El país
niveles de fecundidad y mortalidad de la población no solamente se distingue por su transición temprana,
están condicionados por factores socioeconómicos, sino, además, por su acelerada y homogénea culmina-
culturales, políticos y geográfico-sociales más que por ción en los últimos años.
leyes biológicas (Erviti Díaz, 1998).
Sus postulados y enfoques han servido para esta- Interrelación de tasas
blecer una periodización de la evolución demográfica La diferencia entre las tasas de natalidad y de
con sus etapas y rasgos particulares. En suma, su uso mortalidad indica el crecimiento natural o vegetativo.
Demografía en la atención primaria de salud 795
El crecimiento demográfico mide el aumento, en trabajo y de vida, lo que provoca una concentración
un periodo específico, del número de personas que de personas en capitales y ciudades.
viven en un país o una región. La tasa de crecimiento De acuerdo con el Buró de Censo de los EE. UU.
demográfico depende, además de la tasa de natalidad y en estos momentos la población mundial podría ser
de la tasa de mortalidad, de los movimientos migrato- estimada en 6 658 742 512 de habitantes.
rios. La tasa de natalidad depende, a su vez, de la tasa
de fecundidad. La tasa de fecundidad está influida por
Fuentes de información sobre
muchos factores, pero el principal es el nivel cultural
de la sociedad: a mayor cultura, menor número de hijos la población
se tienen. La tasa de mortalidad depende del grado de Para realizar los análisis y estudios demográficos,
desarrollo económico y sanitario. se utilizan varias formas de registro de los sucesos
La longevidad es la duración de la vida de una relacionados con la población. De forma general, estos
persona. Se mide mediante el concepto de esperanza son de dos tipos:
de vida. La esperanza de vida de un tipo de persona - Estáticos. Como una fotografía, de una sola vez.
es la media de la duración de la vida de ese tipo de Entre ellos los más importantes son el censo de
persona. Así, la esperanza de vida al nacer en Cuba en población y las encuestas por muestreo.
1900 es la media del número de años que vivieron los - Secuenciales. Registros dinámicos que recogen los
cubanos españoles nacidos ese año. También podemos datos en la medida en que se producen, por ejemplo:
calcular la esperanza de vida a los 75 años en 1959: los registros de nacimientos, defunciones, matrimo-
cuánto tiempo sobrevivieron de la media las personas nios, etc.
que ese año tenían una edad de 75.
Los índices demográficos se suelen referir a las co-
Censo de población
hortes, el conjunto de personas nacidas en un período
determinado. Una forma muy habitual de representar El censo de población constituye la actividad esta-
gráficamente el tamaño de diferentes cohortes en un dística más útil de la demografía, ya que es la fuente
momento determinado es la pirámide de población. primaria de datos básicos de población necesarios para
El análisis longitudinal de las cohortes y las compara- el desarrollo adecuado de la gestión socioeconómica.
ciones entre estas son también muy ilustrativos de la El censo es un conjunto de operaciones que consisten
dinámica de población. en reunir, elaborar y publicar datos demográficos,
económicos y sociales, correspondientes con todos
Población en el mundo actual los habitantes de un país o territorio, referidos a un
momento determinado o a ciertos períodos dados.
Desde el comienzo de la era moderna, la población El censo de población debe reunir características
mundial ha tenido una tendencia al crecimiento progre- esenciales. En primer lugar, debe tener un auspicio
sivo acelerado. No obstante, al hacer un análisis de los oficial, estar dirigido a un territorio bien definido,
cambios de la población humana a escala mundial, en debe comprender todos los miembros de la población,
la actualidad puede apreciarse un ritmo de crecimiento universalidad, y ejecutarse en una fecha o periodo bien
diferente en las diversas sociedades humanas: mientras delimitado, simultaneidad. Además, los censos deben
unas crecen rápido, otras lo hacen lentamente. Este tener cierta periodicidad, o sea, efectuarse cada cierto
crecimiento diferencial está en relación inversa con tiempo. Se recomienda que sea cada 10 años.
el grado de desarrollo económico y social de cada Esta es una de las estrategias de recolección de
sociedad. información más antiguas. Según se ha investigado,
La industrialización y el desarrollo económico y existen registros de la realización de técnicas simila-
social traen cambios en la estructura de las poblaciones res desde los 3 000 años a.C. Los censos modernos
a través de influencias sobre la natalidad, mortalidad, emergen lentamente en Europa alrededor del siglo xvii.
morbilidad y la esperanza de vida, debido al mejora- Según la ONU, un censo se define como “Un conjun-
miento del nivel de vida. to de operaciones que consiste en reunir, elaborar y
Al proceso de industrialización se asocia una cre- publicar datos demográficos, económicos y sociales,
ciente urbanización de la población, lo que influye en correspondientes a todos los habitantes de un país o
la migración de las personas, sobre todo del campo a territorio definido y referido a un momento determinado
la ciudad, atraídos por las mejores posibilidades de o a ciertos períodos de tiempo dados” (Lorenzo, 1997).
796 Demografía
El censo es la principal fuente de datos básicos sobre Los errores de contenido ocurren al proporcionar
población, necesarios para el adecuado funcionamiento el declarante datos equivocados sobre el tema que se
de la gestión socioeconómica y política de un pueblo. indaga o al anotar el enumerador incorrectamente la
Los temas que corrientemente incluye un censo de información. Dentro de esta categoría el tipo de error
población son: más común lo constituye la declaración incorrecta de
- Geográficos. Ubicación de la persona en el momento la edad. Este error se produce casi siempre en personas
censal: residencia habitual, tipo de localidad -urba- de edad avanzada.
na o rural- en que fue empadronada.
- Demográficos. Información sobre el hogar y las re- Ventajas del censo de población
laciones de parentesco entre los miembros. Además - La información obtenida puede presentarse por
se incluyen datos sobre la edad, el género, el estado unidades administrativas u otras unidades de estra-
conyugal y lugar de nacimiento. Con frecuencia se tificación cualquiera que sea su tamaño, por lo que
agrega sobre migración y algunas preguntas ten- se pueden obtener datos para áreas pequeñas.
dientes a medir, indirectamente, la mortalidad y la - Punto de referencia para las estadísticas continuas.
fecundidad. - Único procedimiento utilizable para saber sobre
- Educación. En este ámbito interesa el alfabetismo y fenómenos poco frecuentes.
el nivel de instrucción de las personas. También se
puede consultar sobre la asistencia actual a un centro Desventajas del censo de población
educativo. - Alto costo -humano y material- dado que exige el
- Actividad económica. Se consulta si la persona empleo de una gran cantidad de recursos de personal,
es económicamente activa o inactiva, ocupación financieros y materiales.
específica, rama de actividad económica a la que se - Es necesaria una vasta organización que abarque
dedica y su categoría ocupacional -patrón, empleado todo el universo a investigar, y deben evitarse omi-
asalariado, trabajador por cuenta propia, etc. siones y duplicaciones.
- Otras. Se acostumbra a consultar sobre otras ca- - Demora en la obtención de resultados.
racterísticas tales como: etnia, religión, idiomas, - En algunos casos, la información que se obtiene
impedimentos físicos, etc. puede ser de inferior calidad, mayores errores, a la
Principales usos de los censos que se obtendría si la investigación se realizara por
muestreo.
- Determinar los cambios en la magnitud y composi-
ción de la población. Encuestas demográficas
- Proporciona las bases para las proyecciones de po-
blación. Una técnica más reciente en el proceso de recolec-
- Fuente básica de los países en desarrollo para el ción de datos demográficos, consiste en las encuestas
estudio de la migración. por muestreo. Por medio de estas se trata de obtener
- Permite por medio de métodos indirectos estimar la la información de una pequeña parte, muestra, de la
fecundidad y la mortalidad. población que debe representar a la totalidad.
- Permite analizar interrelaciones entre las caracterís- Por lo tanto, se define como una investigación rea-
ticas demográficas y socioeconómicas de individuos lizada sobre una muestra -de sujetos, representativa
y hogares. de una población determinada, que se lleva a cabo,
utilizando procedimientos estandarizados de interroga-
Los errores o fallos más comunes que se producen ción, con el fin de obtener mediciones cuantitativas de
en los censos pueden agruparse en dos categorías: características objetivas y subjetivas de la población.
errores de cobertura y errores de contenido. La mayoría de las veces los resultados de la muestra
Los errores de cobertura están dados por: no interesan por sí solos, sino que son un medio para
- Omisión de personas. Parte del universo que no inferir o generalizar resultados hacia la población total
resulta empadronada. Puede ser diferencia por sexo o a una buena parte de ella.
y por edades, aunque, en general, se producen en
Tipos de encuestas demográficas
relación con personas en las primeras edades.
- Duplicidades en la enumeración. Personas enume- - Prospectivas o de visitas repetidas. Registran los
radas más de una vez. hechos de la muestra en estudio en forma periódica
Demografía en la atención primaria de salud 797
durante algún tiempo. De este modo, un mismo cues- Desventajas
tionario es aplicado en forma reiterada a un mismo
- Poca aplicabilidad a poblaciones pequeñas.
grupo de personas durante el tiempo que requiera
- Error de muestreo.
el estudio. Por medio de estas encuestas se logran
determinar los principales hechos demográficos: na-
Con las encuestas por muestreo se trata de obtener
cimientos, defunciones, enfermedades, matrimonios,
información de una parte de la población probable de
migración, etc.
considerar como concerniente al total y están dirigi-
- Retrospectivas. El cuestionario se aplica una sola
das a conocer un aspecto de interés en un momento
vez. Las respuestas permiten reconstruir la historia
determinado.
demográfica de los individuos entrevistados. Son
La encuesta y el censo no constituyen procedimien-
muy utilizadas para estimar la mortalidad, la fecun-
tos excluyentes de toma de información demográfica,
didad y la migración por medio de métodos directos
por lo que la primera se utiliza con frecuencia como
o indirectos.
complemento del segundo. En definitiva, las encuestas
Características de las encuestas demográficas por muestreo pueden estabilizarse como parte integran-
te de un censo de población o cuando no es posible
- Parcial. Solo toma en cuenta a un pequeño grupo de
realizar este censo.
la población.
- Auspicio estatal o privado. Por las características
Registros continuos
de las encuestas pueden ser auspiciadas por entes
estatales o privados. Los sucesos o hechos ocurridos a la población o a
- Continuas o eventuales. Pueden realizarse en forma un segmento de ella, a medida que estos se producen
periódica en el caso de las encuestas prospectivas o en el tiempo y el espacio, pueden ser registrados con-
en forma eventual, de acuerdo con las necesidades. forme ocurren, señalando el momento y lugar donde
- Amplitud temática. No tienen grandes limitaciones sucedieron; es decir, que permiten registrar la infor-
en el tipo de información que se puede recolectar. mación continuamente, lo que le otorga un carácter
dinámico a esta.
Uso de las encuestas demográficas Estos constituyen por su variedad una fuente de in-
- Se pueden utilizar para probar los instrumentos cen- formación valiosísima para los estudios demográficos.
Entre los registros más comunes se pueden citar: los
sales antes de su aplicación y también para efectuar
registros civiles, nacimientos, defunciones, matrimo-
evaluaciones de la calidad de un censo.
nios, divorcios, etc., los escolares, los de población,
- Por medio del muestreo es posible mostrar al público
los de seguridad social, etc.
ciertos resultados preliminares de un censo.
En Cuba, los registros vitales han evolucionado de
- Dado que al utilizar el muestreo se reducen los
manera extraordinaria, sobre todo después del triunfo
costos, esto podrá profundizarse en el conocimiento
de la Revolución, no solo por su cobertura que hoy es
de las características demográficas. Por ejemplo, nacional, sino también por la calidad de la información,
ahondar en estudios sobre fecundidad, mortalidad dado fundamentalmente por la integridad y oportunidad
y migración. del dato.
- Es posible incluir en el cuestionario una cantidad de Los hechos o sucesos vitales pueden ser anotados
preguntas mucho mayor que en la boleta censal, por en los registros de dos formas distintas:
lo que, además de los temas demográficos, también - Según el lugar de ocurrencia del hecho.
podrán aparecer interrogantes relacionadas con otras - Según el lugar de residencia de la persona objeto del
áreas que permiten determinar relaciones de interés. hecho.
Ventajas
La forma más apropiada es la del registro por el
- Menos costosas. lugar de residencia.
- Requieren menor cantidad de personal para su rea-
lización. Características de las estadísticas vitales
- Menos tiempo entre la realización de la encuesta y - Universalidad. Todo individuo está en la obligación
la publicación de los resultados. de registrar los hechos vitales.
798 Demografía
- Auspicio oficial. El estado debe velar por crear absolutos tiene sus limitaciones, ya que ellos no siem-
las condiciones necesarias para que los individuos pre representan la mejor apariencia de un fenómeno,
puedan registrar estos eventos en forma simple. especialmente, cuando se pretende establecer compa-
- Continuidad. El registro de eventos vitales debe raciones entre diferentes grupos poblacionales o entre
realizarse en forma continua y permanente. distintos países, cuyos tamaños poblacionales son
- Instantaneidad. El registro de los eventos debe muy distintos. Esto obliga a generar medidas relativas,
efectuarse inmediatamente después de ocurridos los cuyo valor depende del tamaño de la población. Estas
hechos. últimas resultan útiles para resumir y realizar estudios
comparativos de una forma simple. Dentro de ellas
Principales usos de las estadísticas vitales las más usadas son las razones, proporciones y tasas.
- Proporcionan información básica para el estudio de La razón (R) es la relación por cociente entre el
la mortalidad y la fecundidad, tanto a nivel nacional total de observaciones de una categoría y el total de
como a nivel más territorial dentro de un país. observaciones de otra categoría de una misma variable.
- Posibilita el análisis de factores asociados con la Es decir, es la relación entre dos partes de un todo, por
mortalidad y la fecundidad, tales como: nivel de lo tanto, nunca el numerador forma parte del denomi-
educación, edad, zona de residencia, nivel socioe- nador. Su interpretación se limita a señalar el número
conómico, etc. Para esto la boleta de registro debe de unidades existentes de los datos del numerador por
solicitar información que permita profundizar en cada unidad del denominador.
estos temas. Por ejemplo, si se supone una población deter-
minada de 400 individuos, los cuales se dividen en
El empleo de los datos vitales junto con la infor- 100 mujeres (m) y 300 hombres (h).
mación sobre migración, siempre que esta se logre
conocer, proporcionan una estrategia simple para 300 h
R = 100 m = 3
evaluar la calidad de un censo. Los registros de he-
chos demográficos constituyen una valiosa fuente de
información para los estudios poblacionales. Entre los Esta razón expresa que hay 1 mujer por cada 3
hombres en la población estudiada.
más comunes están:
Para una mejor interpretación se puede multiplicar
- Registros civiles: nacimientos, defunciones, matri-
el valor de la razón por 100.
monios, divorcios, etc.
- Registros escolares.
36 700 h
- Registros de población y residencias. R = 39 423 = 0,93 . 100 = 93
- Registros de seguridad social.
Expresa que existen 93 hombres por cada
Principales indicadores y variables 100 mujeres.
demográficas Una razón multiplicada por 100 es un índice.
La proporción (P) es la relación por cociente que
Los datos obtenidos por las diferentes fuentes de existe entre el total de observaciones de una categoría
información demográficas pueden presentarse en for- de una variable y el total de esta, es decir es la relación
ma de cifras absolutas o de cifras relativas, las cuales entre la parte y el todo. A diferencia de la razón, el
expresan para un momento determinado, el hecho que numerador sí forma parte del denominador. Expresa
se está investigando. Estas cifras reciben el nombre de la importancia de esa característica en relación con
indicadores, pues constituyen la piedra angular de los el total.
estudios de población.
Un indicador es cualquier cifra absoluta o relativa A
que describa parcial o totalmente una situación deter- Proporción = A+ B
minada y que por comprobación con metas, épocas
anteriores o con otras regiones permita medir los logros Por ejemplo, tienen 37 152 nacidos vivos, de los
o cambios de dicha situación. cuales 19 189 son varones y 17 963 son hembras.
La forma más sencilla a través de la cual se pue-
den establecer medidas poblacionales es mediante la 19 189
P= = 0,51649 . 100 = 51,6 %
enumeración simple. No obstante, el uso de números 37 152
Demografía en la atención primaria de salud 799
Significa que del total de nacidos vivos, alrededor mucho la tasa, y a veces no guarda relación el resultado
del 52 % corresponden al sexo masculino. obtenido con la magnitud del evento acontecido.
Una proporción multiplicada por 100 es un por- Por ejemplo, en Cuba durante el año 2007, ocu-
centaje. rrieron 81 922 defunciones por todas las causas y la
Al igual que las medidas anteriores una tasa se población media para ese año era de 11 240 743 habi-
obtiene por medio de un cociente, pero en este caso el tantes. Si se quiere calcular la tasa bruta de mortalidad
numerador representa al número de personas afectadas para el país ese año:
por un hecho demográfico y el denominador representa
a la población expuesta al riesgo de ser afectada por Tasa bruta 8 1 922 = 0,0073 . 1000
este hecho. de mortalidad = 11 239 128 = 7,3
Su interpretación es entonces la frecuencia relativa
con que el hecho demográfico mide el riesgo o pro-
babilidad de que acontezca el fenómeno que se está Esto significa que el riesgo de morir por todas las
estudiando en determinada población en el tiempo causas para la población cubana en el año 2007 fue de
y lugar establecidos. Esta es una de las medidas más 7,3 por 1 000 habitantes o que por cada 1 000 habitantes
ampliamente utilizada por demógrafos en sus diferentes murieron 7.
estudios. Pero el indicador es una medida dinámica y debe ser
establecida en función de lo que se quiere medir, por
lo tanto, una vez delimitado el problema que se quiere
Número de hechos ocurridos en el periodo estudiar, debe seleccionarse el o los indicadores más
Tasa =
Tiempo vivido por la población en el periodo adecuados para medirlo, teniendo en cuenta que estos
reúnan las características siguientes:
Se multiplica por k que es un múltiplo de 10, cuyo - Especificidad: que exprese exactamente los factores
uso está justificado por el hecho de que habitualmente que se desea medir.
el resultado del cociente es un número fraccionario, - Poder discriminatorio: que permita establecer dife-
y al multiplicarlo por una potencia de 10 se facilita, rencias entre dos situaciones dadas.
enormemente, la lectura y comprensión del indicador. - Que sea sensible a los cambios.
Una particularidad realmente útil de las tasas es - Que los datos para su cálculo estén disponibles y
que pueden ser calculadas tanto para la totalidad de sean confiables.
la población, como para parte de ella. De este modo, - Que su cálculo sea sencillo.
se tendrán calculadas tasas brutas, crudas, generales - Que el numerador y el denominador deben estar
o globales si se tratara de tasas que involucren a toda referidos a una misma área geográfica, o unidad
la población; al tiempo que se habrán calculado tasas administrativa y a un mismo período.
específicas si incluían solo a una parte de la población. - Debe existir concordancia entre el numerador y el
Además, las poblaciones están sometidas a cons- denominador en relación con la naturaleza del hecho,
tantes cambios en lo que a su número atañe, deter- zona geográfica y periodo.
minados por los nacimientos y defunciones y por los
movimientos migratorios, emigración e inmigración, En el proceso de análisis de una población, un
que provocan que no sea la misma a lo largo de todo demógrafo debe recurrir a una serie de medidas para
el año. De ahí que, por convenio, se tome la población cuantificar su comportamiento en cuanto al estado
existente a mediados del período, 30 de junio, o pobla- actual y a su dinámica. Para ello se utiliza un grupo de
ción media para el cálculo de las tasas. indicadores que le permiten exaltar las características
de la población y realizar comparaciones con otras.
(población inicial) + (población final) Existen dos tipos de indicadores según el comporta-
miento que se desee cuantificar: indicadores de estado
Población media =
2 e indicadores de movimiento (Fig.78.3).
A continuación se describen dos indicadores demo-
Por otra parte, se debe tener especial cuidado al gráficos muy usados y cuyo cálculo es muy sencillo:
calcular tasas para poblaciones pequeñas, como las el índice de masculinidad y la razón de dependencia.
que casi siempre manejan los consultorios, pues suelen El índice de masculinidad, conocido también como
volverse inestables, ya que cualquier evento «mueve» relación de masculinidad, es la relación entre varones y
800 Demografía
Región A Región B
(2) (1 · 2) (3) (1 · 3)
Tasa esperada Muertes (total) Tasa esperada Muertes (total)
Así, la tasa tipificada por edad de la región B repre- 4to. Paso. Comparar las muertes teóricas con las
senta el 71,4 % de la tasa de la región A, o lo que es lo muertes observadas. Ello se realiza a través del cálculo
mismo, la tasa tipificada por edad de B es inferior en de la razón estandarizada de mortalidad (REM) o ín-
28,6 % a la de A. Ello demuestra el efecto confusor de dice de mortalidad estandarizada (IME), mediante la
la edad. Si se invirtieran los términos, se puede decir expresión siguiente:
que la tasa de mortalidad ajustada por edad de la región
A es superior en el 40 % a la de B. Sin embargo, una Total de muertes ocurridas
advertencia se impone: las tasas ajustadas solo sirven REM = . 100
Total de muertes teóricas
para la comparación, el verdadero riesgo de morir lo
expresan las tasas crudas; además, las tasas ajustadas Si este índice es superior a 100, significa que dicha
serán diferentes si se usara otra población tipo. comunidad tiene un exceso de mortalidad respecto a
la de referencia, es decir, su tasa de mortalidad es su-
Método indirecto de tipificación de tasas
perior y viceversa, pero si es igual a 100, entonces no
El método indirecto equivale a preguntarse ¿Cuál es necesaria la estandarización. Este paso es cardinal
sería la mortalidad de las regiones que se estudian si en el método.
estos estuvieran sometidos a las mismas tasas de mor- 5to. Paso. Obtener la tasa ajustada para la región
talidad específicas por el factor de la población tipo? que se estudia. Para ello se multiplica el valor encon-
Este método, aparece como una alternativa cuando trado en el paso anterior por la tasa cruda de mortalidad
no se puede emplear el método directo, de hecho, ha de la población tipo.
sido cuestionado bastante en los últimos tiempos. Para Se puede retomar, entonces, el ejemplo anterior para
su aplicación se necesitan conocer las tasas específicas ajustar las tasas de mortalidad, ahora por el método
por edades, factor, del país o región tipo y la distri- indirecto.
bución por edades de la población objeto de estudio. 1er. Paso. Se escoge como población tipo la de la
A diferencia del anterior, solo permite comparar una región B, sus tasas son menores.
región objeto de estudio respecto a la región o país 2do. Paso. Averiguar la distribución por edades,
patrón; por lo tanto, si se desea comparar dos regiones variable a controlar, de la población de la región objeto
entre sí, se debe tomar una de ellas como población tipo de estudio, primera columna de la tabla 78.3.
y ajustar la tasa cruda de la otra. 3er. Paso. Calcular las muertes teóricas o esperadas
Como ventajas de este método se puede señalar que: para una región, si esta estuviera sometida a las tasas
- No se requiere conocer la mortalidad por edades en de mortalidad específicas de la población tipo, como
las áreas que se comparan. se ve en la última columna de la tabla 78.3. En la tabla
- Cuando las poblaciones son pequeñas, sus tasas de se muestra el cálculo de las muertes esperadas para la
mortalidad pueden presentar grandes fluctuaciones región A.
debidas al azar, y en esos casos las tasas de la po-
4to. Paso. Se calcula la razón estandarizada de
blación tipo por ser muy estables suministran una
mortalidad:
excelente mortalidad teórica.
369
REM = . 100 = 150,6
Algoritmo para aplicar el método indirecto 245
Capítulo 79
La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha La APS se sostiene como eje central del Sistemas de
abogado en favor de la atención primaria de salud Salud en Cuba, porque existe una obertura y el acceso
(APS) desde antes de 1978, cuando adoptó como universal para toda la población, es el primer contac-
enfoque central la meta de Salud para Todos en el to, brinda una atención integral, integrada y continua,
año 2000. Desde entonces, el mundo ha cambiado posibilita la orientación familiar y comunitaria, las
extraordinariamente. Ahora, la finalidad del proceso acciones están encaminadas en la promoción y pre-
de renovación de la APS es revitalizar la capacidad vención, promueven los cuidados apropiados según
de los países para articular una estrategia coordinada, las necesidades de la atención, además, evalúa la orga-
efectiva y sostenible que les permita mejorar la equidad nización y las acciones a realizar en correspondencia
y afrontar los problemas de salud presentes y futuros con las estrategias del Sistema de Salud Cubano y las
(Caminal 2004). necesidades de la población en consonancia con los
Contar con un sistema renovado de APS se consi- recursos disponibles, garantiza y organiza los recursos
dera una condición esencial para poder alcanzar los humanos adecuados en función de las necesidades
compromisos de la Declaración del Milenio, aprobada de la población, promueve y mantiene las acciones
por la Asamblea General de las Naciones Unidas el 8 intersectoriales como principio básico y el modelo del
de septiembre de 2000, pues aborda las causas funda- médico y la enfermera de la familia, está sustentado en
mentales de los problemas de salud y considera a la un marco político, legal e institucional sólido.
salud como un derecho humano. Para renovar la APS, La atención primaria de salud en Cuba, tiene como
es necesario rescatar el legado de la Conferencia Inter- eje fundamental el Programa del Médico y la Enfermera
nacional sobre Atención Primaria de Salud, celebrada de la Familia. El objetivo general de este es contribuir al
en Alma Ata (Kazajstán, antigua Unión Soviética) en mejoramiento del estado de salud de la población me-
1978. Para ello debemos aprovechar las enseñanzas diante acciones integrales de promoción, prevención,
aprendidas durante más de un cuarto de siglo y rein- restauración de la salud y rehabilitación dirigida a las
terpretar la estrategia propuesta de APS de forma que personas, familias, comunidad y ambiente.
se puedan afrontar los desafíos del siglo xxi (Caminal Para el desarrollo vital del Programa del Médico y
y Cueto 2004). la Enfermera de la Familia es necesaria la integración
Los sistemas de salud deben prestar atención apro- de los equipos básicos de salud (EBS), el grupo básico
piada, eficaz y eficiente, e incorporar los aspectos de la de trabajo (GBT) y las organizaciones gubernamentales
seguridad del paciente y la satisfacción de los consu- y sociales de la comunidad.
midores, lo cual abarca los procesos de mejoramiento El equipo básico de salud (EBS) está conformado
continuo de la calidad y la garantía de la calidad de las por un médico y una enfermera/o de la familia, los
intervenciones clínicas, preventivas y que fomentan la que constituyen la célula básica para el desarrollo del
salud (Kerssens 2004). trabajo planificado del consultorio.
806 Gestión en el ejercicio de la medicina general integral
El grupo básico de trabajo (GBT) es la unidad or- estudiantes, pero a su vez el EBS es controlado por
ganizativa del policlínico, conformado por un número el GBT, los directivos del policlínico y el resto de los
de equipos básicos de salud que no deben exceder de niveles del Sistema de Salud hasta su nivel central
20, con funciones asistenciales, docentes investigativas
y administrativas. Control del trabajo del médico
y la enfermera de la familia
Administración Premisas para el control
La administración es la ciencia cargada de la pla- - El control está fundamentalmente dirigido a medir
nificación, organización, dirección y control tanto de los resultados positivos o negativos alcanzados por
recursos como de conocimientos a nivel de una organi- las acciones del EBS.
zación, con el fin de obtener el máximo beneficio posi- - Los profesores de los grupos básicos de trabajo juegan
ble. Esta ciencia también es conocida como: gestión en un papel fundamental en el control de la actividad
salud, gestión sanitaria, gestión de sistemas de salud, científico-técnica y de la actitud ante el trabajo.
gestión de redes de atención de salud, administración - La información estadística que será tomada como
de empresas de salud, administración de servicios de base para el control, debe estar en correspondencia
salud, gerencia de servicios de salud, administración con las resoluciones del Ministerio de Salud Pública,
pública en salud, administración de la salud pública, la cual norma el número de registros y controles que
administración hospitalaria, administración clínica, deben llevar el médico y la enfermera de la familia;
administración médica, etc. bajo ninguna circunstancia aparecerán nuevos tipos
Descomponiendo la definición anterior se tiene: de registros para ser llevados por este personal.
Planificar: es el proceso que comienza con la vi- - El procesamiento de la información estadística se
sión y misión de la organización, fijar objetivos, las realizará por personal del policlínico; suministrán-
estrategias y políticas organizacionales, teniendo en dole mensualmente al médico y la enfermera de la
cuenta las fortalezas/debilidades de la organización y familia los resultados de la misma en su población.
las oportunidades/amenazas del contexto. Para la labor - La repercusión que se va produciendo sobre el
del EBS este componente es vital para garantizar la Cuerpo de Guardia de los hospitales y policlínicos,
dispensarización como proceso distintivo. debe ser incorporada como elemento cualitativo de
Organizar: responde a las preguntas ¿Quién? va a control de trabajo del médico y la enfermera de la
realizar la tarea, implica definir las responsabilidades familia.
y obligaciones de los miembros de la organización;
Elementos a tener en cuenta en el control
¿cómo? se va a realizar la tarea; ¿Cuándo? se va a
realizar, resumiendo organizar es coordinar y sincro-
- Modificaciones del estado de salud de la población.
nizar las acciones y tareas. El EBS debe organizar la
- La opinión de la población sobre el servicio recibido.
labor para garantizar la atención individual a toda la - La utilización de los métodos clínico, epidemioló-
población según el grupo por el cual fue dispensarizado, gico y social
priorizando la atención a grupos vulnerables: niños, - El adecuado empleo del medios auxiliares de diag-
embarazas, adolescente y ancianos nóstico y tratamiento (USD, rayos X, laboratorio
Dirigir: es la influencia o capacidad de persuasión clínico, medicamentos, otros)
ejercida por el coordinador el equipo o líder sobre los - La utilización adecuada de las interconsultas (inter-
individuos para la consecución de los objetivos fijados. cambio científico-técnico).
En el EBS, el médico coordina es decir dirige la labor - La utilización de los cuerpos de guardia de los hos-
que realiza la enfermera, los estudiantes, además aseso- pitales y policlínicos por la población, considerando
ra a los factores de la comunidad para lograr acciones el papel jugado por el médico y la enfermera de la
proactivas en función de la salud de la comunidad. familia en el traslado de los pacientes urgentes.
Controlar: es la medición de lo ejecutado, com- - El cumplimiento de las actividades asistenciales y
parándolo con los objetivos y metas fijados; tomando docentes programadas.
las medidas necesarias para corregirlos. El médico de - La calidad de la atención a los pacientes fallecidos
la familia debe controlar a partir de la planificación y y los ingresados.
la organización de las acciones, a la enfermera y los - La evaluación de las historias clínicas.
Administración en el consultorio médico de familia 807
Control en el Grupo Básico de Trabajo - El control debe orientarse hacia la calidad de las acti-
vidades que realizan los recursos humanos, técnicos;
- Los profesores juegan el papel fundamental y la los resultados alcanzados en los niveles de salud de
máxima responsabilidad en la ejecución del control la población y el grado de satisfacción de la misma.
que se realiza al trabajo del médico y la enfermera, - El control además, debe realizarse en el policlínico,
siendo el máximo responsable el jefe del GBT, el en el hospital y en la comunidad, tanto en las familias
cual planificará los controles, entre todos los profe- como en sus organizaciones (Poder Popular, Fede-
sores del GBT, controlando al menos cada 15 días ración de Mujeres Cubanas, Comités de Defensa de
a la totalidad de sus consultorios. la Revolución).
- Su participación junto a ellos en la ejecución de las - Como fuentes de información básica para el control
interconsultas en el propio consultorio, así como en de la calidad del trabajo del médico de la familia
las labores de terreno y en la guardia, permite una están:
evaluación sistemática y real de la labor. • El médico.
- La enseñanza del profesor no puede separarse de • La enfermera.
la práctica médica, siendo de hecho una docencia • La familia.
permanente, en servicio, la cual debe manifestarse • El policlínico y otros servicios del área de salud.
en cada una de las actividades que desarrolla junto al • Las organizaciones políticas y de masas.
médico de la familia y forma parte de la evaluación • Los hospitales.
de la residencia. • Los documentos (ASS, historias de salud fa-
- Las actividades principales mediante las cuales los miliar, hoja de evolución de la familia, historia
profesores ejercen el control son las siguientes: clínica individual, hoja de consulta).
• Visitas periódicas al consultorio de los médicos y - Las técnicas a utilizar pueden estar dadas por la ob-
enfermeras de la familia, realizando evaluaciones servación directa, entrevistas, encuestas, revisión de
concurrentes y retrospectivas. documentos, participación en la comunidad, otras.
• Visitas periódicas al terreno junto a los médicos
y enfermeras de la familia.
• Participación en las guardias médicas en los ser-
Calidad de la asistencia sanitaria
vicios de urgencias. La preocupación por la calidad en la asistencia
• La reunión mensual del grupo de trabajo y la sanitaria, es tan antigua como el propio ejercicio mé-
reunión anual del ASS. dico. Su origen se encuentra en los papiros egipcios,
• Las actividades docentes programadas. en el Código de Hammurabi o en el tratado La Ley de
- La supervisora de enfermería estará subordinada Hipócrates. En todos los casos la esencia era buscar
al jefe del grupo básico, participando también en lo mejor para el paciente, surgiendo el inseparable
el control del trabajo, visitando periódicamente el binomio ética y calidad.
consultorio y el terreno con el fin de valorar inte- Los sistemas de salud y las unidades asistenciales
gralmente el cumplimiento de la labor. afrontan el desafío de proporcionar servicios integrales,
accesibles y con calidad para toda la población; pero
Control por los niveles superiores (nivel central, cómo lograrlo ha sido la preocupación de profesionales
provincial y municipal) y directivos, que han buscado formas y métodos para
enfrentar el reto planteado.
- Debe estar orientado a medir, directa o indirecta- Las formas de control de la calidad asistencial se
mente, la calidad de la atención que se brinda a la han transformado con el tiempo. En la etapa de la re-
población, la elevación de su nivel de salud y el gra- volución industrial existió la tendencia a la inspección
do de satisfacción que la misma posee con relación mediante normas y medidas, posteriormente entre los
a la atención recibida. años 1939 al 1949 se utilizó el control estadístico, en
- Al municipio le corresponde un papel más impor- la etapa del 1950 al 1979 los programas y a partir de
tante en el control por estar ligado directamente a la década de los 80, se ha pretendido desarrollar una
las unidades y ser estas dependencias administra- administración estratégica de la calidad, con la movi-
tivas del mismo, participando activamente en las lización de toda la organización hacia el logro de esta.
actividades de control que realiza la dirección del En los últimos 20 años varios investigadores entre
policlínico. los que se destaca Donabedian, con grandes aportes a
808 Gestión en el ejercicio de la medicina general integral
las formas de control de la calidad asistencial, conside- Para evaluar la calidad de la atención es importante,
rado el fundador del estudio de la calidad de la atención tener en cuenta los atributos que caracterizan una buena
a la salud quien la definió como: “las actividades enca- atención de la salud, los más utilizados son:
minadas a garantizar servicios accesibles y equitativos, - Oportunidad: respuesta a una necesidad de salud
con prestaciones profesionales óptimas, teniendo en en un tiempo que implique menor riesgo y mayor
cuenta los recursos disponibles, logrando la adhesión beneficio para la persona o la población.
y satisfacción del usuario con la atención recibida”. - Eficacia: uso correcto de las normas, protocolos y
Para facilitar el análisis de la calidad asistencial, se procedimientos en la gestión y prestación de servi-
han descrito varios componentes: primero, el compo- cios de salud individual y colectiva.
nente técnico: como expresión de la adecuación entre - Integralidad: acciones dirigidas a la persona, su
la asistencia que se presta, los avances científicos y familia, la comunidad y el ambiente en un proceso
la capacitación de los profesionales, que implica la que contiene los momentos de promoción de la sa-
ejecución de todos los procedimientos con destreza; el lud, prevención, recuperación y rehabilitación de la
componente interpersonal: expresión de la importancia salud.
histórica de la relación paciente-profesional de salud y - Accesibilidad: condiciones necesarias para que las
el componente correspondiente al entorno: como ex- personas puedan obtener servicios de salud indivi-
presión del valor que tiene para la asistencia el marco dual y colectiva, disminuyendo las barreras geográ-
en el cual ésta se desarrolla. ficas, socioeconómicas, organizativas y culturales.
Las nuevas tendencias de evaluar la calidad cien- - Seguridad: condiciones en el establecimiento que
tífico-técnica, pretenden identificar oportunidades de garanticen a los usuarios, acceso a servicios sani-
avance, utilizando como herramientas la revisión y tarios básicos para prevenir riesgos en él y medio
rediseño de los procesos, para que la organización ambiente.
alcance objetivos a niveles adecuados de costos, pres- - Respeto al usuario: considerar a la persona como su-
taciones y rapidez. jeto de derecho, valorando su cultura y condiciones
La orientación al paciente con la continuidad de individuales
atención en los diferentes niveles asistenciales, con - Información completa: provisión de contenidos, vera-
decisiones clínicas basadas en evidencia científica, en ces, oportunos y entendibles por las personas o público,
la medida de lo posible, la calidad científico técnica, que le permite tomar decisiones sobre su salud.
deberá ser parte de los objetivos asistenciales, acadé- - Trabajo en equipo: personas con visión compartida
micos y administrativos en todas las instituciones. que asumen responsabilidades y compromisos,
Para la medición de la calidad se han utilizado di- complementan capacidades y desarrollan sus poten-
versos modelos, uno de los más utilizados se sustenta cialidades para el logro de resultados.
en la propuesta de Donabedian (Donabedian 2001), - Participación social: mecanismos y procesos que
que propone abordar la calidad a partir de tres dimen- permiten a la población organizada intervenir y to-
siones, la dimensión humana, la dimensión técnica y mar decisiones respecto a las prioridades, políticas
la dimensión del entorno, en cada una de las cuales se y estrategias sanitarias.
puede encontrar atributos o requisitos de calidad que - Satisfacción del usuario externo: es el balance fa-
caracterizarán al servicio de salud. vorable entre lo que la persona o población espera
Para el análisis y evaluación de la calidad se uti- de los servicios de salud y su percepción acerca de
liza el enfoque sistémico diferenciando tres áreas: la lo que recibe de ellos.
estructura, los procesos y los resultados. La estructura - Satisfacción del usuario interno: es el balance fa-
se refiere a la organización de la institución y a las vorable entre lo que el usuario interno espera de la
características de sus recursos humanos, físicos y organización y lo que percibe de ella.
financieros. Los procesos corresponden al contenido
de la atención y a la forma como es ejecutada dicha En los últimos años, los países han tenido importan-
atención. Los resultados representan el impacto logrado tes transformaciones en la organización de sus Sistema
con la atención, en términos de mejoras en la salud y Nacional de Salud, que han involucrado la calidad de
el bienestar de las personas, grupos o poblaciones, así la atención como uno de los pilares fundamentales
como la satisfacción de los usuarios por los servicios de la prestación de los servicios de salud. De ello se
prestados. deduce que la calidad de la atención es un requisito
Administración en el consultorio médico de familia 809
fundamental, orientado a otorgar seguridad a los usua- Macinko, et al (2007). La renovación de la atención primaria
de salud en las Américas”. Rev Panam Salud Pública.,
rios, minimizando los riesgos en la prestación de servi- 21(2/3):73–84pp
cios; lo cual conlleva a la necesidad de implementar un Márquez N (2000). Evaluación de la Calidad del Ingreso en el
sistema de gestión de calidad en todas las instituciones Hogar. Rev Cub Med Gen Integr., 16(5):321pp.
prestadoras, que pueda ser evaluado regularmente, para Ministerio de Salud Pública, Cuba (2011). Programa del Médico y
la Enfermera de la Familia, Minsap, La Habana, 47 pp.
lograr mejoras progresivas en cuanto a la calidad. Navarro JB (2006). El reto de evaluar la atención primaria de
salud: calidad asistencial y hospitalizaciones evitables. Revista
de calidad asistencial. España., 21(4):176pp.
Bibliografía Organización Panamericana de la Salud (2010). Redes Integradas
de Servicios de Salud. Revistas Seriadas, Washington DC,
Caminal J, et al. (2004). The role of primary care in preventing No4:13pp.
ambulatory care sensitive conditions. Eur J Public Health. Ortún V (2007). Los incentivos para la mejora de la calidad en
14(3):246pp. los servicios de salud. Revista de calidad asistencial. España.,
Cueto M. (2004). The origins of primary health care and selective 22(1):43pp., 2007
primary health care”, Am J Public Health., 94(11):1864pp. Palacio F (2006). Algunas predicciones sobre la calidad: el futuro
Donabedian A (1981). Criteria, norms and standars of quality: Whar que ya tenemos aquí. Revista de calidad asistencial. España.,
do they mean”, A.J.P.H., 71(4):409pp. 21(5):225pp
Kerssens J (2004). Comparison of patient evaluations of health Ruelas E (1994). Sobre la Calidad de la Atención a la salud. Con-
ceptos, Acciones y Reflexiones. Gaceta Médica de México.
care quality in relation to WHO measures of achievement in
Vol. 4, 218pp.
12 European countries”. Bull World Health Organ. Genebra., Vuori V (1989). El control de calidad en los servicios sanitarios.
82(2):106pp. Conceptos y Metodología. Editorial Masson, S.A. España, 37pp
Capítulo 80
caracteriza por la incapacidad, incompetencia, ineptitud - Considerar la voluntad del paciente y sus familiares
o inhabilidad del actuante, que refleja su ignorancia, respecto a las decisiones clínicas.
insuficiencia o inexperiencia; y la imprudencia, que se - Evitar garantizar los resultados.
tipifica por no haber previsto lo que era previsible y no - Evitar críticas destructivas hacia otros médicos o
haber hecho nada por evitarlo. centros sanitarios ante los pacientes o familiares.
En el caso de Cuba, el delito que se comete por - No aceptar consultas médicas por teléfono; supone
imprudencia está tipificado en el inciso 3 del artículo 9 un riesgo de errores y confusiones diagnósticas y de
del Código Penal y está prevista su sanción con cinco tratamiento.
días a ocho años de privación de libertad, o de cinco - Establecer controles de calidad asistencial y extremar
a 1 500 cuotas de multa, en correspondencia con los el cuidado en la selección del personal colaborador.
agravantes o atenuantes del caso en cuestión. - Dar parte por escrito a la dirección del centro o a las
Con todo ello se propone “un decálogo” de con- autoridades sanitarias, si fuera conveniente, de las
sejos preventivos del cual se abordarán aquellos más deficiencias técnicas y de medios que se observen
convenientes a la realidad de Cuba: o se produzcan.
- Cumplimiento de los preceptos legales que regulan la - Sostenimiento de las oficinas de atención a la
autonomía del paciente y de derechos y obligaciones población en los centros asistenciales, donde pue-
en materia de información y documentación clínica dan establecerse cauces para tratar con el usuario
donde se recogen los principales derechos de los (paciente o familia), adoptarse políticas de diálogo
pacientes y lo relativo a documentación médica: la en los casos de supuestos casos de errores médicos
e informar sobre lo ocurrido, la evolución o conse-
información asistencial, la intimidad, el consenti-
cuencias y el tratamiento que puede derivarse.
miento, la historia clínica, el informe de alta u hoja
de egreso, los certificados médicos entre otros.
La experiencia en EE.UU. demuestra que explicar
• Se resalta, en primer lugar, el mayor interés médi-
lo ocurrido a los pacientes puede evitar demandas. Se
co-legal del consentimiento informado, especial-
concluye anotando que, cumpliendo los dos primeros
mente en los actos médicos de riesgo (interven-
preceptos, no solo se pueden evitar situaciones de re-
ciones quirúrgicas, procedimientos diagnósticos clamaciones, sino que se puede asumir con garantías
y terapéuticos invasivos), la importancia de la una posible reclamación. Lógicamente, en este último
historia clínica como documento médico-legal. supuesto no se lograría evitar el daño psíquico y moral
Con independencia de otras funciones de la his- que se produce cuando un médico se ve inmerso en un
toria clínica, la función médico-legal es impor- procedimiento judicial por supuesta falta asistencial.
tantísima, debe ser un reflejo exhaustivo de toda Por otra parte en el Capítulo xxv de la Ley 41 de
la actividad asistencial y puede ser el garante de Salud Pública que versa: De la información a pacientes,
la misma asistencia sanitaria. familiares y administraciones en su artículo 91, expresa
• Las reclamaciones judiciales suelen producirse que el Ministerio de Salud Pública de la República de
por un mal resultado, pero la resolución no suele Cuba establece el derecho de los pacientes y familiares,
basarse en los resultados, sino en la actuación. a conocer la información disponible sobre la preven-
Hay que reconocer que una historia clínica con ción, el diagnóstico, tratamiento y el pronóstico de la
contenido y con un reflejo completo de la acti- enfermedad, por lo que es una obligación ética y legal
vidad asistencial no exime de la mala práctica de los facultativos, ofrecer la información en términos
si, por ejemplo, se demuestra la falta de medios adecuados, comprensibles y suficientes. En el caso de
precisos para un diagnóstico. En definitiva, es un los trabajadores esta información no se brinda a las ad-
elemento de prueba de suma importancia en los ministraciones de su centro de trabajo, excepto cuando
casos de responsabilidad médica profesional. su estado de salud represente un riesgo importante para
- Seguir los protocolos, pautas clínicas y tratamientos el trabajador, para otros trabajadores o para el ambiente.
consensuados por las sociedades científicas o por
los servicios del centro sanitario, solicitando las
exploraciones complementarias de acuerdo con el
Actuaciones médico-legales
diagnóstico efectuado. La legislación sanitaria, y específicamente la rela-
- Dedicar el tiempo necesario al paciente con un trato cionada con la información, la documentación clínica
humano, personalizado y profesional. En definiti- y los derechos y obligaciones de los pacientes, han
va, fomentar el desarrollo de una buena relación evolucionado en sintonía con la sociedad tal y como
médico-paciente-familia. ocurre en el resto del mundo y es bueno que el médico
Actuación y responsabilidad médico-legal en la atención primaria de salud 813
conozca estos cambios, pues influyen en su relación La receta médica es el modelo impreso 53-05-1 en
con el paciente en la práctica clínica. Cuba, para el uso de los facultativos autorizados y cuyo
Sobre estos temas, en la Ley No. 41 o Ley de la uso puede ser la adquisición de medicamentos u otros
Salud Pública en su sección decimotercera de las insumos, por parte de aquellos que así lo requieran.
actuaciones médico-legales expresa en su artículo 44 En otros países puede encontrarse en formato digital,
que se consideran actuaciones médico-legales aquellas debido a las dinámicas de uso de las mismas en otros
actividades médicas que se desarrollan en las unida- contextos y en función de la regulación del expendio
des asistenciales y demás dependencias del Sistema
de los medicamentos.
Nacional de Salud en ocasión de prestarse atención
El término de vigencia de este modelo una vez expe-
facultativa a una persona que presente enfermedad o
lesión en su integridad física o mental que implique dido, depende de las regulaciones que emite al efecto el
una responsabilidad penal , o sea determinada de una Centro para el desarrollo de la fármaco-epidemiología
concreta situación médico-legal. a través de instrucciones o resoluciones que deben ser
De igual modo son consideras actuaciones médi- consultadas por los facultativos en ejercicio.
co-legales (artículo 45) la realización de actividades En el Programa Nacional de Medicamentos se
comprendidas en declaraciones, dictámenes, informes, expone sobre la metodología para el control de la
certificados o partes relacionados con la salud del prescripción y se deja claro que:
paciente, emitidos espontáneamente o a solicitud de la - La prescripción médica es un acto científico, ético
unidad asistencial o dependencia del Sistema Nacional y legal por medio del cual el facultativo modifica
de Salud, por las autoridades judiciales o los funcionarios el curso natural de una enfermedad o ejerce una
de los organismos competentes, siempre que las acti- acción de prevención. Su ejercicio responsabiliza al
vidades relacionadas se refieran a cuestiones médicas. prescriptor con las consecuencias médicas, sociales,
legales y económicas que ocurran con dicha inter-
Documentos y certificados, teniendo vención.
en cuenta su carácter médico-legal
En este mismo documento también se enuncian
Al expedir cualquier documento es necesario que
las actividades para el control de entrega de recetarios
los facultativos cumplan con algunas reglas básicas
como llenar los espacios en blanco con letra clara y médicos, las relacionadas con el control de los cuños
legible, sin enmiendas ni tachaduras y el uso de tinta de identificación de los facultativos así como todo lo
negra o azul para escribir. relativo al uso de las recetas y certificados médicos
Historia clínica y su resumen. La historia clínica (llenado, tiempo de vigencia, niveles de restricción en
es el documento básico de la atención médica prima- cuanto a las posologías y prescripción de determinados
ria. Puede ser considerada como la guía metodológica fármacos y las funciones del comité fármaco-terapéu-
para identificar integralmente los problemas de salud tico (CFT) del área de salud, entre otras, este último
de cada persona y establecer no solo las necesidades es el encargado de conformar y mantener actualizado
que siente, que la llevan a solicitar consulta médica, el cuadro básico de medicamentos, así como de la in-
sino todas sus necesidades. Además de esta función formación oportuna a los prescriptores de los cambios
diagnóstica, la historia clínica sirve de base para el que ocurran en el mismo.
planeamiento, la ejecución y el control en cada caso, El procedimiento para el control de certificados
de las acciones destinadas al fomento, la recuperación médicos para la adquisición de medicamentos contro-
y la rehabilitación de la salud. lados tendrá como requisito la inscripción en la hoja
La historia clínica individual es el conjunto de
correspondiente de la historia clínica del paciente con
documentos que, de manera individual, recoge la
los siguientes datos:
información del estado de salud del individuo, regis-
trándose los aspectos relacionados con la atención - Diagnóstico.
médica integral, quedando conformado un expediente - Fármaco indicado.
clínico. La historia de salud familiar es el conjunto de - Posología.
documentos que recoge la información del estado de - Tiempo de duración.
salud de la familia y su entorno. - Cuño del médico y firma.
Receta médica. Los médicos del policlínico están - En el certificado médico para medicamentos el fa-
obligados a prescribir solamente los medicamentos cultativo escribirá su especialidad en el espacio de
aprobados en el cuadro básico del policlínico. observaciones.
814 Gestión en el ejercicio de la medicina general integral
Certificado médico. Modelo 53-63, es el modelo espacios la leyenda: se aconseja autopsia médico legal
único para certificar estados de salud, enfermedad o (o autopsia clínica si así lo considera pertinente).
accidente, puede ser utilizado para los fines de la Ningún médico puede, en ninguna circunstancia,
seguridad social en los trabajadores, de embarazo, con negarse a certificar un óbito: “La muerte no es
ese mismo objetivo, u otros relacionados con trámites una circunstancia dudosa” enseña el profesor, doctor
civiles de matrimonio. Miguel A. Maldonado; una persona está efectivamente
Es de uso obligado y documento único que sirve muerta o no lo está, es decir, no existe la muerte dudosa.
para acreditar la invalidez temporal de los trabajadores, Lo que sí puede resultar dudoso es la causa de muerte
estudiantes y mujeres grávidas así como para acreditar el -la muerte puede ser, entonces, de causa dudosa o des-
estado de salud de cualquier persona. conocida, nunca dudosa en sí- y allí es donde, gracias al
En el caso de la invalidez permanente la acreditación es adecuado llenado del certificado de defunción se pondrá
responsabilidad de las comisiones de peritaje médico, las en marcha todo el mecanismo legal previsto en cada
que utilizan el modelo llamado Dictamen Médico (87-10). país para averiguar las circunstancias que rodearon al
El reglamento general del policlínico en su capítulo óbito de una persona dada.
xxii, artículo 88 declara que a través de sus médicos, El reglamento general del policlínico: en su capítulo
brinda el servicio de reconocimiento y expedición de xxii establece varios artículos que hacen alusión a la
certificado de aptitud para el trabajo, mediante exáme- actuación médico-legal en relación con el certificado
nes preempleo, periódicos y de reintegro al trabajo. En de defunción en particular:
Artículo 85. El Policlínico, a través de sus médicos,
el caso de sospecha de enfermedad ocupacional, remite
brinda el servicio de reconocimiento y expedición de
al trabajador para la atención del médico especializado.
certificado de defunción en caso de muerte natural.
Es importante que los médicos conozcan de la
Artículo 86. En los casos de muerte violenta o sospe-
Resolución Ministerial No. 176 sobre la expedición de
chosa de criminalidad, el médico que conozca de ésta,
certificados médicos ya que en la misma se expone se-
orienta a quienes corresponda formular la denuncia
gún las enfermedades el máximo de días que se pueden
ante la autoridad competente, para que se solicite la
justificar como incapacidad para el trabajo mediante el
atención del médico especializado.
certificado médico de enfermedad o accidente.
Artículo 87. Cuando se trate de muertes accidentales
Certificado médico de defunción. El término “cer-
o suicidio y en base a las condiciones reales del lugar
tificar” implica dar fe de un hecho que consta en virtud que así lo aconsejen, el médico del Policlínico acce-
de nuestra profesión; se resalta la idea de “hecho que derá a la solicitud de la autoridad judicial competente
nos consta” de manera indubitada y fehaciente como, para realizar el levantamiento del cadáver e incluso
por ejemplo, la muerte de una persona. Muchas veces la expedición del certificado médico de defunción,
los médicos se enfrentan a una persona ya sin vida si las circunstancias del hecho no obligan a presentar
al momento de su llegada. Aquí, constatado el óbito, responsabilidades en el orden judicial.
muchos colegas se niegan, sistemática y absurdamente, Tarjeta de declaración obligatoria de enferme-
a firmar el certificado de defunción, pues aducen desco- dades (EDO). Se establece este modelo para la notifi-
nocer la causa de la muerte. Si bien ello es así -es decir, no cación de aquellas entidades que así son declaradas y
siempre se conoce la causa de la muerte- no puede decirse, debe entregarse cumpliendo los requisitos de tiempo,
sin embargo, que se ignora si la persona está muerta o no pues de ello se derivan acciones propias de la vigilancia
lo está; para ello somos médicos. Entonces, -todo médico-, epidemiológica Anexo 1 (Fig. 80.1).
independientemente de su especialidad, debe, en cualquier Certificado de asistencia de primera intención de un
momento que sea convocado para ello, certificar la muerte lesionado. La Resolución No. 139 del año 1982, declara
de una persona. Están obligados a ello. la obligatoriedad de la presencia de la autoridad actuante
El problema radica en completar los espacios quién será el solicitante de esta acción Anexo 2 (Fig. 80.2).
destinados a causales de muerte (mediata, inmediata Certificado de reconocimiento por ingestión de
y final); allí sí, el profesional certificante del óbito bebidas alcohólicas. El médico debe realizar el exa-
puede excusarse si no conoce las mismas, si no le men físico del paciente el que debe acudir acompañado
constan efectivamente, por ejemplo por no ser el mé- de la autoridad actuante para diagnosticar el consumo
dico asistente del fallecido, o por tratarse de una muerte de bebidas alcohólicas y de otras drogas. Anexos 3.1
violenta o sospechosa de criminalidad, y señalar en esos y 3.2 (Figs. 80.3 y 80.4).
Actuación y responsabilidad médico-legal en la atención primaria de salud 815
Conclusiones: En el capítulo XXII, Artículo 84 se en ocasión de prestar atención facultativa a cualquier
considera actuación médico-legal cualquier actividad persona, por enfermedad, lesión u otra razón, logre
médica o de prestación de servicios de salud que se pro- envolver una responsabilidad profesional o determine
duzca en el policlínico, sus consultorios o en cualquier una situación jurídica establecida. Las conductas mé-
otro lugar del Área de Salud o vinculada a esta que, dicas en estos casos se rigen por los procedimientos
médicos-legales establecidos.
Capítulo 81
La actividad del ser humano ha sido evidentemente La actividad relacionada con la elaboración de
el motor impulsor de los cambios que se han producido planes se denomina “planificación” y es en primera
con el devenir del tiempo y constituye la piedra angular instancia la base de nuestra economía socialista. Es
en la que descansa la evolución de la sociedad. el elemento esencial abordado en los lineamientos
La actividad del ser humano está regida por su económicos aprobados por el 6to. Congreso de nuestro
capacidad de pensar, que lo distingue, separa y eleva, partido y a su conocimiento, profundización y puesta
con relación al resto de los organismos vivos, aunque en práctica se debe dirigir el accionar de todos desde
en muchas ocasiones, no obstante poseer esa capacidad cualquier posición en la sociedad, en sentido general.
pensante se comporta con una irracionalidad tal que Los planes como objeto y como proceso del mundo
puede causar envidia entre los seres irracionales. material están sujetos a las leyes generales de la dia-
La capacidad de pensamiento del ser humano lo ha léctica y cumplen con los requisitos de sus categorías
puesto en condiciones de conocer o interpretar al medio generales.
que le rodea y de conocerse a sí mismo. El concepto de plan es la idea o conjunto de
En ese proceso de conocimiento el ser humano ideas fundamentadas, organizadas y ordenadas en
elabora ideas que son en última instancia las que deben la mayor nacionalidad posible para emplear los
regir su conducta ulterior. recursos humanos y materiales disponibles para
El desarrollo histórico de la humanidad, hasta la lograr determinados objetivos de cambiar en un
actualidad, ha estado determinado por la puesta en plan de tiempo dado y generalmente plasmadas en
práctica de las mejores ideas que fueron surgiendo en un soporte.
el transcurso del tiempo y que han ido conformando
todo un complejo proceso de cambio continuo para Clasificación de los planes
lograr el nivel alcanzado.
Se puede afirmar sin temor a la equivocación que Los planes pueden ser clasificados, entre otras for-
para lograr el cambio y por consiguiente, un mejora- mas, atendiendo a lo siguiente:
miento continuo de la calidad, es necesario encauzar Según el nivel en que se elaboran:
las ideas mediante la elaboración de un plan. - Estratégicos: (generales) (nacionales) (1er. nivel)
De lo antes expuesto, se puede deducir, que el convenci- Para lograr cambios cuantitativos y cualitativos a
miento de la necesidad de “existir” sujeto a un plan, es una nivel de todo el país (nación).
necesidad elemental del ser humano y sin el cual se suele - Operativos: (particulares) (provinciales) (2do. nivel)
existir fundamentalmente “confundido”. Con frecuencia Igual al anterior pero implica solo al territorio
se oyen las siguientes expresiones y otras: correspondiente.
- ¡No sé qué voy a hacer con mi vida! - Tácticos: (singulares) (municipales) (3er. nivel).
- ¡No sé lo que voy hacer para la comida! Igual al anterior.
820 Situaciones especiales. Medicina de desastre
Todos los países del mundo tienen estructurados y Clasificación de las situaciones especiales׃
organizados, de una u otra forma, los servicios de salud. Según la causa originaria׃
La estructura y organización de estos servicios - Originadas por las fuerzas de la naturaleza׃
responden a la ideología que sustenta al estado del • Sismos o terremotos.
cual forman parte, por lo que estarán en función de las • Tormentas eléctricas.
clases dominantes en cada país. • Tornados.
En la República de Cuba, el carácter socialista y • Lluvias intensas (inundaciones).
la existencia de los principales medios de producción • Huracanes.
en poder del pueblo, determinan que los servicios de • Penetraciones del mar.
salud tengan como misión estratégica fundamental, el • Epidemias.
trabajar por elevar cada día más el estado de salud del • Sequías.
pueblo, lo que es medido en términos cuantitativos
• Erupción volcánica.
por la optimización de los principales indicadores de
• Oleadas de frío.
esta actividad.
• Oleadas de calor.
Originadas por la acción consciente o inconsciente
Organización del aseguramiento del hombre׃
médico en situaciones especiales Accidentes en el transporte (terrestre, aéreo, ma-
rítimo).
El sistema nacional de salud en Cuba, al igual que el Accidentes en la industria (nuclear, química, minera,
resto de los ministerios, está conformados para trabajar
energética, etc.).
en situaciones normales (habituales), pero al país se le
El bloqueo económico.
pueden presentar situaciones anormales.
Empleo de las armas de exterminio en masa (nu-
En estas circunstancias el sistema existente debe
clear, química, biológica).
reordenarse y tomar un conjunto de medidas que le
La guerra.
permita actuar eficientemente, lograr cumplir su misión
estratégica fundamental y restablecer la situación de
salud en los plazos más breves posibles. Según la extensión del área afectada׃
Estas situaciones anormales constituyen “situaciones - Puntuales ׃solo afectan un área muy limitada dentro
especiales”, que solo pueden enfrentarse con el reorde- de la zona de defensa, se limita a la circunscripción
namiento organizativo del sistema. EL proceso de orga- donde se produce y no afecta a circunscripciones
nización del sistema de salud para enfrentar situaciones vecinas en el momento de producirse o con poste-
especiales constituye el contenido a tratar en este tema. rioridad.
Situación especial es el evento de cualquier na- - Zonales ׃afectan a más de una circunscripción den-
turaleza que rompe el equilibrio existente entre los tro de la zona de defensa, se limita a la zona donde
problemas de salud y el sistema que los resuelve, con se produce y no afecta circunscripciones de zonas
un incremento notable de los problemas de salud y un vecinas en el momento de producirse o con poste-
deterioro paralelo del sistema. rioridad.
824 Situaciones especiales. Medicina de desastre
- Municipales ׃afectan a más de una zona de defensa - Inversión del cuadro de salud de la población como
dentro del municipio, se limita al municipio donde consecuencia de los efectos directos o indirectos de
se produce y no afecta circunscripciones (zonas de la situación especial que se ha producido, con un in-
defensa) de municipios vecinos en el momento de cremento de personas afectadas por agentes físicos,
producirse o con posterioridad. químicos o biológicos o por lesiones combinadas de
- Provinciales: afectan a más de un municipio dentro dichos agentes.
de la provincia donde se produce y no afectan mu- - Necesidad de realizar la evacuación de la población,
nicipios (zonas de defensa) de provincias vecinas en con abandono de sus viviendas y enfrentar condi-
el momento de producirse o con posterioridad. ciones de vida no habituales.
- Interprovinciales: afectan a más de una provincia, - Pérdida de vidas humanas y de propiedades de valor
que puede ser colindante o no. material y/o afectivo.
- Nacionales: afectan de algún modo la seguridad na-
cional. Es bueno aclarar que esta clasificación obede- Influencia política׃
ce a valoraciones territoriales, que en dependencia de En este aspecto se hace necesario reflexionar en lo
valoraciones económicas, sociales políticas pueden referente a las diferencias existentes en la actividad
ser modificadas por los organismos competentes a política entre el estado capitalista y nuestro estado
cada nivel. De tal manera que una situación especial, socialista y que en lo fundamental son las siguientes׃
territorialmente puntual, puede por su connotación - Estado capitalista׃
adquirir características nacionales y en determinados • Los medios de producción y servicios están en
casos inducir a la dirección del país a decretar una manos del sector privado, los que constituyen de
“situación excepcional” una forma u otra las clases dominantes.
• El máximo interés del sector privado consiste en
Influencias de las situaciones especiales obtener cada vez mayores ganancias.
que determinan las condiciones • El estado capitalista y su dirección política ejerce
muy poco influencia sobre la economía del país
de la actividad y toda su acción está encaminada a salvaguardar
Los eventos señalados como situaciones especiales los intereses de las clases dominantes.
tienen cada uno ellos influencias muy peculiares en la • En la actualidad, el neoliberalismo que se ha en-
forma en que se manifiestan y en los daños que oca- tronizado en el mundo capitalista ha agudizado
sionan, no obstante, hay un conjunto de características entre otros, los elementos antes expuestos, donde
que son comunes a todos y que para una mejor com- se han privatizado bienes que por su naturaleza
prensión se abordarán en lo económico, en lo social y pertenecen a toda la sociedad, se limitan al máxi-
en lo político. mo los recursos para beneficio social y al estado
Influencia económica: y a su dirección política sólo les queda, si acaso,
- En la distribución eléctrica y su generación. un papel de observador del proceso económico
- En la distribución de agua y sus fuentes. y que a la corta o a la larga lo lleva a continuar
- En las vías de transporte y sus terminales. observando, pero con indolencia el deterioro de
- En las vías de comunicación y sus emisoras-receptoras. las condiciones sociales y de su papel político.
- En el estado de los inmuebles y otras instalaciones׃ Los fenómenos antes señalados constituyen hoy,
viviendas, almacenes, industrias, organizaciones y noticias cotidianas en numerosos países del mundo.
organismos, prestación de servicios públicos y otros. - Estado socialista׃
- En la actividad productiva y de servicios vinculados • Los medios fundamentales de producción y
a los factores antes expresados. servicios están en manos de toda la sociedad,
- En el volumen de transportaciones de medios ma- representada por el pueblo trabajador, el que cons-
teriales de todo tipo por carencia de las mismas o tituye la clase dominante. El máximo interés de
trastornos en esa transportación. esta clase dominante es satisfacer las necesidades
cada vez más crecientes de la sociedad.
Influencia social׃ • El estado socialista cubano, dirigido por el Partido
- Depresión de las condiciones higiénico- sanitarias. Comunista ejerce toda su actividad sobre la econo-
- Afectaciones en el proceso de la dirección de la mía y la sociedad, desarrollando una política que
sociedad. no permite ni el asomo de tendencias neoliberales.
Aseguramiento médico en situaciones especiales 825
Considerando estas diferencias esenciales y com- • La transportación de la materia prima o producto
prendiendo a cabalidad las que son propias del estado terminado.
socialista, el lector estará en capacidad de entender • Daño a las instalaciones de la industria.
las principales afectaciones que en el plano político • Afectación en el personal de plantilla
deben producirse ante situaciones especiales que entre
otras son׃ En los centros asistenciales:
- Concentración de los esfuerzos del Partido, el Estado - Incremento de la recepción de afectados, muchos
y el Gobierno para enfrentar los efectos de la situa- de ellos con lesiones poco frecuentes en la práctica
médica cotidiana.
ción especial y lograr minimizar las pérdidas vidas
- Limitaciones en la liberación de camas y evacuación
humanas y materiales por los efectos de la misma y
hacia centros de superior nivel por el estado de las
las posibles acciones para enfrentarlas.
vías y el abastecimiento con combustibles.
- Liquidación de las consecuencias. - Deterioro de los aseguramiento multilaterales de los
- Restablecimiento a la normalidad en los plazos más centros asistenciales.
breves posibles. - Posibilidad de daños al inmueble de la instalación.
- Movilización de las masas para acometer las tareas - Afectaciones en el personal de plantilla de la insti-
que sean necesarias. tución.
- Promover e incrementar el humanismo y solidaridad - Limitaciones de medios materiales para la asistencia
que son propios de nuestro pueblo. directa y sus aseguramientos.
- Mantener informada a la opinión pública nacional e - Limitaciones en el proceso de dirección hacia, en y
internacional del estado de la situación. desde los centros asistenciales.
- Mantener el orden y la disciplina social.
Medidas principales para enfrentar
Es comprensible que en dependencia de la situación
especial de que se trate y de su magnitud cuantitativa situaciones especiales
y cualitativa podrán producirse en mayor o menor En Cuba se han tomado y se perfeccionan cons-
grado las influencias que se han abordado, existiendo tantemente todo un conjunto de medidas tendientes
la posibilidad de que se produzcan todas o solo una a enfrentar cualquier situación especial, las que están
parte de ellas. en correspondencia con el concepto estratégico de
“guerra de todo el pueblo”, del cual emanan y que
Influencia de las situaciones especiales inteligentemente aplicadas pueden enfrentar cualquier
en el Sistema Nacional de Salud eventualidad que pueda presentarse.
Rasgos característicos de las principales medidas:
En el cuadro de salud de la población:
- Introducen cambios funcionales, estructurales y
- Incremento de las enfermedades infecciosas e infec-
organizativos.
tocontagiosas relacionadas con el insuficiente abasto
- Involucran a todos los organismos, organizaciones
de agua y su calidad sanitaria, así como debido al
deterioro de las condiciones medio ambientales, e instituciones del estado y del gobierno
la disposición de residuales líquidos y sólidos y el - Abarcan todos los niveles de dirección desde la zona
incremento de vectores. de defensa hasta la nación.
- Aparición de enfermedades nutricionales relacio- - Son instructivas pues preparan desde el ciudadano hasta
nadas con la falta de alimentos, su transportación o la nación para enfrentar cualquier situación especial.
distribución. - Son dirigidas por el Partido Comunista.
- Aparición de afectados por agentes físicos, quími- - Tienen respaldo en el sistema de leyes de la Repú-
cos o biológicos por acción directa de la situación blica de Cuba.
especial o secundarios a los efectos de la misma. - Se ejecutan bajo una idea y plan únicos.
- Aparición de estados psíquicos reactivos. - Puntualizan a todos los niveles las misiones y tareas
En la industria médico farmacéutica: que se deben cumplir en diferentes situaciones.
- Deterioro o anulación de la producción vinculada con: - Son eminentemente previsoras, pues están tomadas
• El balance energético. o pensadas con antelación a que suceda la situación
• El abasto de agua. especial.
826 Situaciones especiales. Medicina de desastre
Los aspectos generales que se deben considerar para Organización de las medidas de protección contra
organizar las principales medidas higiénico–sanitarias los efectos de las armas de exterminio masivo y de
y antiepidémicas son: los focos secundarios de contaminación
- Conocimiento detallado, por el sector de la salud a
cada nivel, del comportamiento habitual de las enfer- Definición: proceso mediante el cual se determinan
medades transmisibles y situaciones predisponentes. las medidas individuales y colectivas que se deben
- Eficacia del sistema de vigilancia epidemiológica, adoptar por los ciudadanos para lograr la menor vul-
capaz de interpretar acertadamente cualquier cam- nerabilidad ante una afección ocasionada por agentes
bio cuantitativo en la incidencia de enfermedades nucleares, químicos o biológicas, consecutivas a acci-
habituales o ante la aparición del primer caso de una dentes o a acciones directas del enemigo.
afección no habitual. La creación de una situación biológica, química o
- Capacidad del sector de la salud para profundizar radiactiva como evento particular constituye en sí una
rápidamente en el conocimiento de nuevas afeccio- situación especial con todos sus atributos y de producir-
nes transmisibles que hayan aparecido y la toma de se en el transcurso de otra situación especial, exige una
medidas de todo tipo para evitar su propagación. atención priorizada por parte del partido, el gobierno,
- Capacidad del sector de la salud para determinar el estado, toda la sociedad y, muy especialmente, del
afecciones o grupos de afecciones transmisibles que sector de la salud.
puedan aparecer ante cada tipo de situación especial. Estas situaciones especiales tienen los siguientes
rasgos característicos:
Elementos que estructuran la organización de las - Las influencias negativas en lo económico, político,
principales medidas higiénico-sanitarias y antiepidémicas: social y en particular en el Sistema Nacional de Salud
- Trabajos de saneamiento ambiental de todo tipo. adquieren dimensiones incalculables.
- Trabajos de educación sanitaria y para la salud con - Las medidas para enfrentarlas suelen ser dramáticas
todo el personal. y extremas por parte del país.
- Trabajos en la higiene personal, colectiva, del agua, - La organización y realización del aseguramiento
los alimentos y la disposición de residuales sólidos médico debe subordinarse casi totalmente a su en-
y líquidos. frentamiento.
- Establecimiento del pronóstico de la (s) enfermedad - La cooperación del sector de la salud con el resto
(es) que con mayor posibilidad pueden presentarse. del país adquiere un carácter vital a todos los niveles
- Determinación de las medidas concretas que hay que involucrados.
cumplir por la población en correspondencia con el
pronóstico realizado. La objetividad de las medidas que se adopten, así
- Determinación de las medidas que se deben ejecutar como la eficacia de estas dependerán, en gran medida,
por el sector de la salud de manera especializada. de los siguientes elementos:
- Control de enfermos y posibles aislamientos. - Estado del funcionamiento del subsistema de higiene
- Parámetros para efectuar diagnóstico positivo de y epidemiología del sector de la salud a los diferen-
la(s) afección(es). tes niveles.
- Tareas para realizar el control del foco. - Conocimiento detallado de instalaciones que mani-
- Normativo metodológico de terapéutica para las pulen sustancias tóxicas o radiactivas y posible área
posibles afecciones en cada etapa de tratamiento. de contaminación ante una avería de estas.
- Determinación de las medidas que se deben ejecutar - Nivel de información que se tenga de la tenencia
por otros organismos y organizaciones: CDR, ANAP, por los enemigos de los diferentes tipos de armas
Mincin, Minint, FMC, comunales, etc. de exterminio en masa, las tácticas para su empleo
- Proposición a la dirección política y gubernamental y medios de protección que poseen contra estas.
correspondiente, para potenciar el trabajo del sector - Certeza en la apreciación del enemigo en lo con-
de la salud. cerniente al tipo de arma, lugar y momento en que
- Elaboración del programa de orientación o difusión pueden emplearlos.
por los medios masivos de comunicación (radio, - Existencia y estado de los medios individuales de
prensa, televisión). protección, su ubicación y medidas para su distri-
- Determinación de los lugares que se deben emplear bución en los plazos más breves posibles, así como
para realizar la disposición final de los cadáveres todo lo relacionado con los medios de protección
humanos, de animales y regulaciones necesarias. colectiva.
Aseguramiento médico en situaciones especiales 829
- Grado de preparación del personal de la salud para - Selección y ubicación en los diferentes niveles del
enfrentar y para orientar en caso de afección por sector de la salud de los cuadros disponibles.
sustancias tóxicas, radiactivas y agentes biológicos. - Determinación de las plantillas estructurales que
aseguren el funcionamiento de las etapas de trata-
Elementos que estructuran la organización de las miento y la movilidad de estas en casos necesarios.
medidas de protección médica contra los efectos de las - Posible creación de grupos de trabajos especializados
armas de exterminio en masa y de los focos secundarios y móviles en dependencia de las disponibilidades.
de contaminación: - Determinación de los lugares de despliegue desde
- Puntualización a cada etapa de tratamiento de las donde los órganos de dirección realizarán su trabajo.
medidas de protección que se deben ejecutar ante - Determinación de las vías y medios de comunicación
cada una de las diferentes variantes. que se deben cumplir y sus regulaciones.
- Puntualización de las principales medidas que hay
Organización de la estadística médica en situación
que cumplir por la población, MTT, organismos,
especial
organizaciones y otros en concordancia con las
orientaciones que al respecto emita la Defensa Civil.
Definición: proceso mediante el cual se establecen
- Determinación de los procedimientos terapéuticos
los documentos de registro y control de la actividad de
que se deben aplicar en cada etapa y existencia de los servicios de salud, con la finalidad de realizar los
recursos materiales para ejecutarlos. análisis correspondientes a los datos registrados y poder
tomar decisiones cada vez más acertadas.
Organización de la dirección y el mando del asegu- La estadística médica en situaciones especiales es
ramiento médico una particularidad dentro de todo el sistema de informa-
ción con que cuenta el sector de salud a los diferentes
Definición: procesos mediante el cual se designan niveles y debe ser orientado de forma tal que permita:
los órganos, que a los diferentes niveles estarán res- - Conocer la situación médica en cada una de las
ponsabilizados con las actividades del aseguramiento etapas de tratamiento, durante la situación especial
médico y ubicación (despliegue) de estos en situaciones para tomar decisiones de evacuación y tratamiento.
especiales. - Realizar análisis integrales de la eficacia del sector
La organización de la dirección y el mando del sec- de la salud una vez pasada la situación especial y que
tor de la salud en situaciones especiales desempeñan un sirva como base para regular y normar situaciones
papel importante en el cumplimiento de las misiones y especiales futuras.
tareas que debe cumplir el sector, ya que los resultados
que se deben alcanzar dependerán, en gran medida, de El sistema de registro estadístico para recolectar
un sinnúmero de factores subjetivos donde el hombre el dato primario en situaciones especiales debe reunir
es el centro principal de la actividad. las siguientes características:
Al organizar la dirección y el mando del sector de la - Tener la menor cantidad de modelos posibles.
salud en situaciones especiales deben tenerse en cuenta - Registrar los datos que son estrictamente necesarios
los siguientes factores: para identificar al afectado y su procedencia, así
- Existencia, preparación, experiencia, capacidad de como para ayudar a la etapa de tratamiento superior
dirección y cualidades de mando de los cuadros a conocer los procedimientos médicos realizados y
disponibles en los diferentes niveles, prestar especial orientar las medidas que se deben cumplir durante
atención a sus cualidades revolucionarias. la evacuación.
- Posibilidades de que los cuadros que ocupan cargos en - Registrar los datos en un orden lógico, preestable-
los diferentes niveles en situaciones normales, estén cido, fácil de computar y con la menor escritura
en condiciones de enfrentar situaciones especiales. posible por parte del anotador.
- Posibilidades de que los lugares desde donde se
dirigen las actividades del sector de la salud puedan Elementos que estructuran la organización de las
continuar sus funciones en situaciones especiales. estadísticas médicas en situaciones especiales:
- Establecimiento del sistema de registro estadístico
Elementos que estructuran la organización de la por etapas del sistema de tratamiento y evacuación.
dirección y el mando del sector de la salud en situa- - Puntualización de las normativas y unificación de
ciones especiales: criterios para recopilar la información.
830 Situaciones especiales. Medicina de desastre
En la situación de desastre, la relación del indi- a la población expuesta a mayor riesgo, debido a su
viduo con el medio está esencialmente alterada. Los condición social de pobreza, discapacidad física o men-
factores del medio se vuelven muy agresivos, fuera del tal, enfermedad mental diagnosticable, género o edad.
control del individuo y de la comunidad, al exceder la Se consideran como parte del campo de acción de
capacidad de respuesta de ambos. Los mecanismos de la salud mental en esta situación, las manifestaciones
afrontamiento habituales son incapaces de resolver el emocionales, los trastornos cognitivos, las conductas
desafío que plantean estos eventos, que dan lugar a la problemáticas, la inadaptación a las nuevas condicio-
más variada gama de respuestas, afectan el equilibrio nes del medio y aspectos de la dinámica psicosocial
emocional del individuo y pueden llevar a permanentes individual y colectiva.
alteraciones del psiquismo. Por ello, en un primer mo-
Manifestaciones psicológicas
mento, la población que hay que atender incluye a aque-
llas personas que presentan una reacción considerada
“normal” ante la catástrofe. En un segundo momento, y sociales
se reduce su número, pero aumenta la complejidad de
En la dinámica de los problemas y manifestacio-
las alteraciones y son los grupos vulnerables los más
nes psicológicas y sociales que se dan en situación
afectados.
de catástrofe, predominan los factores sanitaristas y
Los mecanismos de afrontamiento y la capacidad
humanísticos que deben primar en cualquier modalidad
de respuesta de la comunidad, que incluye a la familia
de intervención integral. No se limita esta a la atención
y a las instituciones y servicios asistenciales, también
son desbordados en esta situación, en la que se pier- del paciente con francos trastornos mentales, e incluye
den muchos de los elementos protectores, que pueden a todas las manifestaciones psíquicas y de conducta
convertirse en factores de riesgo. Igual sucede con los colectiva que se dan en el marco de estos eventos.
valores tradicionales y culturales, algunos de los cua- Tanto por razones de orden práctico como teórico, y
les son modificados o suprimidos y se convierten de de la magnitud de la tarea por superar el impacto en la
protectores en factores de riesgo para la salud mental. salud mental y la dinámica de la población, esta es una
En este contexto, existen tanto individuos como sec- actividad de carácter interdisciplinario y transectorial.
tores sociales que se sobreponen a las agresiones del Desborda al propio sector salud y necesita del concurso
medio, mantienen su equilibrio y se convierten en los de otros sectores del Estado y de la llamada “sociedad
elementos de superación de la situación creada, lo que civil”, así como de la población afectada (Clavijo y
se expresa como resiliencia. González et al., 1998 a y b).
La intervención dirigida a suprimir el evento o Esto se hace evidente si se considera que, al tratar
mitigar su impacto no siempre es posible, por lo que a una persona, esta puede haber sufrido otras pérdidas
esta, en materia de salud mental, se dirige tanto a los que considera más importantes que su integridad físi-
aspectos individuales de una amplia gama de afectados, ca y, en algunos casos, que su propia existencia, tales
como a su entorno comunitario. como la vida o desaparición de seres queridos, bienes
Es necesario identificar a las personas e instituciones materiales que garantizan su subsistencia y la de los
que sirven de ayuda importante en la superación del suyos, el trabajo o negocio, temor a la incapacidad
desastre, del mismo modo que es necesario identificar como secuela de la lesión por la que es atendido, etc.
832 Situaciones especiales. Medicina de desastre
En igual sentido y valor están las consecuencias impacto. Estas disposiciones, aun cuando se ejecutan
de las acciones que se realizan en el enfrentamiento al en ausencia del evento, se activan en la fase de alerta,
impacto y recuperación del desastre, entre las que se cuando se estima que el acontecimiento sobrevendrá
incluyen: el manejo masivo de cadáveres, tarea en la al corto o mediano plazo. La seguridad individual y
que prima la necesidad de prevenir epidemias, pero que colectiva se eleva con la participación de la comunidad
está indisolublemente ligado a los valores culturales del en esta fase, y actúa como factor protector de la salud
duelo y a la tranquilidad de reconocer el cadáver del mental, si bien un mal manejo de esta se comporta
ser querido; la creación de albergues transitorios que como un factor de riesgo.
se prolongan en el tiempo, lo que ha llegado a consi- Las acciones protectores de la salud mental en esta
derarse como un “segundo desastre”; la separación de etapa no requieren del concurso directo del personal es-
la familia, el estado de damnificado dependiente de los pecializado en psiquiatría o profesiones afines (Malm,
demás, entre otros elementos. 1989), sino solo su asesoría en elementos puntuales y en
Las respuestas individuales y colectivas, en rela- la transferencia de tecnologías de intervención comu-
ción con la salud mental, van a variar según el tipo de nitaria. Estas medidas son generales para todo tipo de
desastre, sus etapas, las condiciones psicosociales y situación de emergencia que puede ser prevista, y aun
personales existentes antes del evento, las condiciones en aquellas en que el impacto no puede ser advertido
creadas en la mitigación de los efectos iniciales y otras. con anterioridad, pero en las que existen razones his-
Por ello se han de considerar las respuestas indivi- tóricas para suponer su posible aparición de improviso,
duales y colectivas en cada tipo de calamidad, los resul- cual es el caso de los terremotos. La preparación de la
tados que se pretenden obtener con las intervenciones población para esta contingencia, incluyendo su propia
del sector salud y su participación con otros sectores, participación en la mitigación del daño, ejerce protec-
las intervenciones preventivas y de protección de la salud ción a la salud mental de los afectados (Cohen, 1999).
mental, el diagnóstico y tratamiento de aquellos que lo re-
quieran, la atención colectiva de los factores psicosociales, Fases o etapas de los desastres
y la salud mental
las prioridades en cada etapa y situación, y otros elementos
que permitan afrontar con éxito los problemas.
En todo tipo de situación capaz de provocar una
Desastres según su impacto emergencia en un núcleo poblacional, se pueden con-
siderar diversas etapas. Todas ellas se refieren al orden
en la salud mental cronológico en relación con el evento en cuestión:
Un elemento que se ha de contemplar es la posibi- antes, durante y después. De ellas parten todas las con-
lidad de predecir y actuar antes de que se produzca el sideraciones de intervención. Con fines didácticos se
impacto. La posibilidad de predecir un evento de este selecciona aquella progresión que considera el periodo
tipo, el momento de su impacto, la posible magnitud, o fase precrítica, la crisis, la poscrisis y la recuperación.
entre otros, permite la prevención de los efectos da- La fase precrítica se refiere a días u horas antes del
ñinos sobre la población y su salud mental, ya que es impacto, la crisis se extiende desde el impacto hasta
posible tomar medidas de protección y seguridad para los primeros días posteriores, la poscrisis llega hasta
las posibles víctimas. No obstante, son frecuentes las un aproximado de 30 días, cuando debe comenzar la
informaciones erróneas, contradictorias, que sumen a la fase de recuperación, la cual se prolonga en el tiempo.
población en la incertidumbre, con efectos adversos so- Fase precrítica. Es cuando se conoce de la posibi-
bre su seguridad y, por tanto, sobre su estabilidad men- lidad del impacto, y se anuncia su inminencia. Crece,
tal, que sirven de factor predisponente para alteraciones progresivamente, la expectativa de su inevitabilidad
emocionales y que generan mayor vulnerabilidad en las y aumenta el nivel de tensión en la población. Esta
posibles víctimas (Austion, 1995; Barrientos, 2003). tensión puede hacer que se subvaloren los posibles
La posibilidad de actuar antes de que ocurra una efectos y consecuencias personales o, por el contra-
catástrofe no se limita solo a su predicción a corto rio, se sobrevalore el posible daño. En ambos casos
plazo. En lugares expuestos a mayor riesgo de sufrirlos, se potencian las características individuales de los
basados en su ubicación geográfica e historia de eventos integrantes de la población, las personas vulnerables
similares, se hace factible actuar desde antes, median- se tornan más susceptibles, aumenta la incertidumbre
te medidas de planificación que reduzcan el riesgo, y es posible encontrar, tanto actitudes solidarias, como
prevean los posibles daños inevitables y mitiguen su posturas de franco individualismo.
Salud mental en situaciones de desastre 833
La preparación previa y la confianza en los elemen- posibilidades de recuperar lo perdido en la catástrofe,
tos de la red de apoyo social actúan como factores de tanto en lo material como emocional.
protección de la salud mental, al igual que la informa- Entre las manifestaciones más comunes se encuen-
ción confiable que se suministra acerca del progreso o tra el miedo a la recidiva, en algunos casos ilógico, pero
aproximación del evento. La falta de preparación y la en otros, una posibilidad objetiva. Este miedo también
información distorsionada sobre la evolución, aproxima- se observa en los sobrevivientes que permanecen en el
ción y magnitud del evento, actúan como factores de ma- mismo asentamiento habitual, considerado de mayor
yor riesgo, capaces de provocar, aun antes del impacto, riesgo. Un sentimiento común es la culpa irracional
afectaciones a la salud mental y a la conducta esperada por haber sobrevivido, máxime cuando han fallecido
por parte de determinados sectores de la población. seres muy allegados. Al no poderse soportar, esta se
El papel del personal de salud es el de asesor o proyecta hacia las autoridades e instituciones a los que,
consultor de los decisores acerca de las medidas que muchas veces, consideran responsables por lo sucedi-
se deben tomar, y de preparación para su accionar du- do. La conducta puede llegar a ser agresiva, incluso
rante la fase siguiente de impacto o crisis. Su actuar es delictiva. La depresión hace su aparición, ya fuera de los
más exitoso si antes ha habido un trabajo consecuente límites “normales” del duelo, y se inicia su tránsito hacia la
de preparación de la población y de las autoridades y enfermedad psiquiátrica. Igual ocurre con las respuestas al
organizaciones sociales para esa eventualidad. El papel estrés, que pueden evolucionar hacia el trastorno de estrés
de la Defensa Civil en estos preparativos y, dentro de postraumático (TEPT). Los grupos vulnerables son los
ella, de las instancias de salud, es fundamental. más afectados. Se mantiene lo descrito en la etapa anterior.
Fase de crisis o de impacto. Se mantiene durante Etapa de recuperación. En ella persisten, sin
el tiempo en que actúa el evento. Puede durar minutos resolver, muchas de las consecuencias del evento,
o prolongarse por muchos días. El primer efecto que que se van eliminando paulatinamente hasta que se
se aprecia es la desorganización y la confusión. La hace evidente que existen situaciones que no tendrán
reacción predominante es el miedo, la impotencia solución. Se aprecia el inicio y la consolidación de
frente a la agresión del medio, y la conciencia de su nuevas situaciones generadas por soluciones inade-
propia vulnerabilidad y la de los que le rodean. Existe cuadas, a veces de tal magnitud que pueden llegar a
una elevada preocupación por la supervivencia propia tener la misma trascendencia que las primeras, y cuyos
y la de sus seres queridos. Se puede producir una efectos giran alrededor de los albergues, la separación
pérdida de iniciativa e inmovilidad o, por el contrario, familiar, el desempleo y otras medidas consideradas
una hiperactividad desorganizada. Ambas pueden ser como transitorias y que se hacen permanentes. La vida
manifestación de pánico. Las conductas se canalizan cotidiana asumida tras la crisis, que se acepta como
por los derroteros más disímiles, surgen liderazgos, solución provisional ante un mal mayor, no se acepta
positivos y negativos, actos heroicos o mezquinos, por el sujeto como definitiva, y surgen alteraciones de
solidaridad o egoísmos, violencia o resignación. En conducta, aumento de las adicciones y de la violencia
general, se exacerban las condiciones y valores previos comunitaria, intrafamiliar y sobre grupos e individuos
al impacto o, por el contrario, se pierden o diluyen en la vulnerables. La frustración es el sentimiento predo-
emergencia y el apremio por satisfacer las necesidades minante, seguido del acomodamiento y de la posible
personales más inmediatas. asunción del papel de víctima que lo merece todo, con
Fase poscrítica. Después del impacto, siguen ac- una actitud pasiva frente a las posibles soluciones.
tuando, por un tiempo, los factores de estrés e influyen En esta etapa se inicia un tránsito paulatino a la
en la conducta de los damnificados. La evaluación del recuperación del estado mental previo al desastre. Se
impacto, las afectaciones individuales y familiares y las recuperan, de modo progresivo, los valores habituales
pérdidas de vidas y recursos materiales, condicionan la de la comunidad y la cultura. Este proceso no es lineal,
afección de la salud mental, en su sentido más amplio, y no siempre la recuperación significa volver a los pa-
así como las posibilidades de recuperación del control trones habituales, que, en ocasiones, demostraron ser
personal, que se aprecia progresivamente. Es posible ineficientes para afrontar situaciones como la vivida;
comenzar a deslindar las afectaciones “normales” y es posible encontrar tendencias a su modificación, lo
transitorias, de aquellas más persistentes y en mayor que siempre dará lugar a confrontaciones capaces de
relación con las características de las personas y con las generar afectación del equilibrio psíquico.
834 Situaciones especiales. Medicina de desastre
dañada, las dinámicas de relaciones, tanto en la comuni- el apoyo emocional a sus integrantes y la realización
dad como en la familia, están alteradas, con un elevado del duelo por los fallecidos y desaparecidos son tareas
contenido emocional. Es tarea prioritaria controlar la importantes, de igual modo que la atención a los grupos
desorganización social y evaluar y atender en lo posible vulnerables de esa comunidad.
las necesidades emocionales de la población. La atención en materia de salud mental a los so-
Desde el ángulo de la salud mental, se deben ejercer corristas, voluntarios, decisores y hasta “curiosos”, se
funciones asesoras para con los decisores, orientar el convierte en tarea que gana prioridad en la medida que
empleo de las comunicaciones disponibles, proceder transcurre el tiempo. El equipo de salud, en coordina-
a la capacitación emergente de los socorristas y de los ción con las autoridades a cargo de la situación, debe
voluntarios en la primera ayuda psicológica, y hacerla, programar los ciclos de trabajo y descanso, facilitar el
directamente, en los casos más evidentes. Se evitará debriefing entre este personal e, incluso, retirar a los
el empleo de psicotrópicos, salvo en los casos en que más afectados. Los integrantes del propio equipo de
sea imprescindible, debido a la pérdida de control de salud necesitan de esta ayuda.
las personas o a la exacerbación de trastornos previos. En esta etapa se hace necesario comenzar el trata-
Es necesario aislar a aquellos sujetos con pérdida del miento de los casos con trastornos psíquicos evidentes.
control emocional, que distorsionan las relaciones La técnica principal es la de intervención en crisis;
interpersonales y muestran una conducta inadecuada. la psicoterapia breve se puede iniciar junto con otras
Aun cuando es parte de las tareas, el tratamiento indivi- de carácter grupal. La atención a los niños debe ser
dual de los casos en este momento no es lo prioritario. priorizada, con la incorporación de familiares y de los
Desde el ángulo de la salud mental, se ha de priorizar maestros, los que, con breve entrenamiento en técnicas
en primera instancia lo grupal. Se deben iniciar técnicas de ventilación de traumas y otras similares, pueden ser
colectivas, que incluyan las conocidas como de debrie- capaces de lograr el afrontamiento adecuado de los ni-
fing, las cuales facilitan la catarsis y la recuperación ños y adolescentes a la situación traumática y el inicio
emocional de pequeños grupos. Asimismo, orientar de su recuperación psicosocial. El empleo de juegos y
el manejo de las situaciones generadoras de tensión a deportes grupales, así como la reincorporación a clases
escala social. lo más temprano posible, constituyen prioridades en la
Fase poscrítica. Se extiende hasta un aproximado atención a la población infantojuvenil.
de 30 días, en dependencia del tipo y severidad del Fase de recuperación. En esta etapa las actividades
desastre. En ella se continúa con las medidas de la están dirigidas a la liquidación de las consecuencias
fase anterior, que se consolidan. Los equipos médicos del desastre, la superación de las emergencias y el re-
y de salud mental locales, o los provenientes del exte- torno a la normalidad. Se dan los pasos iniciales de la
rior, proceden a evaluar la situación y las necesidades preparación de la comunidad y la organización social
emocionales de la población en este período, los tras- para la prevención de futuros desastres. Las acciones
tornos u otras afectaciones evidentes, las medidas en de salud mental se dan en el marco de las medidas
desarrollo, así como los recursos humanos y materiales sociales, económicas, de coordinación intersectorial y
disponibles. Con estos elementos y con la imprescin- de reorganización comunitaria. Es importante mantener
dible coordinación intersectorial, se elabora un plan el flujo de información sobre las actividades que se
de acción único, integrado al plan general elaborado realizan en relación con las consecuencias del desastre
por las autoridades. Según el área del impacto y las y las experiencias obtenidas. La capacitación de la co-
poblaciones afectadas, se crean redes de trabajo de munidad es de gran importancia para su participación a
salud mental. Estas redes organizan a la comunidad, mediano y largo plazos en la liquidación de las secuelas
refuerzan sus responsabilidades y regulan su participa- sicosociales y los trastornos mentales, que se mantienen
ción en la mitigación de los efectos del desastre. De este o comienzan a surgir en estos momentos.
modo se transmite confianza en sí mismos y seguridad La atención a las medidas desarrolladas en las
de estar haciendo lo correcto, se contribuye a disminuir etapas anteriores es fundamental en la recuperación
la sensación de culpa por estar satisfecho de haber so- de la salud mental de la población. Entre las medidas
brevivido. El resultado de esta actividad repercute en sobre las que hay que actuar se encuentran: albergues,
la no propagación, disminución o eliminación de los planes escolares emergentes, trabajos provisionales de
actos violentos y de la desorganización social. recuperación inicial, separación de la familia nuclear,
La atención de los factores psicosociales en los retorno a los lugares habituales de vivienda que se
refugios emergentes, la no separación de las familias, encuentran deteriorados, etc.
Salud mental en situaciones de desastre 837
La situación descrita ha sido llamada por algunos también un papel de primer orden en la atención directa
como “segundo desastre”, ya que sus efectos sobre a la población a su cargo, al verse sometida a situacio-
los damnificados son, en algunos casos, superiores a nes de desastre. Es por ello que, como complemento a
los que produjo el impacto. Muchas de las medidas este capítulo, necesariamente limitado en su extensión
provisionales tienden a hacerse permanentes, lo que por razones editoriales, se recomienda la revisión del
conduce a la frustración de las personas, que esperan documentado libro Atención psicosocial en desastres.
cada vez más de la ayuda exterior mientras que esta Temas para entrenamiento (Ventura, 2011), muy útil,
ayuda, una vez superada la crisis, tiende a reducirse actualizado y acorde con nuestras necesidades, donde
hasta desaparecer. podrán profundizar al respecto.
En los albergues se mantienen e incrementan las
disfunciones familiares, la desorganización de esa
Bibliografía
comunidad “provisional”, la violencia familiar y co-
munitaria, el abuso con los vulnerables, las violacio- Austion, L (1995). Responding disaster. American Psychiatric Press
Inc. London (Citado por Barrientos, 2003).
nes, el incremento del consumo de alcohol y de otras Barrientos, G. (2002). “Salud mental y atención primaria; bases para
sustancias adictivas, etc. La atención a los albergues la acción” [inédito]. Ponencia al Seminario Internacional Salud
es una actividad prioritaria, con el empleo de técnicas Mental y Atención Primaria. OPS/MINSAP. La Habana, 2002.
participativas, dirigidas fundamentalmente a los grupos Barrientos, G. (2003). “Salud mental en desastres” [inédito].
Ponencia, Taller Internacional Factores psicoemocionales en
vulnerables y a aquellos en riesgo por el grado de afec- situaciones de emergencia y desastres, CLAMED- UNICEF,
tación producida por el desastre: pérdida de familiares, La Habana, Abril, 2003.
del hogar, lesiones físicas con secuelas invalidantes, Barrientos, G. (2004). “Psicoterapia de urgencias” [inédito]. Taller
entre otras. Nacional de Psicoterapias Autóctonas. CENSAM e Instituto
Superior de Ciencias Médicas de La Habana, Abril 12-17.
En esta etapa, se hacen más evidentes los trastornos Barrientos, G., A. Clavijo, M. León, F. Sánchez, R. Centeno et
mentales. Entre ellos se encuentran las depresiones al., (2003). La Reforma de la Atención de Salud Mental. SES-
prolongadas, el TEPT, las fobias, crisis de pánico y PAS-OPS-OMS-MINSAP. Cooperación Técnica entre Países:
otras que se pueden considerar dentro de la constela- Cuba-República Dominicana, Santo Domingo R.D, 220 pp.
Barrientos, G. y P. Lomba (2005). Rehabilitación social y comuni-
ción neurótica y de los trastornos de conducta. Pocos dad. Experiencia Cubana. Minsap, La Habana, 17 pp.
casos presentan trastornos de nivel psicótico, pero estos Barrientos, G., J. Rodríguez, I. Castañedo, y S. Terry (1997).
son altamente dramáticos. Los llamados “trastornos Temas de Salud Mental. Cooperazione Italiana/Minsap, La
psicosomáticos” incrementan su incidencia. Por otra Habana, 42 pp.
Chinchilla, A. (2002). Los trastornos de ansiedad en atención
parte, los trastornos de adaptación de los niños y ado- primaria. Salud Global 2(1): 1-8.
lescentes deben ser afrontados en proyectos conjuntos Clavijo, A. (2003). El conflicto internalizado y el trastorno por
con los equipos de educación escolar. De igual modo, la estrés postraumático. Rev. Psiquiatría.com. 2003; 6(4) URL
disponible en http/www.psiquiatria.com/psiquiatria/revis-
familia ha de ser objeto de atención especializada ante
ta/87711388/?++interactivo
disfunciones graves que afectan la integridad psíquica Clavijo, A. (2006). Crisis, Familia y Psicoterapia: Aporte de una
de sus miembros. nueva tecnología para el tratamiento de los trastornos psíquicos
Otra tarea de gran importancia es la integración a las [inédito]. Tesis de doctorado en Ciencias Médicas. ISCM, La
Habana.
labores para instrumentar estrategias de sostenibilidad
Clavijo, A. y J. González (1998a). Guía para la atención de los
de los proyectos de recuperación iniciados durante la trastornos psiquiátricos en la atención primaria. Ministerio
emergencia. En ellos la educación para la salud y la de Salud. República de Colombia, Santa fe de Bogotá, 24 pp.
capacitación de amplios sectores de la comunidad en Clavijo, A. y J. González (1998b). Proyecto de Intervención Psi-
cosocial en las crisis. Ministerio de Salud. Santa fe de Bogotá,
acciones de salud mental en situaciones de desastre, República de Colombia, 24 pp.
constituyen objetivo principal. Clavijo, A., J. González, y G. Barrientos (1998). Manual de Procedi-
Como quiera que, en un país como el nuestro, ex- mientos para la Intervención Psicosocial de las Crisis. Ministerio
puesto periódicamente a ciclones intensos y donde la de Salud. República de Colombia, Santafé de Bogotá, 41 pp.
Clavijo, A., J. Rodríguez, O. Alonso Betancourt, O. Alonso García,
eventualidad de un terremoto de cierta magnitud puede y L. Delgado (1989). Manual de Psiquiatría para el médico de
sorprendernos, por estar ubicado en un área geográfica familia. Editorial Ciencias Médicas, La Habana, 179 pp.
próxima a una importante falla geológica, proclive a Cohen, R. (1999). Salud mental para víctimas de desastre. Editorial
terremotos, los profesionales de la atención primaria Manual Moderno/OPS, México.
Falloon, I.R.H. (2003). Family interventions for mental disorders:
–quienes, además, desempeñan una labor protagónica efficacy and effectiveness. World Psychiatry 2(1): 20-29.
en las tareas de socorro de la Brigada “Henry Reeve”, Goldberg, D. (2003). Psiquiatría y atención primaria. World Psy-
en cualquier lugar del mundo– están llamados a cumplir chiatry, 1(3): 153-157.
838 Situaciones especiales. Medicina de desastre
Kaminer, D., S. Seedat, y D.J. Stein (2005). Trastorno por estrés Okasha, O. (2005). El programa de la WPA frente al tsunami. World
postraumático en los niños. World Psychiatry, 3(2):121-12. Psychiatry, 3(2): 65-66.
León, M., J. González, M. Piloto, P. González, y M. Leyva (2002). Prewitt, J.O. (2002). Apoyo psicológico en desastres un modelo
Psiquiatría en enfermería. Editorial Ciencias Médicas. La para Guatemala. Cruz Roja Guatemala y Americana. Impresos
Habana. pp. 74-104. Otto Master, Guatemala.
Martínez, C. (2001). Salud Familiar. Editorial Científico-Técnica, Sarraceno, B. (2005). Respuesta de la OMS frente a los problemas
La Habana, 2da. reimpr. 2003, 310 pp. de salud mental causados por el tsunami asiático. World Psy-
Moreno, N. (2000). Asistencia psicológica a niñas víctimas de chiatry 3(2): 66-67.
desastres. Editorial Búho. Santo Domingo, R:D. Ventura, RE. (2011). Atención psicosocial en desastres. Temas
Okasha, O. (2005). Globalización y salud mental: una perspectiva para entrenamiento. Editorial Ciencias Médicas. La Habana,
de la WPA. Word Psychiatry, 3(1): 1-2. 149 pp.
Atención al paciente deficiente, discapacitado y minusválido 839
Atención primaria de salud, medicina familiar y médicos de familia 839
Capítulo 84
Capacidad funcional y ciclo vital Mediante cambios ambientales tales como un trans-
porte público adecuado en el medio urbano, ascensores,
La capacidad funcional (por ejemplo la capacidad rampas y la introducción de adaptaciones en la vivienda
de ventilación, la fuerza muscular, el rendimiento car- es posible hacer bajar el umbral de discapacidad. Esa
diovascular) aumenta en la niñez y llega a su máximo clase de cambios pueden llevar aparejada una vida
en los adultos jóvenes, seguida con el tiempo de una más independiente incluso a una edad muy avanzada
disminución. La tasa de disminución está determi- (Fig. 84.1).
nada en gran parte por factores relacionados con el
modo de vida en la edad adulta, como el tabaquismo,
el consumo de alcohol, el grado de actividad física y
el régimen alimentario. La pendiente puede bajar de
forma tan abrupta que el resultado puede ser una dis-
capacidad prematura. Sin embargo, la aceleración de
la disminución puede ser reversible a cualquier edad
y puede verse influenciada a cualquier edad por me-
didas individuales y políticas. El abandono del hábito
de fumar, por ejemplo, reduce el riesgo de cardiopatía
coronaria. El condicionamiento asociado a la clase
social también influye en la capacidad funcional. Una
Fig. 84.1. Gráfico de capacidad funcional según la edad.
educación deficiente, la pobreza y condiciones de vida y
de trabajo nocivas hacen más probable la reducción de
la capacidad funcional en fases posteriores de la vida.
Con respecto a los discapacitados, la rehabilitación, Realidad existente
por ejemplo mediante adaptaciones del entorno físico Discapacidad significa capacidades diferentes,
o intervenciones específicas tales como la cirugía de implica necesidades especiales. La discapacidad es
la catarata, puede reducir enormemente el grado de uno de los problemas emergentes que debe enfrentar
discapacidad; el umbral de discapacidad se puede la sociedad, tanto en los países desarrollados como en
hacer bajar. La calidad de la vida debe ser una consi- los demás. Esta problemática es resultado de diferentes
deración principal durante la totalidad del ciclo vital; factores sociales, epidemiológicos y culturales.
mediante cambios del entorno vital es posible mejorar La discapacidad es un fenómeno de incidencia cada
enormemente la calidad de la vida. Se obtienen buenos vez mayor y aún por resolver, de gran trascendencia
resultados mediante intervenciones en la familia y los social y económica, que requiere atención a fondo para
amigos íntimos. lograr su disminución.
840 Deficiencia, discapacidad, minusvalía y rehabilitación
El peso económico de la discapacidad es notorio en mentales, los del aparato circulatorio y las enfermeda-
algunos de los grandes servicios como la educación, los des del SOMA y tejido conjuntivo.
servicios sociales y la seguridad social, y por supuesto En el año 2003, concluyó en Cuba el Estudio psi-
en el ámbito sanitario. Tampoco deben soslayarse las cosocial de las personas con discapacidad y el Estudio
repercusiones económicas, psicológicas, sociales, y de psicopedagógico y clínico-genético de las personas con
dependencia que provocan en el medio familiar y en retraso mental. Esta investigación, con un extraordi-
el propio individuo. nario valor epidemiológico y un inestimable alcance
El primer problema que encuentra en la actualidad por su extensión poblacional, proporcionó datos que
la persona con discapacidad es su inserción en la so- constituyen valiosos instrumentos para redimensionar
ciedad, en el momento en que trata de vivir de modo los enfoques preventivos de esta problemática social,
más autónomo en relación con su familia, consiste y que a continuación se exponen (Tablas 84.1 a 84.4).
en que esta sociedad muchas veces no está muy bien
Tabla 84.1. Población con discapacidad
dispuesta a acogerlo en cuanto persona humana, sujeto
de derechos inviolables. Población con discapacidad
En realidad, la persona con discapacidad encuentra
Físico motores 92 506
a menudo dificultad para ejercer su derecho a vivir en Visual 46 445
la sociedad, a compartir espacio, trabajo y vivienda con Auditiva 23 620
los que no tienen discapacidad. Mental 36 869
IRC 1 831
Mixta 25 094
Epidemiología Retraso mental 140 489
Considera la discapacidad como un problema del individuo La discapacidad es el resultado de la interacción persona-ambiente
La atención está centrada en la asistencia y en la recuperación Modificar la sociedad, las actitudes para la plena integración
funcional
El control está centrado en profesionales y otros involucrados Control centrado en el colectivo de pacientes con discapacidad,
además de la participación del entorno
Es un asunto social y del campo de la salud Es un asunto político, económico, social, entre otros
Solución: modificar las políticas de atención en salud e intervención Solución: responsabilidad colectiva y eliminación de todo tipo de
de los profesionales barreras
Finalidad: Finalidad:
Personas con máximas destrezas funcionales Persona: con autodeterminación, calidad de vida e integración
Sociedad: respaldo y promoción de los derechos humanos,
equidad y accesibilidad
hacer algo para mejorar su situación. Es posible la - Las acciones que se enmarcan en este plan están
mejoría en algún sentido, se debe tener un pensa- inspiradas en los principios de universalidad, nor-
miento positivo aunque sin falsas expectativas con malización y democratización:
respecto al futuro del paciente. • Universalidad: garantiza que los recursos de que
- Escucha activa. Oír no es escuchar. Es necesario dispone el país estén a disposición de toda la po-
sentarse frente a la persona con discapacidad y es- blación y sean distribuidos de manera equitativa
cuchar con atención lo que quiere decir, mirarle a los conforme con la política de desarrollo económico
ojos, sonreírle, tomarle las manos. Con frecuencia y social que preconiza el Estado.
se trata de “consolar” al paciente; sin antes saber lo • Normalización: responde al derecho que tienen
que realmente piensa o siente. las personas discapacitadas de vivir de acuerdo
- Interpretación de las quejas. La persona dependiente con las pautas y condiciones comúnmente acep-
a menudo manifiesta inseguridad y lo expresa a tadas en que se desenvuelve la vida de cualquier
partir de quejas constantes. En vez de molestarse y otra persona de su edad, y que los servicios que
requerir al paciente; se debe tratar de comprender el se le presten impliquen el mínimo grado posible
porqué de las quejas que generalmente expresan una de limitación, instrucción o marginación de esas
inconformidad e insatisfacción con su vida actual. condiciones de vida.
Es importante brindar toda la atención necesaria en • Democratización: garantiza el derecho de todos
esos momentos para aliviar su angustia. los ciudadanos a participar en el desarrollo eco-
nómico, político y social del país en un plano de
Estas técnicas deben aplicarse en cualquier mo- igualdad.
mento del día y mientras se realiza cualquier tipo de - Corresponde al Ministerio de Trabajo y Seguridad
actividad con el paciente como puede ser el aseo, la Social la dirección y control del Plan de Acción
alimentación, la administración de los medicamentos, Nacional.
etc. Dedicar tiempo a estas técnicas redundará en un - Para el logro de este propósito, en nuestro país se
cuidado más fácil, con más calidad y, en última instancia, creó un Grupo de Trabajo multisectorial denominado
en el mayor bienestar de la persona con discapacidad. Consejo Nacional para la Atención a las Personas
con Discapacidad (CONAPED).
Política actual para la atención - Está integrado por el Ministerio de Educación, Mi-
nisterio de Salud Pública, Ministerio de la Industria
a discapacitados
Ligera, Ministerio de Cultura, Instituto Nacional de
En Cuba, el Plan de Acción Nacional para la Deportes, Educación Física y Recreación, Ministe-
Atención a las Personas con Discapacidad posee las rio de Transporte, Ministerio de la Construcción,
características siguientes: Instituto Cubano de Radio y Televisión, Ministerio
- Es un plan integral que contempla tanto las tareas de Justicia, Ministerio de Industrias, Ministerio de
que ya se encuentran en marcha como las que se Comunicaciones y la Informática, Ministerio de
irán desarrollando, con prioridad a las que son de Comercio Interior, las Asociaciones de Personas
necesidad más inmediata en el campo de la salud, Discapacitadas, la Central de Trabajadores de Cuba,
educación, empleo, seguridad y asistencia social. y especialistas de las organizaciones políticas y de
se incorporan además, elementos de investigación, masas existentes en el país.
información e intercambio científico-técnico.
- El propósito que inspira el Plan de Acción Nacional
es mantener la promoción de medidas eficaces para
Minusvalía
la prevención de la discapacidad y la realización de Definición. Dentro de la experiencia de salud, una
los objetivos de “igualdad” y de “plena participa- minusvalía es una situación desventajosa para un indi-
ción” en la vida social y el desarrollo de las perso- viduo determinado, consecuencia de una deficiencia o
nas con discapacidad. Esto significa la voluntad de discapacidad, que limita o impide el desempeño de un
favorecer al máximo posible, las condiciones que rol que es normal en su caso, en función de la edad, el
faciliten a las personas discapacitadas oportunidades sexo, y los factores sociales y culturales.
iguales a las de toda la población y una participación Características. La minusvalía se relaciona con el
equitativa en el mejoramiento de la calidad de vida valor atribuido a la situación o experiencia de un in-
resultante del desarrollo social y económico. dividuo, cuando se aparta de la norma. Se caracteriza
Atención al paciente deficiente, discapacitado y minusválido 851
por la discordancia entre el rendimiento o estatus del ausencia de un dedo; esta malformación de estructura
individuo y las expectativas del individuo mismo o no interfiere con las funciones de la mano del niño,
del grupo concreto al que pertenece. La minusvalía entonces aquí no hay discapacidad. La ausencia de uña
representa, pues, la socialización de una deficiencia o en el dedo, no es apreciable. De esta manera no hay res-
discapacidad, y como tal refleja las consecuencias, cul- tricción, desventajas, en la participación en actividades
turales, sociales, económicas y ambientales, que para tales como jugar con otros niños sin sentirse excluido.
el individuo se derivan de la presencia de la deficiencia En las estrategias de intervención es importante
y discapacidad. tener en cuenta los factores contextuales a través de
La desventaja surge del fracaso o incapacidad para los cuales el proceso de discapacidad tiene lugar (Fig.
satisfacer las expectativas o normas del universo del 84.5). Estos incluyen factores que interactúan con el
individuo. Así pues, la minusvalía sobreviene cuando discapacitado, y determinan el nivel y la extensión de la
se produce un entorpecimiento en la capacidad de participación de las personas en su entorno. Estos facto-
mantener lo que podría designarse como “roles de res pueden ser agrupados en ambientales o personales.
supervivencia”. Los primeros son extrínsecos al individuo: actitud de
la sociedad, características arquitectónicas, sistema
legal, etc. Los segundos también tienen un impacto
Integración de conceptos
en cuanto a cómo la discapacidad es experimentada;
En la figura 84.4 se expone una representación estos incluyen género, edad, otras condiciones de
gráfica de la integración de conceptos, puede dar la salud, bienestar, estilos de vida, hábitos, antecedentes
impresión de que hay una progresión lineal sencilla a sociales, educación, profesión, y patrones de conductas,
lo largo de toda la secuencia; la situación en la realidad entre otros.
es más compleja.
sobre las limitaciones y actividades que pueden de- él. La subclase más importante de las deficiencias del
sarrollar las personas con discapacidad y demás fac- órgano de la audición está integrada por las deficiencias
tores que intervienen en este proceso, familia, ONG, relacionadas con la función del oído (OMS, 1997).
medioambiente: físico y natural, y asociaciones de Deficiencias del órgano de la visión. Estas no solo
discapacitados, entre otras. hacen referencia al ojo, sino también a las estructuras
y funciones asociadas a él, incluidos los párpados. La
Anexo. Términos relativos subclase más importante de las deficiencias del órga-
no de la visión se halla integrada por las deficiencias
a la discapacidad específicas de la función de la visión (OMS, 1997).
Actividad. Es la realización de una tarea o acción Deficiencias músculo-esqueléticas. En términos
por una persona (OMS, 2001). generales, estas deficiencias se han interpretado como
Actividades básicas de la vida diaria (ABVD). un reflejo de la disposición del cuerpo y de sus partes
Son todas las actividades funcionales esenciales para visibles. Entre los defectos del esqueleto se incluyen
el autocuidado. Casi todos los instrumentos de valo- las perturbaciones de origen mecánico y motriz de la
ración de las ABVD incluyen una combinación de las cara, cabeza, cuello, tronco y extremidades, así como
cinco actividades básicas relacionadas con el autocui- las deficiencias de estas últimas. Excluye ciertas defi-
dado: vestirse, bañarse o ducharse, asearse, andar y ciencias más notoriamente desfigurantes (OMS, 1997).
alimentarse. La mayoría de ellos incluyen también la Deficiencias viscerales. Entre las deficiencias
continencia de esfínteres. viscerales se incluyen las de los órganos internos y de
Actividades instrumentales de la vida diaria otras funciones especiales (OMS, 1997).
(AIVD). Son más complejas que las ABVD y hacen Dependencia. Necesidad de ayuda de una segunda
referencia a actividades necesarias para adaptarse con persona para realizar las actividades de la vida diaria.
independencia al medio en el que se vive habitualmen- Según el IMSERSO: Vivir de la voluntad, protección o
te: usar el teléfono, el transporte, manejar el dinero o la ayuda de algo o alguien en su actividad diaria. En ser-
medicación, realizar las tareas de las casa, etc. vicios sociales, se entiende como persona dependiente
Ayuda técnica “para personas con discapacidad”. aquella que precisa de la ayuda de otra para satisfacer
Es cualquier producto, instrumento, equipo o sistema sus necesidades básicas.
técnico usado por una persona con discapacidad, fa- Discapacidad. En la nueva Clasificación Interna-
bricado especialmente o disponible en el mercado para cional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la
prevenir, compensar, mitigar o neutralizar la deficien- Salud, de la Organización Mundial de la Salud, este
cia, discapacidad o minusvalía. término engloba las deficiencias, las limitaciones en la
Nota: las ayudas técnicas son nombradas frecuente- actividad o restricciones en la participación. Así sus-
mente como “dispositivos de asistencia” o “tecnología tituye a la definición recogida en la anterior CIDDM:
de apoyo”. Dentro de la experiencia de la salud, una discapacidad
Autonomía. Capacidad de los ancianos para realizar es toda restricción o ausencia, debida a una deficiencia,
las tareas de la vida diaria y para vivir en su entorno o de la capacidad de realizar una actividad en la forma
medio familiar sin ayuda. Sinónimo de independencia. o dentro del margen que se considera normal para un
Deficiencia. En la Clasificación Internacional del ser humano (OMS, 2002).
Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud se Discapacidades de la comunicación. Hacen refe-
define “deficiencias” como los problemas en las funcio- rencia a la capacidad del sujeto para generar y emitir
nes o estructuras corporales tales como una desviación mensajes, así como para recibirlos y comprenderlos
significativa o una “pérdida”. (OMS, 1997).
Esta definición sustituye la recogida en la anterior Discapacidades de la conducta. Hacen referencia
Clasificación Internacional de Deficiencias, Disca- a la conciencia y capacidad de los sujetos para condu-
pacidades y Minusvalías, de la OMS: dentro de la cirse, tanto en las actividades de la vida diaria como en
experiencia de la salud una deficiencia es toda pérdida la relación con otros, incluida la capacidad de aprender
o anormalidad de una estructura o función psicológica, (OMS, 1997).
fisiológica o anatómica (OMS, 2001). Discapacidades de la destreza. Se refieren a la
Deficiencias del órgano de la audición. Las defi- destreza y habilidad de los movimientos corporales,
ciencias de este órgano no solo hacen referencia al oído, incluidas las habilidades manipulativas y la capacidad
sino también a las estructuras y funciones asociadas a para regular los mecanismos de control (OMS, 1997).
Atención al paciente deficiente, discapacitado y minusválido 855
Discapacidades de la disposición del cuerpo. Ha- Factores personales. Constituyen el trasfondo
cen referencia a la capacidad de un sujeto para llevar particular de la vida de un individuo y de su estilo de
a cabo actividades asociadas con la disposición de las vida. Están compuestos por características de este que
partes del cuerpo, y en ellas se incluyen actividades no forman parte de una condición o estados de salud.
derivadas, tales como la realización de tareas asociadas Estos factores pueden incluir el sexo, la raza, la edad,
con el domicilio del sujeto. Excluye la discapacidad de otros estados de salud, la forma física, los estilos de
la destreza (OMS, 1997). vida, los hábitos, los “estilos de enfrentarse a los pro-
Discapacidades de la locomoción. Se refiere a blemas y tratar de resolverlos”, el trasfondo social, la
la capacidad del sujeto para llevar a cabo actividades educación, la profesión, las experiencias actuales y
características asociadas con el movimiento de un lugar pasadas, sucesos de la vida pasada y sucesos actuales,
a otro de sí mismo y de los objetos. Excluye: movi- los patrones de comportamiento globales y el tipo de
lidad general y consideración del grado en que esta personalidad, los aspectos psicológicos personales y
puede restaurarse mediante ayudas, codificada bajo la otras características (OMS, 2001).
clasificación de minusvalía, y también discapacidades Fragilidad. Significa una reducción en la reserva
derivadas de una resistencia disminuida (OMS, 1997).
homeostática del organismo, que conlleva a una menor
Discapacidades de situación. Incluye: discapa-
capacidad para adaptarse a las agresiones del medio,
cidades de dependencia y resistencia, discapacidades
y una mayor susceptibilidad para la enfermedad, las
ambientales y otras restricciones generalizadas de la
complicaciones, la discapacidad y la muerte.
actividad derivadas de razones como delicado esta-
Funciones corporales. Son las funciones fisiológi-
do de salud del sujeto o propensión a sufrir traumas
cas de los sistemas corporales, incluyendo funciones
(OMS, 1997).
Discapacidades del cuidado personal. Hacen psicológicas (OMS, 2001).
referencia a la capacidad del sujeto para cuidarse en Independencia. Capacidad de los ancianos para
lo concerniente a las actividades fisiológicas básicas, realizar las tareas de la vida diaria y para vivir en su
tales como la excreción y la alimentación, el cuidado entorno o medio familiar sin ayuda.
propio, la higiene y el vestir (OMS, 1997). Inmovilidad. Incapacidad de movimiento, que pue-
Estructuras corporales. Son las partes anatómicas de ser temporal, accidente, hipnosis, etc. o permanente.
del cuerpo, tales como los órganos, las extremidades y En la atención al anciano, se entiende por inmovilidad
sus componentes (OMS, 1997). la incapacidad para trasladarse de uno a otro lado, para
Evaluación de la autonomía e independencia, lo cual necesita de la ayuda de alguien.
evaluación funcional. Aunque el término funcional Integración social. Estado que ocurre cuando la
se usa por igual para referirse al estado integral, todo persona con discapacidad desempeña los roles que
el universo del sujeto, en muchos textos aparece se esperan de él en los distintos sectores en que está
como indicativo de la capacidad para desenvolverse organizada una sociedad: familia, trabajo, educación,
satisfactoriamente en el entorno, sin asistencia de salud, etc.
cuidadores ni accesorios. En este sentido se investiga Los factores que influyen en la integración son: la
el rango de actividades de la vida diaria (AVD) que el capacidad y el deseo del individuo de ejercer tales roles,
paciente realiza. su correspondencia con las necesidades y expectativas
Factores ambientales. Constituyen el ambiente sociales sobre el desempeño individual y las oportuni-
físico, social y actitudinal en el que las personas viven dades y barreras que le ofrezca el medio.
y desarrollan sus vidas. Los factores son externos a Limitaciones en la actividad. Son dificultades que
los individuos y pueden tener una influencia negativa una persona puede tener en el desempeño/realización
o positiva en el desempeño/realización del individuo de las actividades (OMS, 2001).
como miembro de la sociedad, en la capacidad de este o Movilidad. Es la capacidad de desplazarse dentro
en sus estructuras y funciones corporales (OMS, 2001). de un entorno. Comprende diversas funciones: caminar,
Factores contextuales. Representan el trasfondo subir escaleras, levantarse de una silla, etc. Mantener la
total tanto de la vida de un individuo como de su estilo movilidad supone un requisito indispensable para llevar
de vida. Incluyen los factores ambientales y los factores a cabo las actividades de la vida diaria. Por tanto, la
personales que pueden tener un efecto en la persona con imposibilidad de realizarlas conduce a la discapacidad.
una condición de salud y sobre la salud y los estados Participación. Es el acto de involucrarse en una
relacionados con su salud (OMS, 2001). situación vital.
856 Deficiencia, discapacidad, minusvalía y rehabilitación
Rehabilitación. Es un proceso orientado hacia una restricciones en la participación, y será negativa en tan-
meta y limitado en el tiempo, encaminado a lograr que to que suponga una barrera u obstáculo que entorpezca
una persona deficiente alcance el óptimo nivel mental, o agrave cualquiera de los componentes anteriores.
físico y social, dotando así a la persona de los instru- En la CIF, se utiliza el término condición de salud
mentos para modificar su propia vida. Puede compren- para referirse al efecto, debido a las enfermedades o
der medidas destinadas a compensar la pérdida de una trastornos, que padece un individuo, y es la llave de
función o limitación funcional, por ejemplo, mediante paso entre el funcionamiento y la discapacidad. Se debe
ayudas técnicas, y otras medidas destinadas a facilitar diferenciar este concepto del de “salud”, que, en la CIF,
el ajuste o el reajuste social. es el genérico que hace referencia tanto a elementos
La rehabilitación está constituida por el uso com- negativos como positivos.
binado de medidas médicas, sociales y de aprendizaje
que apuntan a entrenar al individuo hasta el nivel más
Bibliografía
alto posible de actividad funcional.
Rehabilitación integral. Proceso por el cual la American Association on Mental Retardation. AAMR (2002).
Mental retardation: definition, classification and systems of
persona con discapacidad logra la mayor compensación Supports. Washington: 10ma ed.
posible de las desventajas de toda naturaleza que pueda Brotons, A. et al. (2000). Ayudas técnicas, habilitación y diversidad.
tener como consecuencia de una deficiencia o de una En Nuevas tecnologías, viejas esperanzas. Editorial Conserjería
discapacidad para el desempeño de los roles, que son de Educación y Universidades, Murcia.
Arencibia, P.H., D. Ramos Molina, M. Villar Pena, y M.M. Peña-
propios por su edad, sexo y condiciones socioculturales. fuerte Pérez (2001). Discapacidad, deficiencias y rehabilitación.
Restricciones en la participación. Son problemas En Temas de Medicina General Integral (Alvarez Sintes R. et
que una persona puede experimentar al involucrarse en al.) Volumen I. Editorial Ciencias Médicas, La Habana.
situaciones vitales. Becali Hilario, Y. (2003). Orientaciones metodológicas para la
educación de los alumnos gravemente afectados en su desarrollo
Tecnología de la rehabilitación. Cualquier tecno- [inédito] Tesis de Maestría, CELAEE.
logía de la que puedan derivarse los productos, instru- Colectivo de Autores (2003). Por la Vida. Editorial Abril, La
mentos, equipamientos o sistemas técnicos accesibles Habana, 2da. ed.
a personas con discapacidad y/o mayores, ya sean estos OMS (1997). Clasificación Internacional de Deficiencia, Discapa-
cidades y Minusvalía (CIDOM), OMS.
producidos especialmente para ellas o con carácter OMS (2001). Clasificación Internacional del Funcionamiento,
general, para evitar, compensar, mitigar o neutralizar la Discapacidad y de la Salud. Editorial IMSERSO, Madrid.
la deficiencia, discapacidad o minusvalía y mejorar la OPS (2002). Cómo ayudar a las personas con discapacidad. s.n., s.l.
Riviere, A. y J. Martos (2000). Autismo: comprensión y explicación
autonomía personal y la calidad de vida. actual. Editorial IMSERSO, Madrid.
La salud en forma positiva vendrá descrita por las Verdugo Alonso, M.A. (1995). El cambio del paradigma en la
funciones y estructuras corporales, la actividad y la concepción del retraso mental: la nueva definición de la AAMR.
Editorial Siglo XXI, España.
participación. La salud en forma negativa lo será por Verdugo Alonso, M.A. (1994). El papel de la psicología de la re-
las deficiencias, las limitaciones en la actividad y las habilitación en la integración de las personas con discapacidad
restricciones en la participación. Mientras tanto, los y en el logro de calidad de vida. Revista Siglo Cero. Editorial
Siglo XXI, Madrid.
factores ambientales actuarán de forma positiva si Vygotski, L.S. (1989). Fundamentos de defectología. En Obras
su presencia supone un facilitador para superar la completas, Editorial Pueblo y Educación, Ciudad de La Ha-
deficiencia, las limitaciones en la actividad o las bana, tomo 5.
Capítulo 85
En el mundo se produjo en las últimas décadas todo El tratamiento de los síntomas primarios productivos,
un conjunto de transformaciones referentes a la aten- en el caso de los psicóticos de larga evolución, es
ción y rehabilitación de los enfermos mentales de larga prioritario. Una vez eliminados o disminuidos estos,
evolución (Kraut, 1994), que los aleja del manicomio es que se pasa al proceso rehabilitatorio. Los primeros
y los acerca a la comunidad, conocidas bajo el nombre esfuerzos están dirigidos a lograr que el paciente sea
de Reforma Psiquiátrica. Algunas experiencias, como responsable de su tratamiento y adquiera las habilidades
la italiana (Rotelli, 1995), han sido pioneras en este y hábitos higiénicos, de convivencia y urbanismo. De
sentido, mas no la única (OPS/OMS, 1994; Márquez, inmediato se pasa al ejercicio de responsabilidades en
1995). En Cuba ese proceso comenzó en 1959 tras las la vida cotidiana de la familia, siempre respetando las
profundas transformaciones ocurridas en el Hospital características socioculturales de ello. Una vez alcan-
Psiquiátrico de La Habana (Ordaz, 1995) y continuó de zado esto, con aceptación familiar, se pasa a realizar
inmediato con la extensión de la atención psiquiátrica actividades fuera del hogar, pero en relación con la
universal y gratuita a toda la nación (Barrientos et al., familia, de modo que su campo de acción se extienda
1997), donde se han multiplicado los planes de desins- a los vecinos y al barrio. Lograda la aceptación por el
titucionalización del enfermo mental y la rehabilitación vecindario y su participación en este proceso, se asig-
comunitaria de estos pacientes, la cual exhibe frutos narán al paciente nuevas responsabilidades, ya ligadas
muy halagüeños (Clavijo et al., 2005). al quehacer cotidiano de la comunidad (Rotelli, 1998;
En la actualidad se aplican en Cuba planes coor- Escribá y Huercas, 2000; León, 2008).
dinados de rehabilitación psiquiátrica en los distintos En paralelo con este devenir, o en etapa posterior,
niveles de atención, desde el hospital especializado, se comienzan a realizar actividades dirigidas a la inde-
el centro comunitario de salud mental (CCSM) y el pendencia económica y social. Es el momento de crear
consultorio del médico y enfermera de familia, el hogar o recuperar habilidades que faciliten este objetivo. Los
y el centro de trabajo o educacional de los enfermos. talleres de terapia ocupacional en un centro de salud
en la comunidad, fuera de la institución hospitalaria,
son un elemento facilitador de esta etapa, pero es
Niveles y proceso de rehabilitación
posible realizar estas acciones en los propios centros
En la atención primaria de salud, se conciben tres laborales de la comunidad -talleres de rehabilitación
niveles de rehabilitación comunitaria: el domiciliario comunitaria (Clavijo et al., 2008). En este caso existe
y comunitario, la adquisición de habilidades y el des- la ventaja de la necesaria vinculación de otros sectores
empeño como ciudadano independiente, socialmente en la rehabilitación del paciente.
útil (Barrientos y Lomba, 2005). La etapa final está dirigida a lograr las oportunida-
El proceso se inicia con la valoración diagnóstica des de poner en práctica las habilidades adquiridas o
del paciente, sus habilidades remanentes, las posibili- recuperadas. Participan en esta fase tanto el paciente,
dades de adquirir nuevas habilidades y sus necesida- la familia, el equipo de salud, como los más diversos
des sentidas. El nivel domiciliario y comunitario está sectores e instituciones de la comunidad. Se pretende la
dirigido a la convivencia del paciente con su familia, vinculación laboral del paciente en un empleo remune-
sin que constituya una carga emocional para ambos. rado, donde reciba un salario apropiado por la actividad
858 Deficiencia, discapacidad, minusvalía y rehabilitación
Capítulo 86
familia como unidad de atención y a la comunidad e integración con mayor proyección y participación
como escenario principal de las acciones de salud. de la comunidad.
Este médico debe ser capaz de diseñar y ejecutar ac- - El florecimiento de la ayuda médica internaciona-
ciones de promoción de salud, de prevención, curación lista.
y rehabilitación, por tanto, exige de un profesional que - La atención a alumnos, profesores y proceso do-
no solo se limite al estudio de las afecciones de niños, cente-educativo en la Escuela Latinoamericana de
adolescentes, adultos, ancianos, embarazadas o traba- Medicina, así como su ulterior extensión al resto de
jadores que demandan su atención, sino que también la red docente-asistencial.
identifique los factores ambientales y socioeconómicos - La experiencia acumulada en todo el país en la
que influyen en la comunidad que atiende y participe aplicación de un plan de estudios con énfasis en la
junto a ella en la solución de los problemas, con una APS; identificados sus logros y deficiencias.
concepción global, holística, totalizadora del paciente - El cambio en la proporción profesor-alumno en la
y de su profesión. APS que permite una educación más pertinente e
Todas estas acciones imprimen su sello a los prin- integral.
cipios que rigen la medicina general integral, a su na- - El proceso de ingreso a la carrera con alumnos mejor
turaleza misma y al objetivo de todas sus actividades, seleccionados.
por lo que su preparación debe contribuir al aumento - La creación y desarrollo de un trabajo educativo más
permanente de su credibilidad científica y social. profundo e integral.
Los procesos de formación académica posgraduada - La consolidación académica de la medicina general
integral con sus más de 30 años.
son: la especialización, las maestrías y los doctorados.
Considerando todos estos elementos se comenzó a
Especialización perfeccionar la formación de los egresados en la espe-
La especialidad de posgrado es el proceso de for- cialidad de medicina y, como consecuencia obligada,
mación que permite la profundización o ampliación de se impuso la elaboración de un nuevo plan de estudio
los conocimientos en áreas particulares de profesiones para estudiantes de medicina que permita egresarlos
afines y desarrolla modos de actuación propios de esa como médico general y delimitar sus funciones con
área en correspondencia con los avances científico-téc- las del especialista, así como garantizar la articulación
nicos, las necesidades de progreso económico, social entre las etapas de pregrado y posgrado.
y cultural del país, y las exigencias particulares de El egresado como médico general ha alcanzado un
determinado perfil ocupacional. nivel de dominio de contenidos teóricos y habilidades
En la actualidad, se reconocen dos niveles de espe- prácticas de los previstos en los primeros años de
cialización: especialista de I Grado y especialista de II la residencia, lo que conllevó a ajustar el programa
Grado. El primero transita al segundo, en dependencia mediante una reingeniería de la residencia de MGI,
de su desarrollo científico. que garantiza la formación del especialista a partir del
médico general.
De médico general a médico general El rediseño del plan de estudio permitió un tránsito
de mayor pertinencia de los egresados hacia la especia-
integral especialista lidad de MGI como parte de una estrategia tendente a
Las razones para emprender el proceso de rediseño acortar, sin mermar el rigor ni la calidad, el periodo de
curricular (2003) con miras a egresar un profesional formación de este especialista, en forma más expedita,
con perfil hacia la medicina general integral estuvo mediante procesos de formación académica de posgra-
dada por: do menos dilatados.
- La mejoría en la situación del “periodo especial”. Hasta el año 2004, el egresado como médico general
- Los cambios en la situación de salud del país, y el transita, desde un puesto de trabajo como médico de
reordenamiento de prioridades. familia, por un año de familiarización (en ocasiones dos
- Nueva proyección de trabajo del sistema de salud, años) sin un programa oficial de formación académica
expresada en las estrategias y programas priorizados y sigue después la residencia de tres años en medicina
acordes con el progreso científico-técnico y en las general integral. Al terminar cada año es evaluado y
acciones tendientes a revitalizar los servicios, la do- al terminar la residencia presenta un trabajo científico,
cencia y las investigaciones, así como su interacción el Trabajo de Terminación de la Especialidad -TTE-,
Formación académica y perfil profesional del médico general integral 863
realizado con la asesoría de un tutor, como parte del Especialidad de I Grado en Medicina
examen estatal, el cual también incluye la demostración
de los conocimientos, habilidades y modos profesio-
General Integral
nales de actuación establecidos. El sistema de formación del especialista tiene como
El año de familiarización que en los inicios del mo- propósito convertir al médico general en un especialista
delo del médico y la enfermera de la familia desempeñó de perfil amplio, con conocimientos y modos de actua-
una importante función al permitir la caracterización de ción que respondan a las exigencias y perspectivas de
la comunidad del correspondiente sector a ser atendido, desarrollo actuales.
en ese momento había perdido su pertinencia e implica-
ba el retraso de un año en la formación del especialista. Metodología del trabajo científico
Se consideró que en algunas zonas y áreas de servicios
mantiene su vigencia.
para el sistema de formación
El programa de la residencia, correctamente diseña- del especialista
do para tres años sin partir lógicamente de un elevado Para el diseño del sistema de formación del espe-
porcentaje de formación en y desde la APS como el cialista en medicina general integral se cumplieron
diseñado para ese momento. las tres etapas o fases de la planificación científica. El
Se evidenció que los tres años de la residencia no trabajo se inicia a punto de partida de varias fuentes de
se aprovechaban académicamente en su totalidad. información y para su desarrollo se adopta un enfoque
Las rotaciones por los hospitales eran formales y no en sistema. Estas etapas se relacionan a continuación:
se lograba la integración de los residentes de MGI El modelo del especialista de I Grado en Medicina
con los grupos de trabajo de los servicios de manera General Integral comprende tres perfiles: político-ideo-
que interactuaran con efectividad en el desarrollo de lógico (ético moral), profesional y ocupacional.
las competencias correspondientes. La ausencia de
estrategia formativa dentro del ámbito hospitalario Perfil político-ideológico
centrada en las necesidades de los residentes de MGI,
hizo que la actividad docente se dirigiera al campo de - El especialista en MGI debe poseer una concepción
la atención secundaria. científica del mundo.
El fortalecimiento de la base material y técnica de - En su desempeño como Especialista de I Grado del
los policlínicos, la disponibilidad de nuevos servicios Sistema Nacional de Salud:
y el incremento del nivel de capacitación, ha abierto • Actuará desde las posiciones de los intereses de
la sociedad y en función de la satisfacción de las
nuevas posibilidades de actuación diagnóstica, terapéu-
crecientes necesidades de salud del pueblo.
tica y de rehabilitación para el personal en formación
• Estará dispuesto a brindar sus servicios en
y los especialistas de la APS, tanto en la aplicación del
cualquier lugar que el país lo requiera y estará
programa integral de salud como en la prestación de preparado para las tareas de la defensa.
servicios de urgencia. - Consecuente con las posiciones de la Revolución
Se consideró que con un claustro de APS de más cubana, este especialista debe poseer:
experiencia era factible emprender una estrategia for- • Un elevado espíritu internacionalista y estar dis-
mativa de mayor intensidad y coherencia, sobre la base puesto a prestar sus servicios en cualquier parte
de desarrollar un proceso docente-educativo de supe- del mundo.
rior calidad, que permitiera también con un esfuerzo • Una clara concepción de su papel como trabaja-
personal mayor del educando, lograr la adquisición de dor intelectual alejado de posiciones elitistas.
las competencias del especialista en un tiempo menor. • Un compromiso de fidelidad a la Revolución y
Se instauraron nuevos enfoques de continuidad de su obra.
estudios de pregrado a postgrado y la consecución de - El médico general integral, en el ejercicio de su
la especialidad de I grado en medicina general integral profesión, debe atenerse a los principios de la ética
en dos años, prescindiendo del año de familiarización. y atemperar sus acciones, como médico y como ciu-
Se aprovechó la calidad lograda en el programa de dadano, a las exigencias de la moral de la sociedad y
la residencia de tres años, mediante una estrategia de el código de ética médica, y mostrará las siguientes
reingeniería curricular que permitió asimilar y per- cualidades:
feccionar, mediante reajustes y completamiento, sus • Espíritu de abnegación y sacrificio.
objetivos y contenidos. • Sensibilidad ante el dolor ajeno.
864 Docencia, investigación e información en atención primaria de salud
Bibliografía
Álvarez Sintes R. (1998). Educación Permanente. Rev. Cub. Med.
Gen. Integr. 14 (6): 519-21.
Álvarez Sintes R., J.A. Fernández Sacasas (2002). Internado rota-
torio en medicina general integral. Minsap, La Habana.
Álvarez Sintes R., L. Rodríguez Rodríguez., J.M. Báez Martínez
(1999). Del Especialista de Primer Grado a la Especialidad de
Segundo Grado. Rev. Cub. Med. Gen. Integr. 15 (5): 585-6.
Álvarez Sintes R., T. Pérez Xiques (2002). Estrategia para el
desarrollo del componente académico-investigativo de los es-
pecialistas en el subsistema de Medicina Familiar. [Proyecto].
MINSAP, OPS/OMS, La Habana.
Álvarez Sintes R., y J.A. Fernández Sacasas (2003). Fundamen-
tación del plan de estudio de medicina para la formación del
médico general integral básico. ISCM-H; Vicerrectoría de
Desarrollo, La Habana.
Ceiltin, J., y T. Goméz Gascón, (1997). Medicina de Familia: La
clave de un nuevo modelo. Centro Internacional de Medicina
Familiar, Madrid, p. 423
Díaz Novás, J. (1993). Algunas consideraciones de la formación
del especialista en la atención primaria. Rev Cubana Med Gen
Fig. 86.1. Esquema del sistema de especialización en MGI. Integr, 9(4): 520-522.
870 Docencia, investigación e información en atención primaria de salud
Díaz Roig, I. V. González de la Cruz, y C. Ramírez Cruz, (1998). Ministerio de Salud Pública, Cuba (2012). Folder de documentos
El examen estatal escrito de la especialidad en medicina general normativos. Resolución 26/94. Minsap, La Habana.
integral. Rev Cubana Med Gen Integr, 14(6): 565-70. Ministerio de Salud Pública, Cuba (2012). Folder. Programa de
Fernández Sacasas J.A., R. Álvarez Sintes, D. Cobelo, J.C. Caste- Especialización en Medicina General Integral. Área para la
llanos Labiña, y otros (2003). Programa de estudio para la for- docencia y las investigaciones. Minsap; La Habana.
mación del médico general integral básico. Minsap, La Habana. Ministerio de Salud Pública, Cuba. (2006).Proyecciones de la Salud
Ministerio de Salud Pública, Cuba (2001). Organización, Desarrollo Pública en Cuba para el 2015. La Habana.
y Control del Proceso Docente Educativo en la Atención Prima- Vela Valdés J, Fernández Sacasas JA, Álvarez Sintes R (2012).
ria de Salud. Editorial Ciencias Médicas, La Habana. Política de formación médica para la atención primaria de
Ministerio de Salud Pública, Cuba (2004). Reglamento de Posgrado. salud y el papel de la asignatura Medicina General Integral
Minsap; Viceministerio de Docencia e Investigación, La Habana. en el currículo. Educ Med Super; 26(2): 259-270. Disponible
Ministerio de Salud Pública, Cuba (2011). Programa del Médico en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pi-
y Enfermera de d=S0864-21412012000200009&lng=es.
Capítulo 87
La atención primaria de salud ha constituido, el …el sistema de conocimiento que se adquiere como
principal escenario de intervenciones para el mejora- resultado del proceso de investigación científica, que en
miento integral de la salud de la población, la misma su desarrollo está históricamente condicionado.
dispone de un campo de conocimientos específico …un instrumento que contribuye a la solución de
avalado por la especialidad de medicina familiar o los problemas que enfrenta el hombre en su relación
medicina general integral-MGI- (como se le conoce con su medio.
en Cuba) con funciones y procedimientos propios. La …es un factor destacado de influencia sociocultural
asistencia médica integral junto con la docencia y la y se encuentra condicionada por las demandas del de-
investigación son actividades cotidianas en la APS, sarrollo histórico, económico y cultural de la sociedad.
donde de forma particular la función investigativa se La ciencia, como sistema de conocimiento, se rige
ocupa de aplicar el método científico en el proceso de por conceptos, categorías, principios, leyes y teorías
identificación y solución de problemas de salud en la que permiten dar una explicación lógica de los fenó-
comunidad, con un enfoque clínico, epidemiológico y menos que ocurren; es un eslabón fundamental en el
social, así como planificar y ejecutar investigaciones desarrollo de toda sociedad y contribuye a la solución
científicas en el campo de acción del puesto de trabajo de los problemas que enfrenta el hombre en su relación
como especialista en MGI, en correspondencia con con su medio.
las necesidades actuales y perspectivas del Sistema Por su parte la investigación científica es la vía que
Nacional de Salud a partir de los problemas de salud utiliza la ciencia para enriquecer su conocimiento, el
predominantes en su comunidad. cual constituye un proceso vital para el hombre en
su quehacer cotidiano, fundamentalmente para los
profesionales, científicos, profesores y estudiantes,
Ciencia, investigación científica ya que su aplicación requiere del nombrado método
y método científico científico, que demanda un elevado nivel intelectual
La ciencia, según Jiménez Paneque (1998) se define (Bayarre, 2004).
como un sistema de conocimientos sobre la realidad El método científico se define como una regularidad
natural y social que nos rodea; que surge de la activi- interna del pensamiento humano, empleada de forma
dad cognoscitiva y práctica del hombre sobre la base consciente y planificada como un instrumento para
del proceso investigativo, transcurre como proceso explicar y transformar al mundo.
contradictorio de movimiento y cambio. La ciencia Es decir, el camino que conduce hacia una meta u
refleja el legado de conocimiento anterior acumulado, objetivo, es la vía o modo de resolver con orden una
construido por otras generaciones y encierra en sí todo tarea teórica y/o práctica, proceso cognoscitivo donde
el desarrollo de la humanidad en un momento histórico descansan las leyes objetivas de la realidad.
determinado. Según Díaz Rojas (2010) se deben aclarar conceptos
Según Alvárez de Zayas (1999), la ciencia es: muy relacionados con el método, estos son: técnica y
…el resultado de la elaboración intelectual de los procedimiento.
hombres, que resume el conocimiento de estos sobre La técnica es el conjunto de procedimientos y me-
el mundo que le rodea y surge en la actividad conjunta dios que hacen operativos los métodos, mientras que el
de los individuos en la sociedad. procedimiento son las normas que rigen las relaciones
872 Docencia, investigación e información en atención primaria de salud
lógicas entre los diferentes elementos del método. El Etapas o momentos por los que transita el proceso
método determina las técnicas y les confiere su carácter de investigación científica:
científico. - Planificación.
Entre las expresiones o tipos de métodos se pueden - Ejecución.
mencionar: - Confección del informe final.
Universal: constituido por el materialismo dialécti- - Publicación de los resultados y su introducción en
co, se puede aplicar en todas las esfera de la vida y de la práctica social.
la ciencia; el cual está presente en todas la etapas del
proceso de investigación. La planificación de la investigación: es la etapa
General: está presente en todas las ciencias, pero no más importante del proceso, se obtendrán mejores
en todas las etapas y pueden agruparse en dependencia resultados en la medida que sea mejor planificada la
a su naturaleza en métodos empíricos: observación, investigación por lo que se le debe dedicar todo el
medición, experimento y en métodos teóricos: análisis tiempo necesario. Esta etapa se corresponde con la
y síntesis, deducción e inducción, histórico y lógico, elaboración del protocolo o diseño de la investigación,
entre otros. donde se realizan las tareas siguientes:
Particulares: son los que se aplican en la investi- - Delimitación del problema.
gación en las diferentes ramas de la ciencia, o sea una - Búsqueda del marco teórico.
ciencia determinada. Como ejemplos se pueden men- - Formulación de los objetivos.
cionar el método clínico, el método epidemiológico, - Definición del método: tipo de estudio, universo y
el método pedagógico, entre otros. muestra, instrumentos, técnicas y procedimientos,
El método científico constituye la herramienta tabulación y análisis estadístico.
fundamental para la adquisición del conocimiento cien-
tífico, mediante un proceso planificado y controlado; En esta etapa debe quedar bien definido tres as-
donde los fundamentos de la teoría científica son al pectos fundamentales: qué se va a investigar a través
mismo tiempo los principios metodológicos de la in- del planteamiento del problema; cuáles son las bases
vestigación científica que se orienta hacia la solución de teóricas que sustentan el problema de investigación
los problemas científicos con un máximo de eficiencia. que implica la revisión de la literatura existente y la
construcción del marco teórico y cómo se investigará
el problema mediante la elaboración de objetivos y
Proceso de investigación científica
diseño metodológico.
La secuencia del proceso de investigación represen- La etapa de ejecución: es el momento que permi-
ta un algoritmo lógico del crecimiento del conocimiento te llevar a la práctica lo planificado previamente, es
(Fig. 87.1), los problemas generan el desarrollo de in- decir es la etapa de desarrollo de la investigación, la
vestigaciones en busca de su solución, estos resultados cual incluye los pasos siguientes: recolección de los
son incorporados como un nuevo conocimiento, y la datos, procesamiento y presentación de la información
solución encontrada genera por sí misma brechas que obtenida; análisis e interpretación de los resultados;
convierten en nuevos problemas a investigar, de esta conclusión y recomendaciones.
forma se repite el ciclo, aumentando así el caudal del La confección del informe final: es la etapa donde
conocimiento. se pasa a redactar el informe final de la investigación,
en este momento se organizan los resultados obtenidos
y se hacen las correcciones pertinentes que aparecerán
escritas en el documento.
Por último, la publicación de los resultados y su
introducción a la práctica social se corresponde con
el momento de presentación y/o publicación de los
resultados de la investigación, a través de artículos
científicos, ponencias de eventos científicos, etc. para
lo cual el investigador debe desarrollar un trabajo ex-
haustivo en el proceso de síntesis de la información a
publicar en dependencia de los estilos y las normas de
Fig. 87.1. Secuencia del proceso de investigación. publicación. Esta etapa marca el fin de una investigación
Investigación en la atención primaria de salud 873
y tiene gran importancia ya que permite divulgar el • Garantizar la continuidad del proceso ante cual-
nuevo conocimiento en la solución del problema social quier evento: se refiere a que debe existir un do-
que lo generó y a su vez es el punto de partida en busca cumento que describa con exactitud la planeación
de soluciones a nuevos problemas identificados. de la investigación (qué, por qué y el cómo se
investiga) lo que le permitirá a otros profesionales
darle continuidad al proceso, en caso de que surjan
Protocolo de investigación
acontecimientos que le impidan al investigador
Como ya se planteó, la planificación de la inves- continuar su obra.
tigación es la etapa más importante del proceso de • Servir a los dirigentes para su aprobación y control:
investigación científica, la cual se corresponde con la responde a las acciones de control y evaluación de
elaboración del protocolo de investigación que ante la la actividad investigativa que deben desarrollar
necesidad de realizar un estudio, permite planificarlo las instituciones.
de forma adecuada para garantizar la validez y confia- - En el protocolo de investigación, de forma general,
bilidad de los resultados que se obtengan. se reconocen las partes siguientes (Fig. 87.2):
Es bueno señalar que en nuestro ámbito ha ganado
importancia el término proyecto de investigación, res-
pecto al cual han tratado de establecer diferencias con
el conocido protocolo. La denominación de proyecto ha
coincidido con una etapa en que se ha comenzado a dar
importancia, en el aspecto económico, al presupuesto
del proyecto, con vistas a buscar un financiamiento;
pero en esencia ambos documento cuando se refieren
al proceso de investigación, responden a la etapa de
planificación.
Según Artiles Visual (2008), las diferencias esen-
ciales entre proyecto y protocolo de investigación
radican en:
- La finalidad del protocolo es lograr que la inves-
tigación propuesta sea aceptada en función de la
obtención de un nuevo conocimiento.
Fig. 87.2. Partes del protocolo de investigación.
- El objetivo del proyecto es lograr su aprobación para
transformar, en general, una situación existente en
una situación deseada, en función del desarrollo de A continuación se desarrollan cada uno de los ele-
un conjunto de actividades o tareas (cognoscitivas mentos que conforman el protocolo de investigación.
o no). Presentación. Título de la investigación: debe ser
- El proyecto es una categoría más amplia, le protocolo conciso y específico, estar redactado de forma clara y
de investigación puede formar parte de uno de sus sencilla y que tenga relación con el problema y el ob-
momentos. jetivo de investigación. Se debe evitar el uso de siglas,
- En el proyecto es obligado el cálculo del costo-fi- abreviaturas y términos imprecisos.
nanciamiento, mientras que en el protocolo este no Autor(es), Tutor (es) y Asesor (es): se debe colocar
es un requisito para su aprobación. el nombre y los dos apellidos con el grado académico
- En el proyecto se requiere dejar explícito su carácter y científico de los investigadores, en orden decreciente
sostenible y reproducible de los resultados, este no de acuerdo con el nivel de participación en la inves-
es un requisito del protocolo. tigación.
- El protocolo de investigación tiene tres funciones Institución: debe declararse la institución o institu-
principales: ciones que se responsabilizan con el desarrollo de la
• Ser guía para el investigador: esto alega a la investigación.
necesidad de que las acciones que demanda la Resumen. Se reseña sintéticamente los aspectos
investigación deben ser sistemáticas y uniformes; esenciales del protocolo, debe reflejar el problema
nunca deben quedar a expensas de la voluntad o científico, los objetivos de investigación, los métodos
improvisación del investigador. fundamentales, el tipo de estudio, el universo y muestra,
874 Docencia, investigación e información en atención primaria de salud
las variables fundamentales, las técnicas y procedi- de poseer como atributos el ser medibles y alcanzables
mientos para la recogida y análisis de la información, con el estudio; así mismo debe existir una relación
así como los resultados esperados. Se redacta en tiempo directa entre objetivos y problema científico planteado
futuro, en forma de párrafo o estructurado. Se plantea ya que debe responder a la pregunta: ¿Qué se pretende
que el caso de un resumen de forma tradicional, este alcanzar con la investigación?, es decir la formulación
no debe exceder las 250 palabras. de los objetivos debe estar bien orientada hacia el fin.
Introducción. En este apartado se esboza la proble- Existen dos formas de plantear los objetivos y esto
mática general de la investigación; se define el objeto de depende de la envergadura del problema en cuestión.
estudio y el campo de acción, se describe el problema Una de estas formas es la división de los objetivos
práctico en cuanto a origen, magnitud e importancia en generales y específicos, donde en este caso el obje-
dentro del contexto en cuestión; se delimita del pro- tivo general va a reflejar el resultado de la acción que
blema científico, el cual posee una evolución temporal ejerce el investigador sobre el objeto en toda su unidad,
y está históricamente condicionado por lo que en su para lo cual es necesario, teniendo en cuenta sus partes
caracterización debe quedar reflejado los antecedentes esenciales, establecer una serie de objetivos específicos
históricos del problema y la situación actual del mismo, que deberán alcanzarse progresivamente para lograr el
para lo cual es necesario una revisión exhaustiva de objetivo general.
la bibliografía, donde se resume toda la producción Y otra de las formas es, no dividir los objetivos
teórica existente al respecto y las formas en que se ha en generales y específicos, sino enunciar solamente
abordado éste, lo que puede ayudar en la selección del una serie de objetivos que permitan dar respuesta al
método o vía para su solución. Es importante diferen- problema planteado.
ciar el problema general del problema de investigación. El objetivo se redacta en infinitivo, por lo que es
Otro aspecto importante en el análisis del problema muy importante elegir un verbo adecuado, pues de
es su justificación. En torno a ello, se deben exponer esto depende el carácter medible, concreto, preciso
las razones científicas, económicas o sociales que y alcanzable del objetivo en cuestión. En el caso de
fundamentan la necesidad de encararlo; así como plan- que se esbocen objetivos generales y específicos, se
tear los beneficios que se tributan con la solución del debe reflejar, en el objetivo general, dónde y cuándo
problema, ya sean en forma de aporte teórico, como se realizará la investigación.
la utilidad práctica que de él se deriva. Finalmente, se A continuación, se enuncias algunos errores fre-
plantean las preguntas científicas o hipótesis a la cuales cuentes en la formulación de los objetivos, como son:
la investigación deberá darle respuesta. - Objetivos muy ambiciosos, difíciles de alcanzar.
La mayor parte de la introducción deberá escribirse - Objetivos muy vagos o imprecisos.
en tiempo presente porque se referirá principalmente al - Con doble o triple propósito.
problema planteado y a los conocimientos admitidos - No se relacionan con la solución del problema.
en la materia en el momento de iniciar la investigación. - Contaminados con métodos, técnicas y procedi-
A continuación se propone un algoritmo que puede mientos.
ayudar a la construcción de este acápite. - Enunciados en forma de acciones.
- Planteamiento del problema.
- Explicar el problema general o práctico. Control semántico o definición de términos. Es
- Definir el problema científico. la sección del documento que se destina para definir
- Establecer las bases teóricas y conceptuales. ciertas categorías que utilizas en la investigación; que
- Antecedentes históricos del problema. en particular sea necesario destacar el significado con
- Situación actual del mismo. que se utilizará en el curso de la investigación, puede
- Justificar el problema de investigación. que se trate de una definición nueva, o bien una ya cono-
- Formular preguntas científicas o hipótesis. cida, pero que se tendrá en cuenta con otro significado,
porque se someta a algún proceso de especificación. En
Objetivos. Constituyen la meta final hacia la cual ambos casos está plenamente justificada la aparición
estarán orientados todos los recursos físicos, humanos y de este acápite en el documento, de lo contrario no
financieros con que cuenta el investigador, son el punto aparecerá, de ahí que se plantee que es de uso opcional.
de partida y la base orientadora de todas las acciones Diseño metodológico. En este apartado se debe
que se ejecutarán en la investigación. La redacción de exponer cómo se llevará a cabo la investigación: cuál
los objetivos debe ser de forma clara y precisa, además será el diseño, cuáles serán las unidades de análisis, qué
Investigación en la atención primaria de salud 875
métodos se utilizarán, cuáles variables se estudiarán y deben estar numeradas consecutivamente por orden
en qué escala se medirán, cuáles serán las técnicas que de aparición; las referencias en el texto se identifican
se emplearán para recoger la información, procesarla con números arábigos entre paréntesis, mientras que la
y analizarla, así como los procedimientos que se esta- bibliografía consultada se destina para agrupar aquellas
blecerán para garantizar el éxito de la investigación. obras consultadas pero que no aparecen citadas en el
Se escribe en tiempo verbal futuro y es trascendental documento, las que se organizan por orden alfabético,
que se exponga con lujo de detalles cómo se realizará mediante el uso de viñetas.
el estudio, pues ello garantizará su replicabilidad por En el caso de las ciencias de la salud, se deben seguir
cualquier interesado. Otro aspecto de gran importancia las normas de Vancouver. Para facilitar que se citen de
en el ámbito de la salud es el relativo a las normas éti- forma correcta la bibliografía revisada, se han desa-
cas bajo las cuales se conducirá el estudio, las cuales rrollado diferentes gestores personales de referencias
deben quedar reflejadas en el documento, específica- bibliográficas, los más utilizados en las ciencias de la
mente en las investigaciones que se desarrollan en la salud son: Zotero, EndNote, entre otros.
atención primaria de salud, se llama la atención sobre Anexos. En este epígrafe, por lo general, se trans-
el consentimiento informado, proceder de obligado criben documentos como el Plan de Tabulación, los
cumplimiento al trabajar con seres humanos, el cual instrumentos para la recogida de la información: en-
consiste en contar siempre con el consentimiento de cuesta, formulario, guía de observación, entre otros;
la persona (ya sea escrito o no) de ser tomado como así como el consentimiento informado de las personas
miembro de una investigación; para lo cual se tiene que participan en la investigación.
que informar correctamente qué, por qué y para qué se Hasta aquí se han abordado los elementos que
hace el estudio; además la persona debe conocer que es conforman el protocolo de investigación, el cual se
libre de elegir su participación o no, en la investigación. corresponde con la etapa de planificación de la investi-
Para la elaboración de este acápite se propone el gación, que en el proceso de formación del especialista
algoritmo siguiente: en medicina general integral es de gran importancia.
- Contexto y clasificación de la investigación. Si la investigación se planifica bien se garantiza el
- Universo y muestra. 70 % de su éxito.
- Descripción de los métodos a utilizar. Una vez planificado el estudio, le corresponde al in-
- Operacionalización de variables o definición opera- vestigador y su equipo llevar a la práctica el desarrollo
cional de términos. del mismo, es decir ejecutar lo planeado según los dife-
- Técnicas y procedimientos. rentes momentos que se definieron en el cronograma de
- Ética. la investigación. En esta etapa se recolectan los datos,
se procesan, se realiza el análisis e interpretación de
Cronograma. Consiste en otorgar de forma racio- los resultados, los que se comparan con otros estudios
nal, plazos de tiempo a cada actividad de la investiga- realizados para finalmente arribar a las conclusiones y
ción, lo que permite conocer la marcha, con respecto recomendaciones del estudio.
al tiempo, del proceso de investigación en cualquier
momento.
Informe final o tesis
Recursos. Es importante conocer los recursos dis-
ponibles y cuáles se necesitan de forma adicional. Se Todo lo anterior debe quedar reflejado de forma or-
debe reflejar en el documento los recursos materiales, ganizada en un documento, a continuación se presentan
los humanos y los costos que precisa la investigación. una serie de recomendaciones que se deben tener en
Para el desarrollo de este acápite se recomienda buscar cuenta a la hora de escribir el mismo, así como una
asesoría en el personal de economía de la salud de la propuesta de las partes que se considera debe tener el
institución a que perteneces, donde se podrá obtener informe final de una investigación.
toda la información necesaria inherentes a esta actividad. Uno de los aspectos que se recomienda a la hora de
Referencias bibliográficas. Esta sección contiene escribir un informe final o tesis es tener presente los
las diferentes fuentes que se consultaron durante todo tiempos verbales:
el periodo que duró la investigación. El término, refe- - En la tesis el resumen se redacta en pasado, mientras
rencias bibliográficas se utiliza para referir la literatura en el protocolo de investigación, como ya se planteó
revisada que aparece citada en el documento, las cuales anteriormente se escribe en futuro.
876 Docencia, investigación e información en atención primaria de salud
- La introducción y el marco teórico se redactan en trabajo, los materiales y métodos utilizados, así como
presente, ya que son aspectos que mantienen vigen- una breve descripción de los principales resultados y
cia hasta el momento actual que se hace referencia conclusiones obtenidas. Como ya se planteó se pueden
en el documento. presentar de forma tradicional o estructurada. Los pri-
- El diseño metodológico se escribe en pasado, pues meros no deben rebasar las 250 palabras.
se presentan acciones ya realizadas, a diferencia del Marco teórico. Es la sección que sustenta la formu-
protocolo que se escribe, como ya se dijo, en futuro. lación del problema de investigación, se inicia desde
- Los resultados se escriben en pasado porque se ob- que surge la idea de investigación, lo que implica el
tuvieron antes de la escritura del documento final. estudio y sistematización de las teorías precedentes que
- En la discusión cuando se hace referencia a los son el punto de partida para el análisis del problema
resultados de la investigación se escribe en pasado, y se concreta en el informe final, este epígrafe debe
pero cuando se hace mención a los resultados de tener plasmado:
otros autores se escribe en presente pues son cono- - Situación actual del objeto de investigación.
cimientos actuales que se utilizan como referencia. - Las tendencias mundiales, regionales, nacionales y
- Las conclusiones se escriben en presente pues es un territoriales del problema que se presenta.
nuevo conocimiento. - Antecedentes teóricos, es decir las bases y enfoques
teórico conceptual que fundamentan la investigación.
Se presenta una propuesta de las partes que se con- - Las investigaciones previas relacionadas con el tema.
sideran debe tener el informe final de investigación - Los resultados teóricos obtenidos de la revisión
(Fig. 87.3): bibliográfica y documental realizada que sustenta
científicamente el estudio realizado.
- El autor o autores deben fijar su posición sobre el
tema, por lo que debe tomar partido en corresponden-
cia con su criterio, debe existir un pronunciamiento
teórico con relación a cual teoría se atiene desde el
punto de vista conceptual o, de ser necesario, enun-
ciar la suya propia.
Informática en el Sistema Nacional Todos los policlínicos del país se encuentran conec-
tados a la Red Nacional de Salud (Infomed) con vistas
de Salud
a garantizar el acceso a una información seleccionada
Del mismo modo que las maquinarias en la Era y muy actualizada.
Industrial permitieron mejorar nuestras vidas como
extensión de la capacidad de nuestros músculos, en Nuevas tecnologías de la información
la Era de la Información estamos mejorando nuestras
vidas extendiendo la capacidad y alcance de nuestras y las comunicaciones
mentes a través del medio virtual. para la atención de salud
El desarrollo de las tecnologías de la información
Se ha reconocido que la salud pública está retra-
y las comunicaciones (TIC) está revolucionando la
sada con respecto a la industria y los servicios, en la
asistencia, la docencia, la investigación y la dirección
incorporación de las TIC a su actividad principal: la
en las ciencias médicas. El dominio de las herramientas
atención al paciente. Aun así en países como España,
informáticas es imprescindible en la actualidad para
Reino Unido y los EE. UU., el aprendizaje de la in-
poder brindar un servicio de calidad en la atención
formática en la APS está reglamentado dentro de la
primaria de salud.
formación de la especialidad de medicina familiar. Los
Estos cambios no han pasado inadvertidos para la
médicos de familia no necesitan desarrollar habilidades
dirección del país y en este sentido se han trazado los
de programación o manejo técnico de los equipos de
lineamientos para lograr informatizar la sociedad. El
computación, sin embargo deben capacitarse para uti-
Ministerio de Salud Pública ha diseñado las políticas
lizar en su labor diaria las ventajas que le ofrecen las
y estrategias para cumplir este objetivo en el área. La
TIC. En este acápite se desarrollarán las herramientas
responsabilidad de su implementación se encuentra en
que necesita dominar el médico de familia para ser un
manos de los grupos de informática en salud, los cuales
deben funcionar en todas las instituciones y a todos los profesional de excelencia en la APS, se mencionan
niveles del Sistema Nacional de Salud con el propósito otras cuyo conocimiento permitirá conocer los futuros
de lograr la informatización. cambios que se avecinan para las ciencias de la salud.
Los profesionales de la salud de Cuba tienen a su
disposición una red nacional conformada por un de- Internet
partamento de Informática Médica en cada una de las Dentro de los avances tecnológicos de la historia
facultades de ciencias médicas regidos por el Centro de de la humanidad, el surgimiento de internet puede
Cibernética Aplicada a la Medicina (CECAM). Estos clasificarse como trascendental por su impacto en el
departamentos tienen la misión de prestar servicios de desarrollo al transformar las relaciones sociales, la
asesoría, docencia, superación profesional y a distancia comunicación, la información, los servicios y especial-
de los profesionales, investigación y brindar acceso a mente, por su inestimable contribución en el progreso
los recursos médicos en internet desde los laboratorios de las ciencias. Mencionemos entonces sus ventajas y
de computación de las facultades. cómo puede aprovecharse de ellas la medicina familiar.
880 Docencia, investigación e información en atención primaria de salud
En el periodo que marca los finales de la década Usos de internet por el médico de familia
del 60 e inicio de la década del 70, apareció en los EE.
Para obtener los recursos disponibles en internet
UU. una pequeña red de computadoras interconectadas es importante conocer que sus aplicaciones están
entre varias universidades a la que progresivamente se organizadas bajo la arquitectura cliente-servidor. Los
fueron sumando otras redes independientes; nace con programas que instalamos en la computadora para hacer
este proyecto lo que hoy se conoce como internet. Su nuestras peticiones de información de cualquier tipo,
intención era compartir los recursos que ofrecía cada ya sea por ejemplo el Outlook Express o el Internet
computadora entre todos los que se conectaban a la red, Explorer, son los clientes que se comunican con su
a través de las aplicaciones que irían surgiendo poco a contraparte, los servidores de correo o web respectiva-
poco para ese fin. La utilización remota y compartida mente, que son quienes, a su vez, hacen la búsqueda en
de los recursos resultaba más económica que duplicar realidad. El resultado es devuelto al software cliente y
estos carísimos equipos. presenta la información en una forma agradable y útil.
Sin embargo, casi 20 años después con la aparición Entre los usos que puede darle un médico de la
del world wide web, www o simplemente web, es que familia a los servicios de internet se pueden mencionar:
internet tuvo su explosión de popularidad y uso. La Mensajería electrónica. En este grupo se asocian
red de redes, internet, se ha convertido en un medio de varios servicios de Internet porque básicamente fun-
comunicación por excelencia, donde personas desde cionan a través del intercambio de mensajes electró-
los puntos geográficos más lejanos pueden acortar esa nicos. Aunque tienen sus particularidades y usos, a
distancia y participar en un espacio de intercambio estos servicios se accede por lo general a través de un
y colaboración con costos ínfimos, comparados con mismo programa, el gestor o cliente de correo Outlook
cualquier otro medio de comunicación. Express, Eudora Mail u otro de este tipo. La comuni-
La red internet tiene, desde sus inicios, la fortaleza cación entre profesionales por este medio, además de
de haber sido concebida como una infraestructura de agilizarse, permite un intercambio más rico que brin-
comunicación de propósito general sobre la que puedan da la posibilidad de enviar notas, informes, historias
implementarse de forma continua nuevos servicios. Los clínicas, imágenes, resultados de laboratorio, y otros.
servicios pioneros de este medio como el telnet para Los servicios de este tipo son:
acceder y usar computadoras remotas, o el correo elec- - Correo electrónico: ampliamente usado desde los
trónico (e-mail) han sido precursores de las aplicacio- albores de internet para el intercambio de mensajes;
nes de intercambio punto a punto, P2P, y los grupos de está basado en un sistema que permite de forma
noticias respectivamente. De la misma manera la web, análoga al sistema postal convencional, recibir, leer
que agrupa en sí misma el conjunto de los servicios de selectivamente, almacenar y responder mensajes de
Internet se encuentra en plena evolución y desarrollo. forma electrónica de persona a persona, con un gra-
Las aplicaciones para explorar el www, los nave- do de rapidez, eficiencia y fiabilidad considerables.
gadores web Internet Explorer, Netscape, Opera etc., Continúa siendo el servicio más utilizado.
se han ido perfeccionando y ofreciendo a los usuarios - Listas de distribución, newsletters: muy similar
mayores y mejores posibilidades. En la actualidad al correo electrónico, se emiten también boletines
comienzan a desarrollarse aplicaciones que agilizan en forma de mensajes electrónicos que llegan con
y simplifican el trabajo en el mundo del web, son los regularidad a todos los miembros suscritos a la lis-
llamados webservices. ta. Un ejemplo de estas listas en español es la lista
Gracias a esta nueva tecnología en muy poco Diaria-l-listproc@imed.sld.cu- que emite a diario
tiempo, tanto la búsqueda de información relevante y un boletín de noticias de salud.
actualizada de nuestra especialidad, como la revisión - Listas de discusión: en esta modalidad el profesional
gramatical de un trabajo o la disponibilidad de un ser- se suscribe a una lista de correo de su interés y cada
vicio de atención médica o de referencia específica más vez que algún miembro de la lista emita una opinión,
eficiente, serán gestionadas por aplicaciones remotas esta se distribuye por todos los integrantes en forma
disponibles en internet. El estado del arte del web se de un correo electrónico. Esto ha posibilitado el
perfila hacia la búsqueda de información a través de intercambio y actualización entre muchos profesio-
computadoras que se comunicarán entre sí de forma nales. Ejemplos de estas listas para el médico de la
autónoma para ofrecer el servicio de forma transparente familia son: mfami-l@imed.sld.cu, medfam-aps@
al usuario. rediris.es
Recursos generales de informática para atención primaria de salud 881
- Grupos de noticias: creados para propiciar el debate Medicina General Integral y de la gran mayoría de las
en las más diversas áreas, están organizados por te- especialidades (http://bvs.sld.cu/revistas). La revista
máticas y en el caso de la medicina de forma general British Medical Journal (http://www.bmj.com) ofrece
se agrupan bajo los grupos sci.med. En estos foros también gratis sus artículos.
el médico puede estar debatiendo con los mejores Además, es común que se publiquen en estos sitios
expertos en una materia sin que exista ningún tipo la forma de contactar o incluso de enviar trabajos de
de distinción. Ejemplo: sci.med.cardiology, sci. manera que el médico de familia interesado puede a
med.aids. través de esta vía, más rápida que la tradicional, publi-
car sus trabajos de investigación.
Búsqueda bibliográfica. La actualización constante Educación médica continuada. El incremento
a la que se debe nuestra profesión ha encontrado una notable de la necesidad de adiestramiento constante
ayuda incalculable en internet. El médico de familia de los profesionales ha abierto una senda ancha a la
puede hallar con facilidad las referencias más actuales educación médica continuada a distancia. El web, a
sobre cualquier temática que investigue. Mediante el su vez se ha convertido en una herramienta poderosa
navegador web puede dirigirse, por ejemplo, al sitio en este sentido. La posibilidad de ofrecer cursos de
de la National Library of Medicine y consultar su base calidad, con elementos visuales y auditivos en cada
de datos de investigaciones Medline (http://www.ncbi. computadora, así como interacción con el estudiante
nlm.nih.gov/pubmed) o la Biblioteca Virtual de Salud para paliar la ausencia física del profesor, son las ca-
(http://bvs.sld.cu) donde hallará un amplio arsenal de racterísticas fundamentales que dan valor a los cursos
referencias y publicaciones médicas. El profesional virtuales. Más adelante se mencionan, con más detalles,
debe estar atento a los resultados de sus búsquedas, no elementos de esta modalidad.
se recomienda tomar datos de fuentes no confiables. Portales de salud. Estos sitios web son una fuente
Eventos virtuales. Esta variante se está poniendo de importante de recursos para los médicos de la atención
moda y cada vez es mayor el número de participantes, primaria. En estos sitios existen una gran cantidad de
así como de instituciones que generan eventos de este referencias a documentación y publicaciones que sir-
tipo. En estos casos se hace uso de muchos de los ser- ven de ayuda, tanto para la actualización del médico
vicios de Internet agrupados para un mismo fin a través de familia como información para dar a los pacientes.
del web principalmente. En general funcionan de la Tenemos el ejemplo de Infomed (http://www.sld.cu),
manera siguiente: los organizadores publican en el web Medscape Primary Care (http://ww.medscape.com/
la convocatoria al evento, los interesados que visitan la primarycarehome), FamilyPractice (http://www. fa-
página web del evento se suscriben, envían sus trabajos, milypractice.com).
estos son evaluados y publicados en el web. Después Buscadores en internet. Con tantos recursos y posi-
usando un foro de discusión, página web dinámica bilidades se puede pensar a primera vista, que Internet
parar publicar opiniones, los participantes reciben los es un total caos, en realidad no es así. Es cierto que
criterios de sus colegas. Además, se utiliza también el cualquier persona puede disponer de un espacio en
servicio de IRC, Chat, para conversar en línea a través Internet para publicar, siempre que tenga los medios
de mensajes de texto para hacer la inauguración, inter- para acceder a ella. Pero de igual forma que no se sabe
cambiar durante el congreso y dar las conclusiones. si existe un sonido, a menos que estemos presente
Una red dedicada a este tipo de actividad y donde el cuando se produce, una información que no esté de
médico de familia puede participar de forma activa es alguna forma promocionada puede estar publicada
Uninet (http://www.uninet.edu), asimismo, nuestros sin que nadie sepa que existe, salvo quien la dispuso.
profesionales pueden informarse de este tipo de evento Entonces, ¿cómo hallar esos datos que tanto necesita
visitando el Centro de Convenciones Virtuales de Salud el médico de familia para su desempeño? La respuesta
CENCOMED (http://cencomed. sld.cu). es, a través de los motores de búsqueda, search engi-
Publicaciones en línea. Las más prestigiosas revis- nes, presentes en decenas de sitios en Internet. Existen
tas médicas y editoriales de salud tienen una versión motores de búsquedas específicos y generales.
digital. El acceso a ellas no siempre es gratuito, pero La función de los motores de búsqueda consiste en
existen variedades de servicios que dan la posibilidad brindarle al usuario una respuesta en forma de página
de obtener mucha información actualizada visitando es- con enlaces hipertextuales hacia otras páginas que ellos
tos sitios. Por ejemplo, para los médicos cubanos están consideran que tienen información relevante o similar
disponibles todos los números de la Revista Cubana de a la que se le ha introducido como patrón de búsqueda.
882 Docencia, investigación e información en atención primaria de salud
Un requisito indispensable para el almacenamiento, de las palabras calientes. Los sistemas de hipermedia
procesamiento y muestra de la información médica lo funcionan igual, con la diferencia que los enlaces,
constituye el diseño de sistemas o copias de respaldo, palabras o zonas calientes, pueden llevar a un gráfico,
que permitan mantener la información asequible, aun una foto, un video, un sonido, etc.; precisamente esta
cuando existan daños físicos, roturas de la computa- es la filosofía básica de los contenidos disponibles en
dora, accesos no autorizados, hacker, o desastres de Internet.
mayor envergadura, incendios, inundaciones, etc. que En Cuba se han desarrollado diversos softwares
nos inhabiliten acceder a esta información, ya que el educativos dedicados básicamente al pregrado, pero
objetivo es que esta esté disponible para su consulta muchos pueden ser de utilidad para la actividad de la
las 24 h del día. medicina familiar. El médico puede acudir a su facultad
de ciencias médicas y solicitarlos en los departamentos
Enseñanza asistida por computadoras de Informática Médica. Algunos de los disponibles son:
Cardiología Vol.1, Sistema de los 18 puntos maestros en
Los programas educativos, o software educativo, acupuntura, Libro electrónico de imágenes normales,
se reconocen bajo el término EAC. Según la estruc- Glosario electrónico de abreviaturas de inglés médico,
tura y funcionamiento de estos programas dentro del Hipermedia alimentación y calidad de vida, Demencia
proceso de enseñanza-aprendizaje, estas aplicaciones senil, entre otros.
se clasifican en: tutoriales, entrenadores, simulaciones,
juegos didácticos, exámenes o evaluadores, test, y más
recientemente se pueden incluir dentro de este grupo Medicina basada en la evidencia
los libros electrónicos y las hipermedias. La medicina basada en la evidencia (MBE) se
La tendencia a finales de la década de los 90 en reconoce como un proceso de búsqueda sistemática,
la EAC lo constituyó la utilización de las técnicas de evaluación y uso de los hallazgos de investigación bio-
multimedia, que consisten en la integración de imáge- médica como base esencial para la toma de decisiones
nes, foto, video y audio con los contenidos, todo ello para la práctica clínica. El desarrollo de la MBE se debe
fue posible debido al surgimiento y abaratamiento de a la proliferación de proyectos de investigación clínica
la tecnología de almacenamiento óptico, discos com- de nuevas tecnologías, sobre todo, medicamentos, al
pactos, CD, que permitía el almacenamiento de grandes desarrollo de los métodos de investigación clínica y, por
cantidades de información en soportes magnéticos. El último, al gran aumento de la documentación clínica.
desarrollo de los sistemas de autor, la revolución que La mejora progresiva en los diseños de los estudios,
implicó el aumento de las capacidades del hardware, asignación al azar, empleo del doble-ciego, represen-
así como el surgimiento de sistemas operativos más tatividad de las muestras respecto de la población, y
“amigables” (Windows 95) posibilitó un aumento en el desarrollo de la técnica metaanalítica, técnica de
la producción de contenidos en este formato. revisión de la información que la agrupa respetando
la individualidad de los ensayos y permite tener una
Una de las formas más difundidas en la actualidad
imagen de conjunto del efecto conocido de la inter-
de estructurar la información es el hipertexto. Esta for-
vención sobre los pacientes, entre otros, han sido
ma brinda un entorno cómodo con posibilidades para el
fundamentales en este sentido. Existe, a su vez, una
trabajo, la comunicación e incluso para el aprendizaje.
verdadera revolución en el campo de la posibilidad de
Una de sus características fundamentales es la no linea-
acumular y comunicar la información entre profesio-
lidad, es decir, que la forma en que el usuario recorre nales: la creación, proliferación y perfeccionamiento
la información no obedece a caminos preestablecidos. de las bases de datos sobre la base de la informática, y
Un sistema de hipertexto está formado por unidades el acceso on-line a la bibliografía de la investigación
simples de información, llamadas también nodos, y los clínica reciente. Estos elementos han reorientado la
enlaces entre estas. Dentro del texto de cada unidad mirada médica intentando basar las decisiones en cono-
de información existen las llamadas palabras y zonas cimientos demostrados científicamente. En cierta forma
calientes sobre las cuales el usuario acciona seleccio- esto puede ser considerado un cambio en el paradigma
nándolas para obtener más información relacionada. del criterio de verdad médico.
En resumen, la forma en que el usuario recorre la in- Las herramientas para la búsqueda de la evidencia
formación no está predeterminada, sino que él mismo son, por un lado, las fuentes secundarias, filtradas,
la decide en su interacción con el programa a través como revistas de resúmenes con valoración crítica, la
Recursos generales de informática para atención primaria de salud 885
revista Evidence-Based Medicine, del Colegio Ame- Automáticamente, se archiva el caso resuelto y puede
ricano de Médicos, disponible para Medicina interna, servir de base para diagnósticos futuros.
Medicina General y de Familia, Pediatría, Cirugía, Una clasificación de los sistemas de inteligencia
Psiquiatría, Ginecología y Obstetricia, los Journals artificial en medicina -Keravnou, 1997, los subdivide
clubs, ACP Journal Club, CAT bank, Critical Appraisal acorde con su empleo en:
Topics o Tópicos considerados críticos, http://cebm.jr2. - Protocolos y guías: protocolos para procedimientos
ox.ac.uk/docs/catbank.html-, y las herramientas para médicos y terapéuticos, guías clínicas, procesos en
localizar los anteriores -como Bandolera, disponible atención médica.
en español en http://www.infodoctor.org/bandolera/-; - Herramientas de ayuda a la toma de decisiones y
y, por otro lado, las bases de datos especializadas como diagnóstico automático: adquisición de conoci-
Cochrane Library. miento y aprendizaje, teorías de apoyo a la toma de
Según Mena (2002), así como los ensayos clínicos decisiones, soluciones a problemas diagnósticos,
de grandes dimensiones modificaron el escenario modelos probabilísticos y lógica difusa.
de la investigación, la disponibilidad de elementos - Razonamiento temporal y planificación: planifi-
informáticos y de redes de médicos, permitirá que la
cación y optimización de tratamientos, manejo de
misma práctica cotidiana sea el ámbito de la evaluación
pacientes, planificación global de cuidados médicos
terapéutica.
y entornos de planificación.
- Lenguaje natural y terminología: diccionarios médi-
Inteligencia artificial cos, abstracción automática, recuperación de infor-
La inteligencia artificial (IA) es una de las áreas mación, comunicación, diccionarios multilingües,
más interesantes de las ciencias de la computación, otros.
concerniente a los conceptos y métodos de inferencias - Procesamiento de señales e imágenes: interpretación
simbólicas realizadas por la computadora y la repre- de imágenes, reconocimiento de patrones, identifi-
sentación simbólica del conocimiento en la realización cación.
de las inferencias, pero en realidad la IA se basa en los
mecanismos de la cognición humana para la solución de Sin embargo, cada vez se integran más todos entre
situaciones difíciles o complejas. Los antecedentes de sí y los sistemas resultantes son más complejos, y al
la IA en la medicina se remontan al legendario sistema mismo tiempo de mayor utilidad para la toma de deci-
Mycin en la década de los 80, época en que proliferan siones del médico familiar, puesto que estos sistemas
los avances en este campo. no se pretende que existan independientemente del
La enseñanza de la medicina también se ha enri- profesional, sino como complemento.
quecido con el uso de estas técnicas, y en el presente
existen múltiples sistemas expertos que realizan la
función tanto de diagnóstico como de complemento a la Bioinformática
enseñanza, aunque hoy la importancia del diagnóstico Este término surge en 1991, proviene de las palabras
como una tarea que requiere apoyo de la computadora bio e informática. Esta es una nueva ciencia de fronteras
en situaciones clínicas rutinarias recibe mucho menos en la que confluyen dos ya establecidas la biología y las
énfasis, de ahí que los sistemas expertos sean más ciencias de la computación. La bioinformática utiliza
utilizados en laboratorios clínicos, vigilancia clínica y
las herramientas de las ciencias de la computación para
epidemiológica, en áreas con información muy abun-
resolver problemas de la biología. Surge fundamental-
dante, como son las unidades de cuidados intensivos,
mente motivada por las necesidades que implica el pro-
o en los escenarios de la educación médica.
La IA para su desempeño consta de diversas técnicas cesamiento de las grandes cantidades de información
entre ellas: los sistemas basados en reglas o sistemas acumuladas a partir de la secuencia del ADN.
expertos, las redes neuronales, más recientemente el En la actualidad existen publicados como parte del
razonamiento basado en casos (RBC), los algoritmos GenBank datos de secuencias de ADN de más de 55
genéticos, la lógica difusa, etc. El RBC consiste en 000 organismos vivos y se le añaden secuencias de
poseer una base de casos, pacientes reales, y cada vez unos 1 250 cada mes. En estos momentos se cuenta con
que aparece un problema nuevo, solucionarlo buscando más de 5 000 000 de secuencias en la base de datos de
en la memoria un caso similar resuelto en el pasado. GenBank y esta se duplica cada 15 meses.
886 Docencia, investigación e información en atención primaria de salud
El proyecto del genoma humano fue liderado por Se le da tal importancia a la nanociencia que los
James D. Watson, uno de los descubridores de la es- EE.UU. ha creado la Iniciativa Nacional de Nanotec-
tructura en doble hélice del ADN. En sus inicios contó nología (http:nano.gov), con un presupuesto que solo
con el apoyo de unos 16 centros y universidades de es superado por el de la defensa y la biomedicina.
varias partes del mundo, aunque cada vez hay mayor Precisamente unos de los campos más fértiles para
porcentaje de dinero proveniente del mundo empresa- el desarrollo de aplicaciones lo constituyen la farmacia
rial dedicado al aprovechamiento de esta información. y la medicina. Se espera desarrollar nanodispositivos
El proyecto de secuenciación terminó e incluso toda capaces de activarse ante determinadas circunstancias
esa información se encuentra disponible en internet y para contribuir al diagnóstico y hasta al tratamiento
se puede descargar mediante un navegador especial enviando información sobre la efectividad de un me-
(http://genome.ucsc.edu/goldenPath/hgTracks.html). dicamento, sobre la biodisponibilidad, para interactuar
Los investigadores de la bioinformática en el futuro con receptores químicos o con células enfermas o para
deben dedicarse a automatizar y analizar la información que atraviesen tumores que hasta el momento son
recibida a diario por los laboratorios; en la actualidad impenetrables.
la mayor parte de esta información se pierde o no se Entre las aplicaciones de la nanomedicina están
aprovecha al máximo. La compañía Celera ha calculado que un escáner láser es capaz de detectar los cambios
que un laboratorio podría producir cada día hasta 100 nanométricos en una célula como los que produce el
Gb de información. virus del sida. Se ha diseñado un aparato capaz de
En el futuro cercano la bioinformática debe dar su interactuar al nivel celular que puede filtrar los hema-
contribución no solo en ayudar a descifrar los misterios tíes y que en un futuro podría servir de barrera contra
del genoma, a lo que se le ha llamado genómica, sino virus. Existen gráficos futuristas, pronósticos para 20
también de cada una de las proteínas que componen a años, donde se muestra un nanorrobot transportando
los organismos vivos, sus funciones, sus rutas metabó- un espermatozoide, con el fin de viabilizar la fertiliza-
licas, sus interacciones, la integración de los sistemas, ción, fecundación. Se espera que el desarrollo de estas
etc.; a esta área se le ha llamado proteómica. Por su- técnicas permita diagnosticar enfermedades en estadios
puesto que una de las partes más interesantes de estos muy precoces, prevenir otras, reparar tejidos enfermos
estudios lo constituyen la comparación y predicción e incluso revitalizar otros sanos.
de las estructuras tridimensionales de las proteínas,
así como las simulaciones de la dinámica molecular.
El proyecto Blue Gene dirigido fundamentalmente
Seguridad informática
a la realización de simulaciones de dinámica mole- La seguridad informática abarca las computadoras
cular y estudios del plegamiento de las proteínas está conectadas en red, conectadas a Internet directamente
en desarrollo por la empresa IBM a un costo de 100 o a través de una red, e incluso a aquellas que no están
000 000 de dólares y con una duración de 5 años. Es conectadas.
un ejemplo concreto de que las grandes empresas no La seguridad de la información es el estudio de los
quieren quedarse atrás en esta carrera, donde los resul- métodos y medios de protección de los sistemas de
tados finales serán de amplia aplicación en las ciencias información y comunicaciones frente a revelaciones,
médicas en campos tan diversos como la prevención, modificaciones o destrucciones de la información, o
la terapéutica o incluso la rehabilitación de las más ante fallos de proceso, almacenamiento o transmisión
diversas enfermedades. de dicha información, que tienen lugar de forma acci-
dental o intencionada.
Nanotecnología La seguridad de la información se caracteriza como
El término nanotecnología proviene de las palabras la protección frente a las amenazas de la:
nano, que significa mil millones de veces menor que un - Confidencialidad: que garantiza que la información
metro, y tecnología. Esta es una nueva ciencia, la que es accesible exclusivamente a quien está autorizado.
se espera constituya la próxima revolución industrial. - Integridad: que protege la exactitud y totalidad de
La nanotecnología se define como aquella que utiliza la información y sus métodos de proceso.
técnicas capaces de medir, manipular y organizar la - Disponibilidad: que garantiza que los usuarios au-
materia a escala nanométrica, en otras palabras es la torizados tienen acceso a la información y a otros
ciencia que se dedica al ensamblaje de átomos y de mo- activos de información asociados en el momento que
léculas una a una y crear nuevas máquinas y materiales. lo requieren.
Recursos generales de informática para atención primaria de salud 887
Las amenazas pueden ser de los tipos siguientes: Otras direcciones de interés
- Amenazas de fuerza mayor.
- Fallos de organización.
para médicos de familia
- Fallos humanos. Se relacionan a continuación algunas direcciones
- Fallos técnicos. que pueden resultar de gran utilidad en el trabajo del
- Actos malintencionados. médico de familia:
- American Family Physician (http://www.aafp.org/afp).
Algunas de las amenazas más frecuentes están - American Family Physician Patient Handouts
relacionadas con el incumplimiento de las medidas (http://www.vh.org/Patients/IHB/FamilyPractice/
de seguridad y con la administración incorrecta de los AFP/AFP.html).
sistemas y la comisión de errores en su configuración - Sociedad Española de Medicina de Familia y Co-
y operación. munitaria (http://www.semfyc.es/).
El incumplimiento de las medidas de seguridad, - The Internet Drug Index (http://www.rxlist.com/).
- Centros para el Control y la Prevención de Enfer-
como consecuencia de actos negligentes o falta de
medades (CDC en Español) (http://www.cdc.gov/
controles adecuados, origina daños que podrían haber
spanish/default.htm).
sido evitados o por lo menos minimizados. Según las res-
- Sociedad Iberoamericana de Información Científico
ponsabilidades del usuario y la importancia de la norma
Técnica, Medicina Familiar (http://www. siicsalud.
incumplida, los daños podrían llegar a ser de gravedad.
com/tit/2254.htm).
Algunos ejemplos típicos son: - Herramientas útiles en Atención Primaria de Salud
- Mantener accesibles puertas de emergencia en loca- (http://www.fisterra.com).
les protegidos por sistemas de control de acceso.
- Guardar la llave del armario de los soportes físicos con
información confidencial en un sitio de fácil acceso. Bibliografía
- Dejar escritas en un papel, cerca de la estación de Alcalde, J. (2002). La ciencia de manipular átomos, Nanotecnología
trabajo, las contraseñas y claves de acceso. una revolución en nuestras manos. Rev. Muy No. 35.
Álvarez Sintes, R. (2003). La metodología de la investigación
- No disponer de archivo de respaldo en el momento y la informática en los currículos de medicina, enfermería y
en que se produce la pérdida de datos. estomatología. ISCM-H.
Artificial Intelligence. http://wombat.doc.ic.ac.uk/foldoc
La administración incorrecta del sistema, ya sea Barry, M.L, G.C. Vinton, y D.D. Clark, et al. (1997). Una breve
historia de Internet. Novática. [En línea]. fecha de acceso 12
por negligencia o por ignorancia, y los errores en la
de agosto de 2002; disponible en http://www.ati.es/DOCS/
configuración de los parámetros y opciones de los internet/histint/
programas, condicionan también su seguridad. Boguski, M.S. (1998). Bioinformatics - A new era. Trends Guide
Algunos ejemplos típicos son: to Bioinformatics, sn., sl., volumen 1 pp. 1-3.
Bravo Toledo R. (1997). Información médica en Internet. [En línea].
- Instalar de forma inadecuada los nuevos paquetes fecha de acceso 10 de agosto de 2002; Disponible en http://
software. www.infodoctor.org/rafabravo/medifam.htm
- No analizar los archivos de eventos. Centro de Cibernética Aplicada a la Medicina (CECAM) (1999).
- No disponer de un sistema de auditorías. Informática Médica. Editorial Ciencias Médicas, La Habana,
tomo I.
- Ser excesivamente permisivo en la adjudicación de Coiera, E. (1997). Guide to Medical Informatics, the Internet and
autorizaciones de acceso. Telemedicine. http:www.coiera.com.
- No tener un control exhaustivo de los nombres de De Moraes, H. (1995). Revisión conceptual: Estarán preparados los
usuario, permitiendo su repetición. hospitales latinoamericanos y del Caribe para la reingeniería.
Educ Med Salud 29(3-4): 304-20.
- Utilizar de forma inadecuada, o no utilizar, las he- Delgado Ramos, A., y M.Vidal Ledo (2006). Informática en la salud
rramientas de seguridad disponibles en los sistemas pública cubana. Rev Cubana Salud Pública, 32(3).
operativos. Benson, A. Denis, Ilene Karsch-Mizrachi , David J. Lipman, Janes
Ostell, Barbara A. Rapp, y David L. Willeer (2000). Gene Bank.
- No controlar los puntos de acceso a las redes.
Nucleid Acids Research 28(1).
888 Docencia, investigación e información en atención primaria de salud
Detmer D.E, y E.B. Steen (1996). The Computer-based record: Pa- Murray, C.L., C. Anderson, P. Bartleson, et al. (1995). Health care
tient moving from concept toward reality. International Journal delivery reorganization innovative outcome: universal compu-
of Bio-Medical Computing 42: 9-19. terized patient identification. Medinfo. 8 Pt 2:1637.
García, M. (2001). Formación médica continuada y desarrollo Pareras, L.G. (1997). Internet y el sistema nervioso central. Editorial
profesional continuo. Informática y Salud, Nº 31 (junio-julio). Masson, Barcelona.
Disponible en http://www.seis.es/i_s/is31/index.htm Ultimo Wilson, R.G. B.Sc., and I.N. Purves (1995): MBBS, MRCGP Co-
acceso 14/9/02. ding and Nomenclatures: A Snapshot From Around the World.
Keravnou E., C. Garbay, R. Baud, J. Wyatt (eds.) (1997). Lecture, American Medical Informatics Association Family Practice
Notes in Artificial Intelligence 1211: Artificial Intelligence En Primary Care Working Group's Standards in Primary Care
Medicine 6th Conference on Artificial Intelligence in Medicine Conference in New Orleans in 1995. Disponible en http://www.
Europe, AIME'97. ncl.ac.uk/~nphcare/PHCSG/INTERSIG/quest.htm, accesado.
Melamud, A.L. (2002). La calidad de los contenidos médicos en Recommended Curriculum Guidelines for Family Practice Resi-
Internet. Informática Médica. [En línea]. fecha de acceso 15 de dents. AAFP. [En línea]. Febrero 1996. Fecha de acceso 10 de
agosto de 2002; Disponible en http://www.informa-ticamedica. agosto de 2002; Disponible en: http://www.aafp.org/edu/guide/
org.ar/numero7/internet1.htm rep288.html
Mena, M. (2002). Medicina Basada en la Evidencia. Conferencia. Sánchez, A., O. Martin, J.L. Iglesias, y J.L. Hernández (1999).
En III Congreso Estudiantil Virtual. Facultad de Ciencias Mé- Registro Electrónico de Pacientes. Rev Cubana Educ Med Sup
dicas «Comandante Manuel Fajardo». Disponible en: http:// 13(1): 46-55.
fcmfajardo.sld.cu/cev2002/conferencias/ informatica_ma- Shortliffe E.H. (1999). The evolution of electronic medical records.
galys_mena.htm, último acceso 15/9/02. Acad Med Apr;74(4): 414-9.
Ministerio de Salud Pública, Cuba (1999). Carpeta metodológica Van Es. Finding What You Need on the Internet. AAFP. [En línea].
TECAINE. Lineamientos para la informatización de la sociedad Mayo 1997. fecha de acceso 6 septiembre 2002; Disponible en:
cubana. MINSAP, La Habana. http://www.aafp.org/fpm/970500fm/internet.html.
Capítulo 89
semejantes para su diario quehacer y para la toma de aspiraciones propias en cuanto a la forma, el conte-
decisiones. Esta abundancia informativa afecta de nido y el tipo de información que a su juicio resulta
modo particular al sector biomédico donde, a finales de la más relevante, según se desempeñe como docente,
la década pasada, ya se calculaba que cada 5 min apro- investigador, administrador de salud o como individuo
ximadamente se producía un nuevo hallazgo, y dentro consagrado únicamente a la labor asistencial.
del cual se ha estimado que cada año se publican más El médico asistencial en específico dedica casi todo
de 2 000 000 de artículos en más de 20 000 revistas y su tiempo al cuidado de sus pacientes, lo que trae con-
cerca de 17 000 nuevos libros. sigo que sea muy escasa su demanda de información
Según cálculos realizados a partir de este fenómeno, personal, orientada en lo fundamental a buscar apoyo
todo médico que pretenda mantenerse actualizado le- para tomar decisiones clínicas, a cuyo efecto desea
yendo dos artículos diarios de su especialidad, tendrá al hallar respuestas rápidas que a la vez sean confiables.
cabo de 12 meses más de 60 años de atraso en cuanto a Por ello procura la información que, además de rele-
su actualización, pues para poder leer todos los trabajos vante, sea comprensible y fácilmente legible, con lo
publicados de aparente relevancia, es necesario que se que se explica su preferencia por la lectura de textos
revisen no menos de 6 000 al día de modo ininterrumpi- redactados en su lengua materna.
do, lo cual demuestra que ningún profesional de la salud Estas peculiaridades forman parte de la idiosin-
es capaz de asimilar por sí solo el caudal de literatura crasia de los médicos de familia como profesionales
científico-médica de que se dispone en la actualidad. dedicados de manera directa a la atención de la salud
La acelerada multiplicación de la literatura cientí- y como usuarios potenciales de la información. No
fico-médica es, a la vez que expresión irrefutable de obstante, el hecho de que su labor se oriente funda-
progreso, claro indicio del crecimiento sostenido del mentalmente a prevenir las enfermedades más que a
número de científicos a escala mundial. Dicha regula- curarlas, les otorga un sello que los distingue como
ridad ha llegado a tal punto que se considera que en promotores de salud y los presenta, al mismo tiempo,
estos momentos vive entre el 80 y 90 % de todos los como los consumidores de un tipo de información con
científicos que han existido a través de la historia de determinadas características y como acreedores de una
la humanidad. atención especial.
Desde enero de 1984 un grupo de especialistas en
De las consideraciones anteriores se puede inferir
información se dedicó al procesamiento analítico-sinté-
que día a día se multiplican los generadores de los
tico de las fuentes primarias, a fin de crear y desarrollar
nuevos conocimientos y, por ende, de los productores
un flujo de información estable que respondiera a sus
de información; que el registro de esos nuevos cono-
necesidades. De esta manera, surgieron los documentos
cimientos en un gran “diluvio de publicaciones” ha
secundarios en forma de selecciones de artículos, de
dado lugar a serios problemas dentro de la comunidad paquetes informativos y de información señal.
científica, pues la abundancia de información impide En la Revista Cubana de Medicina General In-
muchas veces encontrar la que en realidad puede re- tegral, órgano de la Sociedad Cubana de Medicina
sultar pertinente en un momento dado; y que todo esto Familiar, se han publicado varios trabajos que están
hace que los médicos se vean, por un lado, ahogados orientados a aumentar los conocimientos de los médi-
en la información, aunque, por otro, estén ávidos de cos de familia sobre las fuentes y los servicios de infor-
conocimientos. mación, los cuales han contribuido considerablemente
a su adiestramiento como usuarios y como generadores
Necesidades de información de información. Una prueba de ello es que si de 1985
a 1992 apenas el 13 % de los trabajos publicados en
Las necesidades de información existen, con inde- la propia revista se firmaron por médicos de familia,
pendencia de la conciencia de quienes las tienen, lo cual ya a partir de los años posteriores se notó una mayor
es un fiel reflejo de su carácter objetivo. Este principio participación de estos como autores, no solo dentro
rige también, por supuesto, para los profesionales de del país, sino también en publicaciones de prestigio
la salud, en general, y para los médicos de familia, editadas en el exterior.
en particular, en tanto son usuarios potenciales de la
información científica.
Tales necesidades se originan de la actividad social
Fuentes de información
que responde a leyes concretas, aunque poseen a su vez El médico de la época actual está obligado a man-
una carga subjetiva de parte del médico, quien tiene tenerse informado, para poder estar al tanto de sus
Gestión de la información en ciencias de la salud 891
fallas y aciertos, y desempeñarse de manera favorable Documentos primarios y secundarios
en el ámbito donde se desarrolla. El incremento de la
De acuerdo con las consideraciones anteriores y con
información al que se hizo alusión antes, unido a la cada
la definición dada al documento desde el punto de vista
vez mayor necesidad de utilizarla, ha condicionado el
conceptual, se le puede conceder crédito como tal a todo
tener un dominio exacto de las fuentes donde encon-
trarla, sin correr el riesgo de perderse dentro del gran aquello capaz de brindar alguna información que sirva
volumen de documentos de que se dispone. Las fuentes de prueba, con independencia de su formato o de su
de información que más se conocen y a las cuales se configuración física. Ahora bien, según el modo directo
tiene gran acceso, son los documentos cuya importancia o indirecto en que transmiten la información, se pueden
se ha abordado mucho a lo largo del tiempo, por ser clasificar los documentos en primarios y secundarios.
testimonios fidedignos de grandes acontecimientos. Los documentos primarios son aquellos en los cua-
les se registran los resultados inmediatos de la práctica
Documento científico científica, aunque también puede encontrarse en ellos
nuevos detalles acerca de ideas y de hechos ya cono-
Desde hace algún tiempo, el término documento ha cidos. En gran parte deben su nombre a que recogen
sido sometido a diversas interpretaciones hasta ampliar
la información tal y como la presentan sus autores, sin
su significado. Luego de referirse únicamente a escritos
que medie otro procesamiento que no sea el editorial.
con información sobre algún hecho trascendental para
Su mayor importancia reside, precisamente, en que son
el hombre, se ha llegado a ampliar su alcance al punto
de abarcar y connotar todo objeto capaz de registrar portadores de los conocimientos generados en virtud
la información de manera permanente, sin importar el de la actividad investigativa y creadora, que se lleva a
material donde se plasme, siempre y cuando funja como cabo de forma universal, lo que permite una comuni-
testimonio de algún hecho, cuya importancia social cación estable entre especialistas e investigadores de
amerita conservarlo como evidencia por un tiempo determinado campo de la cultura, en general, o de la
indefinido. De ello se infiere que, además de facilitar ciencia, en particular.
la comunicación humana, el documento es un medio Los documentos primarios más conocidos y usados
de formación y de enseñanza que permite formar una tradicionalmente son los libros, las monografías, las
memoria colectiva. publicaciones de los eventos científicos, las revistas y
Si se admite la ya vieja definición de documento las publicaciones seriadas.
científico como “todo objeto material que sea capaz de El libro desempeña una función fundamental en el
registrar o de fijar algún conocimiento científico”, se pue- desarrollo de la cultura, la ciencia y la tecnología, y es
de dar por sentado que en tal portador de información se de inestimable valor en la educación, la enseñanza y
almacenan las experiencias acumuladas por generaciones la superación de los profesionales. Es un importante
anteriores, las que constituyen, a su vez, punto de partida medio para la generalización de los conocimientos
para encontrar nuevos conocimientos en beneficio, y en científicos, ya que en él se publican los estudios teóri-
función de las generaciones actuales y venideras. cos y los logros que se obtienen en la exploración de
La mayor importancia del documento científico problemas cruciales.
radica, pues, en que es el vehículo que garantiza la La monografía, estudio particular y profundo de un
continuidad del desarrollo de la ciencia, al mismo tema, es una de las fuentes de información primaria
tiempo que representa un punto de apoyo eficaz en la más importantes, en tanto obra de consulta, donde
sistematización de los conocimientos acumulados en pueden encontrarse valiosos datos y donde se localizan
un tiempo determinado. contenidos más amplios y exhaustivos. La monogra-
Los médicos de familia, en particular los especia-
fía científica, en particular, ha adquirido el carácter
listas en medicina general integral, necesitan consultar
de documento que refleja el estado más reciente del
constantemente los documentos científicos, ya que
conocimiento en un campo determinado, al reiterar
solo así podrán alcanzar o mantener el nivel requerido
en síntesis los resultados de varias investigaciones
en estos momentos para lograr una mayor eficiencia y
calidad en su labor asistencial, docente e investigativa. dispersas en la literatura científica.
De ahí se deduce que los especialistas en ejercicio y los Las publicaciones de eventos científicos salen, por
que aspiran a serlo, conforman la llamada comunidad regla general, después de clausurados los congresos,
de usuarios potenciales de la información científica en simposios, las conferencias y otras reuniones de cien-
esta disciplina. tíficos. Además de contener los temas más importantes
892 Docencia, investigación e información en atención primaria de salud
Usos de los documentos dentro más detallados sobre los resultados alcanzados en un
de la institución campo específico del conocimiento y en sus disciplinas
afines.
Generalmente, los documentos que se utilizan en la El servicio de referencias bibliográficas se materia-
institución, o sea, en la sala de lectura, brindan infor- liza con la preparación y entrega de un conjunto orde-
mación que sirve de base para emprender una investi- nado de descripciones de documentos publicados en
gación o un nuevo proyecto, cumplir o complementar un período determinado sobre una materia específica.
programas docentes, enriquecer la cultura individual Basado en búsquedas retrospectivas, esta modalidad
o para simple esparcimiento. de servicio de información sobre documentos, puede
De tal modo, el objetivo fundamental del servicio ofrecer productos con valor agregado, al acompañar las
de préstamo en sala es garantizar la satisfacción de las descripciones bibliográficas con anotaciones, resúme-
demandas de información, mediante la entrega de los nes u otros datos como la afiliación del o los autores de
documentos existentes en los fondos de la institución cada cita, la localización de los títulos en cuyas páginas
o en los fondos de otras, con las que se mantienen aparecen los trabajos originales, etc.
relaciones de préstamo interinstitucional. Así, el servicio de referencias bibliográficas sa-
tisface de modo indirecto las mismas necesidades de
Servicio circulante información que se cubren al consultarse directamente
Esta modalidad permite una utilización más flexible los documentos primarios, en la sala de lectura o a
del tiempo en la consulta de los documentos. Organiza- través del préstamo circulante.
do para facilitar el uso de estos fuera de la institución, Existen otros servicios que, si bien se organizan
permite salvar las barreras que se pueden establecer, como los antes descritos para brindar información so-
debido a la lejanía entre los que requieren la informa- bre documentos, no es menos cierto que se diferencian
ción y la ubicación de la entidad que la brinda. de forma sustancial de ellos, por cuanto se producen
En principio, este servicio satisface las mismas a partir de un procesamiento analítico-sintético con
necesidades que el de consulta en la sala de lectura, un mayor nivel de profundidad, que da por resultado
aunque su objetivo varía en el sentido de que cubre un producto más provechoso. Entre ellos figuran los
las demandas con la entrega de documentos existentes servicios referativos, los de referencia, los de reseñas
en la institución, para su consulta fuera de ella en un y los de diseminación selectiva de la información.
período limitado. El servicio referativo se distingue por proporcionar
Los servicios que brindan información sobre do- información precisa y profunda. Es en especial útil
cumentos cumplen su función al indicar el contenido a científicos, técnicos, dirigentes y profesores. Su
de estos, en unos casos, mediante la entrega de datos significación está dada por las funciones que cumple,
bibliográficos y, en otros, como resultado de un pro- pues mantiene la actualización sobre la literatura de
cesamiento analítico-sintético más profundo. Entre la reciente publicación; es un instrumento muy valioso
gran diversidad de servicios que dan información sobre para la búsqueda retrospectiva de los documentos
documentos, hay que poner de relieve el de información científicos; con él se compensa el fenómeno de la
señal y el de referencias bibliográficas. dispersión de las publicaciones, surgida como resul-
El servicio de información señal consiste en la tado de la diferenciación de las ciencias; hace posible
preparación y entrega posterior de la relación de las superar la barrera idiomática, con independencia del
fuentes de información de reciente adquisición. La país en que se haya hecho un nuevo descubrimiento o
forma convencional que adopta es el de la reproduc- se haya generado una nueva información; y representa
ción y agrupación de las tablas de contenido de todas un medio de gran ayuda para evaluar la calidad cientí-
las revistas que ingresan al fondo de información en fica de las fuentes primarias, pues, por regla general,
determinado período, lo cual posibilita que los intere- los resúmenes incluidos en un documento referativo
sados estén al tanto de la información de actualidad que aparecen publicados originalmente en las revistas de
pueden consultar en las fuentes primarias. más renombre internacional.
Según lo expuesto, este servicio cumple la función No siempre que se visita una biblioteca, se está en
de avisar con rapidez la información nueva que entra condiciones de utilizar con presteza los servicios dis-
a la institución, por lo cual se puede afirmar que la ponibles o de saber con exactitud los documentos que
principal necesidad que satisface es la de indicar las se necesitan consultar. Ante esta situación, el servicio
fuentes actualizadas de donde se pueden extraer datos de referencia representa un puente entre las fuentes
Gestión de la información en ciencias de la salud 895
informativas y los que requieren revisarlas, en tanto Si se tiene en cuenta que estos profesionales en-
permiten su uso con más provecho y en una forma frentan de manera directa y cotidiana los problemas
más racional. sanitarios y sociales de la comunidad, a la vez que son
Con este servicio, no solo se obtiene la información responsables de conservar y promover la salud de la
solicitada, pues se recibe también aleccionamiento población que atienden, debe entonces reconocerse
sobre las características de las fuentes de información, también su necesidad de actualización y de superación
se adquiere instrucción sobre la forma de usar correc- constantes.
tamente una obra en particular y se aprende a extraer Entre las fuentes de información primaria de pro-
toda la información necesaria a cualquier documento. ducción nacional, sobresale la Revista Cubana de
Por sus características, se considera el de reseñas Medicina General Integral, título de la publicación
una categoría independiente dentro de la clasificación encargada de divulgar la experiencia práctica de los
de los servicios. Esto tiene su explicación en el hecho de médicos de familia. Publica artículos originales y de
que, por un lado, la reseña es un documento secundario revisión de variados temas vinculados con la atención
surgido del análisis y la síntesis de otros documentos, primaria de salud; comentarios a artículos científicos de
aunque, por otro, puede hablarse de ella en términos autores foráneos; materiales de actualidad relacionados
de documento primario, pues al compararse los conte- con la técnica médica, la farmacología y los medica-
nidos sintetizados de las fuentes analizadas, se pueden mentos, resúmenes de contribuciones a la literatura
determinar las tendencias de desarrollo del problema médica mundial y otros asuntos de interés que sirven
estudiado en esas fuentes a partir de una valoración más de apoyo al mejor desarrollo de la actividad asistencial
integral, lo que constituye, sin duda, una información y, por consiguiente, al perfeccionamiento de la calidad
original cualitativamente nueva. de la atención a la población.
Por ello, la reseña es un producto muy valioso para La Revista Cubana de Enfermería existe para apo-
obtener información de actualidad sobre los resultados yar la promoción, consolidación y perfeccionamiento
que se alcanzan en un campo específico y para empren- de la labor de enfermería, tan vinculada a los princi-
der una investigación o un nuevo proyecto, por lo cual pios en que se basa la atención primaria de salud. Su
es un servicio muy útil para investigadores, dirigentes principal objetivo es servir de recurso permanente de
y profesores, quienes, gracias a él se evitan tener que actualización a los enfermeros, de marco de referencia
dedicar largas horas a la localización, la revisión y el básico de su quehacer y de vehículo competente para
estudio de los documentos primarios relevantes. fomentar su interés por la investigación en todas las
La diseminación selectiva de la información se ca- áreas de la especialidad. Contiene, entre otras cosas,
racteriza por su dinamismo. Es un servicio consistente artículos originales, trabajos de revisión y traduccio-
en informar de forma periódica y condensada todo lo nes de trabajos extranjeros, que facilitan la educación
que acontece en la rama o las ramas que conforman el permanente de estos profesionales y les son de gran
perfil de interés de sus beneficiarios. Como su nombre ayuda para la solución de los problemas que se les
lo indica, la diseminación de este producto del análisis presentan a diario.
y la síntesis de la información contenida en las fuen- Acta Médica es una revista monotemática, que
tes primarias, se realiza de forma selectiva, pues solo presenta revisiones bibliográficas y trabajos originales
reciben sus beneficios aquellos que realizan una labor con temas de interés común a múltiples especialidades.
estratégica o de una importancia capital y que, por De ello se deduce su utilidad para todo profesional o
tanto, requieren una atención especial. técnico que ejerce su actividad dentro del marco de la
medicina preventiva y clínica.
Los médicos de familia deben mantenerse actuali-
Recursos informativos
zados sobre los asuntos de la alimentación, nutrición
Después de esta breve introducción al uso de las e higiene de los alimentos, dada su estrecha relación
fuentes y de los servicios de información tradicionales, con la comunidad. Para ellos la Revista Cubana de
cabe recapitular que los médicos dedicados al trabajo Alimentación, Nutrición e Higiene de los Alimentos
asistencial y, sobre todo, aquellos que se ocupan de la pone a su disposición trabajos originales basados en
atención primaria de salud, representan una categoría la experiencia de nutriólogos, higienistas, biólogos,
de usuarios potenciales de información, que tienen químicos, bioquímicos y otros profesionales; presenta
como tal una importancia mucho mayor de lo que en artículos de revisión de variados temas vinculados
realidad se aprecia a simple vista. a la alimentación y la nutrición desde la perspectiva
896 Docencia, investigación e información en atención primaria de salud
sanitaria, guías para la práctica de la especialidad, y Medicina General Integral, cuyo fin es proporcionar
otras cuestiones de interés y utilidad para el desarrollo a los profesionales, técnicos y estudiantes de la salud
de esta en Cuba. resúmenes de artículos científicos y de temas selec-
La Revista Cubana de Higiene y Epidemiología cionados publicados en revistas médicas extranjeras,
contiene artículos que abordan los problemas de la que se escogen según el criterio de expertos, además
epidemiología y la higiene del ambiente, higiene de los de artículos, redactados a partir de la solicitud de su
alimentos, medicina del trabajo y otras ramas afines. Comité Editorial a especialistas, que sean de especial
Los trabajos que aparecen en ella son especialmente interés para apoyar los programas priorizados por el
útiles como apoyo al ejercicio práctico de la medicina Ministerio de Salud Pública y los proyectos de inves-
preventiva y de la promoción de salud. tigación que se derivan de estos.
En la Revista Cubana de Medicina pueden encon- Asimismo, existen varios servicios de información
trarse interesantes artículos originales y revisiones de internacionales, capaces de satisfacer cualquier nece-
temas que abarcan, sobre todo, el campo de la medicina sidad vinculada a la labor de los médicos de familia.
interna, el cual, como se sabe, mantiene una estrecha Uno de ellos es el prestigioso Current Contents,
vinculación con la medicina general integral desde el cuya primordial función es ofrecer semanalmente las
punto de vista clínico. tablas de contenido de las principales revistas científi-
La Revista Cubana de Obstetricia y Ginecología cas editadas en todo el mundo. De las siete series sobre
publica artículos de obstetricia, ginecología y sus diversas ramas del saber que produce el servicio, las dos
disciplinas afines, en forma de trabajos originales, que cubren el amplio espectro de la biomedicina son
revisiones bibliográficas y presentaciones de casos, Life Sciences y Clinical Medicine. La primera procesa
que son de gran utilidad para tomar decisiones en la un total de 1 200 títulos de 23 disciplinas, mientras
atención primaria a la población femenina. que con la segunda se puede acceder a las tablas de
La Revista Cubana de Pediatría difunde trabajos contenido de 830 revistas que abarcan 26 temas. Todas
científicos, tanto nacionales como extranjeros, cuya las publicaciones que aparecen en alguna de estas dos
consulta es obligada para quien se desempeña en la series, sobre todo en la Clinical Medicine, brindan
medicina pediátrica y en una especialidad como la suficientes datos en sus tablas de contenido, como para
medicina general integral. que los profesionales vinculados a la medicina familiar
La Revista Cubana de Salud Pública divulga las puedan tomar una decisión acertada sobre la posible
experiencias y los avances teórico-prácticos de la me- relevancia de un trabajo.
dicina social y la dirección y organización del Sistema MEDLINE es una de las más importantes bases de
Nacional de Salud, mediante los trabajos redactados datos soportada en discos compactos. Trimestralmente
por salubristas, demógrafos, sociólogos, estadísticos, actualiza y procesa información bibliográfica sobre las
economistas, psicólogos y profesionales de otras dis- 3 600 revistas de biomedicina principales del mundo.
ciplinas que se interesan por la salud de la población. El producto que brinda consiste en las referencias de
Otra fuente de información primaria que no debe los artículos originales que aparecen en dichas publica-
ser ajena a los médicos de familia, es una revista ciones, acompañadas casi siempre de resúmenes. Entre
editada por la Organización Panamericana de la Salud las referencias que contiene figuran las de trabajos pu-
que, además de gozar de gran prestigio y referirse a blicados en revistas de varios países latinoamericanos.
temas relevantes sobre nuestras aspiraciones, aborda LILACS es una base de datos similar a la anterior.
los asuntos de actualidad, se redacta en español y está La diferencia radica en que la primera se produce por la
disponible en todos los niveles del Sistema Nacional de Biblioteca Nacional de Medicina de los Estados Unidos
Salud. Esta fuente, que aparece bajo el título de Revista y funciona con carácter selectivo, mientras esta es un
Panamericana de Salud Pública, trata acerca de los producto operativo de la Red Latinoamericana y del
problemas de salud prevalecientes en el área ameri- Caribe de la Organización Panamericana de la Salud
cana y de los progresos en la búsqueda de soluciones. con sede en Brasil, e incluye prácticamente toda la lite-
Entre otros temas de interés se ocupa de la promoción ratura médica que se produce en la región, incluyendo
de salud, la prevención, el control y de la erradicación la de Cuba. Dentro de LILACS se pueden encontrar,
de enfermedades. incluso, otras bases de datos tales como:
Entre las fuentes y los servicios de información - Repidisca. Red Panamericana de Información y
secundaria, hay que mencionar en primer término a Documentación en Ingeniería Sanitaria y Ciencias
la Sección de RESUMED, en la Revista Cubana de del Ambiente.
Gestión de la información en ciencias de la salud 897
- SeCs. Catálogo de publicaciones seriadas. Salud, que está en constante desarrollo y perfeccio-
- ECO. Referencias bibliográficas de la Biblioteca namiento, tiene ya a la disposición de los médicos de
del Centro Panamericano de Ecología Humana en familia varias modalidades de servicios, entre los que
México. sobresale el de obtención de información secundaria
- Wholis. Bibliografía de la sede de la Organización en las bases de datos CUMED con trabajos de médicos
Mundial de la Salud y de sus representaciones re- cubanos registrados en publicaciones nacionales y
gionales. extranjeras; METNA dedicada a la medicina natural y
- PAHO. Bibliografía de la biblioteca de la Red de la tradicional; SACU que contiene materiales sobre salud
Organización Panamericana de la Salud. ambiental cubana; RECU donde se pueden encontrar
contribuciones divulgadas en las revistas médicas cu-
Otras bases de datos con información secundaria de banas del siglo xix; NEURO con artículos que tratan
utilidad para los médicos de familia son: sobre las neurociencias y MEDI para los interesados
- Famili (Family Medicine Literature Index). Es un en los medicamentos de uso en Cuba.
índice anual de la literatura sobre medicina familiar, La consulta de obras de referencia es otra posibili-
que desde 1980 produce el Colegio de Médicos de dad que ofrece la Biblioteca Virtual de Salud. Por su
Familia del Canadá. conducto se puede, por ejemplo, examinar el directorio
- Index Medicus. Indiza mensualmente las publica- de centros cooperantes cubanos de REPIDISCA; el de
ciones seriadas especializadas en ciencias biomé- todas las instituciones de salud nacionales y el de todas
dicas. Es un producto de la Biblioteca Nacional de las unidades de la Red de Información de Ciencias
Medicina de los EE. UU., que forma parte del disco Médicas.
compacto MEDLINE. Asimismo, los residentes y especialistas en medi-
- Biological Abstracts. Sale con frecuencia quincenal, cina general integral pueden ya utilizar esta vía para
y contiene referencias y resúmenes informativos revisar a texto completo los artículos publicados en
sobre las investigaciones biológicas y biomédicas todas las revistas científicas que produce la Editorial
de reciente publicación en la literatura científica. Ciencias Médicas (Ecimed), al igual que los trabajos
- Excerpta Médica. Abarca un total de 50 secciones registrados en otras publicaciones del Sistema Nacional
representativas de igual cantidad de especialidades. de Salud, tales como 16 de Abril, MEDISAN, MULTI-
Editada por el Excerpta Medica-Embase Group, MED, Revista Cubana de Genética Médica, en español
cuenta además con una versión en disco compacto, e inglés, SINTEFARMA, Revista Información Científi-
donde se pueden localizar las publicaciones más ca, Sexología y Sociedad, Revista Medicentro y otras.
importantes de la mayoría de las disciplinas biomé- Otra opción que brinda la Biblioteca Virtual de
dicas. Salud es el acceso directo a monografías y libros de
- Psychological Abstracts. Producida por la Ameri-
texto de gran importancia para la práctica de la atención
can Psychological Association, publica cada mes
primaria y la promoción de salud. En la relación de
resúmenes y un índice acumulativo de artículos
documentos disponibles de este tipo aparecen, entre
de revistas relacionadas con la psicología. Posee
otros, los dos volúmenes de este propio libro Medicina
igualmente versión en disco compacto.
General Integral, los tres tomos de Temas de Medicina
Interna, Temas de Obstetricia, Temas de Ginecología,
Estos servicios de información están a la disposi-
Toxicomanías y adolescencia: realidades y consecuen-
ción de quienes quieran hacer uso de ellos en la Red
cias, Fisiopatología de la hipertensión arterial, etc.
Telemática de Información en Salud (Infomed), con
A todo lo anterior hay que agregar la posibilidad
independencia de que en la Biblioteca Médica Nacional
que ya proporciona este medio de utilizar las fuentes y
se puede acceder también a varios de ellos.
servicios de información de varias bibliotecas de otros
países de América Latina y el Caribe.
Biblioteca Virtual de Salud La Biblioteca Virtual de Salud da también cobertura
A través de la página web de Infomed los médicos de docente a los llamados supercursos, modalidad de edu-
familia pueden también acceder a la Biblioteca Virtual cación a distancia en forma de biblioteca de lecciones
de Salud, donde tienen la posibilidad de encontrar de con alto nivel de preparación y actualización sobre un
forma rápida y efectiva las fuentes de información per- tema específico, listas para ser usadas por alumnos y
tinentes a sus necesidades y disfrutar de los servicios profesores como material de clase o referencia. Las
idóneos para satisfacerlas. La Biblioteca Virtual de lecciones, elaboradas por expertos, son una especie
898 Docencia, investigación e información en atención primaria de salud
Capítulo 90
Generalidades de la cultura física Escandinavia fue otra región europea donde hubo
impulsores de los ejercicios físicos con fines tera-
profiláctica y terapéutica
péuticos, entre otros, se destacan, los daneses Franz
La utilización del ejercicio físico como medio tera- Nachtegall, Niels Buk y los suecos Per Henry Ling y
péutico data de a.n.e. Son muy conocidos los trabajos su hijo Hjalmar Ling.
de muchos médicos que en épocas pasadas recetaban En EE. UU., el desarrollo de la actividad física con
como medicamento determinadas actividades físicas fines terapéuticos está muy ligado con la amalgama de
y obtenían resultados positivos con ese tipo de trata- culturas que formaron esa nación, producto de la gran
miento. China fue el primer país, 2000 años a.n.e., que
inmigración desde todas partes del mundo. Así, se vio
utilizó los ejercicios físicos como un medio para formar
influenciada por la introducción de la gimnasia alemana
ciudadanos sanos, a la vez que para prolongar la vida
mediante lo que algunos han considerado una especie en 1824 y la sueca en 1850.
de “gimnasia médica”, que concedía preferente aten- En Cuba, alrededor de 1948, la gimnasia sueca tuvo
ción a los ejercicios respiratorios y a los movimientos innumerables partidarios, pero no fue hasta 1959, con
de flexión y extensión de piernas y brazo. el triunfo de la Revolución, que comenzó realmente
El médico Galeno, 130-200 a.n.e., fue muy conoci- el empleo del ejercicio físico con fines terapéuticos.
do por sus trabajos en esta esfera, empleando la expe- En la actualidad, Cuba desarrolla novedosas técnicas
riencia de los griegos en la aplicación de la gimnasia y procedimientos terapéuticos mediante el uso de
terapéutica y la terapia ocupacional. ejercicios físicos y otros métodos de medicina física y
Dando un salto en la historia, se encuentra que en Rehabilitación, para tratar enfermedades de diferente
los siglos XV-XVIII, en pleno inicio del movimiento etiología y sus secuelas, con los cuales se han obtenido
renacentista, correspondió a Hierónimos Mercurialis, resultados alentadores.
publicar en 1573 el libro El arte de la Gimnasia, obra El desarrollo de esta forma de terapia, se ha expan-
provista de una gran documentación y base científica,
dido en todo el mundo, por lo que actualmente existe
donde hace observaciones exactas al ejercicio y sus
gran cantidad de instituciones médicas que utilizan
efectos, sus ventajas e inconvenientes cuando no se le
el ejercicio físico como complemento del tratamiento
dosifica de forma conveniente.
En el siglo XIX aparecen nuevos trabajos acerca de farmacológico y/o quirúrgico de determinadas enfer-
la importancia terapéutica de los ejercicios físicos. A medades, así como, innumerables personas que se han
principios del mismo muchos fueron los investigadores capacitado y especializado en tratamientos de reha-
de la práctica de los ejercicios físicos como medio de bilitación y laboran en instituciones o en la atención
educación y salud, donde también se incluyeron aque- comunitaria, también desarrollan la terapia física como
llos con fines terapéuticos. parte esencial de los mismos.
902 Técnicas diagnósticas y terapéuticas
Se pueden ejecutar con implementos y sin ellos extremidad se encuentra inmovilizad. Contribuyen
(bastones, mazas, pesas médicas, amortiguadores de a la irrigación sanguínea de los tejidos lesionados, o
goma, combas, entre otros), en diferentes aparatos regeneración del tejido óseo y previenen la atrofia de
gimnásticos (espalderas, plano inclinado y otros) y los músculos.
en el agua. Ejercicios de coordinación: son de vital importancia
La gimnástica en el agua se indica no sólo para la para los enfermos que han mantenido un régimen de
recuperación de las funciones después de traumas del cama prolongado, también en caso de parálisis y des-
aparato locomotor, sino en casos de osteocondritis, arreglos del sistema nervioso central. Ellos mejoran y
espondilitis, enfermedades del sistema cardiovascular perfeccionan el hábito de combinación coordinada de
y alteraciones del metabolismo. los movimientos de la vida común y laboral.
Los ejercicios se clasifican por el síntoma anató- Ejercicios de equilibrio: el equilibrio puede quedar
mico (ejercicios para los músculos de los brazos y la alterado después de un régimen de cama prolongado,
cintura escapular, para los músculos del cuello y del de enfermedades funcionales del sistema nervioso
tronco, para los músculos de las piernas y de todo el central, de alteración de la circulación sanguínea en
cuerpo) y de acuerdo con el objetivo metodológico que el cerebro, así como contusiones y enfermedades del
se persigue (ejercicios para el desarrollo de la fuerza, aparato vestibular.
la flexibilidad, la rapidez, la capacidad de contraer y Se ejecutan con incremento del grado de dificultad:
relajar los músculos, ejercicios de equilibrio y de coor- marcha sobre la punta de los pies, ejercicios de posición
dinación, respiratorios, para la postura y correctores). de parado sobre una pierna, marcha aumentando el área
Ejercicios de fuerza y de velocidad-fuerza: son los de apoyo, con giros, con los ojos cerrados, entre otros.
que ejercen una acción fortalecedora general y local. Son ejercicios que entrenan el aparato vestibular
Ellos se emplean con el fin de mejorar la circulación aquellos que influyen de forma directa en los canales
sanguínea, acelerar el metabolismo, recuperar la fuer- semicirculares (giros, de la cabeza y el tronco, flexiones
za, la velocidad y la capacidad de los músculos en las del cuello y el tronco). Al ejecutarlos es necesario con-
contracciones y estimular los procesos regenerativos. siderar la situación del centro de gravedad, en relación
Una de las variantes de estos ejercicios son los que se con el apoyo: mientras más alto se encuentre aquel,
realizan con sobrecarga y los de resistencia, que con- menor será el grado de estabilidad.
tribuyen al fortalecimiento de los músculos, aumentan Ejercicios respiratorios: mejoran y activan la respi-
su velocidad, estimulan los procesos de cicatrización ración a nivel pulmonar y contribuyen con la disminu-
de los tejidos y ejercen influencia sobre los sistemas ción de los gastos energéticos de las personas después
cardiovascular y respiratorio, así como sobre el me- de intensos ejercicios; además son un importante factor
tabolismo. extracardiaco de la circulación sanguínea, en las enfer-
Ejercicios de distensión: se emplean cuando es ne- medades cardiovasculares y las del sistema respiratorio.
cesario incidir en los tejidos patológicamente alterados, Es conveniente aplicarlos en posición inicial con las
a fin de aumentar sus propiedades elásticas. Tienen una manos en la cintura, para algunas enfermedades de los
vital importancia en el tratamiento de las contracturas, órganos respiratorios (enfisema y asma bronquial) la
parálisis y dificultades articulares mayoría de los ejercicios se deben combinar con una
Ejercicios de relajamiento: contribuyen al desarro- respiración prolongada.
llo de los procesos de inhibición de la corteza cerebral, Se recomienda durante ellos la respiración nasal,
crean condiciones favorables para la irrigación sanguí- evitando la hiperventilación (limitando la dosificación)
nea de los músculos después de tensiones, mejoran los y lograr aminorar el tiempo de respiración.
procesos metabólicos de los tejidos y ayudan a luchar La combinación de ejercicios de desarrollo general
contra la torpeza de los movimientos. con los ejercicios respiratorios, contribuye a mejorar
Ejercicios de resistencia: se emplean para el desa- la respiración libre, lo cual es muy importante para
rrollo de la fuerza de los músculos del tronco y de las las locomociones de carácter aplicado: la marcha y la
extremidades superiores e inferiores. Pueden tener un carrera.
carácter de juego en forma de alones, al realizarlos es Ejercicios de orden: se emplean en las clases de
necesario no retener la respiración y ejecutarlos con gimnasia higiénica y terapéutica para organizar a las
naturalidad, sin gran esfuerzo. personas y trasladarlos por el área donde se realizan,
Ejercicios de tensión estática de los músculos: así como antes de comenzar ejercicios de desarrollo
se emplean en la terapia de los traumas, cuando la general, juegos, carreras de relevo, entre otros. Son
Cultura física profiláctica y terapéutica 905
modalidades de ellos: las formaciones, las posiciones en las piernas, pulso irregular con sensación de parada
de firme, “descansen”, la toma de distancia, el conteo cardiaca y otros.
por filas, los giros, la marcha, la reestructuración en Calistenia: puede realizarse en la casa de los pa-
filas, en columnas, en círculo, romper filas entre otros. cientes, en un centro acondicionad, al aire libre o en
Ejercicios ideomotores: se emplean en condiciones un centro especializado.
de inmovilización de las extremidades (en casos de Suele ser de gran utilidad cuando se comienza des-
traumas del aparato locomotor), de paresias y parálisis pués de un largo periodo sedentario, aunque en ocasio-
de los músculos. Mejoran la capacidad de contracción nes no son suficientes para alcanzar un consumo ener-
de los músculos y previenen su atrofia. gético útil. Además, el desplazamiento hacia un centro
Ejercicios pasivos: se caracterizan por un bajo especializado y lo rutinario de los ejercicios motivan
efecto fisiológico y una carga física mínima sobre el frecuentes abandonos, por lo que se recomienda que
organismo. Se emplean en caso de traumas sobre el sean complementados con otras formas de ejercicio.
aparato locomotor, parálisis de extremidades, infarto La utilización terapéutica de los ejercicios físicos
del miocardio y otros. Se pueden realizar de forma in- se divide en tres periodos:
dependiente con la ayuda del médico o el fisioterapeuta. - Primer periodo: corresponde a la fase de movili-
Ejercicios correctores: se emplean para corregir zación por parte del organismo de los mecanismos
las distintas deformaciones de la columna vertebral, fisiológicos que luchan contra la enfermedad y a la
la caja torácica y los pies. Son ejercicios corrientes en fase de formación de mecanismos temporales de
los que se combinan la contracción con la aplicación compensación. Las tareas principales de la apli-
de fuerza y la distensión. cación terapéutica de los ejercicios físicos en este
Ejercicios deportivos aplicados: son la marcha periodo son: estimular los mecanismos fisiológicos
(caminata), la carrera, los saltos, los lanzamientos, de lucha contra la enfermedad, coadyuvar a la forma-
el escalamiento y los ejercicios de cuadrupedia. Por ción de los mecanismos temporales de compensación
la importancia para los médicos solo se explica en el más exactos, prevenir complicaciones y desarrollar
artículo la caminata, una de sus variantes el trote y la los hábitos de autoservicio.
calistenia. - Segundo periodo: corresponde a la fase del de-
Caminata: la caminata rápida es el más sencillo sarrollo inverso de los cambios originados por la
y fisiológico ejercicio que puede hacerse de manera enfermedad y a la formación de compensaciones
habitual como parte de la vida cotidiana. Lo recomen- permanentes en caso de irreversibilidad de dichos
dado es caminar a pasos rápidos (80-120 pasos/min cambios. Las tareas principales de la CFT en este
de acuerdo con la edad), 30-60 min. Distancia inicial periodo son: coadyuvar a la rápida eliminación de las
de1,5 km con aumento semanal hasta llegar a 5 km y alteraciones morfológicas y funcionales, así como
de cuatro a cinco veces por semana. a la formación de compensaciones permanentes en
Trote: es también una forma fisiológica en que inter- determinado caso.
vienen gran cantidad de músculos y las articulaciones, - Tercer periodo: corresponde a la culminación del
es importante hacerlo en terrenos suaves y con zapatos periodo de recuperación. Las tareas principales de
apropiados, de lo contrario tiene el riesgo de lesionar la CFT son: erradicar las alteraciones morfológicas
las articulaciones, en especial de las rodillas. Existen y funcionales previamente, lograr la recuperación
diversidad de esquemas, pero en general hay que res- de la adaptación a las cargas; recuperar las aptitudes
petar: comenzar con distancias cortas ajustándolas a la productivas y modo de vida acostumbradas; y en
frecuencia del pulso que no debe ser mayor que el 70 % caso de alteraciones irreversibles, alcanzar la fijación
de la frecuencia cardiaca máxima calculada según la de las compensaciones permanentes elaboradas.
edad, tiempo inicial corto con incremento semanal de
1 min hasta llegar a 15 min diarios y de ahí en adelante Requisitos para la aplicación de la cultura física
se incrementará 2 min por semana hasta llegar a 30 min terapéutica y profiláctica:
diarios. Este tipo de ejercicio no es competitivo, en - Tener un local debidamente acondicionado para la
especial para personas de más edad. actividad.
En ambas modalidades se debe interrumpir el - Selección y ordenamiento de los ejercicios físicos a
ejercicio de inmediato y consultar con el médico en desarrollar.
el caso de ocurrir dolor o sensación de opresión en el - Aplicación con carácter sistémico de la actividad
pecho, mayor falta de aire de la habitual, dolor intenso física a realizar.
906 Técnicas diagnósticas y terapéuticas
- Delimitación de la duración del tiempo para cada • Deformidades de los pies (planos, cavos, equinos,
sesión y duración del tratamiento. talos, valgos y varos).
- Tener en cuenta el principio de la individualización • Deformidades de las rodillas (valgas, varas, hi-
para tratar a cada alumno o paciente según sus ca- perextendidas y semiflexionadas).
racterísticas. • Deformidades de la columna vertebral desde
- Dosificación de las cargas: Tener en cuenta: el plano sagital (espalda plana, espalda cifótica,
• Selección del ejercicio físico de acuerdo con espalda lordótica y espalda cifolordótica.); desde
su sencillez y complejidad, en dependencia del el plano frontal (escoliosis en C y escoliosis en S).
momento en que se va a aplicar. • Traumas y enfermedades.
• Posición inicial. • Fracturas óseas (diafisiarias, intraarticulares,
• Cantidad de grupos musculares que intervienen en columna vertebral y cadera).
la ejecución de un determinado ejercicio físico. • Luxaciones articulares (muñecas, codos, hom-
• Ritmo, tempo, amplitud y grado de esfuerzo físico. bros, caderas, rodillas y maléolos).
• Utilización de aparatos e implementos. • Lesiones del menisco.
• Lesiones del tejido suave.
• Metodología para la aplicación del ejercicio físico.
• Artrosis articular.
• Aplicación de ejercicios respiratorios (respiración
• Artritis no reumatoidea.
abdominal, torácica o mixta).
• Algias vertebrales.
- Quirúrgicas:
Las características de este tipo de alumno o paciente,
• Pulmones (bronquiectasias, abscesos, empiemas,
por lo general, posee una baja capacidad de trabajo,
entre otras).
por lo que al aplicar los ejercicios de la cultura física • Corazón (anomalías).
terapéutica, se debe tener muy en cuenta una buena y • Hernias.
correcta relación trabajo-descanso, que ayude al forta- - Cardiovasculares (infartos, isquemias miocárdi-
lecimiento de los aparatos ventilatorio y cardiovascular, cas e isquemias coronarias, hipertensión arterial,
para garantizar la adaptación efectiva del organismo a anomalías vasculares, arteroesclerosis, angina de
las cargas físicas. pecho. Vasculares periféricas (arteriales, venosas y
linfáticas).
Cultura física terapéutica - Respiratorias (asma bronquial, bronquitis crónica,
enfisemas pulmonares, neumonía local, pleuritis y
en las enfermedades tuberculosis).
Algunas de las enfermedades que son tratadas - Órganos digestivos (gastritis crónica, úlceras gástri-
por el ejercicio físico con fines curativos y no por la cas, úlcera duodenal, coleotitis crónica, entre otras)
fisioterapia: - Metabólicas (diabetes mellitus, obesidad, gota, entre
- Enfermedades cardiovasculares. otras).
- Enfermedades del sistema digestivo. - Sistema nervioso central (apoplejías, traumas, afec-
- Enfermedades metabólicas. ciones cerebrales, afecciones de la médula espinal,
- Neurosis o enfermedades relacionadas con las co- parálisis hemipléjicas y semipléjicas). Neurosis
nexiones del sistema neuromuscular, principalmente (neurastenia, histerias y psicosterias). Epilepsias
por politraumas, entre otras. (excepto crisis del gran mal). Sistema nervioso
- Enfermedades ginecológicas. periférico (neurosis, neuritits).
- Enfermedades obstétricas. - Ginecoobstétricos (inflamatorias, posición incorrecta
- Enfermedades tratadas quirúrgicamente (preopera- del útero, infertilidad, trastornos de la función mens-
torio y posoperatorio). trual, prolapso de los órganos internos, enuresis,
embarazo, posparto y climaterio).
Según la literatura internacional en unos casos y la - Geriátricas (todos los padecimientos y enfermedades
experiencia cubana, se conoce que las enfermedades asociadas a la tercera edad).
que pueden utilizar el ejercicio físico con fines tera- - Oncológicas (mastectomía).
péuticos compensatorios o profilácticos dentro de su - Quemaduras.
tratamiento médico son las siguientes: - Síndrome radiactivo.
- Aparato locomotor: - Órganos urinarios (nefrosis, pielitis, cálculo renal).
Cultura física profiláctica y terapéutica 907
- Máxilo-facial. Aspectos que se deben tener presente en el entre-
- Otorrinolaringológicas (otosclerosis, enfermedad de namiento con hipertensos:
Méniere). - Criterios y orientación del médico.
- Oftalmológicas (miopía, astigmatismo, pérdida - Magnitud de la enfermedad.
del ojo). - Historia de la actividad física del paciente y su es-
- Amputaciones de extremidades. tructura osteomioarticular.
- Medicamentos que utiliza.
Indicaciones para la aplicación de los ejercicios - Edad y sexo del paciente.
físicos de la CFT: - La actividad laboral del paciente.
- Se utiliza en diversas enfermedades y procesos
traumáticos. Indicaciones metodológicas generales para ejerci-
- Se aplica en determinada etapa de la enfermedad. cios físicos:
- Se debe tener en cuenta las particularidades del pa- - Si durante su realización el paciente siente cualquier
decimiento y el estado general funcional del alumno molestia o dolor de cabeza, debe suspender la eje-
o paciente. cución de los mismos.
- En todas las edades y sexos. - Los pacientes deben usar una vestimenta holgada,
fresca y limpia.
Contraindicaciones para la aplicación de los ejerci- - Los pacientes deben hidratarse durante y al finalizar
cios físicos de la CFT: los ejercicios.
- Grave estado de salud (o no estar autorizado por el - No comenzar los ejercicios con presiones iguales o
médico). superiores a 160/100 mm Hg.
- Fiebre alta (mayor de 37 °C). - Si durante la actividad física el paciente alcanza en
- Estado agudo de la enfermedad que padece (fuertes cualquiera de las dos presiones, (sistólica o diastó-
dolores, peligro de hemorragias). lica), valores de 190/110 mm Hg, se suspende la
- Fragilidad capilar. actividad.
- Incorrecta inmovilización del hueso fracturado. - Los ejercicios deben ser capaces de movilizar gran-
- Durante el tratamiento conservador, si aparece o des planos musculares.
existe sospecha de tumores malignos. - Los ejercicios deben ser acompañados por la respi-
- Se emplea en determinadas etapas de la enfermedad
ración diafragmática.
y por lo general, sus contraindicaciones son tempo-
- Se recomienda realizar de cinco a seis ejercicios de
rales, en los últimos tiempos los medios de la CFT
estiramiento según la propuesta del programa en la
se emplean hasta en la reanimación de los enfermos
parte inicial y final.
en estado extremadamente grave, así como, en el
- Realizar los ejercicios de relajación muscular con
período agudo de la enfermedad.
musicoterapia, siempre que sea posible.
- No utilizar ejercicios que no aparezcan en el programa.
Cultura física terapéutica en programas - En caso de utilizar ejercicios con pesos no sobrepasar
de salud el 60 % de una repetición máxima.
Actividad física en pacientes hipertensos - Los pacientes clasificados de severos (estadio 3) o
muy severos (estadio 4) no deben realizar ejercicios
Objetivos generales: con pesos.
- Crear espacios y oportunidades que dan respuestas a - El tiempo total de los ejercicios de relajación mus-
las demandas y posibilidades de ejercitación de los cular deben ser entre 5 y 10 min.
hipertensos. - Cada ejercicio de relajación muscular tendrá una
- Mejorar la calidad de vida de los participantes. duración promedio entre 10 y 15 s.
- Aumentar la capacidad de trabajo aeróbico de los - Las sesiones de ejercicios deben ser planificadas
practicantes. para una duración entre 60 y 90 min.
- Reducir el consumo de medicamentos. - La dosificación de las cargas de ejercicios debe tener
en cuenta la severidad de la hipertensión.
Objetivo específico: - El control del entrenamiento debe ser a través de la
- Estabilizar los rangos de tensión arterial. frecuencia cardiaca.
908 Técnicas diagnósticas y terapéuticas
- El aumento de las cargas de ejercicios será de acuer- adecuado balance entre las calorías que ingiere y las
do con el pulso de entrenamiento, al estadio de la que gasta, buscando una buena combinación entre
enfermedad y las características individuales de cada estas que les permita una bajada adecuada de peso,
paciente. sin que ocurran accidentes, desmayos, pérdidas del
- Los juegos que se utilicen no deben tener un carácter conocimiento.
competitivo. - Interconsultar los pacientes con especialistas en
- No realizar el test de ruffier en los pacientes que nutrición o dietistas.
consuman medicamentos beta-bloqueadores. - De suma importancia es que las personas sepan que:
- Realizar conversatorios o charlas educativas que caminar, trotar, correr, o hacer gimnasia envueltos en
contribuyan a aumentar los conocimientos sobre trajes calurosos, nylon, y otros, es exponer al organis-
su enfermedad y la rehabilitación a través de los mo a una situación peligrosa, no recomendable pues
ejercicios físicos. el recalentamiento disminuye la capacidad física y
ya la de los obesos está disminuida.
Orientaciones metodológicas que se les deben in- - Cuando se inicia hay que ir adaptando al practicante
dicar a los pacientes: a la actividad física, enseñándole hábitos higiénicos
- El ejercicio debe ser diario con un día de descanso. y demostrándole los beneficios de la actividad física
- El ejercicio debe hacerse antes de las comidas o sistemática.
pasadas tres horas de estas.
- No realizar los ejercicios después de un periodo muy Contenidos para cumplir los objetivos:
prolongado sin ingerir alimentos. - Educación dietética alimentaria.
- Los pacientes que además son diabéticos, deben - Práctica sistemática de actividades físicas.
ingerir una merienda ligera antes de comenzar los
ejercicios para prevenir crisis hipoglicémicas. Educación dietética alimentaria: la obesidad es
- Con fiebre, gripe o cualquier tipo de infección e causada por el desbalance entra la ingestión exagerada
indisposición no se deben realizar ejercicios. de alimentos y el poco gasto calórico, su tratamiento se
- Consumir sus medicamentos como lo tienen in- realiza, principalmente, reduciendo la ingestión calóri-
dicados. ca de un modo especial y practicando ejercicios físicos.
La educación nutricional permanente es una premisa
Actividad física en pacientes obesos para la incorporación de nuevos hábitos alimentarios.
Antes de continuar con este aspecto de necesidades
Objetivos generales: de energías y nutrientes, se hace necesario definir los
- Incorporar a la práctica del ejercicio físico de forma términos alimentación y nutrición.
organizada a aquellas personas que presenten un El primero tiene que ver con el acto de dar o reci-
estado de obesidad. bir alimentos que sirven para nutrir los tejidos o para
- Crear en toda la población obesa el hábito de la producir calor.
práctica sistemática del ejercicio físico. El segundo es una propiedad esencial general de
los seres vivos.
Objetivo específico: La tendencia más actual es un exceso en la ingestión
- Lograr bajar de peso a los obesos y tratar mantenerles de alimentos energéticos. Este fenómeno va provocan-
el peso adecuado, mediante la práctica sistemática do más rápidamente en unos y más lentamente en otros
y dosificada del ejercicio físico y el control alimen- un almacenamiento de grasas en forma de triglicérido,
tario. esto produce un incremento en el tejido adiposo.
Los alimentos que se comen sin medidas, afectan
Indicaciones metodológicas generales para ejerci- a todo el organismo, desde las hormonas hasta los
cios físicos: huesos, desde la nariz hasta la piel, desde la enzima
- El médico de la familia diagnostica al paciente y hasta los músculos.
verifica si existe algún otro problema de salud aso- La capacidad del cuerpo humano para acumular
ciado a la obesidad. grasas es enorme, no pasa lo mismo con otros nutrientes
- Si el practicante obeso, no posee contraindicaciones, principales, el cuerpo solo puede acumular una deter-
debe combinar la práctica sistemática de ejercicios minada cantidad de hidratos de carbono y usar una
físicos con un régimen dietético que le permita un cantidad de proteínas; cuando superamos esos límites
Cultura física profiláctica y terapéutica 909
y comemos más de lo necesario, el exceso de hidratos Observaciones al programa progresivo de marcha
de carbono y de proteínas se transforma en grasa y si y caminata:
se ingiere mucha grasa lógicamente aumenta la grasa - Semana 1 a la 20 caminar.
corporal. - Semana 21 a la 30 marcha acelerada.
La ingestión calórica debe estar entre el 50 % de - Semana 31 a la 52 trote.
féculas o carbohidratos, 30 % de lípidos o grasas y
12 % de proteínas. Actividad física en el asmático
Par a comprobar, diagnosticar o evaluar la obe-
sidad, se utiliza una fórmula que indica el índice de Objetivo general:
masa corporal.
- Brindar atención comunitaria a la población asmáti-
peso en kg
ca, como medio de profilaxis a través de la práctica
ICM =
de actividades físicas y deportes.
talla en m2
A continuación se desarrolla una breve descripción Gimnasia, juegos, y actividades recreativas con
de los mismos: niños y niñas, adolescentes, jóvenes y adultos, inclu-
Gimnasia con el niño (lactante y preescolar). yendo aquellos con necesidades educativas especiales
Forma parte del programa comunitario “Educa a tu y discapacitados.
Hijo” dirigido a la familia, en el cual se integran niños Actividades comunitarias de impacto en la pobla-
y niñas de 0 a 6 años, junto con sus padres y familiares, ción que se desarrollan en el tiempo libre, favorecen
para la realización de actividades físicas que favorecen la recreación sana y activa, así como la formación de
el desarrollo de habilidades y capacidades de niños y valores tales como el colectivismo, la solidaridad, el
niñas en correspondencia con sus edades, educando a espíritu de grupo y el respeto a las normas de conducta,
padres y familiares en aquellas acciones y actividades contribuye a la prevención y reducción de conductas
que podrán realizar también en casa para estimular su antisociales o inadecuadas.
desarrollo integral. Modalidades de actividad física continua y mus-
Algunas tareas motrices y juegos que se pueden culación en la comunidad. Es una actividad que se
organizar con los niños de 0 a 6 años en cualquiera de realiza con ambos sexos, dirigida al desarrollo integral
de la población, expresada en una mayor eficiencia
los grupos de edades:
física y disposición para acometer las tareas sociales
En el campo:
de quienes la practican, contribuye al mejoramiento
- Agarrar la hierba con los dedos de los pies (desde
de la salud. Puede realizarse en centros de trabajo e
sentados o parados).
instalaciones deportivas. Para su desarrollo se utilizan
- Agarrar, elevar o lanzar un objeto (por ejemplo una
medios como pequeños pesos, ligas y el propio peso
piedra).
corporal.
- Caminar por arriba de troncos. Gimnasia para el adulto mayor. Actividades
- Saltar desde un tronco. que se realizan en grupos por medio de ejercicios de
- Correr bordeando árboles, troncos, etc. movilidad articular, con pequeños pesos y activida-
- Deslizarse en una yagua (hoja de palma) desde una des aerobias de trabajo continuo, con el objetivo de
pequeña loma. contribuir a contrarresta los efectos del proceso de
- Carreras alrededor de un árbol cortado o de un árbol envejecimiento, fundamentalmente la osteoporosis y
a otro. la sarcopenia, así como mantener y mejorar su salud,
- Saltar para agarrar las ramas de los árboles y recoger aumentando su calidad de vida y alcanzando o mante-
ramas del piso. niendo su autonomía física. Con impacto psicosocial
- Subir y bajar lomas. positivo contribuye al mantenimiento de la autoestima,
- Lanzar piedras al agua o al espacio. a estimular las relaciones humanas y contrarrestar la
depresión y la soledad.
En la arena: Objetivos:
- Caminar, correr y saltar en la arena. - Alcanzar un mayor nivel de autonomía física que
- Sentados en la arena, con las manos apoyadas detrás contrarresten las acciones del proceso de envejeci-
y las piernas extendidas, atraer la arena con los dedos miento, que contribuyen a conformar un patrón de
de los pies y elevación de las piernas esparciendo la incapacidad alrededor de la figura del anciano.
misma. - Mejorar el nivel de adaptación a nuevas situaciones a
través de trabajos variados que provoquen respuestas
- Desplazarse por la arena en posición de gateo.
motrices.
- Juegos con pelotas.
- Fomentar el mejoramiento de la salud, aumentando
así su calidad de vida.
Los juegos motores ocupan un lugar especial en
las actividades del niño preescolar. Los juegos se Reviste también gran importancia como informa-
ejecutan en las actividades planificadas (sesión de ción el conocimiento por parte del profesor de Cultura
educación física) y en aquellas libremente seleccio- Física y el médico del nivel de clasificación físico-de-
nadas por los niños. portiva que presentan las personas de edad avanzada,
Los juegos motores constituyen una actividad lúdica las que pueden estar en los siguientes grupos:
por excelencia que desarrollan en los niños una u otra - Las que a lo largo de toda su vida han venido reali-
capacidad o perfeccionan determinada acción motora. zando ejercicios físicos con cierta intensidad.
Cultura física profiláctica y terapéutica 913
- Las que desde siempre han mantenido una actividad - Trabajo con pequeños pesos (hasta 3 kg).
constante, pero moderada. - Debe aparecer en las clases con una frecuencia se-
- Las que en alguna etapa de su vida participaron en manal como mínimo.
actividades vigorosas, que fueron abandonadas y
esporádicamente retomadas. Juegos y formas jugadas. Se debe incentivar a los
- Las que nunca realizaron ejercicios físicos. abuelos a que ellos creen los juegos que les gustaría
realizar en las clases, como aspecto motivacional,
Aspectos a tener en cuenta para una correcta selec- puede estar presente en cada frecuencia clase, siempre
ción de las actividades: que el mismo tenga correspondencia con el objetivo
- Tener en cuenta las posibilidades y limitaciones del propuesto.
grupo, así como sus necesidades y motivaciones. Con las formas jugadas se pueden utilizar los depor-
tes adaptados que sean de interés de los participantes
- Darle oportunidad al participante que valore y ex-
siempre teniendo en cuenta no realizarlo de forma
prese cuáles tareas son las que prefiere.
competitiva por el alto nivel de excitación emocional
- Buscar varias formas de trabajo con la confección de
que pueden alcanzar, no deben utilizarse deportes de
diferentes materiales que permita elegir la de mayor
combate, ni donde existan cambios bruscos de la po-
preferencia. sición del cuerpo.
- Facilitarle a cada sujeto del grupo que obtenga una Gimnasia suave. Se utilizan ejercicios de expresión
mayor conciencia de su cuerpo y de las sensaciones corporal así como las técnicas orientales. Ejemplo:
del mismo al realizar las actividades. Lían Kun, Tai Chi, Yoga, entre otros. Esta actividad se
- Mantener la cohesión, continuidad y progresión entre utiliza con el objetivo de variar las rutinas de clases y
las actividades programadas y lograr un rol activo así motivar e incentivar a los practicantes.
dentro del grupo y clase. Actividades rítmicas. Como su nombre lo indica son
- Se debe contemplar la ubicación de las actividades aquellos ejercicios que se ejecutan con acompañamien-
en dependencia de los objetivos que se persigan tanto to musical, esta se utilizara siempre que se cuente con
por los participantes como por el profesor, teniendo los medios necesarios, además puede incluir clases de
en cuenta las frecuencias de clases semanales, el baile, se debe tener presente los bit de la música para
tiempo que lleva el grupo trabajando, y el tiempo cada parte de la clase. De no tener grabadoras o equi-
de duración, evitando así las improvisaciones. pos de música, se puede trabajar con claves, palmadas,
percusión, etc.
Actividades fundamentales que no deben faltar en Relajación. Incluye ejercicios de estiramientos y
el programa de gimnasia con el adulto mayor: respiratorios, es importante que el profesor no abuse
- Gimnasia de mantenimiento. Aquí se realizarán de la recuperación pasiva ni de los juegos calmante,
todas las actividades para el mantenimiento de las los ejercicios respiratorios juegan un papel primordial
por los incalculables beneficios que estos traen al or-
capacidades coordinativas y condicionales.
ganismo, deben enseñarse a realizarlos correctamente.
- Resistencia aeróbica.
Suspender el ejercicio ante:
- Actividades: marcha, caminata, aeróbicos de bajo
- Dolor o presión torácica.
impacto, entre otros. - Variaciones anómalas del pulso.
- Por la importancia que tiene en estas edades esta - Taquicardia o bradicardia.
capacidad deben aparecer en todas las clases. - Palpitaciones, arritmias, mareos, palidez o cianosis
- Equilibrios: estático y dinámico, en la cara.
- Coordinación: simple y compleja. - Náuseas o vómitos después del esfuerzo.
- Movilidad articular o flexibilidad. - Persistencia de la taquicardia o arritmia a los 10 min
- Por los cambios que sufren las articulaciones en estas de realizado el esfuerzo.
edades es importante que en las clases se planifiquen - Persistencia de la fatiga transcurrida 24 h tras el
ejercicios de este tipo con una mayor frecuencia. esfuerzo.
- Ejercicios de velocidad.
- Reacción y traslación. Gimnasia para la mujer. Actividad física siste-
- Tonificación muscular o fuerza. mática grupal que tiene como objetivo el desarrollo
- Trabajo con su propio peso corporal. físico multilateral de quienes la practican. También
914 Técnicas diagnósticas y terapéuticas
repercute sobre la conservación de la figura femenina Recomendaciones para el desarrollo de las clases:
y coadyuva al desenvolvimiento social adecuado de las - No realizar ejercicios de gran intensidad, tales como
mujeres practicantes, inculcándoles normas posturales saltos, trotes, carreras.
y hábitos correctos. - El ritmo del ejercicio es moderado, con 6 a 8 repe-
Formas organizativas: ticiones.
- Grupos o círculos de gimnasia básica para la mujer. - Evitar por todos los medios el agotamiento.
Estos funcionan en instalaciones deportivas, centros - La ropa debe ser adecuada que facilite la ejecución.
de trabajo, áreas de salud, gimnasios y lugares de la - Es conveniente usar medios tales como: colchones,
comunidad que ofrezcan las comodidades necesarias pues en esta etapa las mujeres liberan gran cantidad
para poder realizar los ejercicios que componen sus de progesterona y estrógeno provocando ablanda-
clases. miento de las articulaciones, especialmente en las
caderas y en las regiones coxo femural y molesta y
Características de la clase: duele si es dura la superficie donde se ejecutan los
- Posee de 45 min a 1 h de duración. ejercicios.
- Como clase posee tres partes bien estructuradas y - Las clases deben comenzar desde las primeras etapas
concatenadas como un proceso único. del embarazo y con una frecuencia de 2 a 3 veces
por semanas.
Gimnasia para embarazadas. Tiene por objetivo - Se recomienda que los esposos participen en la ac-
mantener activa a la mujer durante este importante tividad física y apoyen la ejecución de los mismos
periodo para fortalecer y flexibilizar la musculatura y y finalmente lo hagan en el parto.
articulaciones comprometidas durante el embarazo y - La música con ritmo de intensidad moderada, para
parto; contribuye a la formación de hábitos posturales la primera parte de la clase y sube para la relajación
correctos. Importante para esta etapa es la enseñanza
y recuperación.
de técnicas de respiración adecuadas que favorecen el
- Las pulsaciones se recomiendan tomarlas al inicio
trabajo del parto. Esta gimnasia acorta el tiempo de
durante y al final de la clase.
recuperación en el puerperio.
Componentes del programa:
- Charlas o clases teóricas que impartes médicos, Aerobios. Incluye la gimnasia aerobia de salón y
enfermeras y personal de salud. la deportiva. La gimnasia aerobia de salón practicada
- Clases prácticas, que imparten profesores de Cultura de forma sistemática y dosificada, mejora la capacidad
Física. de trabajo, reduce la frecuencia cardiaca en reposo,
- Visita de convivencia a hospitales, se organiza por aumenta el gasto calórico y las concentraciones de
el personal de salud. hemoglobina, disminuye el tiempo de recuperación
del organismo, aumentando la capacidad de trabajo.
Contraindicaciones absolutas: Se incluye en esta modalidad la “sarabanda”, activi-
- Hacer ejercicios sin autorización del médico. dad de gran aceptación y muy atractiva para todos los
- Enfermedad renal. grupos de edades, sobre todo para los jóvenes, pues en
- Enfermedad cardiaca. ella se realiza actividad física, mediante pasos de baile,
- Infección aguda. lo que la hace muy motivada y preferida por muchos.
- Embarazo múltiple. La gimnasia aerobia deportiva es una actividad
- Placenta previa. competitiva, dirigida a niñas, niños, adolescentes y
- Amenaza de parto prematuro. jóvenes en sentido general. Por medio de ella se logra
- Sangramiento vaginal. que los practicantes posean los conocimientos bási-
cos sobre esta disciplina que les permite dominar las
La clase debe ser suspendida si ocurren los siguien- posturas elementales, patrones de movimientos; que
tes trastornos: adquieran coordinación, preparación física y capacidad
- Cefalea. de trabajo para dominar los elementos técnicos básicos
- Mareos. acompañados con la música.
- Dolor precordial. Gimnasia de mantenimiento. Se realiza con am-
- Edema. bos sexos, dirigida a mantener las capacidades físicas
- Pérdida de líquido. condicionales, coordinativas básicas y complejas y la
- Lenta recuperación de la frecuencia cardiaca. movilidad articular.
Cultura física profiláctica y terapéutica 915
Gimnasia laboral y profesional aplicada. Acti- - Incrementa la autoestima, pues es capaz de realizar
vidad física aplicada que se desarrolla en empresas, mayor cantidad de actividades sin depender de los
fabricas, centros de producción o servicios. demás, con un consiguiente bienestar físico y psí-
Objetivos: quico.
- Contribuir con la recuperación de los trabajadores - La carga funcional traducida por el ejercicio físico
y que no se produzcan accidentes laborales. sistemático prolonga el tiempo socialmente útil del
- Ayuda a mantener el ritmo de producción y nivel de hombre.
productividad. - Bajo la influencia del ejercicio físico sistemático,
- Conservar la salud y bienestar del trabajador, evita el cuerpo de la persona entrenada adquiere menor
la aparición de algunas enfermedades características peso específico, debido a la disminución general de
de algunas profesiones (profesionales). las reservas de grasa y agua y el aumento de la masa
- Prepara al organismo de los trabajadores para en- muscular.
frentar la jornada laboral activamente. - Ayuda a erradicar el hábito de fumar y el número de
- Acorta el periodo de tiempo de adaptación al trabajo. cigarrillos que se fuman.
Influye sobre el sistema endocrino-metabólico - Prepara al organismo para las funciones de la vida
debido a que: adulta.
- Ejerce efecto químico directo sobre las hormonas - Ayuda al mantenimiento de la lucidez mental, la
suprarrenales que tiene a equilibrar su secreción. capacidad funcional y la movilidad física.
Ayuda a disminuir el estrés o ayuda a adquirir mayor
capacidad para resistirlo, hace que se eliminen las En los adultos:
tensiones del día, de esta forma se duerme mejor. - Disminuye los factores de riesgo y la obesidad.
- Aumenta los niveles de lipoproteínas de alta densi- - Desarrolla el interés de una vida activa.
dad o HDL-c, llamado de forma corriente colesterol
bueno y reduce de ese modo el riesgo aterogénico. Efectos positivos para el sexo femenino en
- Mejora la tolerancia a los hidratos de carbono. particular:
- Mantiene el equilibrio de los procesos metabólicos. - Los movimientos de flexión, contracción y exten-
El mejoramiento del metabolismo en el organismo sión de los brazos, que se realizan al nadar, correr
del adulto retarda el desarrollo de los cambios rela- y efectuar otros ejercicios, fortalecen los músculos
cionados con la vejez, asegura mayor capacidad de pectorales de la mujer.
trabajo y ayuda al aseguramiento de la longevidad. - Durante la menstruación se permite el ejercicio y es
beneficioso, sobre todo en las que padecen disme-
Influye sobre el sistema nervioso debido a que: norrea.
- Produce cambios en la mente del hombre hacia - Si en la mujer se fortalecen los músculos abdomina-
direcciones más positivas, independientemente de les y de la espalda, se facilita el parto y disminuyen
cualquier efecto curativo que tenga sobre una en- los dolores de espalda durante el embarazo y después
fermedad orgánica.
de este.
- Incrementa el torrente circulatorio que va al cerebro
- Es adecuado en las mujeres embarazadas.
y pone a disposición de este más oxígeno y más glu-
cosa, esto trae como consecuencia que la persona se
sienta más despierta y alerta. Mejoran los procesos En el caso de la mujer menopáusica:
del pensamiento si se cuenta con una buena actitud - Contrarrestan las enfermedades degenerativas de la
física. involución y atrofia muscular.
- Disminuye los factores de riesgo cardiovasculares
Su influencia sobre el sistema digestivo es: asociados a la condición.
- Reduce los niveles máximos de hiperacidez y sus - Atenúa los cambios característicos de la etapa como
molestias; en una persona entrenada se produce son: la disminución de los fosfatos, los desequilibrios
menos ácido en el estómago. hormonales, entre otros.
- Aumenta la actividad intestinal pues ayuda a los
músculos del tracto digestivo a mover el material En los adultos mayores:
de desecho. - Contribuye a la prevención y tratamiento de la isque-
mia coronaria, las enfermedades cerebrovasculares
Sobre el sistema osteomioarticular: y la diabetes mellitus.
- Produce un significativo aumento del flujo sanguíneo - Ayuda a mantener una adecuada capacidad funcio-
relativo y absoluto hacia los músculos esqueléticos nal para el desarrollo de las actividades básicas e
y la piel. instrumentadas de la vida diaria.
- Mejora la fuerza muscular, la coordinación y la - Posibilita un buen desarrollo músculo-esquelético.
flexibilidad. - Ayuda a una mejor adaptación psicológica.
- Tiende a tonificar y fortalecer todo el tejido muscular.
Tipos de actividades
El ejercicio físico es necesario en todas las edades, Los métodos generales de trabajo empleados en la
pues a los beneficios citados se suman elementos par- actividad física comunitaria son:
ticulares para cada grupo etáreo como son: - El ejercicio físico estrictamente reglamentario
Durante la niñez y la juventud: (EER).
- Posibilita un crecimiento y desarrollo físico óptimo. - El juego.
- Posibilita un adecuado desarrollo psicológico. - Competencia.
Cultura física profiláctica y terapéutica 917
Los procedimientos organizativos de trabajo en las flutter, fibrilación auricular y salvas de extrasístoles
actividades físicas con los adultos son: requieren de un estudio cuidadoso.
- Trabajo individual: se emplea en el entrenamiento - Hipertensión arterial: la hipertrofia ventricular
deportivo y se adecua a las particularidades indivi- izquierda, la coartación de la aorta, los tumores
duales de cada atleta. suprarrenales o anomalías renales, si no se corrigen
- Trabajo en grupo: contribuye a aumentar el tiempo contraindican el ejercicio. Si la causa de la enfer-
real de trabajo en la clase y se relacionan con los medad se desconoce las actividades más apropiadas
métodos para la educación de una u otra capacidad a realizar son las submaximales y de resistencia
motriz. aeróbica, no se aconsejan los esfuerzos estáticos,
y en el caso de anomalías renales los deportes de
Contraindicaciones del ejercicio físico contacto. Los hipertensos grado 2 y 3 (moderado y
Para la realización de ejercicios físicos el médico severo) que no están controlados con medicamento,
debe realizar una historia clínica que incluya una los ejercicios pueden ser peligrosos pues en estas
adecuada anamnesis, junto a una exploración clínica condiciones se eleva de forma brusca la presión
básica por sistemas, los que se pueden complementar arterial, sobre todo la sistólica y existe el peligro de
con pruebas específicas. que exista una accidente cerebrovascular o un infarto
Con ello el médico puede decidir si la persona del miocardio.
puede o no hacer ejercicios y a qué nivel. Son raras las - Soplos: los considerados funcionales (los sistólicos,
enfermedades que contraindican la práctica absoluta cercanos al ápex, breves, protosistólicos, variables
del deporte, siendo estas, las que imposibilitan la vida con los movimientos respiratorios, la posición del
normal de la persona. cuerpo y frecuencia cardiaca, no contraindican el
A continuación se analizan aquellos problemas ejercicio físico). Ante la duda se deben valorar con
de salud que con más frecuencia se presentan. Como
un cardiólogo.
norma general las enfermedades agudas contraindican
- Los betabloqueadores por la reducción de la fre-
cualquier práctica deportiva y las enfermedades cróni-
cuencia y el gasto cardiaco reducen la tolerancia al
cas o que cursan en brotes, permiten realizar deportes
bajo ciertas condiciones, por lo que serían contraindica- ejercicio físico.
ciones temporales o selectivas, en esta fase se incluyen
las fases de recuperación de accidentes o lesiones. Sistema respiratorio
En este capítulo se expondrán brevemente las teorías El Yin y el Yang son denominaciones que se les da a
filosóficas más importantes de la medicina tradicional los dos principios fundamentales, o fuerzas universales,
y natural: la teoría Yin-Yang, la teoría de los cinco siempre opuestas y que se complementan entre sí. Son
elementos, la teoría Zang-Fu, la teoría Jing-Luo, así conceptos filosóficos de la antigüedad aplicados a to-
como las enfermedades más frecuentes que el médico dos los fenómenos materiales y usados en la medicina
de familia atiende en la atención primaria. tradicional asiática en anatomía, filosofía, patología,
La medicina tradicional constituye un sistema diagnóstico, tratamiento, etc., por ejemplo: lo femeni-
no, lo interno, lo frío y la hipofunción se incluyen en el
de conocimiento armónicamente estructurado, que
Yin, mientras que lo masculino, lo externo, lo caliente
como toda ciencia, contribuye al conocimiento del
y la hiperfunción, en el Yang.
mundo circundante, en este caso, de forma especial,
El lugar donde ilumina el sol se le llama Yang y la
a la salud humana. Posee, además, una composición parte opuesta, Yin. Generalmente Yang es lo caliente
interna basada en principios que presiden su actividad, y claro; el Yin, lo frío y oscuro. Como las propiedades
un sistema categorial que permite expresar el saber y características de un objeto o fenómeno se conocen
de manera concisa y un sujeto múltiple conformado solo por comparación de sus cualidades, los antiguos le
por la comunidad científica que ha hecho suya esta confirieron a estos un carácter Yin o Yang según el caso:
interpretación. A modo de hacer ciencia, cuenta con Esta teoría se basa en tres principios fundamentales:
un fundamento filosófico que parte de la interrelación 1. Principio de oposición e interdependencia. Plantea
natural entre la filosofía y la medicina, en tanto am- que el Yin y el Yang generalizan la contradicción
bas abordan la relación hombre-mundo y el lugar del y lucha entre dos fuerzas opuestas dentro de una
hombre en ese mundo. cosa, ellas son dos fuerzas no antagónicas, es decir,
La medicina tradicional asiática se clasifica en: que una depende de la otra, por ejemplo: el sol es
- Externa. Estudia todas las técnicas que se aplican Yang, el agua es Yin.
en la parte externa del cuerpo humano, acupuntura, 2. Principio de crecimiento y decrecimiento. Plantea
que mientras el Yang crece, el Yin decrece, y vi-
moxibustión, ventosa, masajes, etc.
ceversa.
- Interna. Estudia todos aquellos medicamentos cuyo
3. Principio de intertransformación. Plantea que, bajo
origen pueden ser mineral, animal y vegetal, con
ciertas circunstancias, cada uno de los elementos
administración por vía oral; también, estudia todos Yin y Yang dentro de una cosa se transforma por
los síndromes de la medicina tradicional, es decir, sí mismo en su opuesto, por ejemplo: Yin puede
es la medicina interna tradicional. transformarse en Yang; Yang en Yin, y viceversa.
‒ Corazón. Comanda la sangre y los vasos sanguíneos, ‒ Intestino grueso. Absorbe los líquidos de las comidas
la conciencia, las actividades mentales y la transpi- digeridas y transporta los restos para excretar:
ración: • Se relaciona con los pulmones, también, y de
• Se refleja en la lengua. manera muy estrecha, con el intestino delgado,
• Se relaciona íntimamente con los riñones, los bazo y estómago.
pulmones, el hígado y el bazo, y tiene relaciones ‒ Vesícula biliar. Almacena y evacúa la bilis e influye
externas e internas con el intestino delgado. en las actividades mentales:
‒ Pericardio. Cubre y protege el corazón: • Se relaciona con el hígado en forma externa-in-
• Tiene relaciones externas e internas con la triple terna.
función. ‒ Vejiga. Almacena y excreta la orina, e interviene en
‒ Hígado. Almacena la sangre y regula la cantidad que el aumento y disminución de la cantidad de líquidos
circula, defiende, depura y excreta: en el cuerpo:
• Se relaciona con los músculos, tendones, uñas • Se relaciona íntimamente con el bazo, los pulmo-
y también con los ojos, el bazo, el estómago, nes, la triple función, el intestino delgado y los
la vesícula biliar, los riñones, el corazón y los riñones.
pulmones. ‒ San jiao, triple función:
• Refleja las emociones. • Mediante el Jiao superior, generaliza la función
‒ Riñones. Conservan la esencia vital, comandan el de controlar el transporte de QI y XUE, a través
fuego vital, el agua y la energía inspiratoria de los de la función del corazón y del pulmón.
pulmones:
• Mediante el Jiao medio generaliza la función de
• Se relacionan estrechamente con huesos, médula
controlar la digestión y absorción de los alimen-
ósea, cerebro, pelo, orejas, ano y órganos de la
tos y las sustancias nutritivas a través del bazo y
reproducción, e íntimamente con pulmón, bazo,
e hígado, y tiene relaciones internas y externas estómago.
• Mediante el Jiao inferior controla el metabolismo
con la vejiga.
‒ Pulmones. Rigen la energía, regulan la circulación de del agua y la del almacenamiento y evacuación
la sangre, la energía y canalizan el agua, y comandan de la orina a través del riñón y la vejiga.
la piel:
• Se exteriorizan por la nariz y se relacionan con Teoría Jing-Luo o de los meridianos
la laringe, los vellos y la entonación de la voz.
• Se vinculan con el corazón, hígado, bazo, riñón Según la medicina tradicional asiática, los meri-
y tienen relaciones internas y externas con el dianos son las vías fijadas por los puntos que reciben
intestino grueso. la sensación aguda durante los tratamientos con
Medicina natural y tradicional en atención primaria de salud 923
acupuntura y moxibustión. En los libros antiguos de transversalmente hasta el punto P1, desciende por la
esta temática se dice que son las vías de circulación cara interna del brazo, pasa por delante de los meri-
de la energía. dianos del corazón y del pericardio y llega a la fosa
La estructura anatómica de los meridianos no ha cubital. Después baja por la cara interna del antebrazo
sido demostrada, pero se plantea que los nervios, los va- y llega al borde interno de la apófisis estiloide radial
sos sanguíneos y linfáticos, los tendones, los músculos posterior y luego atraviesa la muñeca por el punto P9.
y las terminaciones nerviosas se encuentran alrededor Pasa el punto P10 y, siguiendo por su borde radial,
de los puntos de los meridianos, que están dados por alcanza el ángulo ungueal externo del pulgar donde se
fenómenos funcionales. encuentra el punto P11.
De las ramas que tiene el meridiano, que salen del
Clasificación de los meridianos punto P7, una sigue a lo largo de la parte lateral de la
La medicina tradicional asiática clasifica los meri- mano por el borde del dedo índice hasta el punto IG1,
dianos en principales y secundarios. donde se comunica con el meridiano del intestino
Los meridianos principales son los troncos gruesos y grueso, y la otra llega al punto IG4, punto Yuan del
largos, que están en la región más profunda. Se dividen meridiano del intestino grueso.
en cinco tipos: Este meridiano tiene 11 puntos bilaterales en total.
12 Tendinomusculares Los puntos más importantes y su localización se resu-
12 Regulares men en la tabla 91.1.
12 Distintos
8 Extraordinarios Tabla 91.1. Puntos más importantes y su localización
6 Unitarios o antiguos Punto Localización
Los meridianos secundarios, más delgados y cortos P11 (punto Jing) Sobre el borde radial del pulgar, a 1 fen del
que los principales, son ramas que parten de estos últi- ángulo ungueal externo
mos y se extienden en la región superficial. Se dividen P10 (punto Yong) En el centro del 1er. metacarpiano, donde
en tres tipos: se une la piel palmar con la dorsal de la
12 Vasos transversales mano
P9 (punto Yu -Yuan) En el pliegue transversal de la muñeca, en
15 Vasos longitudinales
la depresión del lado radial de la arteria
365 Vasitos radial
P8 (punto King) A 1 chi por arriba del pliegue transversal
Los vasitos se subdividen en ramas más pequeñas, de la muñeca, en la depresión sobre el lado
que se llaman ramitas y estas, a su vez, se subdividen radial de la arteria radial
en otras más pequeñas denominadas capilares. P5 (punto Ho) En el pliegue del codo, hacia el lado radial
del tendón del músculo bíceps braquial.
Meridianos principales y puntos más Hay que flexionar el codo ligeramente para
localiza el punto
importantes P7 (punto Lo) Por encima de la apófisis estiloide del radio,
En este acápite se describe el recorrido de estos 1,5 chi por encima del primer pliegue de la
muñeca. Al cruzar los dedos índice y pulgar
meridianos en el cuerpo humano y cuáles son los
de las manos y colocar el índice de una
puntos más importantes empleados en las técnicas de
mano en la apófisis estiloide del radio de
estimulación (véase anexo). la otra mano, el punto está en la depresión
justo por debajo de la punta del dedo índice
Meridianos ying de los miembros superiores
V13 (punto Shu A 1,5 chi hacia afuera del borde inferior
de pulmón) de la apófisis espinosa de la 3ra. vértebra
Meridiano de pulmón torácica
P1 (punto Mo A 6 chi lateral del meridiano Ren-Mai y
Trayecto. Se origina en TF media y se dirige hacia de pulmón) a1 chi directamente debajo del punto P2
abajo hasta unirse con el intestino grueso. Regresa P6 (punto En el borde anteroexterno del antebrazo,
de urgencia) a 7 chi por arriba del punto P9, en la línea
pasando por el cardias, atraviesa el diafragma y entra
que une este punto y el P5
en el pulmón. De aquí asciende al cuello después corre
924 Técnicas diagnósticas y terapéuticas
TF1 (punto Jing) En el lado externo del dedo anular, a Trayecto. Comienza en el ángulo ungueal externo
1 fen del ángulo ungueal interno del dedo meñique, asciende por el lado cubital de este
TF2 (punto Yong) Aproximadamente en el borde de la
comisura de los dedos anular y meñi- dedo hacia la muñeca y alcanza la apófisis estiloides
que. Se localiza con la mano cerrada del cúbito. De aquí sigue a lo largo del borde posterior
TF3 (punto Yu) Con la palma hacia abajo, se localiza del antebrazo, pasa entre el olécranon y el epicóndilo
este punto en el dorso de la mano
entre el 4to. y 5to. metacarpiano, en del húmero y sube por el borde hasta la articulación del
la depresión próxima a la articulación hombro. Continúa ascendiendo en zigzag por la región
metacarpofalángica
TF4 (punto Yuan) En la unión del cúbito y el carpo, en
escapular y se reúne con el meridiano Du-Mai en el
la depresión lateral del tendón del punto VG14. De aquí se dirige a la fosa supraclavicular
músculo extensor común digital y se comunica con el corazón. Desciende a lo largo del
TF6 (punto King) A 3 chi por arriba del punto TF4, entre
el cúbito y el radio
esófago, atraviesa el diafragma, pasa por el estómago
TF10 (punto Ho) Cuando se flexiona el codo, se localiza y llega al intestino delgado, órgano al cual pertenece.
el punto en la depresión que está a 1 La rama que comienza en la fosa supraclavicular
chi por encima del olécranon
TF5 (punto Lo) A 2 chi por arriba del punto TF4, entre asciende por el cuello, sube a la mejilla hasta el án-
el radio y el cúbito gulo externo del ojo, se dirige hacia atrás y entra en
TF7 (punto de urgencia) A 3 chi por encima de la muñeca, un el oído ID19.
través de dedo por fuera del punto Tf6,
en el lado radial del cúbito La rama que asciende por la mejilla corre hacia
V22 (punto Shu de TF) A 1,5 chi hacia fuera del borde inferior la región infraorbitaria, donde está el punto ID 18
de la apófisis espinosa de la primera y hacia la parte lateral de la nariz. Después llega al
vértebra lumbar
VC5 (punto Mo de TF) En la línea del abdomen, a 2 chi por ángulo interno del ojo (V1) donde se comunica con el
debajo del ombligo meridiano de la vejiga.
926 Técnicas diagnósticas y terapéuticas
Tabla 91.5. Puntos más importantes y localización del Tabla 91.6. Puntos más importantes y localización del
meridiano intestino grueso meridiano intestino delgado
IG1(punto Jing) En el lado radial del dedo índice, 1 fen ID1 (punto Jing) En el lado cubital del meñique, a 1 fen
posterior al ángulo ungueal del ángulo ungueal externo
IG2 (punto Yong) Con la mano cerrada ligeramente, se ID2 (punto Yong) Al cerrar ligeramente la mano, se loca-
localiza el punto en el lado radial de la liza este punto en la parte anterior de la
segunda articulación metacarpo-falán- 5ta. articulación metacarpofalángica, en
gica, donde se une la piel palmar con la la unión de la piel palmar con la dorsal
dorsal ID3 (punto Yu) Con la mano empuñada, el punto se
IG3 (punto Yu) Cuando se cierra ligeramente la mano, el localiza en la proximidad de la cabeza
punto se localiza hacia el lado radial del del quinto metacarpiano, en una depre-
dedo índice, en una depresión próxima sión donde se une la piel palmar con la
a la cabeza del segundo hueso metacar- dorsal.
piano ID4 (punto Yuan) En el lado cubital de la mano, en la
IG4 (punto Yuan) Entre el 1er. y 2do. metacarpiano, al nivel depresión entre la base del 5to. me-
de la mitad de este último, en su borde ta-carpiano y el hueso triangular
radial. O al poner el pliegue transversal ID5 (punto King) En el lado cubital de la muñeca, en
de la primera articulación del pulgar de la depresión entre la apófisis estiloide
una mano en el borde de la membrana cubital y el hueso triangular.
entre el pulgar e índice de la otra mano, ID8 (punto Ho) Entre el olécranon y el epicóndilo interno
con una posición coincidente, la punta del húmero. Se localiza el punto con el
del índice llega donde está el punto antebrazo flexionado
IG5 (punto King) En la tabaquera anatómica (en la articu- ID7 (punto Lo) A 5 chi por arriba de la muñeca, en la
lación de la muñeca) línea que une ID5 e ID8
IG11 (punto Ho) Con el antebrazo flexionado se halla V27 (punto Shu de ID) Al nivel del 1er. agujero sacro, a 1,5 chi
la depresión del pliegue del codo, a la hacia fuera del meridiano Du-Mai.
mitad de línea que une el punto P5 y el VC4 (punto Mo de ID) En la línea media abdominal, a 3 chi por
epicóndilo del húmero debajo del ombligo
IG6 (punto Lo) A 3 chi por arriba del punto IG5 en la
línea que une este punto con IG 11 (la La rama que parte del riñón se dirige hacia arriba,
distancia de IG5 a IG11 es de 12 chi) pasa a través del hígado y el diafragma, entra en el
IG7 (punto de urgencia) Con el antebrazo flexionado se ubica el pulmón y corre a lo largo de la garganta hasta terminar
punto a 5 chi por arriba del punto IG 5 en la raíz de la lengua.
E25 (punto Mo) A 2 chi lateral del centro del ombligo
V25 (punto Shu del IG) A 1,5 chi hacia fuera del borde inferior
La rama que sale del pulmón y que se une con el co-
de la 4ta. vértebra lumbar, a nivel del razón se comunica después con el canal del pericardio.
borde superior de la cresta ilíaca Este meridiano tiene un total de 27 puntos bila-
terales; de ellos los más importantes aparecen en
la tabla 91.7.
Este meridiano tiene un total de 19 puntos bilatera-
les; los más importantes y su localización se resumen Meridiano de hígado
en la tabla 91.6.
Trayecto. Comienza en el 1er. dedo del pie en el
Meridianos yin de los miembros inferiores punto H1, asciende por el dorso del pie, llega al punto
Meridiano riñón H4, a 1 chi delante del maléolo interno, y sube hasta 8
chi por arriba de este último, donde se cruza por detrás
Trayecto. Se inicia en la cara del 5to. dedo del del meridiano del bazo. Después asciende por la cara
pie y corre hacia la planta del pie (R1). Emerge en la interna de la pierna hasta la rodilla y por la cara interna
cara inferior de la tuberosidad del hueso navicular, se del muslo, continúa hacia la región del pubis, donde da
dirige hacia el maléolo interno y luego hacia el talón. una vuelta por los genitales externos y sube al abdomen
Después asciende por la cara media de la pierna hacia inferior, pasa por el estómago hasta llegar al hígado,
el lado interno de la zona poplítea, avanza por la cara órgano al que pertenece, y se comunica con la vesícula
anterointerna del muslo, pasa a la columna vertebral biliar. De aquí sigue ascendiendo, atraviesa el diafrag-
(VG1), entra en el riñón, órgano al cual pertenece, y ma y se distribuye en el hipocondrio. Después sube a
comunica con la vejiga. lo largo de la faringe hacia la nasofaringe, llega a los
Medicina natural y tradicional en atención primaria de salud 927
Tabla 91.7. Puntos más importantes y localización del Tabla 91.8. Puntos más importantes y localización del
meridiano riñón meridiano hígado
RI (punto Jing) En la planta del pie, sobre la línea que H1 (punto Jing) En la parte interna del dorso de la falange
une el tercio anterior plantar con los del 1er. dedo, entre el ángulo externo de la
dedos posteriores uña y la articulación interfalángica
R2 (punto Yong) En la parte anteroinferior del maléolo H2 (punto Yong) En la depresión distal en la unión del 1er. y
interno, en la depresión que hay en el segundo metatarsianos
borde inferior de la tuberosidad del H3 (punto Yu-Yuan) En la depresión distal en la unión del 1er. y
hueso navicular 2do. metatarsianos
R3 (punto Yu-Yuan) En la depresión entre el maléolo interno H4 (punto King) A 1 chi anterior al maléolo interno, en el
y el tendón del calcáneo, al nivel de la punto medio entre B5 y E41. En la depresión
punta del maléolo interno interna del tendón del músculo tibial anterior
R7 (punto King) A 2 chi directamente por arriba del pun- H8 (punto Ho) En el lado interno de la articulación de la ro-
to R3 en el borde anterior del tendón dilla. Cuando se flexiona la rodilla, el punto
del calcáneo se localiza más arriba del extremo interno
R10 (punto Ho) En el lado interno de la zona poplítea del pliegue transversal poplíteo, después
a nivel del punto V40, entre los ten- del cóndilo interno de la tibia, en el borde
dones del músculo semitendinoso y anterior de la inserción de los músculos
semimembranoso cuando se flexiona semimembranoso y semitendinoso
la rodilla H5 (punto Lo) A 5 chi por arriba de la punta del maléolo
R4 (punto Lo) En la parte posteroinferior del maléolo interno, en el lado interno y cerca del borde
interno, en la inserción de la ligadura interior de la tibia
del tendón calcáneo H6 (punto A 7 chi por arriba de la punta del maléolo
R5 (punto de urgencia) A 1 chi directamente por debajo del de urgencia) interno, o a 2 chi por arriba del punto H5,
punto R3, en la depresión anterosupe- en la parte interna y cerca del borde interno
rior del lado interno de la tuberosidad de la tibia
del calcáneo V18 (punto A 1,5 chi hacia afuera del borde inferior
V23 (punto Shu de riñón) A 1,5 chi hacia afuera del borde infe- Shu del hígado) de la apófisis espinosa de la 9na. vértebra
rior de la apófisis espinosa de la 2da. torácica
vértebra lumbar H14 (punto Mo) En la línea mamaria, dos costillas por debajo
VB25 (punto En el lado lateral del abdomen, en el del pezón, en el 6to. espacio intercostal
Mo de riñón) borde inferior del extremo libre de la
costilla R6: Es uno de los ocho puntos en su órgano, el bazo, y se comunica con el estómago,
de confluencia A 1 chi por debajo del atraviesa el diafragma, bordea el esófago, llega a la
maléolo interno
raíz de la lengua y se distribuye en la superficie infe-
rior de esta. La rama que va al estómago atraviesa al
ojos y emerge en la frente, continúa hacia el cráneo y se
diafragma y llega al corazón, comunicándose así con
une con el meridiano de VB en el vértex. La rama que
el meridiano de este. Los puntos más importantes se
sale de los ojos corre por la mejilla, baja y circunvala
resumen en la tabla 91.9.
los labios. La rama que se origina en el hígado y que
atraviesa el diafragma, llega al pulmón, donde se une Meridianos yang de miembros inferiores
con el meridiano de este órgano.
Este meridiano tiene un total de 14 puntos bilate- Meridiano de vejiga
rales. Los más importantes aparecen en la tabla 91.8.
Trayecto. Empieza en el ángulo interno del ojo en
Meridiano de bazo-páncreas el punto V1, asciende hacia la frente y se reúne con el
meridiano Du-Mai en el punto VG20, de donde sale
Trayecto. Se origina en el ángulo ungueal interno una rama que desciende por la región temporal. En
del 1er. dedo del pie (Bp1), pasa a lo largo de la parte el vértex el meridiano se comunica con el cerebro y
interna del pie, en la unión de la piel plantar con la después se bifurca. La primera rama desciende por la
dorsal y sube por el maléolo interno hacia la pierna. nuca, sigue a lo largo de la parte interna de la escápula
Continúa por la parte posterior de la tibia, cruza y sigue paralela a la columna vertebral hasta la región lumbar,
por la parte anterior del meridiano del hígado y pasa a donde entra atravesando los músculos paravertebrales
través de la cara anterointerna de la rodilla y del muslo y se comunica con el riñón. Finalmente, penetra en la
hasta entrar a la cavidad abdominal. Después penetra vejiga, órgano al cual pertenece.
928 Técnicas diagnósticas y terapéuticas
Tabla 91.9. Puntos más importantes y localización del Tabla 91.10. Puntos más importantes y localización
meridiano bazo-páncreas del meridiano de vejiga
B1 (punto King) 1 fen del ángulo ungueal interno del 1er. V67 (punto Jing) En el lado externo del dedo pequeño del pie,
dedo del pie a 1 fen posterior al ángulo de la uña
B2 (punto Yong) En el lado interno del 1er. dedo del pie, V66 (punto Yong) En la depresión anteroinferior de la 5ta. arti-
en la parte anteroinferior de la primera culación metatarsofalángica
articulación metatarsodigital, en la V65 (punto Yu) En el lado externo del dorso del pie, en la
unión de la piel plantar con la dorsal parte posteroinferior de la cabeza del 5to.
B3 (punto Yuan) En la parte posteroinferior del 1er. me- metatarsiano, donde se une la piel plantar con
ta-tarsiano, en la unión de la piel plantar la dorsal
con la dorsal V64 (punto Yuan) En el lado externo del dorso del pie, por debajo
B5 (punto King) En la depresión anteroinferior del ma- de la protuberancia del 5to. metatarsiano, en
léolo interno, en la parte media entre la la unión de la piel palmar y la dorsal
prominencia del hueso navicular y la V60 (punto King) En la depresión entre el maléolo externo y el
punta del maléolo interno tendón del calcáneo
B9 (punto Ho) En el borde inferior del cóndilo interno V40 (punto Ho) En el punto medio del pliegue transversal
de la tibia, en la depresión entre el bor- de la zona poplítea entre los tendones de los
de posterior de la tibia y los músculos músculos bíceps, femoral y semitendinoso. Se
gastronemios localiza este punto con el paciente en decúbito
B4 (punto Lo) Es uno de los 8 puntos de apertura de prono o con la rodilla flexionada
me-ridianos extraordinarios (Chong- V58 (punto Lo) A 7 chi por arriba del punto V60 en el borde
Mai) En la depresión del borde ante- posterior del peroné, 1 chi infe-rolateral del
roinferior del 1er. metatarsiano, en la punto V57
unión de la piel plantar con la dorsal V63 (punto de En la parte anteroinferior del punto
B6 (punto Lo de grupo) En este punto se reúnen los tres meridia- urgencia) V62 en la depresión externa del hueso cu-
nos Yin de la pierna A 3 chi por encima boides (V62 se encuentra en la depresión
del maléolo interno por detrás del borde directamente por debajo del maléolo externo
posterior de la tibia V28 (punto Shu A nivel del segundo agujero sacro, 1,5
B8 (punto de A 3 chi por debajo del cóndilo interno de la vejiga) chi hacia afuera del meridiano Du-Mai, en la
urgencia) de la tibia, en la línea que une el punto depresión entre el borde interno de la espina
B9 y el maléolo interno ilíaca postero-superior y el sacro
V20 (punto A 1,5 chi hacia afuera del borde inferior VC3 (punto Mo En la línea media abdominal, 4 chi por
Shu del bazo) de la apófisis espinosa de la 11na. vér- de la vejiga) debajo del ombligo, 1 chi por arriba del borde
tebra torácica superior de la sínfisis del pubis
H13 (punto Mo) En el lado externo del abdomen, por
debajo del extremo libre de la costilla
flotante Meridiano de vesícula biliar
B21 (punto En la línea media de las axilas, a 6 chi
gran Lo del B) por debajo de esta, en el punto medio Trayecto. Comienza en el ángulo externo del ojo
entre la axila y el extremo de la 11na. (VB1), asciende al ángulo de la frente (VB20) descien-
costilla
de hacia la región retroauricular (VB20), y continúa por
el cuello, delante del meridiano de TF hasta el hombro.
La rama de la región lumbar desciende por la pared De aquí retorna y cruza sobre el meridiano de TF hacia
posterior de la región glútea y del muslo hasta llegar la fosa supraclavicular.
a la zona poplítea. La rama retroauricular parte de la región y entra en
La rama que comienza en la nuca baja por el borde el oído, emerge y pasa por la región anteroauricular
interno de la escápula hasta la región glútea (VB30), hasta la parte posterior del ángulo externo del ojo.
por la parte posterolateral del muslo hasta unirse con La rama que se origina en el ángulo externo del
la rama de la región lumbar en la zona poplítea. Luego ojo corre hacia abajo (E5) y se reúne con el meridiano
desciende por la pierna hacia el maléolo externo, corre de TF en la región infraorbitaria, luego atraviesa el
por el dorso del pie y pasa sobre el 5to. metatarsiano punto E6, desciende hacia el cuello y entra a la fosa
hasta el ángulo ungueal externo del 5to. dedo del pie supra-clavicular, donde se une con el meridiano prin-
(V67), donde se une con el meridiano del riñón. cipal. De este punto desciende hacia el tórax, atraviesa
Este meridiano tiene 67 puntos bilaterales. Los más el diafragma, se comunica con el hígado y llega a la
importantes se resumen en la tabla 91.10. vesícula biliar, víscera a la cual pertenece. Después
Medicina natural y tradicional en atención primaria de salud 929
baja por el hipocondrio y sale por el lado lateral del Meridiano de estómago
abdomen inferior, cerca de la arteria femoral que está
en la región inguinal, continúa por la superficie a lo Trayecto. Se origina del punto IG20, a los lados
largo del pubis y entra transversalmente a la región de las aletas nasales; de aquí asciende al dorso de la
glútea (VB30). nariz, donde se reúne con el meridiano de la vejiga en
La rama que desciende de forma directa hacia el punto V1, desciende hasta la parte media del borde
abajo desde la fosa supraclavicular, pasa por la parte infraorbital (E1) y entra en la encía superior. Sale y
anterior de la axila a lo largo de la región lateral del circula alrededor de los labios y se encuentra con el
tórax y atraviesa al nivel del extremo libre de la costi- meridiano simétrico del mismo nombre en el surco
lla flotante hasta llegar a la cadera, donde se une con mentoniano (VC24). Después, pasando por el punto
la rama anterior. Después baja por la cara lateral del E5, sigue a lo largo del borde anteroauricular, pasa el
muslo, al maléolo externo y al extremo del cuarto dedo punto VB3 y circula a lo largo del borde del nacimiento
del pie (VB44). del pelo hasta el ángulo frontal.
La rama del dorso del pie se origina en el punto La rama facial comienza en el punto medio del
VB41, corre entre el 1er. y 2do. huesos metatarsianos borde inferior de la mandíbula (E5), desciende por el
hacia la parte distal del 1er. dedo del pie hasta llegar al cuello (E9), entra en la fosa supraclavicular, atraviesa
punto H1, donde se une con el meridiano del hígado. el diafragma y penetra el estómago, órgano al cual
Este meridiano tiene 44 puntos bilaterales, de los pertenece, y se comunica con el brazo.
cuales los más importantes aparecen en la tabla 91.11. La rama de la fosa supraclavicular desciende, pasa
al nivel de la tetilla, continúa hacia ambos lados del
Tabla 91.11. Puntos más importantes y localización ombligo y entra en el punto E30, que está en la parte
del meridiano de vesícula biliar lateral del hipogastrio. La rama del orificio inferior del
estómago desciende, entra en el abdomen y se une con
Puntos Localización
otra rama del meridiano en el punto E30. Corre hacia
VB44 (puntos Jing) En el lado externo del 4to. dedo, abajo por la cara interior del muslo hasta la rodilla,
a 1 fen del ángulo ungueal externo donde se halla el punto E35, continúa descendiendo
VB43 (punto Yong) Entre el cuarto y quinto dedos del
pie, al margen de la comisura por el borde anterolateral de la tibia y pasa por el dorso
VB41 (punto Yu) En la depresión distal de la unión del pie hasta llegar al lado lateral del extremo del 2do.
del 4to. dedo y 5to. metatarsia-no, en dedo del pie (E45).
el lado externo del tendón del músculo
extensor digital del pie
La rama tibial comienza en el punto E36, 3 chi por
VB40 (punto Yuan) En la parte antero inferior del ma-léolo debajo de la rótula, y termina en la parte lateral del
externo, en la depresión que está en el 3er. dedo del pie.
lado externo del tendón del músculo La rama del dorso del pie sale del punto E42 y llega
extensor largo digital
VB38 (punto King) A 4 chi por arriba y un poco anterior a la punta del 1er. dedo, donde se comunica con el punto
a la punta del maleolo externo, en el BP1 del meridiano bazo-páncreas.
borde anterior del peroné, entre el Este meridiano tiene 45 puntos bilaterales, de los
músculo extensor largo digital y el
músculo corto peroneal
cuales se resumen en la tabla 91.12 los más importantes.
VB34 (punto Ho) En la depresión anteroinferior de la
cabeza del peroné
Meridianos extraordinarios
VB37 (punto Lo) A 5 chi directamente por arriba de la Meridiano Du-Mai (VG)
punta del maleolo externo, en el borde
anterior del peroné.
VB36 (punto de urgencia) A 7 chi por arriba de la punta del ma- Trayecto. Comienza dentro del abdomen inferior.
léolo externo, en el borde anterior del Emerge en el perineo, asciende por la médula espinal
peroné hacia la nuca, llega al punto VG16 y entra al cerebro.
VB24 (punto Mo de VB) En la parte inferior del pezón, entre a la
séptima y octava costillas, una costilla
Después asciende al vértex y continúa por la frente, la
por debajo del punto H14 nariz y termina en el frenillo del labio superior, en el
V19 (punto Shu de VB) A 1.5 chi hacia fuera del borde inferior punto VG28.
de la apófisis espinosa de la décima Este meridiano tiene en total 28 puntos unilaterales.
vértebra torácica
En la tabla 91.13 se exponen los más importantes.
930 Técnicas diagnósticas y terapéuticas
Tabla 91.12. Puntos más importantes y localización barbilla, rodea los labios, sube lateralmente y entra a
del meridiano de estómago la región infraorbitaria.
Este meridiano tiene en total 24 puntos unilaterales.
Punto Localización En la tabla 91.14 se resumen los más importantes.
E45 (punto Jing) A 1 fen del ángulo ungueal externo del 2do.
dedo del pie Tabla 91.14. Puntos más importantes del meridiano
E44 (punto Yong) En el surco interdigital entre los 2do. y 3er. Ren-Mai
dedo del pie, en la depresión distal y lateral
de la segunda articulación metatarso digital Punto Localización
E43 (punto Yu) En la depresión distal de las articulaciones
del 2do. y 3er. hueso metatarsianos VC1 En el centro del perineo, entre el ano y el
E42 (punto Yuan) En la parte más alta del dorso del pie, en escroto en el hombre, entre el ano y la
la depresión entre el 2do. y 3er. hueso horquilla en la mujer
metatarsiano y el hueso cuneiforme VC6 En la línea media del abdomen, a 1,5 chi por
E41 (punto King) En la cara anterior de la articulación del debajo del ombligo
pie, en el punto donde se cruzan la línea VC8 En el centro del ombligo
del maleolo externo con la del interno, en VC15(punto Lo) Por debajo de la apófisis xifoides, a 7 chi
el borde externo del tendón tibial anterior por arriba del ombligo
E36 (punto Ho) A 3 chi por debajo de la rótula y a 1 través VC22 En el centro de la fosa supraesternal
del dedo por fuera del borde anterior de la
tibia
E40 (punto Lo) A 8 chi por arriba del maleolo externo y 1,5 Meridianos antiguos
chi por fuera del borde anterior de la tibia.
E34 (punto A 2 chi por arriba del borde La relación entre sí de los meridianos principales es
de urgencia) superoexterno de la rótula lo que da lugar a la formación de los seis meridianos
V21 (punto Shu A 1,5 chi hacia fuera del borde inferior antiguos:
del estómago) de la apófisis espinosa de la 12ma. vértebra 1. Tai-Yang.
dorsal
VC12 (punto En la línea media del abdomen, a 4 chi 2. Shao-Yang.
Mo del estómago) por arriba del ombligo 3. Yang-Ming.
4. Tai-Yin.
5. Shao-Yin.
Tabla 91.13. Puntos más importantes del meridiano de 6. Jue-Yin.
Du-Mai (VG)
Meridianos Yang:
Punto Localización - Tai-yang. Está formado por intestino delgado y
vejiga (V-ID).
VG1 (punto Lo) Entre el cóccix y el ano, con el paciente en - Shao-yang. Está formado por vesícula biliar y tri-
posición genopectoral
VG2 En el hiato del sacro
plefunción (VB-TF).
VG3 Por debajo de la apófisis espinosa de la 4ta. - Yang-ming. Está formado por intestino grueso y
vértebra lumbar estómago (E-IG).
VG4 Por debajo de la apófisis espinosa de la 2da.
vértebra lumbar
Meridianos Yin:
VG20 A 7 chi por arriba de la línea posterior de los
cabellos, en el centro de una línea que une los - Tai-yin. Está formado por bazo y pulmón (B-P).
ápex de las orejas - Shao-yin. Está formado por corazón y riñón (C-R).
VG25 En la punta de la nariz - Jue-yin. Está formado por hígado y pericardio (H- Pc).
VG26 Por debajo de la nariz, un poco más arriba del
punto medio del frenillo
Puntos de acupuntura
Meridiano Ren-Mai Se plantea que los puntos de acupuntura son puntos
biológicamente activos situados en la superficie del cuerpo.
Trayecto. Comienza en la cavidad pélvica. Emerge
en el perineo, sigue por el pubis y asciende por la línea Clasificación
media del abdomen hasta el punto VC4 y otros puntos
a lo largo de la línea media, y pasa por el tórax hacia Los puntos de acupuntura se clasifican en puntos
el cuello. Sigue ascendiendo por la parte media de la de los meridianos, puntos fuera de meridiano y puntos
Medicina natural y tradicional en atención primaria de salud 931
Ah-Shi, puntos de dolor, que en conjunto se denominan - Grupo Lo.
puntos físicos o corporales. - Grupo Yuan.
Además de los mencionados, existen puntos espe- - Grupo Shu de espalda.
ciales que constituyen microsistemas, como los puntos - Grupo Mo.
de las orejas, de la cara, de los pies, de las manos y de - Grupo de seis puntos especiales.
la cabeza. - Grupo de urgencia.
Tipos de puntos: - Grupo de ocho puntos de reunión.
- Puntos fuente. - Puntos de intersección.
- Puntos pasaje. - Ocho puntos llave de meridianos extraordinarios.
- Puntos de los cinco elementos.
- Puntos de urgencia. Los puntos de los cinco elementos están situados en
- Ocho puntos de reunión. el trayecto de los meridianos yin y Yang, en los espacios
- Seis puntos especiales de reunión.
comprendidos entre el codo y los dedos de la mano y
- Puntos de asentamiento.
entre la rodilla y los dedos del pie. Para los órganos
- Puntos de alarma.
Zang, los puntos Shu antiguos según sus meridianos
- Ocho puntos llave de meridianos extraordinarios.
regulares se resumen en la tabla 91.15.
- Puntos de intersección.
Para las vísceras Fu, los puntos son los que aparecen
En general los puntos de acupuntura se clasifican en la tabla 91.16.
por su localización en tres tipos: Grupo Luo o pasaje
1. Puntos de los meridianos. Se encuentran en el
trayecto de uno de los meridianos. Son 15 puntos, pues además de los correspon-
2. Puntos fuera de meridianos, puntos extraordi- dientes a los meridianos regulares, se cuentan los
narios. Se encuentran fuera de los meridianos meridianos Du-Mai y Ren-Mai y el gran Luo del
principales. meridiano Bazo.
3. Puntos especiales. Son los puntos de los micro- Estos puntos se hallan en el lugar de donde parten
sistemas. los vasos Lo longitudinales y los vasos Luo transver-
sales de los meridianos regulares, llevan los mismos
También pueden clasificarse por grupos: nombres de los 15 vasos Luo longitudinales tratados
- Grupo de los cinco elementos. en la clasificación (Tabla 91.17).
Tabla 91.15. Puntos Shu antiguos según sus meridianos regulares
Meridianos regulares Puntos Zhing Puntos Iong Puntos Yu Puntos King Puntos Ho
Tabla 91.16. Para las vísceras Fu, los puntos son los siguientes
Meridianos regulares Puntos Zhing Puntos Iong Puntos Yu Puntos King Puntos Ho
Du-Mai ID3
Pulmón P1 Ren-Mai P7
Intestino grueso E25 Dai-Mai Vb41
Pericardio Vc17 Chon-Mai Bp4
Triple función Vc 5 Yin-Qiao-Mai R6
Corazón Vc14 Yang-Qiao-Mai V62
Intestino delgado Vc4 Yin-Wei-Mai Pc6
Estómago Vc12 Yang-Wei-Mai TF5
Bazo H13
Vesícula biliar VB24 Entre ellos se encuentran:
Hígado H14
- Yintang. Se localiza entre los extremos internos de
Vejiga Vc3
Riñón VB25 las cejas, en la glabela.
- Taiyang. Se localiza en la depresión que está a 1 chi
posterior al punto medio entre el extremo de la ceja
Puntos de urgencia
y el ángulo externo del ojo.
Se les denominan así por ser en ellos donde se - Sischencing. Se localiza a 1 chi anterior, posterior
concentra la energía del meridiano. En total son 16 y lateral del punto más prominente de la cabeza
puntos, y se resumen a continuación en la tabla 91.23. (VG20). Son cuatro puntos.
- Huatuo Jiaji. Es un grupo de puntos que se hallan
Puntos llave de los meridianos extraordinarios a cada lado de la columna vertebral, en los bordes
Son los puntos de apertura de los meridianos ex- externos de cada apófisis espinosa, desde la 1ra.
traordinarios (Tabla 91.24). vértebra torácica hasta la 5ta. vértebra lumbar.
- Baliao. Estos se encuentran ubicados por debajo de
Tabla 91.23. Puntos de urgencia los puntos Huatuo Jiaji: V31, V32, V33 y V34.
Meridiano a los que pertenece Puntos
- Shixuan. Se localiza en la punta de los dedos, a 1 fen
de las uñas.
Pulmón P6 - Baxie. Se localiza sobre el dorso de la mano lige-
Pericardio Pc4 ramente cerrada y en las comisuras entre los dedos.
Corazón C6 existen ocho puntos en las manos.
Intestino grueso IG7
Triple función TF7 - Xiyan. Son dos puntos que están en las depresiones
Intestino delgado ID6 interna y externa del ligamento de la rótula.
Estómago E34 - Lanwei (apéndice). Se localiza a 1 chi por debajo
Vesícula biliar VB36 del punto E36.
Vejiga V63
Bazo B8
- Bafeng. Se localiza en el dorso del pie, un poco
Hígado B5 posterior a las comisuras entre los dedos. En total
Yin-Qiao-Mai R8 son ocho puntos en los pies.
Yang-Qiao-Mai V59
Yin-Wei-Mai R9
Yang-Wei-Mai VB3
Métodos de localización
Para aplicar la acupuntura hay que localizar la posi-
ción exacta de los puntos acupunturales y conocer las
Puntos fuera de meridianos (PFM) relaciones anatómicas de localización.
Método de localización por la proporción ana-
No pertenecen a los meridianos principales. Des- tómica. Permite determina la posición de los puntos
pués de la ubicación de los puntos de los 14 meridianos acupunturales tomando como guía: articulaciones,
principales, fueron descubiertos en la práctica clínica y depresiones, ángulos, vértebras, costillas, etc.
añadidos continuamente por los clínicos de la acupuntura. Método de localización por la división en chi. Con-
Por lo tanto, se cuenta con más de un centenar de puntos siste en dividir en varias porciones iguales el espacio
fuera de meridiano (PFM) y aún se siguen añadiendo. entre relieves anatómicos, y tomar como medida una
934 Técnicas diagnósticas y terapéuticas
de las divisiones, a la cual se le llama chi y luego de- 3. interrogatorio. Tiene por objeto hacer la historia de
terminar la posición de los puntos acupunturales. la enfermedad y se basa en los mismos principios
Método de localización por la falange del dedo de la medicina occidental. debe dirigirse el inte-
medio del paciente. Se utiliza como unidad de medida rrogatorio a los diferentes signos y síntomas y sus
la distancia entre los extremos de los pliegues que se peculiaridades, por ejemplo, definir la presencia
forman entre la 1ra. y la 2da. falanges del dedo medio y características de síntomas como escalofríos,
cuando se une la punta de este dedo a la del pulgar, lo fiebre, sudación, alteraciones del apetito, sensación
cual corresponde a 1 chi. de sed, así como cuáles son las particularidades de
las heces fecales y la orina, de la menstruación,
Medicina tradicional asiática de la leucorrea, del sueño, del dolor etc., y las
características de la lengua y su saburra.
Etiología 4. Palpación. Comprende dos partes: la palpación en
las diferentes regiones del cuerpo, de los puntos
A fin de recobrar rápidamente la salud, hay que co- acupunturales y la palpación de los pulsos.
nocer bien las causas de las enfermedades y seleccionar
el tratamiento adecuado. En la medicina tradicional Principios
asiática, las causas de las afecciones se agrupan en Se les conoce con el nombre de los ocho principios.
externas, internas y otras. Se denomina “principios” a diferentes enfermedades o
- Causas externas. Viento, humedad, sequedad, frío y síndromes, los cuales están caracterizados, se agrupan
calor de verano. por signos y síntomas precisos, y se clasifican en:
- Causas internas. Factores emocionales: alegría, - Síndrome externo:
preocupación, tristeza, ira e inseguridad. • Escalofríos.
- Otras causas. Traumatismos, picaduras de insectos, • Fiebre.
heridas, desnutrición, etc. • Obstrucción nasal.
• Cefaleas.
Propedéutica tradicional • Rinitis.
• Saburra blanca fina.
En este acápite se tratará brevemente la historia
• Pulso superficial.
clínica tradicional. Este es un instrumento indispen-
‒ Síndrome interno:
sable para cualquier práctica que pretenda llegar a ser
• Generalmente fiebre.
científica. No es casual que Hipócrates implantara su • Opresión precordial.
historia clínica, como no lo es en el caso de la medicina • Boca seca.
tradicional asiática. Pero todo instrumento auxiliar de • Constipación.
una ciencia particular está obligado a evolucionar con • Orinas escasas.
la rama del conocimiento que lo emplea, o está sujeto • Saburra lingual amarilla.
al desuso o a la desaparición. • Pulso profundo y fuerte.
En lo relativo a la medicina tradicional asiática, se - Síndrome por frío:
ha desglosado el examen del paciente atendiendo a los • Cara pálida.
cuatro métodos diagnosticados: observación, olfacción • Boca húmeda.
y audición, interrogatorio y palpación. • Prefieren bebidas calientes.
Los cuatro diagnósticos • Orina clara y profusa.
1. Observación. Su objetivo es el estudio del interior • Saburra lingual blanca y húmeda.
por medio de las manifestaciones externas, como • Pulso lento y tenso.
son la coloración de la piel, las mucosas, las se- - Síndrome por calor:
creciones y excreciones, los gestos, etc. • Cara enrojecida.
2. Audición y olfacción. Es tradicional colocar jun- • Fiebre.
tos la audición y la olfacción en la recogida de • Prefieren bebidas frías.
datos para el diagnóstico. En esta parte se recoge • Orinas escasas.
la información sobre el tono y timbre de la voz, • Saburra amarrilla.
respiración, tos, etc., y los olores provenientes del • Pulso rápido.
paciente y sus excreciones. - Síndrome por plenitud:
Medicina natural y tradicional en atención primaria de salud 935
• Vacío. Indicaciones: todo paciente puede ser tributario de
• Astenia, de forma general la mayoría de las en- aplicar la acupuntura.
fermedades son crónicas. Contraindicaciones:
• Sudación excesiva. - La acupuntura no debe ser aplicada en pacientes muy
• Dolor permanente que se elimina con la presión. débiles.
• Depresión nerviosa. - Hemorragias importantes.
• Pulso fino, débil y filiforme. - Estados de ayunos.
- Síndrome por vacío: - Es aconsejable colocar al paciente en decúbito
• Plenitud. supino, prono o lateral y ocasionalmente se puede
• La mayoría de las enfermedades son agudas. utilizar la posición de sentado, pero nunca de pie.
• Sudación escasa. - Cuidado en la embarazada en el 1er trimestre por
• Dolor que aumenta con la presión. existir puntos abortivos.
• Excitación. - Estados de embriaguez aguda.
• Pulso rápido y fuerte. - Enfermedades agudas de la piel.
- Síndrome Yin: es la unión de las enfermedades por
frío, vacío e internas Moxibustión. Es otro método de tratar de la medici-
- Síndrome Yang: es la unión de las enfermedades por na tradicional asiática que consiste en quemar picadura
calor, plenitud y externas. de artemisa sobre los puntos de acupuntura.
Formas de moxibustión:
- Directa. Se pone la moxa o la picadura sobre la piel
Terapéutica externa. Técnicas y se quema. Puede dejar cicatriz. Es poco usado en
de estimulación nuestro medio occidental.
- Indirecta. Se coloca una sustancia entre la piel y la
Acupuntura. Es uno de los métodos de tratamiento moxa como sal, ajo o jengibre, calentándose indi-
de la medicina tradicional asiática para prevenir y tratar rectamente el punto de acupuntura. Aquí se emplean
las enfermedades, mediante la estimulación de deter- los tabacos de moxas acercándolos al punto de
minados puntos del cuerpo con agujas de diferentes acupuntura hasta que lo tolere el paciente. Se van
tipos. Las variedades de agujas que se utilizan en la rotando los puntos de acupuntura durante 5 min en
actualidad y sus acciones son: cada punto y los resultados son muy satisfactorios.
- Agujas Hao Zhen: estas agujas se emplean en varios Este tipo de moxibustión no produce quemaduras.
tipos de tratamiento. Puede usarse en niños, pudiendo aplicarse en la cara
- Agujas de punta triangular: cuando se aplica, el ori- y en el microsistema auricular con tabacos finos o
ficio que deja en la piel no se cierra inmediatamente varillas de sándalo.
y puede sangrar, por lo que se utiliza para realizar • Con agujas calientes: después de insertar la aguja,
sangrías. se coloca el tabaco de moxa para que trasmita el
- Aguja dérmica: tiene forma de martillo, en uno de calor del fuego de la moxa por la aguja. También
sus extremos se encuentran siete agujas finas, con se puede preparar un cono de picadura o una
ella se golpea levemente la superficie de la piel para mota de algodón mojado en alcohol, que revista
provocar la estimulación. Se utiliza en enfermos dé- el mango de la aguja y se enciende durante el
biles y niños, también para el tratamiento de parálisis tratamiento.
de los nervios cutáneos y enfermedades de la piel.
- Agujas intradérmicas: se utilizan en estimulaciones Indicaciones:
subcutáneas por su tamaño. Después de aplicar las - Enfermedades agudas o crónicas.
agujas, se fijan con esparadrapo y se dejan algunas - Enfermedades con inmunodeficiencia.
horas o días. A estas se les llaman agujas permanentes.
- Agujas eléctricas: se denomina así a las agujas Hao Contraindicaciones:
Zhen, las que después de estar colocadas en los - Fiebre.
pares de puntos que se van a tratar son conectadas - Pacientes debilitados con pulso rápido y débil.
a dos electrodos de un aparato electroestimulador - No debe aplicarse cerca de los ojos ni otros órganos
de acupuntura, por los que se pasa una corriente de o vasos importantes.
onda continua o intermitente; la forma es de espigón - En región abdominal o sacra en la embarazada.
en punta bifásica o rectangular. - Enfermedades agudas de la piel.
936 Técnicas diagnósticas y terapéuticas
Ventosas. Es una técnica de tratamiento donde estas ya), es la técnica de la medicina tradicional china que
se adhieren a la piel, debido al vacío que se provoca consiste en influir con los dedos, generalmente con uno
dentro de ellas cuando se utiliza calor presión de aire. solo, en los puntos acupunturales con fines profilácticos
Existen ventosas de fuego y con bomba de succión. y terapéuticos. Recomendaciones para su uso:
Su acción son varias: Influyen en la piel ya que - Tener presente siempre que el masaje suave y lento
dilatan las arterias y venas en la piel, activan la cir- en el sentido del movimiento de la energía produce
culación de la sangre, elevan la temperatura de la piel un efecto de tonificación, mientras que la presión
y aceleran el metabolismo, influyen en los músculos, fuerte y rápida en sentido contrario origina un efecto
en las articulaciones, en el sistema nervioso, y en los de dispersión.
órganos de los sistemas digestivos y urinario. - Las enfermedades crónicas, internas y por frío, tipo
Indicaciones: Yin, se tratan con maniobras de tonificación, mien-
- Sobre la piel: dilata las arterias y venas de la piel tras que las agudas, externas y por calor, tipo Yang,
produciendo un aumento de la micro circulación se tratan con maniobras de dispersión.
local. Activa la circulación de la sangre. Eleva la - La duración del tratamiento depende de las carac-
terísticas de la enfermedad. Las enfermedades tipo
temperatura de la piel y acelera su metabolismo, fa-
Yang se tratan con una o dos sesiones diarias; en las
voreciendo la eliminación de las sustancias toxicas.
enfermedades tipo Yin se prescribe una sola sesión
- Reactiva la fuerza muscular aumentando su resis-
de tratamiento al día o en días alternos.
tencia.
- Es efectiva en enfermedades con limitación de mo- Indicaciones:
vimientos. De forma general se puede aplicar la digitopuntu-
- En las articulaciones mejora la circulación sanguí- ra en las afecciones agudas o crónicas tales como:
nea, en el interior de la articulación es efectiva en el cefaleas, mialgias o artralgias de forma general, hi-
tratamiento de pacientes con limitaciones crónicas. pertensión arterial, rinitis, obstrucción nasal. En enfer-
- Es efectivo en las alteraciones de los nervios peri- medades de carácter neuropsiquiátrico. En los niños, la
féricos. Se utiliza en las secuelas de los accidentes digitopuntura brinda resultados positivos, ya que como
cerebrovasculares. les parece un juego, la aceptación es más fácil por lo
- Regula el sistema neurovegetativo. que permite realizar la técnica de forma adecuada.
- Sistema digestivo refuerzan la excreción de los jugos Contraindicaciones:
digestivos. Regula el movimiento peristáltico del es- - Enfermedades agudas de la piel.
tómago e intestinos. Regulan la función de digestión - No en la región abdominal en embarazadas.
y excreción - Ayuno prolongado.
- Sistema urinario se utiliza en el tratamiento de la - Nunca debe realizarse inmediatamente antes o des-
litiasis vesicular, puede utilizarse en casos de anuria. pués de las comidas.
- Sistema circulatorio, favorece la circulación sanguí- - no realizarse en lugares mal ventilados, sin asepsia.
nea, es útil en la arteriosclerosis y en el tratamiento - Después de haber realizado ejercicios.
de las secuelas de los accidentes cerebrovasculares.
Electroacupuntura. Es la estimulación eléctrica
en puntos de acupuntura en los cuales se insertan las
Contraindicaciones:
agujas o se disponen imanes y placas conductoras con
- No aplicar sobre la región cardiaca.
el fin de colocar los electrodos para suministrar los
- En las mamas o abdomen durante el embarazo.
estímulos eléctricos procedentes del equipo de elec-
- En casos de pérdida de la conciencia o convulsiones. troestimulación.
- Sobre los grandes vasos o en pacientes con tendencia En los departamentos de MTN de las instituciones
hemorrágica. de salud existe el equipo KWD-808 II para lograr la
- En la piel seca, quemada, ulcerada o que ha perdido estimulación eléctrica, se utilizan distintas variantes en
totalmente su elasticidad. la conexión de los electrodos:
- En las zonas afectada por enfermedades de la piel. - En las agujas de tratamiento corporal.
- En caso de edemas o nódulos linfáticos inflamados. - En los imanes previamente fijados en los puntos
acupunturales.
Digitopuntura. Conocida como digitopresión, - En las placas conductoras previamente fijadas en los
acupresión, masaje con los dedos o masaje digital (Zhi puntos acupunturales.
Medicina natural y tradicional en atención primaria de salud 937
- En agujas intradérmicas de uso semipermanente En los casos que sean necesarios el control del dolor
(agujas en forma de “L” de 2 a 8 mm). se realizará una estimulación de baja frecuencia durante
los primeros 5 min y posteriormente se elevará a una
El uso de imanes y placas conductoras son reco- frecuencia media y en casos extremos a alta frecuencia
mendadas en niños, ancianos y personas con un bajo (esta última la utilizamos principalmente para lograr
umbral para el dolor. Las agujas intradérmicas semi- analgesia quirúrgica), manteniéndose la estimulación
permanentes son de gran utilidad en los casos que sean hasta completar 20 a 35 min de tratamiento.
necesarios varios tratamientos al día. Contraindicaciones de la estimulación eléctrica:
Con la estimulación eléctrica se pueden lograr efec- - No se debe estimular un punto de un meridiano Yang
tos tonificantes y sedantes según la óptica tradicional y y uno Yin con electrodos de una misma salida.
teniendo en cuenta algunas variables que caracterizan - No se debe estimular a pacientes con arritmias car-
este tipo de tratamiento. díacas y focos epilépticos, ni con marcapasos.
Efecto tonificante: - El paciente no debe tener metales en el cuerpo.
- Estímulos de baja frecuencia (de 5 a 50 Hz).
- Tiempo de estimulación entre 1 y 15 min. Masaje Tui-Na. Es una técnica que no emplea ni me
- Conectar los electrodos de forma tal que la estimu- dicamentos ni instrumental y utiliza únicamente la acción
lación eléctrica fluya en el sentido de la circulación de las manos del terapeuta sobre el cuerpo del enfermo.
energética del meridiano. Indicaciones:
- Enfermedades respiratorias, como asma bronquial,
hipertensión arterial y otras.
Efecto sedante:
- En todas las enfermedades del sistema osteomioar-
- Estimulación de media frecuencia (de 50 a 70 Hz)
ticular y ortopédicas.
y de alta frecuencia (más de 80 Hz)
- Estrés.
- Tiempo de estimulación entre 15 y 45 min.
- Conectar los electrodos de forma tal que la esti-
Contraindicaciones:
mulación eléctrica fluya en sentido contrario a la
- Estados agudos de enfermedades febriles.
circulación energética del meridiano.
- Enfermedades agudas de la piel.
- Se utiliza, generalmente, para obtener los efectos
- Ayuno prolongado.
referidos la onda eléctrica de estimulación bifásica - Nunca debe realizarse inmediatamente antes o des-
continua, conocida como onda china; aunque hay pués de las comidas.
autores que refieren distintos efectos terapéuticos
de otras formas de onda. Implantación de Catgut. Es una técnica que se
encuentra entre los tratamientos quirúrgicos de la me-
Procedimiento para el tratamiento electroacupuntural dicina tradicional china, la cual consiste en la inserción
Una vez comprobado que las salidas del equipo para de pequeños segmentos (trocitos) de catgut cromado
los distintos electrodos están debidamente cerradas se 0,1 o 0,2, en el tejido subcutáneo del punto seleccio-
conectan los mismos a las agujas insertadas, o a las nado proporcionando una estimulación constante, se
placas o imanes debidamente colocados en los puntos utilizar un trocar # 18 o 20.Se realiza una vez al mes
acupunturales. Se precisa la frecuencia a utilizar según por un periodo de 3 meses, se descansa y se evalúa al
la acción tonificante o sedante, luego se colocan los paciente nuevamente y se puede volver a realizar el
electrodos en las agujas u imanes, se abren las salidas tratamiento como está descrito.
de la intensidad y progresivamente se aumenta hasta Indicaciones: enfermedades crónicas fundamen-
que el paciente sienta la sensación de la corriente y talmente.
dependiendo esta intensidad del umbral doloroso de - Contraindicaciones:
cada paciente. El tiempo de duración y la frecuencia - Pacientes alérgicos al Catgut.
estará en dependencia de los efectos previstos en los - Piel dañada.
tratamientos propuestos (sedante o tonificante). Como - Ayuno prolongado.
promedio se puede extender el tratamiento entre 20 y - Nunca debe realizarse inmediatamente antes o des-
25 min y baja frecuencia en los procesos crónicos y pués de las comidas.
frecuencia media en los agudos. - Los primeros tres días de la menstruación.
938 Técnicas diagnósticas y terapéuticas
del organismo a través del movimiento, la respiración de forma popular, por indicación galénica o como
y la actitud mental. Tradicionalmente se ha dicho que proceso industrial en dispensarios o droguerías. Es el
el Tai Chi Chuan favorece la longevidad y tiene efecto proceder farmacéutico más utilizado.
preventivo. La “forma” (kuen) es el centro de la prácti- Decocción, cocimiento o tisana. Es un método po-
ca. Es una serie prefijada de posiciones y movimientos pular, el más frecuentemente utilizado por la población
en los que se sintetizan las enseñanzas que se deben y constituye el método de extracción de los principios
adquirir. Hay diferentes formas. El principiante suele activos en que el menstruo utilizado es el agua y se
aprender la forma abreviada de 24 movimientos estan- realiza hirviendo la droga vegetal fresca o seca por un
darizada en 1956 por la Comisión de Deportes China, período de tiempo dado. El tiempo de decocción de-
conocida como 24 continental o 24 Pekín (Beijing). pende de la norma técnica establecida para el producto,
Farmacopuntura (Xue Wei Zhushe). En los siempre debe colarse o filtrarse antes de ser ingerida y
puntos de acupuntura se inyectan medicamentos tales no deben prepararse en recipientes de aluminio. Por lo
como vitaminas B12, B1, y B6, lidocaína al 20 % y general esta preparación se efectúa para ser consumida
procaína en dosis de 0,1 a 0,5 mL por vía subcutánea, en el momento que se hace o en el propio día y como
y con ello se producen estimulaciones mecánicas y premisa debe conocerse que los principios activos que
medicamentosas. se desean obtener no se descomponen con el calor.
Laserpuntura. Es el tratamiento que utiliza el rayo Infusión o té. Constituye otro de los métodos de
láser suave sobre el punto de acupuntura para buscar amplio uso por la población y se realiza colocando la
la estimulación requerida. Esta técnica es indolora y droga vegetal en agua, vino u otro menstruo por un
no hay peligro de infección. tiempo determinado, que es establecido según la norma
Plantas medicinales. Son aquellas plantas que técnica, con el fin de que el principio activo salga por
contienen compuestos bioquímicos por ellas elabo- difusión. Puede utilizarse agua caliente, pero nunca
rados en su metabolismo, que al entrar en contacto se hierve el material vegetal. Por lo general se aplica
con el organismo humano son capaces de actuar sobre sobre la droga el agua hirviente o se coloca dentro de
determinados procesos morbosos, produciendo un ella tan pronto como se separa del fuego. Siempre debe
efecto terapéutico, de curación o de alivio, o que se ser colada o filtrada antes de ser consumida y tampoco
utilizan como materia prima para la producción de debe prepararse en recipientes de aluminio. Actual-
medicamentos. mente los productos para ser utilizados en infusión se
expenden en bolsitas sujetables permeables al agua y a
Medicamento herbario o fitofármaco. Es aquella
los principios activos lo que facilita el proceso.
preparación que se emplea con fines terapéuticos cuya
Maceración. Método en el que se macera la droga
sustancia o sustancias bioactivas provienen de plantas
vegetal fresca o seca, a la que después se le añade el
medicinales. La OMS considera como medicamento
menstruo establecido, se mantiene en él en un recipiente
herbario a aquel que en su composición contenga solo
cerrado por un tiempo, según las normas técnicas, que
material vegetal fresco o seco y su uso se haga en su
por lo general es entre 2 y 14 días y como promedio
forma completa o con parte de él, o por medio de téc-
7 días, se agita por determinado tiempo cada cierto
nicas para obtener soluciones o extractos del mismo. Se horario o de modo permanente según las normas y
excluyen de este concepto a aquellos que incorporen en finalmente se extrae el menstruo con los principios
su formulación aditivos como edulcorantes, colorantes activos disueltos en él. La extracción se hace compri-
o cualquier otra sustancia de origen sintético aunque miendo la droga vegetal, colando y filtrando. Se realiza
éstos no participen de sus propiedades terapéuticas. a temperatura ambiente. Los menstruos utilizados son
Indicaciones: según la acción farmacológica reco- muy variables y la concentración de principios activos
nocida científicamente de la planta medicinal. disueltos en ellos al final del proceso es alta, superior al
Contraindicaciones: según las propiedades de la 5 %. Como resultado final se obtiene la droga vegetal
planta o fitofármacos, según la toxicidad e interacción vacía de los principios activos o borra, que se desecha.
con medicamentos. Existen diferentes variantes de la maceración como
Métodos extractivos de los principios activos. Son proceso, entre ellas la bimaceración, maceración con
los procederes al que se someten las plantas o partes de ultrasonido y turboextracción.
ellas para obtener los principios activos especificados y Digestión. Este método es otra variante de la ma-
con el efecto terapéutico deseado. Necesitan de la pre- ceración, por lo tanto el proceso técnico es el mismo
sencia de un menstruo específico en el que el principio pero en este procedimiento se utiliza calor a baja tem-
activo deseado sea soluble. Pueden ser confeccionados peratura, no mayor de 50 ºC.
Medicina natural y tradicional en atención primaria de salud 941
Todos los productos obtenidos por estos medios de - Viento-calor: puntos VB20, VG14, IG4, IG11, E36,
maceración son tinturas. y si hay congestión E25, todos los puntos en dis-
Percolación o lixiviación. Método de extracción de persión.
principios activos que requiere de aparatos denomina-
dos percoladores que son recipientes confeccionados Moxibustión. Se puede utilizar en el síndrome por
de diversos materiales (acero inoxidable, porcelana, viento-frío, en los puntos V12 y V13.
cerámica, etc.) con diferentes capacidades y que poseen Ventosa. Aplicarla en los puntos V12, V13, durante
en su fondo una llave para la salida del líquido. A este 1 min por 3 días.
percolador se le “carga”, es decir, se le coloca el mate- Medicina herbolaria. Administrar Aloe vera L. por
rial vegetal según la cantidad que especifique la norma vía oral en jarabe al 50 %: en el adulto de 12-15 mL
y después de cargado se administra una cantidad del 3 veces al día y en el niño de 0-2 años 1 gota/kg de
menstruo a emplear hasta que cubra la droga y se deja peso, y de 2 a 12 años, 10 mL 3 veces al día.
por un periodo de tiempo que por lo general no excede Se debe recordar que la dosis de utilización de las
de 72 h, a este paso se le denomina menstruo y tiempo diferentes formas de presentación de la medicina her-
de imbibición o de humectación. Cumplimentado este bolaria es la siguiente:
proceso se le añade el resto del menstruo que quedó y - Infusiones y decocciones: 10-20 g/L de agua para
se deja por otro lapso de tiempo, superior a los 3 días e consumir en el día.
inferior a los 14 , al final se abre la llave del percolador - Tinturas: 5-10 g/L de agua para cada día.
y se comprime la droga vegetal para que salga todo el - Extractos fluidos: 5-10 g de droga por día.
líquido contenido.
Esta técnica tiene diferentes variantes como la reper- Nota: 1 mL equivale a 1 g, y este a su vez, es igual
colación. En este caso se utilizan varios percoladores a 20 gotas de droga; 5 mL equivalen a 1 cucharadita.
idénticos entre sí, se hace la percolación en el primer Gripe epidémica
percolador y el líquido obtenido de éste se usa como
menstruo del segundo percolador, previamente cargado Es producida por el viento y el calor tóxico.
de igual modo al primero repitiendo el mismo proceder
que en el anterior, y así sucesivamente según existan Tratamiento
más percoladores.
Se trata igual que el resfriado común producido
por calor.
Formulario terapéutico Medicina herbolaria. Emplear eucalipto: extracto
fluido, jarabe por 120 L o melito de eucalipto; también,
Enfermedades del sistema respiratorio orégano francés en jarabe al 20 %.
Resfriado común
Asma bronquial
Para la medicina tradicional, esta es una enfermedad
por plenitud y puede ser provocada por viento-frío y Se distinguen dos tipos de asma: por vacío y por
plenitud.
viento-calor.
A su vez, en el asma por vacío se distinguen: vacío
de Qi de pulmón y vacío de Qi de riñón. En el asma
Tratamiento
por plenitud se presentan viento-frío, viento-calor y
vacío de bazo.
El principio terapéutico es liberar al exterior las
energías agresoras.
Tratamiento
Medidas preventivas:
- Mantener ventilado el hogar. El principio terapéutico es:
- Hábitos de vida regulares. - Vacío de Qi de pulmón: tonificar pulmón y regularizarlo.
- Ingerir agua hervida a temperatura normal. - Vacío de Qi de riñón: tonificar riñón.
- Alimentación ligera. - Viento-frío: calentar los pulmones, dispersar el frío
y eliminar la flema.
Acupuntura: el punto que se utiliza es VG14. - Viento-calor: refrescar los pulmones, dispersar el
- Viento-frío: puntos VB20, VG14, P7, TF5, IG20 y calor y eliminar la flema.
V13; si hay tos, todos los puntos en sedación. - Vacío de bazo: tonificar bazo.
942 Técnicas diagnósticas y terapéuticas
Tratamiento
El principio terapéutico es:
- Calor en el hígado: dispersar el calor del hígado
El principio terapéutico consiste en sacar la hume-
tonificado Inn.
dad-calor y hacer circular la energía.
- Flema y humedad del hígado: secar la humedad,
Medidas preventivas. Ofrecer abundantes líquidos.
sacar la flema y regular el hígado.
Técnicas de estimulación. Los puntos a utilizar son
- Vacío de riñón: tonificar los riñones.
V23, V28, VC3, R10 y VC4, todos en sedación.
Medicina herbolaria. Ofrecer infusión o decocción
Medidas preventivas:
de chichicate (Urera baccifera L.), y mastuerzo (Lepi-
- No ingestión de sal.
dium virginicum L.), dosis de 10 a 20 g/L de agua/día.
- No fumar.
Fitofármacos: té de riñón, extracto fluido: 1 cucha-
- Realizar ejercicios físicos.
radita en 200 mL de agua e ingerir medio vaso 2 veces
- Ingestión de frutas y vegetales en la dieta diaria.
al día por 10 días, si es jarabe 1 cucharada 2 veces al
día por 10 días
Técnica de estimulación:
- Calor en el hígado: tratar los puntos H2, VB38, VB20
en sedación y R3 en tonificación.
Enfermedades del sistema
- Flema-humedad en hígado: tratar los puntos H3, osteomioarticular
VB20, E40 y E36, en sedación todos los puntos. Enfermedades de las articulaciones, cuyos síntomas
- Vacío de riñón: tratar los puntos VB20 y Pc6 en fundamentales son el dolor y la limitación funcional.
sedación y BP6 y R3 en tonificación. Para la medicina tradicional las artropatías se di-
viden en cuatro tipos dentro del síndrome doloroso
Los ciclos de tratamiento son de 10 días con 1 se- articular, según predomina el viento, el frío, la humedad
mana de descanso. o el calor.
Moxibustión. Se afirma que si en cada primavera se - Síndrome por viento. Los dolores son móviles y
cauterizan tres o cinco moxas en el punto E36 con inter- pueden haber escalofríos.
valos de 1 día durante 1 mes, se puede bajar la presión - Síndrome por frío. El dolor es intenso y mejora con
arterial y prevenir las enfermedades cerebrovasculares. el calor.
Auriculopuntura. Usar los puntos subcorteza - Síndrome por humedad. El dolor es fijo, leve, con
42, hígado 51, de oreja 28, corazón 57 y nervio sim- sensación de cansancio y pesadez en los miembros
pático 21, durante 1 o 2 h. inferiores y calambres.
Medicina natural y tradicional en atención primaria de salud 945
- Síndrome por calor. Hay rubor, calor, edemas e la medicina tradicional se trata de un viento-frío de
impotencia funcional y a veces fiebre. hígado.
Tratamiento Tratamiento
Los principios del tratamiento son: Acupuntura. Utilizar puntos principales: ID3,
- Agresión por viento: dispersar el viento y liberar el VB39, además, en artropatías se emplean los puntos
meridiano. VB20, ID15, TF17 en sedación en días alternos por
- Agresión del frío: dispersar el frío calentando el 10 días.
meridiano. Masaje Tui Na. Aplicar masaje en la zona unido a
- Agresión de la humedad: dispersar la humedad y los ejercicios de flexión y giro de la cabeza.
liberar el meridiano.
Bursitis subacromial
- Agresión por calor: dispersar el calor y la humedad.
Tratamiento
Medidas preventivas:
- Evitar el viento, el frío, el calor y la humedad. Acupuntura. Se debe tener en cuenta si está en fase
- Ingerir alimentos tales como frutas y vegetales. muy dolorosa; en este caso se tratará el lado sano du-
- Dormir 8 h diarias. rante 3 días y luego se combinan los dos lados hasta un
- Realizar ejercicios sistemáticos total de sesiones de 10 ciclos en días alternos. Utilizar
puntos principales: IG15, ID9, TF14, IG11 y IG14.
Acupuntura. Según síndrome: El método de tratamiento es la dispersión. Se pueden
- Viento: puntos V17, B10 y VB20. asociar, además, ejercicios pasivos cuando el paciente
- Frío: puntos V23 y VC4. esté sujeto a tratamiento acupuntural de extensión,
- Humedad: puntos B5, B6 y E36. abducción.
- Calor: puntos IG4, IG 11 y VG4. Otra forma de tratamiento es, utilizando los puntos
antes mencionados, tratar el lado sano, y en el punto
Todos los puntos en dispersión durante 10 a 20 min E45 del lado enfermo, aplicar varios giros al mismo
en días alternos, durante 10 ciclos de tratamiento. Se- tiempo y se le indica al paciente que realice los ejer-
gún la localización del dolor se añaden otros puntos de cicios con el brazo.
acuerdo con la articulación afectada. Fitofármacos. Administrar tintura de ají, al 10 % y
Moxibustión. Se utiliza en el síndrome por frio, de ajo al 20 % dosis de 20 gotas en medio vaso de agua
moxar de 3 a 5 conos u moxa de forma de tabaco en 3 veces al día por 7 días.
cada puntos durante 2 a 3 minutos diario los 3 prime-
ros días y después en días alternos hasta culminar el Sacrolumbalgias
tratamiento por 10 días Es un dolor agudo o crónico de la cintura provocado
Fitofármacos: Allium sativum L. posee una marcada por varias causas. Para la medicina tradicional, la sa-
acción antinflamatoria mioarticular por vía oral; se crolumbalgias está relacionada con el síndrome vacío
indica en tintura al 20 %, 20 en medio vaso de agua 2 de energía de riñón.
o 3 veces al día. Tintura de ají al 10 % en dosis de 5 a
10 g (1 mL = 1 g = 20 gotas). Tratamiento
Los cítricos tienen acción antiinflamatorias y anal-
gésicos según las forma de presentación será la dosis Acupuntura. Utilizar los puntos principales VG26,
a usar: tintura de naranja al 20%, dosis de 20 gotas en ID3 durante 3 días continuos y después utilizar los si-
medio vaso de agua, si se utiliza en decocción cualquier guientes puntos: V25, V40, V28, V60, VG3, VG4, en
cítrico (naranja, limón, mandarina, toronja y lima) días alternos durante 10 ciclos de tratamiento. Método
dosis ingerir de 300 a 500 mL al día de 2 a 3 veces al de tratamiento. Todos los puntos en dispersión, en días
día por 7 a 10 días. alternos durante 10 días de tratamiento.
Moxibustión y ventosas. Utilizar las moxas en los
Tortícolis puntos antes mencionados de 3 a 5 moxas en cada
Esta entidad se debe a una contractura muscular punto o la moxa en forma de tabaco durante 10 ciclos
del cuello con limitación funcional transitoria. Para de tratamiento.
946 Técnicas diagnósticas y terapéuticas
Electroacupuntura. Aplicar en los puntos antes Método de tratamiento. Todos los puntos en
mencionados, durante 10 a 20 min durante 3 días dispersión, en días alternos durante 10 ciclos de tra-
seguidos y después continuar con la acupuntura por tamiento.
10 ciclos de tratamiento. Se emplean otros tratamientos como la digitopun-
Digitopuntura. Realizar presión en los puntos antes tura; para ello se pueden utilizar los mismos puntos
mencionados durante 1 min, descansar y volver a repe- antes mencionados.
tir la acción hasta que el dolor disminuya.
Migraña
Auriculoterapia. Colocar las agujas en el punto de
la columna lumbar y riñón. El tratamiento se basa en la aplicación de medidas
Masaje Tui-Na. Aplicar en la zona de la columna preventivas: se indican las mismas recomendaciones
lumbar durante 3 días seguidos y después en días que en la cefalea.
alternos. Acupuntura: aplicar las agujas en los puntos P7,
E36, V7 y E8 durante 20 min. Pinchar los puntos P9,
Enfermedades del sistema nervioso IG4, R3, TF23, VB8. Dar estimulación media y dejar
las agujas puestas durante 15 min.
Cefalea
Neuralgia del ciático
La cefalea se refiere a la enfermedad que tiene como
En la ciatalgia de L5: el cuadro clínico se caracteri-
síntoma principal el dolor de cabeza y es provocada
za por dolor posteroexterno en el muslo y externo de la
por los factores patógenos externos y el daño interno.
pierna, pasa por delante del maléolo externo, alcanza
Medidas preventivas:
el dorso del pie y termina entre el 1er. y 2do. dedos,
- Mantener buen estado emocional.
el reflejo aquíleo es normal, hay una hipoestesia en
- Indicar dieta ligera rica en vegetales y frutas, y no
el territorio de la quinta raíz lumbar, generalmente
comer alimentos con sabor a picante ni de sabor
fuerte. el enfermo no puede apoyarse sobre el talón: signo
- Descansar en lugares tranquilos durante el período del talón.
de crisis. En la ciatalgia S-1, el dolor es posterior, al nivel
- No fumar. del muslo y de la pierna, alcanza el talón, la planta y
- No ingerir bebidas alcohólicas. el borde externo del pie y termina en el 3ro., 4to. y 5to.
dedos. El reflejo aquíleo se halla, por lo general, abolido
Acupuntura: o muy disminuido y con frecuencia existe hipoestesia
- De acuerdo con los síndromes: en el territorio de la primera raíz sacra, es común que
• Cefalea por factores patógenos externos: utilizar el enfermo no pueda sostenerse en la punta del pie del
los puntos principales VB20, VG16, IG20, IG4, lado afectado: signo de la punta.
y TF5 en dispersión. Para la medicina tradicional la neuralgia del ciático
• Cefalea por daño interno: utilizar los puntos en se divide en ciática del meridiano de vejiga (S-1) (dolor
dependencia del órgano afectado. posterior) y ciática del meridiano de vesícula biliar
• Yang de hígado: utilizar los puntos H2, VB8, (L-5) (dolor lateral).
Tai- Yang, TF5, en dispersión.
• Deficiencia de riñón: utilizar los puntos VG20, Tratamiento
V2, R3, B6, en tonificación.
- Según la localización del dolor: Principios del tratamiento. Facilitar la circulación de
• Frontal, cefalea Yang-Ming: pinchar los puntos los meridianos vejiga y vesícula biliar, tonificar hígado
VG23, E8, IG4, E36. y riñón, si hay atrofia muscular.
• Vértex, cefalea Jue-yin: pinchar los puntos VG20, Medidas preventivas. No realizar ejercicios bruscos.
H2, H3, Pc6. Acupuntura:
• Temporal, cefalea Shao-Yang: pinchar los puntos - Ciática del meridiano de vejiga: utilizar los puntos
VB20, TF5, VB5 Y VB8. V25, VB30, V37, V40, V57, y V60
• Occipital, cefalea Tai-Yang: pinchar los puntos - Ciática del meridiano de vesícula biliar: utilizar los
V10, VB20, ID3, V60, V9. puntos: VB30, VB20, VB34, y vb39.
Medicina natural y tradicional en atención primaria de salud 947
Cuando el dolor es muy agudo, aplicar las agujas una Tratamiento
vez al día y estimular fuertemente. Si es crónica, pinchar
y estimular con suavidad una vez, a intervalos de 2 días; En odontalgia grave, síndrome calor de estómago e
un ciclo de tratamiento es de 7 a 10 aplicaciones. intestino grueso, se presenta halitosis, boca seca, estre-
Farmacopuntura. Administrar por vía i.m. vitaminas ñimiento y pulso rápido. En este caso se indica utilizar
B1 y B12 (0,5 mL) en los puntos V25, VB30, V57, V60, los puntos: IG4, E44, E6 y E7, estimular fuertemente
VB39, también en los puntos dolorosos a la compre- por giro y dejar aplicadas las agujas durante 20 min.
sión. Aplicar el tratamiento con intervalos de 2 días y En odontalgia grave, síndrome por viento-calor, se
durante un ciclo de 7 a 10 días. presenta hinchazón de la encía, escalofríos, fiebre y
Ventosas. Colocarlas en los puntos V24, V26, V54, pulso superficial. Se indica utilizar los puntos: VB20,
V37 y VB29. TF5, IG4, IG11 y E7.
Parálisis facial En odontalgia leve. El dolor se alterna y los dientes
se mueven. Se deben utilizar los puntos: R3, H2, E7 y
Para la medicina tradicional se trata de dos síndro-
E6; donde se indica aplicar estimulación media.
mes: ataque por viento-frío y viento interno.
Moxibustión. Cuando hay dolor en los dientes supe-
riores aplicar moxa en los puntos V14 y E44.
Tratamiento
Si el dolor es en los dientes inferiores aplicar moxa
Principios de tratamiento. Expulsar el viento y regu-
lar la energía de los meridianos que atraviesan la cara. en los puntos TF17 e IG7.
Medidas preventivas. Evitar la exposición directa Fitofármacos. Se emplea clavo de olor (Eugenia ca-
con el viento y el frío. riophyllata thumb) de forma tópica en la zona dolorosa.
Acupuntura. Utilizar los puntos E4, E6, ID18, IG4,
VB20, TF17 y VB14. Si se borra el pliegue frontal, Enfermedades infecciosas
aplicar las agujas en los puntos VB14. Cuando no se
puede cerrar el ojo, pinchar los puntos V2 y VB1. Para Dengue
la desviación de la comisura labial, pinchar los puntos Para la medicina tradicional china se trata de un
VB2 e ID18, E6 e IG4. síndrome febril de origen externo producido por calor
Al principio de la afección, insertar las agujas en la de verano y humedad.
parte sana y estimular con frecuencia; transcurrida una Síndrome de calor de verano y humedad (ocurre
semana, aplicarlas en la parte paralizada y estimular frecuentemente en verano con las lluvias):
suavemente, el tiempo de aplicación no debe pasar de Síntomas principales:
10 min. En el período agudo pinchar una vez al día - Fiebre, no mejora después de la sudoración a pesar de
durante 10 días. sudar abundantemente, obstrucción nasal, secreción
Masaje. Se puede asociar en la primera semana de nasal con mocos densos.
tratamiento el empleo de masajes en el lado afectado. - Sensación de pesadez corporal y cansancio, mareo,
Ventosa. Se aplican las ventosas pequeñas en el lado
dolor de cabeza, intranquilidad, sed en la boca, orina
sano primero y después en el lado afectado.
escasa y rojiza (posible hematuria).
Moxibustión. En la primera semana se aplican las
- Saburra amarilla y grasosa, pulso suave y rápido.
moxas en los puntos V18 y VG14, durante 7 días.
- Se puede hacer el diagnóstico si el paciente tiene los
Electroacupuntura. En caso de que no se obtenga
síntomas (1) y (3) o (2) y (3).
una buena evolución después del tratamiento con
acupuntura, utilizar la electroacupuntura en los puntos
Método de tratamiento: Eliminar el viento calor
ID19, ID18, E4, E6, en días alternos y durante 10 ciclos
y la humedad y calmar el síndrome exterior.
de tratamiento.
Acupuntura: Vg14, Ig11, Ig4, Pc6, Vc 12), H 3, Bp
9,V17 en sedación.
Odontalgias
Son consecuencia de enfermedades dentales. Cólera
Para la medicina tradicional los dientes tienen Para la medicina tradicional china el cólera (Huo-
relaciones estrechas con los meridianos estómago e luan como le llaman) presenta tres síndromes de
intestino grueso, y con el órgano riñón. acuerdo con la energía facilitadora:
948 Técnicas diagnósticas y terapéuticas
- Cólera fría: por excesiva bebida fría; alimentos - Cefalalgia: PFM Taiyang, PFM Yintang (sedaciones
contaminados, mal cocidos, o contactos directos con en los dos puntos).
la humedad y el viento, (frío-humedad) produciendo el - Fiebre elevada: Du14, IG11, E43 (sedaciones en
ataque del Yin frío en el bazo y el estómago y el contra- todos los puntos).
paso de la energía de la función media. (Jiao Medio) - Inconsciencia: Du26, Du20, Pc8 (sedaciones en to
- Cólera calurosa: por la acumulación de alimentos dos los puntos), R1 (tonificación).
pesados contaminados, excitantes, y el calor-hu- - Inquietud y opresión torácica: IG 4, H 3 (sedaciones
medad patógeno en el estómago, que provoca el en los dos puntos).
desequilibrio del estómago y el intestino. - Otras.
- Cólera seca o aberrante: se trata de un ataque de
gérmenes patógenos en un cuerpo débil obstruyendo Hábitos tóxicos
el equilibrio energético de Yin y Yang.
Se llama hábitos tóxicos al consumo frecuente de
Síntomas generales: alguna sustancia dañina para la salud y que resulta a
- El cólera evoluciona muy rápidamente, con los sínto- veces difícil de superar, a pesar de tener conocimientos
mas de dolor súbito de abdomen, diarrea abundante del peligro que su utilización ocasiona. Los tóxicos son
y violenta acompañada de vómito y borborigmo, etc. sustancias naturales y no médicas, aunque sí legales,
que cuando son consumidas producen algún efecto
Síntomas particulares: sobre el sistema nervioso del hombre y determinan,
- Cólera calurosa: cuerpo caliente; inquietud; sed; además, tolerancia y dependencia, así como diferentes
abuso de bebidas frías; disnea; respiración ruidosa; acciones perjudiciales que pueden afectar la salud en
orina rojiza y amarillenta; vómitos ácidos, amargos sus aspectos físico, mental y social.
y nauseabundos; heces viscosas, calientes y rancias; En los diferentes escenarios de la APS se han incor-
mucosidad lingual amarilla y pegajosa; pulso pro- porado diferentes métodos de tratamientos de la MTN
fundo, fuerte o latente. para esta afección: tabaquismo.
- Cólera fría: cara pálida y verdosa; cuerpo frío; sin sed Deshabituación tabáquica:
o con sed y abuso de bebidas calientes; deyecciones En la deshabituación tabáquica es posible incorporar
líquidas y frías sin olor; adelgazamiento facial; con-
los tratamientos de la medicina natural y tradicional en
tractura de los miembros; mucosidad lingual blanca;
el momento de la abstinencia nicotínica, fundamental-
pulso estrecho, profundo y lento.
mente, pues logra la disminución de los síntomas y
- Cólera seca: hinchazón repentina del tórax y ab-
domen, malestar general, uñas verdosas o violetas, les permite abandonar la dependencia al tabaco de una
dolor agudo en el abdomen, dificultad de vómito y forma más tranquila. Existen muchas técnicas solo se
defecar, pulso profundo o latente. abordará el microsistema auricular.
Auriculoterapia: puntos a utilizar pulmón, riñón,
Tratamiento Shen Men, bazo e hígado, se puede añadir otros puntos
según los síntomas de cada paciente, se aplica una vez
- Cólera calurosa: punto fuera de meridiano (PFM) a la semana por 10 sesiones de tratamiento.
Shixuan, (1 fen por delante de las uñas de las ma-
nos son 10 en total) V40, Pc3 (sangrías en todos los Bibliografía
puntos), E36, E41, Ren12 (sedaciones en todos los
puntos). Álvarez Díaz, T.M. (1992). Manual de acupuntura. Editorial
Ciencias Médicas, La Habana.
- Cólera fría: Ren12, E25, Ren4, Ren14, E36 (moxas Álvarez Simo, E. (1977). Tratado de acupuntura. Editorial Maribel,
en todos los puntos), Ren 8 (moxa con sal inter- Artes Gráficas, Madrid.
puesta). Carballo, S. (1978). Acupuntura china. Editorial Kier, Buenos Aires.
- Cólera seca: PFM Shixuan, V40, Pc3 (sangrías en MINSAP (1992). Normas de las especialidades médicas para el
uso de fitofármacos y apifármacos. Editorial Ciencias Médicas,
todos los puntos), Pc6, BP4 (sedaciones en los dos La Habana.
puntos). Pérez Carballá, S. (1980). Manual de acupuntura. Editorial Cien-
cias Médicas, La Habana.
Puntos complementarios: Sussman David, J. (1994). Acupuntura: teoría y práctica. 6ta. ed.,
Editorial Kier, Buenos Aires.
- Disnea y opresión torácica: Pc7, Ren22 (sedaciones Tosar Pérez, M.A. (1998). Consideraciones generales de la medicina
en los dos puntos). tradicional y natural. ISCM-H, pp. 20-26.
Medicina natural y tradicional en atención primaria de salud 949
Tosar Pérez, M.A. (2009). Deshabituación tabáquica con técnicas C, Ebi KL, Githeko A, Scheraga JD, et al. eds. WHO/WMO/
de MTN Revista Habanera de Ciencias Médicas, Volumen 8, No UNEP. Geneva. Chapter 10.
4.Nov. p.1 RNPS 2034 ISSN 1729-519X versión electrónica González Menéndez R. (1995). Como liberarse de los hábitos
MINSAP. (1992). Guía terapéutica dispensarial de Fitofármacos y tóxicos. Guía para conocer y vencer los hábitos provocados por
Apifármacos, pp.23, 53 el café, el tabaco y el alcohol. Rev. Cub MGI, Mayo, 12, 2009,
WHO. (2003).Climate Change and Human Health: Risks and obtenida de http://www.infomed.sld.cu.
Responses. McMichel AJ, Cambpbell-Lendrum DH, Corvalán
P7 Por encima p Por encima de la apófisis estiloides del radio, 1,5 chi por encima del primer pliegue de la muñeca
P9 Entre el pliegue transversal de la muñeca, en la depresión del lado radial de la arteria radial
Pc3 En el pliegue transversal de la articulación del codo, en el lado cubital del tendón del bíceps
Pc6 A 2 chi por e A 2 chi por encima del pliegue transversal de la muñeca, entre los tendones del músculo largo palmar
y del músculo flexor radial del carpo
Pc7 En el centro del pliegue transversal de la muñeca entre los tendones del músculo largo palmar y del músculo
flexor radial del carpo
Pc8 Con la palma de la mano hacia arriba, se localiza entre el 2do. y 3er. metacarpiano detrás de la articulación meta-
carpofalangica, en el lado radial del 3er. metacarpiano
R1 Con el pie flexionado, se ubica en la depresión de la cara plantar, en la parte central y anterior
R3 En la depresión entre el maléolo interno y el tendón del calcáneo, al nivel de la punta del maléolo interno
R10 En el lado interno de la zona poplítea, al nivel de V40, entre los tendones de los músculos semitendinoso y semi-
membranoso cuando la rodilla está flexionada
B4 En la depresión del borde anteroinferior del 1er. metatarsiano, en la unión de la piel plantar y la dorsal
B5 En la depresión anteroinferior del maléolo interno, en la parte media entre la prominencia del hueso navicular y
la punta del maléolo interno
Anexo 1. (Continuación)
B6 A 3 chi más arriba de la punta del maléolo interno, sobre el borde posterior de la tibia, en la misma línea que une
el maléolo interno con el punto B9
B8 A 3 chi más abajo del cóndilo interno de la tibia, en la línea que une el punto B9 y el maléolo interno
B9 En el borde inferior del cóndilo interno de la tibia, en la depresión entre el borde de la tibia y los músculos gas-
trocnemeos
B10 Con la rodilla flexionada se localiza en la parte interna del músculo cuádriceps, 2 chi más arriba del borde supe-
rointerno de la rótula, colocando la palma de la mano derecha en la rótula izquierda del paciente, con el pulgar en
el lado arriba, se encuentra el punto donde indica la punta del pulgar interno y los tres dedos hacia
IG4 Entre el 1er. y 2do. huesos metacarpianos, al nivel de la 2da. mitad del segundo metacarpiano en su borde radial
IG7 Al doblar el codo, el punto se ubica a 5 chi por encima del punto IG5
IG11 Con el codo flexionado se halla en la depresión del pliegue del codo, a la mitad de la mitad de la línea que se une
el punto P5 y el epicóndilo del húmero
IG14 En el lado radial del húmero, por encima del extremo inferior del músculo deltoides, en la que une IG11 e IG15
IG15 En la parte superior del hombro, en una depresión entre el acromion y la prominencia del hombro
IG20 En el surco nasolabial al nivel del punto medio del borde externo de las alas de la nariz
ID3 Con la mano empuñada, se localiza en la proximidad de la cabeza del 5to. metacarpiano, en la depresión donde
se une la piel palmar y la dorsal
ID9 Con el brazo en aducción se localiza 1 chi más arriba del externo del pliegue axilar posterior
ID18 Directamente por debajo del ángulo externo del ojo, en la depresión del borde inferior del arco cigomático
TF5 A 2 chi más arriba de TF4 entre el radio y el cúbito. TF4 está localizado en la unión del cúbito y del carpo, en la
depresión lateral del tendón del músculo extensor común digital
TF14 En la porción posteroinferior del acromion, en la depresión que se halla 1 chi después del punto IG15
TF17 Detrás del lóbulo de la oreja, en la depresión entre el ángulo de la mandíbula y la apófisis mastoides
VB1 En la parte lateral del ángulo externo del ojo, en la depresión entre el ángulo de la mandíbula y la apófisis mastoidea
VB2 En la parte anterior de la incisión del intertrigo directamente por debajo del punto ID19, en el borde posterior del
cóndilo dela mandíbula. Este punto se localiza con la boca abierta
VB14 En la frente a 1 chi más arriba del punto medio de la ceja, sobre la línea vertical que pasa por este punto y a 2/3
de distancia entre la línea de los cabellos y la ceja a partir de la línea de estos
VB20 En la nuca, por debajo del hueso occipital, en la depresión que se forma entre la parte del músculo esternocleido-
mastoideo y el trapecio
VB30 En la unión del tercio externo y el tercio medio, entre la distancia del trocánter mayor y el punto VG2. Se localiza
en decúbito con la pierna flexionada
VB38 A 4 chi más arriba y un poco antes de la punta del maléolo externo, en el borde anterior del peroné, entre el músculo
extensor largo digital y el músculo peroneal
VB39 A 3 chi más arriba del extremo del maléolo externo, en la depresión entre el borde posterior del músculo peroneal
largo y peroneal corto
V10 A 3 chi por fuera de VG15, en la línea de los cabellos en el lado externo del músculo trapecio
V12 A 1,5 chi hacia afuera del borde inferior de la apófisis espinosa de la segunda vértebra dorsal
V13 A 1,5 chi hacia afuera del borde inferior de la apófisis espinosa de la 3ra. vértebra dorsal
V17 A 1,5 chi hacia fuera del borde inferior de la apófisis espinosa de la 7ma. vértebra dorsal
V18 A 1,5 chi hacia afuera del borde inferior de la apófisis espinosa de la 8va. vértebra dorsal
V20 A 1,5 chi hacia afuera del borde inferior de la apófisis espinosa de la 11na. vértebra dorsal
V21 A 1,5 chi hacia afuera del borde inferior de la apófisis espinosa de la 12ma. vértebra dorsal
V23 A 1,5 chi hacia afuera del borde inferior de la apófisis espinosa de la 2da. vértebra lumbar
V24 A 1,5 chi hacia afuera del borde inferior de la apófisis espinosa de la 3ra. vértebra lumbar
V25 A 1,5 chi hacia afuera del borde inferior de la 4ta. vértebra lumbar, a nivel del borde superior de la cresta ilíaca
V26 A 1,5 chi hacia afuera del borde inferior de la apófisis espinosa de la 5ta. vértebra lumbar
V28 Al nivel del 2do. foramen del sacro, a 1,5 chi hacia afuera del meridiano vasogobernador, en la depresión entre el
borde interno de la espina ilíaca posterosuperior y el sacro
V36 En el medio del pliegue transversal glúteo. Este punto se localiza con el paciente en decúbito prono
V37 A 6 chi más abajo de V36, en la línea que une el punto V36 con V40
V40 En el punto medio del pliegue transversal de la zona poplítea, entre los tendones del bíceps femoral y el músculo
semitendinoso. Se localiza en decúbito prono o con la rodilla flexionada
V54 Directamente por debajo del punto V53 a 3 chi hacia afuera del meridiano VG cuatro traveses de dedos del ex-
tremo del sacro.
V57 Inmediatamente por debajo de los músculos gastronemios, en la línea que une el punto V40 con el tendón del
calcáneo, a unos 8 chi por debajo de V40
V67 En el lado externo del 5to. dedo del pie, 0,1 chi posterior al ángulo de la uña
Anexo 1. (Continuación)
E4 Lateral al ángulo de la boca
E6 Desde el ángulo inferior de la mandíbula por encima y hacia adelante de este, a un través de dedo, donde se forma
la prominencia del músculo macetero cuando se aprietan los dientes
E7 En la depresión inferior al borde del arco cigomático y anterior al cóndilo de la mandíbula. Se debe localizar el
punto cuando el paciente tiene la boca cerrada
E8 A 0,5 chi arriba del ángulo frontal, al nivel del borde del nacimiento del pelo, a 4,5 chi lateral al meridiano va-
sogobernador
E36 A 3 chi por debajo de E35 y un través de dedo hacia afuera del borde anterior de la tibia
E38 A 8 chi por debajo de E35, 2 chi por debajo de E37, en el punto medio de la línea que une a E35 y E41
E40 A 8 chi más arriba del maléolo externo y a un través de dedo hacia fuera de E38
E41 En la cara anterior de la articulación del pie, en el punto donde se cruzan la línea del maléolo externo y la línea
del maléolo interno en el borde externo del tendón tibial anterior
E44 En el surco interdigital del 2do. y 3er. dedos del pie, en la depresión distal y lateral de la 2da. articulación meta-
tarsodigital
E45 En el lado externo del 2do. dedo del pie, 0,1 chi posterior al ángulo ungueal
VC12 En la línea media del abdomen, 4 chi por encima del ombligo
VC13 En la línea media del abdomen, 5 chi por encima del ombligo
VC14 En la línea media del abdomen, 6 chi por encima del ombligo
VC17 En la línea media del esternón entre los pezones a nivel del 4to. espacio intercostal
VG9 Más abajo de la apófisis espinosa de la 7ma. vértebra dorsal, aproximadamente al nivel del ángulo inferior de la
escápula
VG20 A 7 chi por encima de la línea posterior de los cabellos, en el centro de una línea que une los ápex de las orejas
PFM16 Es un grupo de puntos que se hallan a cada lado de la columna vertebral, en los bordes externos de cada apófisis
espinosa, desde la primera vértebra dorsal hasta la 5ta. vértebra lumbar
PFM Taiyang En la depresión que está a 1 chi posterior al punto medio entre el extremo externo de las cejas y el ángulo externo
del ojo
Meridiano pericardio
Meridiano pulmón
Meridiano corazón
Meridiano de Yang de miembros superiores (intestino delgado, Meridiano Triple función, intestino grueso)
Meridiano vejiga a)
Meridiano vesícula biliar b)
Meridiano riñón
Meridiano vejiga b)
Para desarrollar exitosamente la atención integral Entre las invariantes funcionales generales que se
es necesario que el médico familiar desarrolle compe- ejecutan antes de iniciar los procedimientos de enfer-
tencias en técnicas o procedimientos diagnósticos y mería se encuentran:
terapéuticos, para desempeñarse en el equipo básico - Verifique la indicación.
de salud de manera óptima y eficiente. - Identifique al paciente según su esfera psicológica.
Cabe desatacar que estas técnicas y procedimientos - Lávese las manos.
diagnósticos y terapéuticos eran realizados por los - Prepare el equipo.
médicos hasta mediados del siglo XIX, época en que - Traslade el equipo al lado del paciente.
surgió la enfermería como profesión, aparejado al de-
sarrollo de la especialización médica que en un espiral Entre las invariantes funcionales generales que se
dialéctico retoma la generalidad como especialidad y ejecutan al finalizar los procedimientos de enfermería
comparte con otras profesiones estas competencias. se encuentran:
Por consiguiente, los procederes diagnósticos y - Acomode al paciente según la esfera psicológica.
terapéuticos que se utilizan en la Atención Primaria de - Recoja y limpie los materiales y equipos utilizados.
Salud, deben ser del dominio no solo de los profesio- - Lávese las manos.
nales de enfermería, sino también de los médicos que - Anote en la historia clínica el cumplimiento de las
laboran en este nivel de atención. indicaciones y las observaciones.
Procedimientos:
- Realice el lavado social de las manos hasta en-
juagar las manos en forma de recipiente o copa.
- Moje las manos y los antebrazos (5 cm por encima
de la muñeca), y enjabónelos con jabón conven-
cional o bacteriostático haciendo una abundante
espuma.
B
- Frote las manos de la siguiente forma(Fig. 92.1):
• Palma con palma (A).
• Palma derecha sobre el dorso de la mano izquier-
da y viceversa (B).
• Palma con palma intercalando los dedos (C).
• Dorso de los dedos flexionados para cada
mano (D).
• Pulgar derecho con la mano izquierda y viceversa
(E).
• Frotación de la yema de los dedos sobre las pal-
mas (F).
• Siga frotando en forma circular la superficie de
los antebrazos hasta 5 cm por encima de la mu-
ñeca (G). C
• Realice un enjuague profundo dejando que el
agua corra hacia los codos.
• Cierre la llave.
- Seque las manos y antebrazos con paños, servilletas
o papeles estériles (uno para cada mano), apretando
suavemente la piel sin estregar, comenzando por las
manos y finalizando en el codo. Nunca regrese a las
manos.
- Utilice solución antiséptica según las normas esta-
blecidas en los servicios. Generalmente, la piel debe
estar dos 2 min en contacto con el antiséptico, antes
de maniobras semicríticas. D
- Retire y ordene el material utilizado.
A E
Principales procedimientos diagnósticos y terapéuticos para el trabajo del equipo básico de salud 961
- Mantener las manos hacia arriba, una vez concluido
el lavado.
Equipo:
- Agua corriente.
- Jabón convencional o antiséptico.
- Dos cepillos estériles.
- Frascos con solución antiséptica.
- Paños, servilletas o papeles estériles.
- Recipiente de desecho.
F
Procedimientos:
Cuando se utiliza jabón convencional:
- Realice el lavado social de las manos hasta enjua-
gar las manos en forma de recipiente o copa.
- Moje las manos y los antebrazos hasta 2 pulgadas
arriba del codo, enjabónelos, lávelos con jabón
convencional en forma circular haciendo una
abundante espuma.
- Frote las manos de la siguiente forma:
• Palma con palma.
• Palma derecha sobre el dorso de la mano iz-
G quierda y viceversa.
• Palma con palma intercalando los dedos.
Fig. 92.1. Secuencia del lavado higiénico o médico de • Dorso de los dedos flexionados para cada mano.
manos.
• Pulgar derecho con la mano izquierda y vice-
versa.
• Frotación de la yema de los dedos sobre las
Lavado quirúrgico de las manos
palmas.
Es la limpieza mecánica de las manos con agua, • Siga frotando en forma circular toda la superfi-
jabón y cepillo; se utiliza, además, solución antiséptica cie de los antebrazos, desde la muñeca hasta el
después del secado. Se procederá antes de cualquier codo.
maniobra crítica. • Tome un cepillo estéril para cada mano, aplí-
Objetivos: quele jabón y cepíllese bien las uñas, lechos
- Contribuir a la salud e higiene mediante la elimi-
ungueales y yema de los dedos.
nación de suciedades, grasas y flora bacteriana
- Enjuague bien, sin dejar ningún residuo de jabón,
residente o pasajera.
y mantenga siempre las manos levantadas para que
- Evitar infecciones cruzadas.
el agua escurra hacia el codo. Repita todo a partir
del segundo paso.
Precauciones:
- Cierre la llave si es de pedal y si no utilice a otra
- Evitar la acumulación de suciedades y microorga-
persona.
nismos.
- Mantener las uñas cortas, revisar si tiene cortaduras - Seque las manos y antebrazos con paños, servilletas
o erupciones de la piel. o papeles estériles (uno para cada mano), apretando
- Mantener las manos libres de prendas. suavemente la piel sin estregar, comenzando por
- Evitar la contaminación de las manos. las manos y finalizando en el codo. Nunca regrese
- Lavar las manos antes y después del procedimiento. a las manos.
- Enjuagar la llave al finalizar el procedimiento. - Vierta en las manos 10 mL de solución antisép-
- Utilizar un paño, papel o servilleta estéril para el tica normada para este fin, frote las yemas de los
secado (uno para cada mano). dedos, los espacios interdigitales y las manos, y
962 Técnicas diagnósticas y terapéuticas
deje escurrir el antiséptico hasta el codo. El tiempo - Los agentes infecciosos pueden transmitirse por vías
que debe estar el antiséptico en las manos debe ser diferentes al humano susceptible.
fijado según el utilizado.
- Retire y ordene el material utilizado. Procedimientos:
- Realice la técnica de lavado de manos.
Cuando se utiliza jabón antiséptico (solución): reali- - Abra la cartuchera de los guantes.
ce todo lo indicado en el lavado de manos anterior y es - Saque el primer guante, tómelo por el borde del do-
necesario después del secado de las manos la aplicación blez del puño, realice esta maniobra con los dedos
de la solución; en lugar del antiséptico se utilizará una índice, del medio y pulgar.
solución de 1 en 40 del propio jabón antiséptico, diluido - Introduzca la mano en el guante y tenga cuidado
en alcohol al 76 % v/v. de no tocar la superficie externa del mismo con los
El proceso de lavado de las manos en cualquiera de dedos de la mano no enguantada; tire de la orilla del
las dos variantes tiene un tiempo de duración de 4 min. doblez para terminar de colocarlo.
- Deslice la mano enguantada por debajo del doblez
Técnica de colocación de guantes del otro guante e introduzca la otra mano en el mis-
mo, cuidando no tocar con los dedos enguantados
Guantes. Son una funda de caucho o material plás- la piel de la otra mano.
tico, adaptada a la forma de la mano. - Realice maniobras de acomodación de los dedos en
Colocación de guantes. Es la protección de las los guantes (tirando de los mismos hasta que los dedos
manos mediante una funda da caucho o material de de las manos se adhieran a los dedos de los guantes).
plástico.
Objetivos: Signos vitales
- Proteger al paciente de microorganismos patógenos.
- Utilizar en medio de protección del personal de la Son aquellos signos que denotan el funcionamien-
salud en la atención al paciente. to de los sistemas orgánicos más importantes para el
- Mantener un medio estéril en la manipulación del mantenimiento de la vida
instrumental, materiales y equipos estériles. La temperatura, el ritmo del pulso y la respiración se
consideran normales cuando son constantes y concor-
Precauciones: dantes en su regularidad. El mecanismo que los gobier-
- Realizar la técnica del lavado médico o quirúrgico na es tan ajustado que responde muy rápidamente ante
de las manos según el procedimiento que se desea cualquier condición anormal del organismo, de modo
realizar antes de colocarse los guantes para evitar la que una variación o diferencia considerable del valor
contaminación de los mismos. normal, se debe tener en cuenta como un síntoma de
- La numeración de los guantes debe corresponder al enfermedad y, por ello, la medición de la temperatura,
tamaño de las manos. del pulso y de la respiración es el primer paso que se da
- Retirar y colocar doble guante ante la rotura de estos. para conocer el estado del paciente. De igual forma, se debe
tener presente la presión arterial, la cual varía considera-
Equipo:
blemente de una persona a otra. Se deben tener en cuenta
- Cartuchera de guantes.
los factores de influencias constantes: la edad y el sexo.
- Material necesario para el lavado de las manos:
• Agua corriente.
• Jabón convencional o antiséptico.
Objetivos:
• Solución antiséptica. - Detectar mediante la medición el comportamiento
• Dos cepillos estériles (en dependencia del pro- de los signos que denotan vida.
cedimiento). - Ayudar al diagnóstico y la aplicación de tratamien-
• Paños, servilletas o papeles estériles. tos, a partir de los datos obtenidos.
• Recipiente para desechos.
Clasificación:
Principios científicos (colocación de guantes): - Temperatura.
- La integridad de la piel y mucosa es la primera lí- - Pulso o frecuencia cardiaca.
nea de defensa del organismo contra la invasión de - Respiración.
agentes infecciosos. - Tensión arterial.
Principales procedimientos diagnósticos y terapéuticos para el trabajo del equipo básico de salud 963
Temperatura. La temperatura es el grado de calor La pérdida de calor tiene lugar de manera continua,
del cuerpo resultante del metabolismo celular. fundamentalmente a través de la piel (80 % cuando
Comúnmente, la temperatura no es siempre igual menos), aunque también existen pérdidas menos im-
en una misma persona, en distintos momentos del día. portantes a través de la respiración y la excreción de
Pueden apreciarse variaciones en forma de curva con orina y heces fecales.
dos ascensos máximos entre la 1:00 y la 6:00 p.m. y dos La pérdida de calor a través de la piel se produce a
descensos mínimos entre las 12:00 p.m. y las 5:00 a.m. través de cuatro mecanismos fundamentales: conduc-
La temperatura es variable según la edad del indi- ción, convección, radiación y evaporación.
viduo; inmediatamente después del nacimiento puede
Principios científicos (temperatura):
apreciarse un descenso considerable. Durante el cre-
- Hay una variación precisa de la temperatura dentro
cimiento aumenta progresivamente hasta alcanzar su
de la cual las células funcionan con eficacia y la
nivel máximo en la adolescencia y tiende a descender
a un nivel mínimo en la senectud avanzada. actividad enzimática es adecuada.
Los niños poseen una capacidad menguada para - La temperatura corporal es un equilibrio entre el
regular la temperatura, lo que explica la irregularidad calor producido por los tejidos y las pérdidas de
y las exageradas respuestas de la misma ante el más calor hacia el ambiente.
mínimo estímulo; en el caso del anciano, por el con- - Los mecanismos fisiológicos para la temperatura
trario, reacciona de una forma lenta y defectuosa, por están gobernados por los centros nerviosos que se
lo que una discreta elevación de la temperatura puede encuentran en el hipotálamo.
ser mucho más significativa y de peor pronóstico que - El mantenimiento de una temperatura superior a la
una elevación más acentuada en un niño. normal requiere el suministro de mayor cantidad de
La temperatura varía de acuerdo con la zona donde energía en el organismo.
se mida. No existe una temperatura determinada que - Las células son dañadas por las temperaturas exce-
pueda considerarse normal, pues las mediciones en sivamente altas.
diversas personas han mostrado una amplitud de tem- - Una temperatura corporal alta puede por sí misma
peraturas normales entre 36,1 oC y 37,2 oC. estimular mayor producción de calor.
La temperatura corporal es uno de los signos vitales - Los tejidos se congelan cuando se exponen a una
que representa el equilibrio entre el calor producido temperatura excesivamente baja.
por el metabolismo, las actividades musculares, los - El calor se pierde mediante los mecanismos de ra-
alimentos y el oxígeno como fuente energética y el diación, conducción, convección y evaporación.
calor que se pierde a través de la piel, los pulmones y las
excretas corporales. Una temperatura estable fomenta Factores que producen modificaciones normales
el correcto funcionamiento de las células, los tejidos
en la variación del calor. El hígado es un elemento
y los órganos; un cambio en el patrón normal de la
corporal donde se genera la mayor parte de calor,
misma suele indicar la aparición de una enfermedad.
debido a que están ocurriendo la mayor cantidad de
La regulación de la temperatura en el hombre, así
las reacciones metabólicas del organismo. Entre los
como en los animales homeotermios, se efectúa por
factores que aumentan la producción se encuentran:
el centro termorregulador situado en el hipotálamo.
- El ejercicio. Al aumentar la actividad muscular pue-
Esta termorregulación no actúa solo como respuesta
de elevarse la temperatura entre 0,5 a 2 oC o más.
a variaciones externas, sino también como defensa a
desviaciones provocadas por el propio metabolismo. - La ingestión de alimentos de alto valor energético
La temperatura corporal está constantemente ame- (las proteínas y grasas).
nazada por múltiples factores que tienden a desviarla, - Las emociones fuertes, como respuesta del siste-
pero el organismo dispone de medios para mantenerla ma nervioso central, estimulan la actividad glan-
dentro de límites normales. dular y ocasionan un aumento en la temperatura
El mecanismo de regulación térmica coordina del cuerpo, sobre todo en los estados de excitación
diversos factores periféricos encaminados a mantener o enojo.
el balance entre la producción y la pérdida de calor - La actividad endocrina durante el ciclo menstrual
en el organismo. El calor producido por la actividad provoca un descenso brusco de la temperatura que
celular es distribuido a todo el organismo mediante la asciende lentamente, hasta alcanzar su nivel máximo
circulación de la sangre. antes del siguiente período menstrual.
964 Técnicas diagnósticas y terapéuticas
- La exposición a altas temperaturas puede elevar el Tabla 92.1. Escalas Celsius (centígrados) y Fahrenheit
calor del cuerpo mediante la radiación, convección en la medición de la temperatura corporal
y conducción, por ejemplo, los trabajadores de una
fundición, torneros y otros. Celsius Fahrenheit
- Una breve exposición al frío estimula al cuerpo para
producir más calor con el fin de protegerlo. 34.0 93.2
- Una temperatura exterior muy alta trastorna el equi- 35.0 95.0
librio de la regulación del calor y actúa directamente 36.0 96.8
sobre el hipotálamo, por lo tanto, puede ocasionar 36.5 97.7
temperaturas elevadas, por ejemplo, la insolación 37.0 98.6
puede elevar la temperatura corporal desde 41,7 37.5 99.5
hasta 43 oC.
38.0 100.4
38.5 101.3
Entre los factores que pueden disminuir la produc-
39.0 102.2
ción de calor se encuentran:
39.5 103.1
- La poca actividad física, pues disminuye el metabo-
40.0 104.0
lismo celular y la actividad muscular, igual ocurre
durante el sueño cuando el cuerpo se mantiene en 41.0 105.8
de una onda producida en la raíz de la aorta, como la pared de una arteria durante la contracción ven-
consecuencia de la sístole del ventrículo izquierdo. tricular.
Los factores que intervienen en este mecanismo son - Tensión: elasticidad, es el grado de resistencia que
el volumen sistólico y la distensión de las arterias por ofrece la pared arterial al ser comprimida.
su elasticidad.
El pulso, tal como se siente en cualquier arteria Alteraciones de las características del pulso:
superficial, es una guía útil para reconocer el carácter - Frecuencia: bradicardia y taquicardia, según el nú-
de la actividad cardíaca. mero de pulsaciones por minuto. Cuando está por
debajo de 60, existe una bradicardia y cuando está
Modificaciones del pulso. Entre las variaciones por encima de 80 se plantea que estamos en presencia
que patológicas se encuentran los casos de fiebre, ya de una taquicardia.
que el pulso aumenta a 8 pulsaciones por cada grado - Ritmo: rítmico o regular y arrítmico o irregular. Se
de temperatura por encima de 37 °C, los estados de refiere a la regularidad de los latidos. En estado de
caquexia, las anemias, las enfermedades del aparato salud el ritmo es regular, o sea, que el tiempo entre
cardiovascular (como en la insuficiencia cardíaca que un latido y otro es el mismo. El pulso se vuelve
aumenta el pulso, en el infarto del miocardio que puede irregular cuando entre cada latido existe un intervalo
producir bradicardia o taquicardia) y el hipertiroidismo, de duración distinto.
el cual aumenta su frecuencia. También algunos me- - Tensión: duro o blando. La tensión, llamada también
dicamentos pueden producir alteraciones en el pulso. dureza, consiste en la mayor o menor resistencia que
Características del pulso: oponen los dedos al paso de las ondas sanguíneas. La
- La velocidad de la sangre se propaga de 8 a 10 m/s de mayor o menor presión que tengan que hacer para
manera que la onda llaga a las arterias más alejadas que desaparezca el choque, origina la tensión. Para
del corazón, antes de que haya terminado el período medirla es conveniente comprimir la arteria con los
de evacuación ventricular. dedos mayor y anular, y colocar suavemente el dedo
- La velocidad de la sangre está en correspondencia índice para percibir el paso de la onda. Se indica que
con la elasticidad de las arterias, por este motivo es duro cuando es muy tenso y es blando cuando la
hay menor velocidad en las arterias de los jóvenes, presión necesaria para comprimirla es mínima.
pues ofrecen mayor resistencia, mientras que en - Tamaño y volumen: filiforme y saltón. Estará en
los ancianos la velocidad de la sangre aumenta al dependencia de la amplitud o altura. La diferencia
disminuir la elasticidad arterial. entre la altura máxima y la mínima onda del pulso,
- Cuando se mide el pulso se observan las característi- proporciona la amplitud. En ciertas ocasiones en
cas siguientes: frecuencia, ritmo, tamaño (volumen) que el pulso es pequeño y con poca tensión, apenas
y tensión (elasticidad). perceptibles, se le denomina filiforme y cuando es
- Frecuencia: es el número de latidos por minuto. muy alta y perceptible se llama saltón.
Varía según la edad, el sexo, la talla, actividad fí-
sica o emocional y las enfermedades. Disminuye a La medición del pulso tiene como objetivo: detectar
medida que el niño crece y continúa reduciéndose mediante la medición de la frecuencia del pulso las
hasta la vejez extrema. El pulso suele ser más lento variaciones del mismo.
en varones que en mujeres. En la mayoría de los Precauciones:
adultos, normalmente suele considerarse el pulso - Palpe la arteria sobre un plano resistente para que le
entre 60 y 80 latidos por minuto. Más de 100 latidos permita percibir las pulsaciones.
por minuto se considera acelerado, menos de 60 se - No haga demasiada presión al realizar la palpación
considera muy lento. para que pueda recoger las características del pulso
- Ritmo: se refiere al patrón de los latidos en personas sin modificaciones.
sanas. Es regular cuando el tiempo que transcurre - El pulso debe medirse antes de administrar medica-
entre cada latido es esencialmente igual, cuando el mentos que puedan alterarlo.
intervalo entra cada latido es desigual se considera Las regiones más comunes para medir el pulso son
irregular. las arterias:
- Tamaño: el tamaño o amplitud de una onda de pulso - Temporal.
refleja el volumen de sangre que se impulsa contra - Carotidea.
Principales procedimientos diagnósticos y terapéuticos para el trabajo del equipo básico de salud 969
- Humeral. Frecuencia cardiaca, pulso precordial o latido
- Radial. apical
- Femoral. Es la auscultación de los latidos del corazón sobre
- Pedia. la región precordial.
Precaución: limpie las ojivas y la placa acústica
Equipo: del estetoscopio.
- Reloj con segundero. Región: precordial, preferentemente en niños me-
- Pluma o lápiz bicolor. nores de 3 años.
- Libreta o historia clínica.
Equipo:
Principios científicos (medición del pulso): - Reloj con segundero.
- El volumen sanguíneo pude modificarse por varia- - Estetoscopio clínico.
ciones del equilibrio líquido del organismo. - Torundas (para limpiar las ojivas).
- El pulso puede percibirse en cualquier sitio en - Pluma o lápiz bicolor.
que se palpe la arteria superficial contra tejido - Libreta o historia clínica.
firme.
- Sea el pulso normal o anormal es necesario contar Procedimientos:
durante un minuto completo para permitir que trans- Se ejecutan las invariantes funcionales gene-
curran periodos entre latido y latido. rales enunciadas para antes de iniciar los proce-
- Las situaciones ambientales o cambios que influyen dimientos.
sobre las emociones modificando el pulso. Variantes funcionales:
- La posición del brazo a lo largo del cuerpo, con
- Coloque al paciente en decúbito supino, si no está
la muñeca extendida y la palma de la mano hacia
contraindicado.
abajo, coloca a la arteria radial de tal modo, que
- Descubra el tórax.
los dedos del enfermero o médico pueden descan-
- Coloque el estetoscopio en la línea media clavicular
sar convenientemente en la parte más interna de
izquierda, en el cuarto o quinto espacio intercostal,
la muñeca del paciente, con el pulgar superpuesto
debajo de la tetilla en el varón y de las mamilas en
en la parte más externa.
la hembra.
- Una presión moderada para medir el pulso, permite
- Cuente el número de latidos que percibe a nivel del
al enfermero o médico sentir la arteria radial que es
foco tricúspide y observe el reloj.
superficial, dilatarse y contraerse con cada latido
- Anote el resultado de la medición.
del corazón. Si se cierra por demasiada presión, se
oblitera el pulso. Si por el contrario, la presión es
muy débil, el pulso se hace imperceptible. Se aplican las invariantes funcionales generales
enunciadas para el momento de finalizar los procedi-
Procedimientos: mientos.
Se ejecutan las invariantes funcionales generales El pulso precordial radial se obtiene contando
descritas para antes de iniciar los procedimientos. simultáneamente los latidos respectivos: los primeros,
Variantes funcionales: auscultando el corazón sobre la región precordial; los
- Coloque el brazo del paciente sobre un plano resis- segundos, palpando la arteria radial. El pulso apical
tente, con la palma de la mano hacia abajo. radial debe ser medido por dos personas: una de ellas
- Coloque los dedos índice, medio y anular sobre la cuanta los latidos percibidos en la arteria radial, a la
arteria seleccionada. vez que su compañero cuanta los latidos apicales del
- Mida el pulso al minuto. corazón. La duración del recuento es de un minuto en
- Anote los resultados de la medición en el grafico. total. En este estado de salud, las dos cuentas coinci-
den, pero en circunstancias patológicas pueden diferir,
Se ejecutan las invariantes funcionales gene- puesto que algunos latidos del corazón no llegan a la
rales enunciadas para el momento de finalizar los arteria radial. La diferencia entre el pulso apical y el
procedimientos. pulso radial se llama déficit del pulso.
970 Técnicas diagnósticas y terapéuticas
métrica, tallímetro o infantómetro. Las rodillas de- - Coloque un paño, servilleta o papel donde va a situar
ben quedar bien extendidas y se procederá desde el al niño, para protegerlo de los agentes externos.
occipucio hasta el talón, con apoyo sobre un plano - Coloque al niño en posición firme, con la cabeza, los
resistente, una pared y con los pies formando un hombros y los talones pegados a la pared o superficie
ángulo recto. lisa, sin doblar las rodillas. La cabeza debe estar
- En la posición vertical, la cinta métrica debe colo- levantada y la vista dirigida al frente. Los brazos
carse en un lugar plano, de forma tal que el principio deben estar extendidos a lo largo del cuerpo.
de la cinta quede al ras con el suelo. - Deslice suavemente la escuadra o aditamento similar
- En el adulto, este se pondrá de pie, de espalda al hasta tocar la cabeza y haga una marca.
tallímetro; si la talla de la persona excede los 150 cm, - Sitúese frente a la cinta para evitar errores en su lectura.
se utilizarán dos cintas métricas: una se colocará a - Retire al niño sin mover la escuadra; observe la
partir del piso y la otra se hará coincidir con la marca cifra en la cinta métrica y anote los resultados en la
del metro de la primera, dejándolo fijo en la pared. historia clínica.
- La persona a la que se le realizará la medición, debe
estar cómoda y descalza; en sus cabellos no puede En el adulto:
llevar rolos en caso que sea mujer, peinados altos ni - Ayude a la persona objeto de la medición a ponerse
otros aditamentos. cómoda y a quitarse su calzado.
- Rectifique los resultados de la medición. - Coloque un paño, servilleta o papel sobre la pla-
taforma dela pesa o donde va a situarse la persona
para medir su talla, así se protegerá de los agentes
Equipo:
externos.
- Infantómetro, tallímetro o cinta métrica.
- Colóquelo de pie, con la cabeza, los hombros y los
- Escuadra, cartabón o aditamento similar.
talones pegados a la pared o superficie lisa, sin doblar
- Paño, servilleta o papel.
las rodillas; los brazos deben estar extendidos a lo
- Lápiz o bolígrafo.
largo del cuerpo; la cabeza debe estar levantada y
- Libreta o historia clínica.
la vista dirigida al frente.
- Toque la cabeza de la persona con la escuadra o
Principio científico (medición de la talla): el cre- cartabón; forme un ángulo recto en relación con la
cimiento es un aspecto general de la salud importan- cinta métrica y haga una marca.
tísimo, pues puede indicar trastornos no identificados
de salud o nutrición. Si lo mide con el tallímetro que está junto a la pesa:
Procedimientos: se ejecutan las invariantes funcio- - Colóquelo de pie, en la plataforma de la pesa (pre-
nales generales enunciadas para antes de iniciar los viamente cubierta con un paño, servilleta o papel),
procedimientos. con ambos brazos extendidos a lo largo del cuerpo,
Variantes funcionales: sin doblar las rodillas y con la vista dirigida al frente.
En el niño pequeño:
- Coloque un paño, servilleta o papel donde va a situar Se ejecutan las invariantes funcionales generales
al niño, para protegerlo de los agentes externos. enunciadas para el momento de finalizar los procedi-
- Coloque al niño en decúbito supino o dorsal. La mientos.
cabeza debes estar en contacto con el extremo iz-
quierdo del infantómetro. Perímetro
- Sujete la cabeza del niño con una mano y con la otra Contorno de una figura geométrica, de un espacio
las rodillas, para que los talones queden fijos. cualquiera (es sinónimo de vuelta). Los perímetros que
- Verifique que el niño estén correcta posición y se miden en el cuerpo humano tienen como caracte-
desplace el otro extremo movible del infantómetro rística común que se realizan con una cinta métrica.
hasta apoyar las plantas de los pies en este extremo. Los perímetros que se evalúan son:
La presión que ejerce debe ser uniforme para evitar - Cefálico: la cinta métrica debe ser colocada firme-
variaciones sin moverlo; observe la medida que mente por delante en el borde supraorbitario y en la
marca la regla graduada. región del occipucio.
- Torácico: la cinta métrica debe rodear el tórax; por
En niños mayores se utilizará el tallímetro o cinta delante, por encima de las tetillas y por detrás, por
métrica: la posición infraescapular.
Principales procedimientos diagnósticos y terapéuticos para el trabajo del equipo básico de salud 977
- Abdominal: es la medida alrededor del abdomen. corrija, en caso que haya habido un error de identi-
Tomado a nivel de la región umbilical. En el recién ficación.
nacido se realizará por encima del muñón umbilical. - Cerciorarse de que el enfermo es capaz de tomar el
- Miembros superiores e inferiores (brazos, muslos medicamento conforme ha sido prescrito. Los pa-
y piernas): medir las dimensiones de la periferia de cientes en estado de semiinconsciencia, o sin uso de
diferentes segmentos cilíndricos de las extremidades. su razón, no deben ingerir drogas en forma líquida.
algunos requieren preparación especial antes de ser - El enfermero debe asegurarse de contar con una
administrados. orden escrita para cada medicamento que se vaya a
Los medicamentos orales se absorben principalmen- administrar.
te en el intestino delgado, en el caso de los administra- - Cerciorarse de que el paciente esté en condiciones de
dos en forma sublingual, se absorben por los capilares tomar el medicamento y mantenerse a su lado hasta
que están debajo de la lengua; la forma vestibular es a que lo ingiera, pues a veces se encuentra confuso o
través de la mucosa oral. desorientado y es necesario revisarle la boca para
Los medicamentos líquidos, ya sean por su admi- verificar la ingestión del medicamento.
nistración o por solución en el estómago, se absorben - Si se trata de fármacos líquidos, sostenga el frasco
por la mucosa gástrica. La absorción disminuye por la del medicamento al nivel de los ojos y compruebe
existencia de alimentos en el estómago, lo mismo que las medidas indicadas. Administre cada prescripción
por la administración de un alimento concentrado. Los líquida en vasitos por separado para evitar incom-
casos que facilitan la absorción son la dilución, la base patibilidades.
alcohólica y el estómago vacío. - Nunca administrar un medicamento vertido por otra
La administración por vía oral puede estar contra- persona.
indicada en casos de náuseas, vómitos e incapacidad - No dar medicamentos contenidos en recipientes mal
para deglutir. rotulados o sin etiquetas.
Ventajas: Comodidad, economía y seguridad. - No regresar al frasco el medicamento vertido en
Desventajas: Sabor, irritación gástrica, efecto en la den- exceso.
tadura, medición imprecisa de la actuación y uso limitado. - Al retirar la tapa del frasco, colóquela sobre la ban-
deja, de modo que solo se apoye la parte superior
Clasificación de la vía oral: para evitar la contaminación, o sea, la tapa invertida
- Por deglución: los medicamentos actúan de forma con los bordes hacia arriba. Evite tocar la boca del
más lenta. frasco.
- Sublingual y vestibular: debido a la rica vasculari- - Nunca destape más de un frasco a la vez, tápelo en
zación de la mucosa bucal, la absorción del medi- la medida que se vaya usando, previa limpieza de
camento es más rápida. este, para evitar el cúmulo de medicamentos en la
superficie externa del frasco.
Indicaciones de la vía oral:
- Administre los fármacos con abundante líquido
- Efectos locales al nivel de la mucosa del tracto di-
para facilitar su dilución y absorción, si se desean
gestivo.
efectos generales. Si se desean efectos locales, no
- Efectos generales a través de la absorción del me-
administre líquidos después que el paciente haya
dicamento por el tracto digestivo y que luego pasan
ingerido medicamentos.
al torrente circulatorio, cuando no se desea obtener
- Cuando se administre medicamentos por gotas,
un efecto más rápido.
cerciórese de que la punta del gotero no esté rota y
sitúe el vaso al nivel de los ojos en el momento de
Contraindicaciones de la vía oral:
verterlo, para que resulte más preciso el conteo de
- Intolerancia del paciente a los medicamentos admi-
nistrados por esta vía. las gotas.
- Pacientes inconscientes o que tengan suspendida la - Administre con un absorbente los medicamentos que
vía oral. manchan o corroen la dentadura (ácidos diluidos y
- Pacientes con quemaduras o intervención quirúrgica preparados de hierro).
de la boca. - Las suspensiones tienen la propiedad de que el soluto
tiende a precipitarse, por lo que debe agitarse a la
Objetivos: hora de administrarse para que el paciente reciba la
- Obtener efectos generales y locales. dosis indicada.
- Administrar medicamentos que no se puedan admi- - Vierta los medicamentos líquidos por el lado opuesto
nistrar por otras vías. a la etiqueta para evitar que esta se manche.
- Si la presentación del medicamento es en tableta
Precauciones: y el paciente no se encuentra en condiciones de
- Utilizar el equipo limpio. deglutirla, se triturará la tableta en el mortero.
Principales procedimientos diagnósticos y terapéuticos para el trabajo del equipo básico de salud 979
- Los medicamentos no deben tocarse con los dedos; - Torundas.
se considera una práctica más limpia, dejar caer la - Tubos absorbentes.
tableta en la tapa del envase o en un vasito, antes de - Cucharas de 5, 10 y 15 mL.
pasarlo al que usa el paciente. - Mortero.
- Tampoco debe perder de vista el carro o bandeja de - Recipiente con tapa para líquidos (agua, jugos).
medicamentos, ello impide que alguien cambie el - Vasos (si es necesario).
orden de los fármacos o sustraiga alguno sin que el - Toallas, servilleta o similar.
enfermo lo advierta. - Recipiente para desechos.
- El enfermero o médico debe abstenerse de rotular o
remarcar lo escrito en las etiquetas, ya que es función Principios científicos (vía oral):
del farmacéutico. - Muchos medicamentos son absorbidos por las mem-
- Si el paciente tiene dudas con respecto a los medica- branas mucosas.
mentos o las dosis que se le administra, verifíquese - La absorción en el estómago depende de la irrigación
de nuevo la indicación médica en la historia clínica. sanguínea.
Si todo está correcto, hay que tranquilizarlo. Se le - La mucosa gástrica es de absorción lenta, la absor-
debe mantener informado de todo cambio de medi- ción se hace más rápida en el intestino delgado.
camento o dosificación. Según sea conveniente, se le - La administración de medicamentos por vía es de
puede poner al tanto de posibles efectos colaterales, proceso limpio.
cualquier efecto del fármaco que no es buscado, cier-
- Las sustancias ácidas y ferrosas destruyen y manchan
tos tipos de efectos que son pasajeros y desaparecen
el esmalte de los dientes.
en la medida que el paciente desarrolla tolerancia al
- Al ver primero la indicación médica en la historia
fármaco. Asimismo, hay que pedirle al paciente que
clínica, ofrece más garantía que guiarse por los lis-
avise sobre cualquier cambio en su organismo, por
tados de tratamientos médicos a cumplir.
los efectos causados.
- Cuando la administración es por la región sublingual, - Cada medicamento debe colocarse en un recipiente.
explíquele al paciente que mantenga el medicamento El mezclar tabletas y cápsulas en un solo recipiente, se
debajo de la lengua, para que se absorba con mayor presta a confusiones. En el caso de caerse o de que el
rapidez y eficacia. No debe masticarse la tableta ni to- paciente vuelva a usar una droga, el enfermero necesi-
carse con la lengua para no tragársela accidentalmente. tará conocer el color o la forma del medicamento a fin
- En la región sublingual y la vestibular, el fármaco de reponerlo, o registrarla en la historia clínica.
se administrará sin dar líquido al mismo tiempo e - El mantener el medicamento bien identificado ase-
indíquele al paciente que mantenga el fármaco en gura la administración adecuada de la droga correcta
el sitio, hasta que se disuelva completamente para al paciente que le corresponde.
asegurar su absorción. - El manejo cuidadoso y la observación continua evita
- Cuando se utiliza la región sublingual y el fármaco que los medicamentos sean resueltos y los desorde-
produce irritación, sensación de hormigueo y resulta nen de forma accidental o intencionalmente.
molesto, este puede colocarse en la región vestibular. - La enfermedad y el ambiente desacostumbrado a
- Alterne los lados de la cavidad vestibular para dosis menudo trastornan la mente de los pacientes. La
sucesivas, a fin de evitar la irritación continua del responsabilidad de su identificación adecuada co-
mismo sitio. rresponde al enfermero y no al paciente.
- La absorción de las tabletas por la región vestibular - La administración individual del medicamento ase-
puede tardar hasta 1 h. Oriéntele al paciente que se gura la precisión.
enjuague la boca entre cada dosis. - Solo hechos auténticos deben ir registrados en la
- Adviértale que no se debe fumar antes de que el historia clínica del paciente.
medicamento se haya disuelto, pues el efecto vaso- - Mientras el enfermero no vea que el paciente deglute
constrictor de la nicotina hace lenta la absorción. el medicamento no se puede registrar en la historia
clínica que la droga se ha digerido.
Equipo: - Los líquido disuelven el medicamento por lo tanto
- Carro, bandeja, riñonera o similar. hacen más rápido la absorción.
- Medicamentos indicados. - La costumbre de hacer el registro inmediatamente
- Vasitos de medicamentos. evita el peligro de que repita por accidente la admi-
- Gotero. nistración de la droga.
980 Técnicas diagnósticas y terapéuticas
Si se encuentra desinfectada solamente la cubeta, utilice el tejido celular subcutáneo mediante una jeringuilla
la cubierta interna de la jeringuilla (protección estéril). y una aguja.
- Coloque la jeringuilla en la cubeta estéril con tapa La inyección de un medicamento en el tejido adi-
y manténgala cerrada herméticamente. poso (capa de grasa) que hay debajo de la piel, lo hace
- Verifique el medicamento indicado. llegar al torrente sanguíneo más rápidamente que por
- Realice limpieza y desinfección de ámpulas (extremo vía oral. También permite una administración más lenta
distal, enfatizando en el cuello). Realice limpieza y y sostenida que la inyección intramuscular, además,
desinfección de bulbos y frascos de venoclisis, desde causa traumatismo hístico mínimo y entraña poco
el extremo distal, en especial en la tapa metálica. riesgo de dañar grandes vasos sanguíneos y nervios.
- Coloque una torunda en la cara posterior del cuello Los fármacos recomendados por inyección subcu-
del ámpula y límela. tánea son absorbidos principalmente por los capilares,
- Seccione el ámpula y cúbrala con una torunda estéril. y son soluciones acuosas y suspensiones no irritantes
- Levante la tapa metálica de bulbos y frascos de ve- en un volumen de 0,5 a 2,0 mL. La heparina e insulina
noclisis con segueta o aditamento aséptico (aprobado suelen administrarse por vía subcutánea. Los medica-
por la institución) y cubra con una torunda estéril la mentos y soluciones para uso subcutáneo se inyectan
tapa metálica. mediante una aguja relativamente corta y con cuidados
- Extraiga el medicamento y expele el aire. Si el técnicos de esterilidad.
medicamento se extrae del bulbo, cambie la aguja
y expele el aire en la cubierta de la aguja. Si se ex- Entre las ventajas y desventajasse puede decir que
trae el medicamento del ámpula, mantenga la aguja algunos medicamentos se administran mejor en el tejido
dentro del ámpula y expele el aire. Nunca expele el subcutáneo con una aguja hipodérmica.
aire en el ambiente. La inyección subcutánea tiene la ventaja de que la
- Coloque de nuevo la jeringuilla en la cubeta con tapa. absorción es casi completa, siempre que la circulación
- Ayude al paciente para que adopte la posición ade- del paciente sea buena; como consecuencia, es posible
cuada, de acuerdo con la región seleccionada. calcular con precisión la cantidad de medicamento que
- Aísle y seleccione el sitio de inyección. se absorbe. El fármaco administrado de esta manera no
se afecta por las alteraciones gástricas (aunque debe
Variantes funcionales: recordarse que las medicinas pueden causar trastornos
- Acomode el miembro superior en un plano resistente, gastrointestinales), ni su administración depende del
en caso de que se seleccione el antebrazo. estado mental del enfermo.
- Humedezca la torunda con alcohol y desinfecte la La principal desventaja de este método es que la
región con movimientos circulares, desde el centro introducción de la aguja por la piel rompe una de las
hacia la periferia, y séquela. barreras corporales a la infección. Es importante, por
- Estire la piel hacia abajo con el dedo pulgar de la lo tanto, la técnica aséptica en todas las inyecciones.
mano no dominante y tome la jeringuilla con la mano Objetivos:
dominante, e introduzca la aguja con el bisel hacia - Obtener una absorción lenta de ciertos medicamen-
arriba, en un ángulo de 15 a 30º. Una vez introduci- tos mediante el tejido celular subcutáneo.
da la aguja, coloque la jeringuilla a ras de la piel e - Administrar medicamentos que requieran esta vía.
inyecte el medicamento formando una pápula.
- Retire la aguja, seque el exceso de líquido, evitando Precauciones:
hacer presión sobre la pápula, y coloque una torunda - Realice el pliegue cutáneo de la piel (2,5 cm) to-
sobre el sitio de la inyección. mando firmemente una porción que rodea el sitio
- Acomode al paciente, observe la reacción cutánea y seleccionado.
oriente la educación sanitaria específica. - Introduzca la aguja en un ángulo de 45 a 60º.
- Aspire antes de inyectar, pues el tejido subcutáneo
Se ejecutan las invariantes funcionales generales enun- está vascularizado.
ciadas para el momento de finalizar los procedimientos. - Cuando este tipo de inyección se administra regu-
larmente, conviene ir alternando la zona.
Inyección subcutánea o hipodérmica - En el caso de administrar heparina, el sitio prefe-
La inyección subcutánea o hipodérmica es la forma rido es el panículo adiposo de la parte inferior del
de introducir pequeñas cantidades de medicamentos en abdomen, como a 5 cm debajo del ombligo, entre
Principales procedimientos diagnósticos y terapéuticos para el trabajo del equipo básico de salud 983
ambas crestas ilíacas. Al inyectar la heparina en esta - Frasco con alcohol u otra solución antiséptica.
región que no interviene en la actividad muscular, - Recipiente para desechos (riñonera, vaso de papel y
disminuye el riesgo de hemorragia capilar local. otros).
Siempre alterne los sitios de uno y otro lado. No
administre ninguna inyección próxima a una cicatriz Principios científicos (inyección subcutánea):
o equimosis. No aspire para ver si entra sangre en - El formar un pliegue en el tejido subcutáneo ayuda
la jeringuilla, pues esta puede producir hemorragia a que la aguja penetre al tejido conectivo aerolar.
hística local. Después de la inyección, no frote ni - Al introducir la aguja, suéltense los dedos que
aplique masajes. Ellos pueden producir minúsculas formaban el pliegue en el tejido subcutáneo, pues
hemorragias o equimosis local. al inyectar la solución en tejidos comprimidos oca-
Si el paciente presenta con facilidad equimosis, aplí- sionan presión sobre las fibras nerviosas y producen
quele hielo sobre el sitio durante 5 min después de la molestias.
inyección, para reducir al mínimo la hemorragia local. - La inyección demasiado rápida de la solución produce
En consulta con médicos especialistas se plantea: presión sobre los tejidos y la molestia consiguiente.
si aspira al inyectar la heparina, puede producirse - Si se retira la aguja lentamente esta tirará de los
hemorragia hística local. Este medicamento tiene tejidos y producirá molestia.
la propiedad de la destrucción lenta de las células
del tejido. Si no aspira, es posible que se administre Procedimientos: se ejecutan las invariantes funcio-
el medicamento en un vaso capilar, pero no traería nales generales enunciadas para antes de iniciar los
complicaciones, ya que la dosis que se suministra procedimientos. Coloque el parabán (si es necesario).
es en pequeñas cantidades. Además, la heparina se Invariantes funcionales generales para administrar
emplea también en dosis mayores en inyecciones inyecciones:
intravenosas, por lo tanto, es aconsejable no aspirar. - Prepare la jeringuilla, adapte la aguja con su en-
- En el caso de la administración de insulina, antes voltura, y colóquela en la cubeta con tapa (ambas
de aplicarla en suspensión haga girar con suavidad estériles). Si se encuentra desinfectada solamente
e invierta el frasco, para asegurar una distribución la cubeta, utilice la cubierta interna de la jeringuilla
uniforme de las partículas. No lo agite, pues ello (protección estéril).
puede producir espuma o burbujas que alteren la - Coloque la jeringuilla en la cubeta estéril con tapa
potencia o la dosificación. y manténgala cerrada herméticamente.
Regiones: - Verifique el medicamento indicado.
- Cara externa de los brazos. - Realice la limpieza y desinfección de ámpulas
- Subescapular. (desde el extremo distal, enfatizando en el cuello);
- Glúteos. desinfecte los bulbos y frascos de venoclisis (desde
- Flancos. el extremo distal, en especial en la tapa metálica).
- Zona periumbilical. - Coloque una torunda en la cara posterior del cuello
- Cara anterior y lateral del muslo. del ámpula y límela.
- Seccione el ámpula con aditamento aséptico (apro-
Equipo: bado por la dirección de la institución) y cúbrala con
- Carro de cura, bandeja o similar, limpio y desinfec- una torunda.
tado. - Levante la tapa metálica (bulbo y frasco de veno-
- Medicamento indicado. clisis) con segueta o aditamento aséptico (aprobado
- Jeringuillas. Las más utilizadas son las de 1 mL, de por la institución) y cúbrala con una torunda estéril.
tuberculina, insulina o de 2 mL. - Extraiga el medicamento y expele el aire. Si se ex-
- Agujas estériles No. 26 y 27. trae del bulbo, cambie la aguja y expele el aire en la
- Agujas estériles No. 20 y 21 (para extraer el medi- cubierta de esta. Si se extrae el fármaco del ámpula,
camento en caso del bulbo). mantenga la aguja dentro del ámpula y expele el aire.
- Torundas estériles. Nunca se expele el aire en el ambiente.
- Sierra metálica, segueta o aditamento, debidamente - Coloque de nuevo la jeringuilla en la cubeta con tapa.
aséptico (aprobado por la dirección del centro). - Ayude al paciente para que adopte la posición ade-
- Cubeta con tapa estéril o desinfectada, con protec- cuada, de acuerdo con la región.
ción estéril de la jeringuilla. - Aísle y seleccione el sitio de inyección.
984 Técnicas diagnósticas y terapéuticas
- Aspire (retirando el émbolo); si no fluye sangre de - Cerciorarse de que el bisel de la aguja se encuentre
la jeringuilla, presione lentamente el émbolo para en buenas condiciones y que sea colocado hacia
introducir el medicamento; si al aspirar hay flujo arriba para puncionar la vena.
de sangre, repita la técnica. Si, al aspirar, la sangre - Cerciorarse de que la vena esté canalizada.
pasa al medicamento, deséchelo y prepare de nuevo - Administrar los medicamentos lentamente, mezclán-
el equipo con el medicamento, excepto en las indi- dolos con otra solución indicada (glucosa, agua des-
caciones de autohemoterapia. tilada, solución salina y otros) o con sangre aspirada
- Coloque una torunda estéril sobre el lugar de la inyec-
para evitar reacciones tóxicas locales por irritación
ción, retire la aguja con un movimiento rápido y haga
del endotelio vascular.
una ligera presión en la zona donde se insertó esta.
- Administrar los medicamentos lentamente, excepto
en los casos en que por indicación médica se realice
Se ejecutan las invariantes funcionales generales
enunciadas para el momento de finalizar los procedi- en forma rápida.
mientos. - No administrar medicamentos contraindicados
por esta vía.
Inyección intravenosa - Diluir el medicamento en no menos de 10 mL, en
La inyección intravenosa es la que permite introdu- los casos que lo requieran.
cir directamente el medicamento al torrente circulatorio - Observar estrictamente al paciente durante y después
a través de una vena. de la aplicación de la inyección.
La inyección intravenosa es la más indicada cuando - En el caso de que se obstruya la aguja, esta se debe
se requiere que actúe rápidamente un medicamento, cambiar y no debe pasarse líquido para evitar que
pues se aplica de manera directa en el torrente cir- se desprenda el coágulo que la obstruye y pase al
culatorio a través de una vena y produce sus efectos torrente circulatorio, lo cual traería complicaciones
inmediatamente de ser administrado. Sin embargo, es al paciente.
conveniente tener en cuenta que también las reacciones
tóxicas pueden presentarse mucho más rápidas e inten- Regiones:
samente que cuando se administra el medicamento por - Puede utilizarse cualquier vena fácilmente accesible.
otras vías, y que una vez aplicado, no se puede detener - Se elegirán las que se hagan más prominentes, gene-
su acción. ralmente las de la flexura del codo (basílica, cefálica
Cuando se utiliza esta vía, la inyección del medica- y la mediana cubital).
mento debe administrarse lentamente, entremezclándo- - Puede utilizarse el borde externo de la muñeca.
lo con la sangre para diluirlo y evitar reacciones tóxicas - Nunca utilizar la vena safena por encima del tobillo,
locales por irritación del endotelio vascular. por el compromiso vascular que puede provocar,
Nunca deben utilizarse por esta vía las suspensiones excepcionalmente se hace en pediatría, en niños
oleosas o medicamentos que no estén debidamente pequeños.
diluidos, porque pueden ocasionar embolismos.
Objetivos: Equipo:
- Obtener una acción terapéutica rápida. - Carro de cura, bandeja u otro similar limpio y des-
- Facilitar la administración de soluciones irritantes e infectado.
intolerantes por otras vías. - Medicamento indicado y soluciones diluentes.
- Administrar medicamentos como medio de diag- - Jeringuilla de 10, 20, 50 mL, de ser posible excéntrica.
nóstico. - Agujas de 20, 21 o 22 mm, trocar, bránulas o mochas,
en caso necesario.
Precauciones: - Torundas estériles.
- Cerciorarse de que la región que se va a puncionar - Segueta metálica, sierra o aditamento desinfectado
ha sido lavada previamente y rasurada en caso ne- (aprobado por la dirección de la institución).
cesario. - Soluciones antisépticas.
- Extremar las normas de asepsia y antisepsia. - Cubeta estéril o recipiente desinfectado con protec-
- Cerciorarse de que el paciente no sea alérgico al yodo. ción estéril de la jeringuilla.
- Expulsar el aire contenido en la jeringuilla. - Ligadura o cualquier material elástico sustitutivo.
Principales procedimientos diagnósticos y terapéuticos para el trabajo del equipo básico de salud 987
- Material adecuado para proteger la ropa de cama - Coloque una torunda en la cara posterior del cuello
(paño, papel o nylon) para aislar el brazo. del ámpula y límela.
- Recipiente para desecho (riñonera, vaso de papel - Seccione el ámpula o levante la tapa metálica con
y otros). aditamento aséptico (aprobado por la dirección de la
institución) y cubra el ámpula con una torunda estéril.
Equipo accesorio: - Levante la tapa metálica (bulbos y frascos de veno-
- Fuente de iluminación. clisis) con segueta o aditamento aséptico (aprobado
- Silla. por la institución) y cubra con una torunda estéril la
- Parabán (si es necesario). tapa metálica.
- Extraiga el medicamento y expele el aire. Si se extrae
Principios científicos (administración por vía in- del ámpula, se mantiene la aguja dentro de ella y se
travenosa): expele el aire. Si se extrae el medicamento del bulbo,
- El individuo asocia estos procedimientos con estados al cambiar la aguja se expele el aire en la cubierta
grave de salud aumentando la tensión emocional. de la aguja. Nunca se expele el aire en el ambiente.
- La inyección intravenosa elimina el proceso de - Coloque de nuevo la jeringuilla en la cubeta con
absorción, pues la solución pasa directamente al tapa.
torrente circulatorio. - Ayude al paciente para que adopte la posición ade-
- La inyección intravenosa aplicada rápidamente altera cuada, de acuerdo con la región.
la interacción entre los coloides de la sangre y el
Variantes funcionales:
medicamento produciendo shock de velocidad.
- Siéntese del lado que se va a inyectar al paciente.
- Las soluciones intravenosas ayudan a mantener el
- Aísle el brazo y proteja la sábana.
balance electrolítico.
- Seleccione la vena y coloque la ligadura.
- Soluciones muy ácidas o muy alcalinas precipitan
- Desinfecte la región del centro a la periferia y séquela.
las proteínas y producen embolias.
- Desinfecte la región cada vez que se vaya a palpar
- Los agentes pirógenos provocan infección elevando
la temperatura debido a la estimulación del centro la vena para su canalización. Esto quiere decir que
térmico. si al realizar la primera punción no se ha canalizado
la vena, se desinfectará la región cuantas veces sea
Procedimientos: se ejecutan las invariantes funcio- palpada.
nales generales enunciadas para antes de iniciar los - Estire la piel suavemente con la mano no dominante
procedimientos: y coloque esta debajo del miembro que va a pun-
- Coloque la fuente de iluminación. cionar; con la mano dominante, tome la jeringuilla
- Coloque la silla. e introduzca la aguja, con el bisel hacia arriba, en la
- Parabán (si es necesario). piel a un lado de la vena, en un ángulo de 30º hasta
puncionar esta última; cuando fluya la sangre a través
Invariantes funcionales generales para administrar de la jeringuilla, reduzca el ángulo hasta 15º y aspire.
las inyecciones: - Cerciórese de que fluya sangre en la jeringuilla al
- Prepare la jeringuilla, adapte la aguja con su en- ser puncionada la vena e introduzca lentamente la
voltura y colóquela en la cubeta con tapa (ambas aguja hasta verificar que la vena esté bien canalizada
estériles). Si se encuentra desinfectada solamente y suelte la ligadura.
la cubeta, utilice la cubierta interna de la jeringuilla - Inyecte lentamente el medicamento mezclado con
(protección estéril). sangre y aspire a intervalos; si no fluye sangre o si se
- Coloque la jeringuilla en la cubeta estéril con tapa observa tumefacción en el sitio de la inyección, o el
y manténgala cerrada herméticamente. paciente refiere dolor, interrumpa el procedimiento.
- Verifique el medicamento indicado. - Administre lentamente el medicamento si la técnica
- Realice la limpieza y desinfección del ámpula (desde empleada es correcta.
el extremo distal enfatizando en el cuello), así como - Coloque con la mano no dominante, en el sitio de
también la de los bulbos y frascos de venoclisis inserción de la aguja, una torunda estéril, y con la
(desde el extremo distal y en especial en la tapa otra mano retire la jeringuilla con la aguja y haga
metálica). presión en el sitio puncionado.
988 Técnicas diagnósticas y terapéuticas
- Acomode al paciente e inmovilice el miembro donde - Mantenga el catéter con líquido para evitar la entrada
se encuentra la venoclisis, en el caso que se considere de aire.
necesario. - Coloque la jeringuilla con solución dentro de la
cubeta estéril para lavar el catéter y arrastrar medi-
Se ejecutan las invariantes funcionales generales camentos, una vez administrados.
enunciadas para el momento de finalizar los proce- - Lávese las manos.
dimientos. - Seleccione la vena, coloque la ligadura, desinfecte
la región del centro o la periferia y séquela. Desin-
Canalización de vena con mocha fecte la región cada vez que se palpe la zona para
La canalización de vena con mocha es la intro- su canalización.
ducción de líquido terapéutico en venas de pequeño - Tome la mocha, puncione la piel a un lado de la vena
grosor, mediante una aguja insertada en un catéter de e introduzca la aguja hasta canalizar la vena; cuando
pequeño calibre. la sangre fluya, retire la ligadura.
Mocha. Es una aguja insertada en un catéter de - Si no se canaliza la vena en el primer intento, se
pequeño calibre. pasará solución a la segunda mocha.
Objetivo: aplicar medicamentos intravenosos, - Administre el medicamento o conecte la venoclisis.
en caso de imposibilidad de canalización por otros - Realice la limpieza de la región con solución desin-
métodos. fectante y el secado con torundas estériles, si existe
Precaución: velar que el tiempo de duración de la sangre derramada al finalizar la venipuntura.
aplicación de la mocha no sea mayor que el establecido - Coloque una torunda estéril.
por las normas de epidemiología. - Fije la mocha con esparadrapo previamente rotulado.
Procedimientos: se ejecutan las invariantes funcio- - Retire la protección de la cama.
nales generales enunciadas para antes de iniciar los - Acomode al paciente e inmovilice el miembro, si lo
procedimientos. considera necesario.
Variantes funcionales de la venoclisis:
- Coloque la silla, el portafrasco y garantice la ilumi- Se ejecutan las invariantes funcionales generales
nación. enunciadas para el momento de finalizar los procedi-
- Lávese las manos. mientos.
- Prepare el material y el equipo.
- Coloque el rótulo y la escala en el frasco de suero. Oxigenoterapia
- Lávese las manos.
La oxigenoterapia es la introducción de oxígeno
- Realice la limpieza y desinfección del frasco de
húmedo directo por la nasofaringe, en concentraciones
suero, descubra la tapa y coloque una torunda estéril
para protegerla. terapéuticas.
- Conecte al frasco el equipo de venoclisis y la aguja Objetivos:
bota aire. Extraiga el aire y la cantidad de líquido - Combatir la hipoxia.
según el volumen del medicamento adicionado y el - Obtener acciones de vasodilatación, broncodilata-
criterio médico, si hay restricción de líquido. Proteja ción y desinfección.
la aguja bota aire.
- Coloque y asegure la llave del equipo. Bases fisiológicas de la aplicación terapéutica del
- Agregue los medicamentos dentro de la solución de oxígeno: los pulmones y el aparato circulatorio aportan
la venoclisis, si están indicados. oxígeno a los tejidos y los liberan de dióxido de carbono
- Lávese las manos y traslade el equipo al lado del mediante un ciclo continuo que consta de cuatro fases:
paciente. - Ventilación: movimiento de aire hacia dentro y fuera
- Acomode el antebrazo del paciente y proteja la de los pulmones.
sábana clínica. - Difusión: paso de oxígeno del alvéolo pulmonar a
- Coloque el frasco de suero en el portafrasco. la hemoglobina de la sangre.
- Siéntese al lado del paciente. - Perfusión: movimiento de la sangre oxigenada a tra-
- Retire el dispositivo del extremo distal del catéter. vés del sistema cardiovascular, desde los pulmones
- Cargue la jeringuilla con solución y pase el líquido hasta los tejidos.
al catéter de la mocha, cerciórese de que no esté - Absorción hística: paso del oxígeno de la sangre a
obstruido. las células del organismo.
Principales procedimientos diagnósticos y terapéuticos para el trabajo del equipo básico de salud 991
Existen distintos métodos de administración de - Detecte los síntomas y signos de la intoxicación de
oxígeno y medicamentos por las vías respiratorias, oxígeno, lo que ocurre si se administra en concen-
entre ellos está la administración de oxígeno y dióxido traciones elevadas, y su grado depende de la presión,
de carbono por: catéter, máscara, tienda, aplicación de tiempo y concentración en que se administre.
aerosoles, inhalaciones secas y húmedas.
El dióxido de carbono se usa como vasodilatador Principios científicos (oxigenoterapia):
cerebral en los pacientes con accidente vascular en- - Todas las células del organismo necesitan su aporte
cefálico trombótico. Se administra por medio de una suficiente de oxígeno pues es indispensable para la vida.
máscara, en una concentración que oscila entre el 3 y - Al aumentar la concentración parcial del oxígeno en
10 %, la que aumenta la frecuencia y profundidad de los alvéolos, aumenta la presión para la difusión de
la respiración. oxígeno a la sangre.
Precauciones: - El oxígeno llega a los alvéolos pulmonares por la
- Ponga carteles en los que se lea: oxígeno, no fumar, nariz o la boca, la faringe, la laringe, la tráquea, los
sobre la puerta de las habitaciones y cerca del equipo bronquios y los bronquiolos.
de oxígeno. - Una vía de ventilación libre de obstáculos es nece-
- De ser posible, aleje el oxígeno de los equipos sario para una función respiratoria normal.
eléctricos como cojines, calentadores, máquinas - Las vías respiratorias están cubiertas con un epitelio
de rasurar, radios eléctricos, para evitar que alguna secretor de mocos.
chispa pueda producir un incendio o una explosión. - Toser, deglutir, estornudar son mecanismos con los
- Saque de la habitación la lana, el nylon y otros ma- que se eliminan los materiales extraños de las vías
teriales que puedan producir electricidad estática.
respiratorias, permitiendo el paso del oxígeno.
- Distinga el cilindro de oxígeno, el que está siempre
- La frecuencia respiratoria media del adulto es de
pintado de verde, de otros cilindros; cúbralo y tape
12 a 18 respiraciones por minuto. La frecuencia
la toma si no se está usando. Los otros cilindros son:
respiratoria menor es de 8 por minuto, pudiendo
• Ciclopropano (agente anestésico), de color na-
producir hipoxemia.
ranja subido.
- Una persona puede sobrevivir solamente unos cuan-
• Óxido nitroso (gas anestésico), de color naranja
tos minutos sin oxígeno.
claro.
- Las neuronas corticales comienzan o desaparecen
• Dióxido de carbono (vasodilatador cerebral), de
desde que se privan de oxígeno, se cree que después
color gris.
de unos minutos de privación se daña irreparable-
- Mida y regule el número de litros por minuto que
mente la corteza cerebral.
salen del cilindro; observe si hay escape de oxígeno.
- La dificultad para respirar provoca ansiedad.
- No utilice sustancias oleosas que queden en contacto
- Un suministro insuficiente de oxígeno, impide el
con el oxígeno, pues producen combustión.
funcionamiento de todos los sistemas del organismo.
- Verifique si el cilindro o toma tienen oxígeno.
- Una exposición prolongada a una elevada presión
- Limpie las secreciones de las fosas nasales.
de oxígeno, puede provocar intoxicación.
- Humedezca el oxígeno para mantener la mucosa
respiratoria en buenas condiciones y no se reseque. - Una exposición prolongada a una elevada presión
Esto se hace posible al permitir que el oxígeno se de oxígeno en la incubadora, puede ocasionar el
mezcle con agua, la que debe ser destilada, de forma riesgo de una ceguera por fibroplasia retrolental en
tal que los depósitos de sales no obstruyan los finos los niños prematuros.
conductos del equipo.
- Mezcle el medicamento con agua destilada o suero Principios científicos (oxigenoterapia por medio de
fisiológico cuando vaya a administrar aerosol. un catéter nasal, tenedor o máscara):
- Revise frecuentemente la bolsa de inhalación y haga - Al pasar el oxígeno por el recipiente con agua se
los ajustes necesarios del fluido de oxígeno cuando humedece, antes de ser inhalado por el paciente.
este se administre para mascarilla o inhalación facial. - Un catéter delgado pasa por la nariz con facilidad y
- El paciente debe tener los labios cerrados cuando se causa menos molestia al paciente.
le esté administrando aerosolterapia. - La distancia entre la punta de la nariz y el lóbulo de
- Mantenga el flujo de oxígeno, con la cantidad de la oreja es generalmente igual a la que lleva la punta
litros por minuto indicado. del catéter insertado hasta la orofaringe.
992 Técnicas diagnósticas y terapéuticas
- El roce de un catéter seco irrita la membrana mucosa. - Evitar molestias al paciente rotando la fijación de la
Al mojarse la punta del catéter, el agua se absorbe sonda en las mejillas o en la nariz.
por los tejidos y no actúa como cuerpo extraño en - Verificar la posición de la punta del catéter por lo
las vías respiratorias. menos cada 2 h.
- La conexión directa entre la nariz y la orofaringe se - Cambiar el catéter, el tramo de goma y el agua desti-
logra más fácilmente pasando el catéter por debajo lada del frasco lavador, según las normas de higiene
del cornete. y epidemiología.
- El bajar la lengua con un depresor o un abatelengua - Rotular el tramo de goma y el frasco lavador con la
facilita comprobar la localización del catéter. fecha, hora y firma.
- La corriente de oxígeno puede inspirarse con facili-
dad cuando la punta del catéter queda visible atrás Equipo:
- Bandeja.
de la úvula y ocasiona menor molestia que cuando
- Catéter No. 8 o No. 10.
la punta del catéter llega a otro sitio.
- Frasco lavador estéril con la mitad de su capacidad
- La velocidad de la corriente de oxígeno, debe ser de
con agua destilada.
acuerdo con las especificaciones del médico. - Hilo o rollo de gasa.
- Sosteniendo el catéter se evita que se deslice fuera - Depresores.
de la nariz, al fijarlo se reduce su estiramiento. - Esparadrapo.
- La presencia de objetos extraños en la nariz es - Recipiente con agua destilada estéril o suero fisio-
irritante para la membrana mucosa y puede causar lógico.
un aumento de la secreción de moco, cuyo drenaje - Tramo de goma estéril.
también se dificulta, por lo que debe insertarse un - Adaptador.
catéter estéril alternando el lado de la nariz, tan a - Tijeras.
menudo como sea necesario. - Recipiente de desechos y materiales recuperables.
- Fuente de oxígeno: balón, manómetro, aditamento
Oxigenoterapia por catéter nasal de presión.
La oxigenoterapia por catéter nasal es la introduc- - Fuente de iluminación (lámpara, si es necesario).
ción de oxígeno húmedo directo por la nasofaringe a
través de un catéter, en concentraciones terapéuticas Procedimientos: se ejecutan las invariantes funcio-
indicadas. nales generales enunciadas para antes de iniciar los
Objetivo: obtener efectos terapéuticos. procedimientos.
Precauciones: Variantes funcionales:
- Comprobar el funcionamiento del equipo (balón de - Agregue agua destilada estéril al frasco lavador,
oxígeno, tramo de goma, toma, manómetro). hasta la mitad de su capacidad.
- Preguntarle al paciente por cuál de las ventanas - Conecte el catéter al tramo de goma mediante el
nasales respira mejor y pasar el catéter por la que adaptador, abra el oxígeno y verifique la permeabi-
más dificultad presenta, siempre que no ofrezca re- lidad; introduzca el catéter en el recipiente con agua.
sistencia al introducirla, y facilitar así la respiración - Mida el catéter a partir de la distancia que existe
adecuada. desde la punta de la nariz hasta el lóbulo de la oreja;
- Humedecer el catéter con agua destilada evitando marque con el hilo o sosténgala pellizcándola entre
que gotee para que no ocurra la irritación de la el pulgar y el índice.
mucosa respiratoria y no se produzca una broncoas- - Humedezca el catéter teniendo en cuenta que no
piración. gotee.
- Nunca lubrique el catéter con sustancias oleosas para - Introduzca el catéter con mucha delicadeza, hasta
evitar la irritación de la mucosa respiratoria. donde indique la medida hecha, mientras esté flu-
- Regular la concentración de oxígeno antes de colocar yendo el oxígeno.
el catéter y dejarlo funcionando durante la introduc- - Después solicítele al paciente, si está consciente, que
ción del catéter nasal hasta la orofaringe. abra la boca para comprobar la posición del catéter;
- Al fijar el catéter nasal con el hilo y esparadrapo, si este se encuentra visible, extráigalo un poco hasta
evitar que no quede tirante, pues podría lesionar las que no se vea, auxíliese de un depresor y de una
aletas de la nariz. fuente de luz.
Principales procedimientos diagnósticos y terapéuticos para el trabajo del equipo básico de salud 993
- Fije el catéter con hilo y esparadrapo a la nariz y Procedimientos: se ejecutan las invariantes funcio-
frente del paciente, o en la mejilla (si es necesario). nales generales enunciadas para antes de iniciar los
- Recuerde que el catéter no debe estar en forma de procedimientos.
ángulo. Variantes funcionales:
- Deje una longitud suficiente para que el paciente - Agregue agua destilada estéril al frasco lavador,
mueva la cabeza. hasta la mitad de su capacidad.
- Fije el tramo de goma a la ropa de la cama con un - Conecte el tenedor al tramo de goma mediante el
aditamento de presión. adaptador, abra el oxígeno y verifique la permeabi-
- Acomode al paciente en posición semisentada. lidad del equipo.
- Introduzca el tenedor con mucha delicadeza en las
Se ejecutan las invariantes funcionales gene- ventanas nasales, mientras esté fluyendo el oxígeno.
- Fije el tenedor de forma que no ocasione molestias
rales enunciadas para el momento de finalizar los
al paciente.
procedimientos.
- Deje una longitud del tramo de goma suficiente para
Oxigenoterapia por tenedor que el paciente mueva la cabeza.
- Fije el tramo de goma a la ropa de cama con un
- Tenedor metálico. Aditamento metálico con una
aditamento de presión.
bifurcación con dos garfios ahuecados (que permi- - Acomode al paciente en posición semisentada.
ten el paso del oxígeno), ligeramente cóncavo para
colocarse en las ventanas nasales. Se ejecutan las invariantes funcionales generales
- Tenedor plástico. Aditamento plástico ahuecado con enunciadas para el momento de finalizar los procedi-
dos prolongaciones cortas y rectas, perfectamente mientos.
adaptables a las ventanas nasales
Aplicación de oxígeno por máscara
Objetivo: aplicar oxigenoterapia con tenedor cuando La aplicación de oxígeno por máscara es la intro-
el paciente presenta dificultades para aceptar el catéter. ducción de oxígeno húmedo directo a través de un
Precauciones: aditamento plástico que cubre la nariz y la boca del
- Observar el estado técnico del tenedor (que no esté paciente.
obstruido o roto). Objetivo: facilitar la administración de oxígeno
- No es necesario humedecerlo, ni medir la distancia. húmedo por la nariz y la boca.
- Tener cuidado con las fosas nasales del paciente. Precauciones:
- Fijar el tenedor a la cabeza mediante hilo o gasa, - Elija una mascarilla de tamaño adecuado al paciente.
nunca por detrás, pues ocasiona malestar al paciente - Ajuste la mascarilla perfectamente al rostro del
en decúbito supino. paciente para evitar que se escape el gas.
- Cambie la mascarilla cada 24 h.
Equipo: - Lave y desinfecte la mascarilla y entálquela para su
- Bandeja. conservación.
- Tenedor. - Realice limpieza, desinfección y secado de la mas-
- Frasco lavador estéril, con la mitad de su capacidad carilla, previo uso.
con agua destilada. - Observe irritación de la piel del paciente por el uso
- Hilo o rollo de gasa. de la máscara.
- Depresores.
- Esparadrapo. Equipo:
- Recipiente con agua destilada estéril o suero fisio- - Bandeja.
lógico. - Máscara: tienda facial o mascarilla con el extremo
- Tramo de goma estéril. inferior abierto, mascarilla de reinhalación facial
- Adaptador. (la más usada), mascarilla de presión positiva y
- Tijeras. mascarilla métrica o sin reinhalación.
- Recipiente de desechos y materiales recuperables. - Algodón o gasa.
- Fuente de oxígeno: balón, manómetro, aditamento. - Frasco lavador estéril con la unidad de su capacidad
- Fuente de iluminación (lámpara, si es necesario). con agua destilada.
994 Técnicas diagnósticas y terapéuticas
- Verificar que el frasco lavador no contenga agua. - Ofrezca el recipiente de desecho si el paciente pre-
- Verificar que el balón contenga oxígeno. senta tos y expectoración.
- Comprobar que el nebulizador que se utilice esté en
perfectas condiciones. Se ejecutan las invariantes funcionales generales
- Cambiar el tramo de goma según las normas de enunciadas para el momento de finalizar los procedi-
higiene y epidemiología. mientos.
- Mantener cubierto el extremo distal del tramo de
goma antes y después del procedimiento. Cateterismo vesical
- Mantener una estricta vigilancia sobre la frecuencia
cardíaca y la frecuencia respiratoria. El cateterismo vesical es un procedimiento que
tiene variadas utilidades y beneficios para el paciente.
Equipo: Los objetivos fundamentales son:
- Bandeja. - Evacuar la vejiga.
- Nebulizador estéril. - Mantener la vejiga vacía para evitar accidentes
- Medicamento indicado. durante el acto quirúrgico y micciones innecesarias
- Agua destilada o suero fisiológico. sobre las zonas quirúrgicas.
- Balón de oxígeno con manómetro, tramo de goma - Evitar úlceras por decúbito para lo cual se mantendrá
y frasco lavador. al paciente seco.
- Jeringuilla de 5 y 10 mL y agujas de diferentes ca- - Eliminar la retención urinaria causada por diferentes
libres (20 y 21). afecciones.
- Gotero estéril.
- Mantener permeable, observar y tratar las vías uri-
- Vaso del paciente (con agua).
narias en pacientes con hematuria.
- Máscara, si es necesario.
- Medición de diuresis horaria.
- Riñonera de desechos.
Principio científico (aerosolterapia): los aerosoles Además de lo antes expuesto, esta técnica posee
son una suspensión en el aire de un producto finamente otros fines, que pueden ser diagnósticos y terapéuticos:
vaporizado por lo que las partículas deben ser de un Fines diagnósticos:
tamaño menor a tres micras de diámetro, porque es - Exploración uretral o vesical.
a esta masa, que la gravedad comienza a perder su - Obtención de muestras de orina.
influencia, es con este tamaño que el depósito de las - Medición del residuo posmiccional.
partículas en el árbol bronquial llega a ser adecuada. - Control de la diuresis.
Procedimientos: se ejecutan las invariantes funcio- - Determinar si la supresión de la orina es ocasionada
nales generales enunciadas para el antes de iniciar los por retención urinaria, obstrucción o anuria.
procedimientos.
Variantes funcionales: Fines terapéuticos:
- Sitúe al paciente sentado o semisentado. - Alivio de la retención urinaria (aguda o crónica).
- Prepare la jeringuilla, cargue el medicamento y - Tratamiento crónico en pacientes con fracaso en el
añádalo al nebulizador. vaciado vesical espontáneo (obstrucción infravesical
- Adapte al nebulizador el tramo de goma y abra o atonía vesical) cuando no hayan tenido éxito y no
lentamente la llave del oxígeno.
se les pueda practicar otro procedimiento alternativo.
- Coloque el nebulizador en la boca del paciente.
- Tratamiento de algunos pacientes con vejiga neuró-
- Recuérdele al paciente que tenga los labios cerra-
gena.
dos, cubra el orificio superior del nebulizador en las
inspiraciones y descúbralo durante las espiraciones. - Administración de terapias intravesicales (instilación
- Observe el funcionamiento de la nebulización hasta vesical).
el final del tratamiento. - Posoperatorio de algunas cirugías (uretra, próstata,
- Cierre el oxígeno cuando esté terminada la solución vejiga).
y retire el nebulizador. - Fístulas vesicales y rotura vesical extraperitoneal.
- Proceda a ofrecer agua y realizar la fisioterapia - Hematuria de origen vesicoprostático en pacientes
respiratoria, si está indicada. que requieran lavados vesicales continuos.
Principales procedimientos diagnósticos y terapéuticos para el trabajo del equipo básico de salud 997
- Tratamiento intraoperatorio y posoperatorio de in- - Jeringuilla estéril con suero fisiológico.
tervenciones quirúrgicas prolongadas o en pacientes - Esparadrapo (si se deja fija).
con riesgo previsible de retención de orina. - Tijeras (si se deja fija).
- Para posibilitar la curación más rápida de escaras de - Bolsa colectora (si se deja fija).
decúbito en pacientes con incontinencia.
Contraindicaciones: Equipo accesorio:
- Prostatitis aguda. - Parabán.
- Uretritis aguda, flemones y abscesos periuretrales. - Lámpara de pie.
- Estenosis o rigidez uretral (valorar el caso).
- Sospecha de rotura uretral traumática. Principios científicos (cateterismo vesical):
- Alergia conocida a los anestésicos locales o al látex. - La secreción de la orina normalmente es una función
independiente del adulto.
Precauciones: - Siempre hay microorganismos en la superficie ex-
- Realice el aseo de los genitales para reducir las terna del organismo y en las cavidades y conductos
bacterias a ese nivel y evitar que sean arrastradas al que tienen comunicación directa con el exterior.
interior de la vejiga. - El aseo adecuado del meato y de la zona que lo
- No fuerce la sonda al pasarla, para evitar trauma- rodea, reduce la posibilidad de introducir bacterias
tismo en la uretra; tenga presente el calibre de las en la vejiga.
sondas para el tipo de uretra; pídale al paciente que - Si se permite que los grandes labios (mujer) o el
tosa o puje durante la inserción, pues esto facilitará prepucio (hombre) se cierre sobre el meato se con-
tamina el área que se acaba de limpiar.
el paso del catéter.
- Después de terminado el procedimiento, en el varón
Procedimientos: se ejecutan las invariantes funcio-
no circundado asegúrese de tirar el prepucio hacia
nales generales enunciadas para antes de iniciar los
delante.
procedimientos.
- En caso de sonda de Foley, fíjela con solución salina
Variantes funcionales:
(no aire, no soluciones glucosadas).
- Coloque el parabán.
- Si la sonda permanece fija, pinzarla periódicamente
- Ponga al paciente de cúbito supino.
para recuperar el tono vesical.
- Coloque el hule y la sábana tirante bajo las caderas
- Si hay orina retenida, permitir la salida hasta 400 del paciente.
mL e interrumpir dicha salida, y posteriormente - Coloque lámpara de pie (si es necesario).
dejar salir 200 mL cada 30 min; al impedir un va- - Coloque la cuña y lávese las manos; luego póngase
ciamiento rápido, evitaremos posibles estímulos que guantes o dediles en la mano izquierda y proceda al
puedan producir paros cardíacos y hemorragias por aseo de los genitales con maniobra semicrítica con
descompresión. agua jabonosa, suero fisiológico, agua yodada u otro
- Cambio de sondas según las normas. antiséptico. Para el aseo de la mujer, el enfermero,
con la mano derecha, utilizará la pinza para coger
Equipo: las torundas estériles; estas se humedecerán con las
- Bandeja. soluciones indicadas, y se iniciará la higiene elimi-
- Sondas: Nélaton No. 10, 12, 14, 16. nando la secreción de los labios mayores; los labios
- Foley: No. 12, 14, 16. menores se separarán y levantarán con los dedos
- Equipos para aseo de genitales (recipiente con agua, pulgar e índice de la mano izquierda para exponer
jabón, toalla, cuña, suero fisiológico, agua yodada o el meato urinario. La zona alrededor del meato se
antiséptico indicado por el médico). limpiará con mucho cuidado. Durante la limpieza
- Guantes estériles. se emplearán movimientos suaves, pero firmes, de
- Hule y sábana tirante. arriba abajo, y se cambiarán las torundas. Se colocará
- Depresores. una torunda en el orificio vaginal para evitar que
- Recipiente estéril. las secreciones de este órgano se diseminen hacia
- Lubricante hidrosoluble. el meato. Debe tenerse cuidado de que la torunda
- Torundas. no tapone la vagina, ya que en este caso presiona la
- Recipiente de desechos. uretra y obstaculiza el paso de la sonda. Al finalizar
998 Técnicas diagnósticas y terapéuticas
la higienización y asepsia de la región, se secará con - Después de curar la herida, hay que limpiar la zona
una torunda estéril y se retirará el tapón vaginal. circundante 5 cm aproximadamente.
- Realice, en el varón, el aseo y la asepsia del glan- - Si no utiliza guantes, conserve las puntas de las pin-
de. Para ello es necesario que el enfermero se lave zas hacia abajo. Las manos sin guantes contaminan el
previamente las manos y se coloque los guantes o asa de las pinzas, las soluciones corren hacia abajo.
dediles. Con la mano izquierda echará hacia atrás - Al verter las soluciones sobre las heridas, mantenga
el prepucio, y dejará visibles el glande y el meato alejado el equipo estéril, ya que existe el peligro de
urinario. Con la mano derecha utilizará la pinza para que el equipo pueda contaminarse.
coger las torundas estériles, estas se humedecerán - Para utilizar el carro de curas o similar de forma
con las soluciones indicadas y se iniciará la higieni- correcta, tenga en cuenta el tipo de herida.
zación de la zona que rodea al meato. Posteriormente - Realice las curas asépticas al inicio y las sépticas al
se procederá a secar la región con torundas estériles finalizar.
y movimientos suaves. - No hable durante el procedimiento, de lo contrario,
- Retire la cuña. utilice nasobuco.
- Coloque la riñonera o recipiente entre las piernas - Para retirar el apósito (en caso de heridas cubiertas)
del paciente. se debe utilizar un pinza, en caso de no existir, haga
- Lávese las manos. una pinza digital; posteriormente, lávese las manos.
- Colóquese los guantes.
- Lubrique las sondas 10 cm en la hembra y de 17 a Precauciones generales:
20 cm en el varón. - Realice las curas lejos del horario de los alimentos.
- Haga primero las curas asépticas y luego las sépticas.
En la mujer: - Aísle al paciente.
- Separe los grandes labios con los dedos índice y - Observe la herida en busca de exudados, inflama-
pulgar de una mano. ción, signos de infección, suturas encarnadas y otros.
- Introduzca la sonda hasta 10 cm.
Principios científicos (cura de heridas):
- La piel y mucosa albergan normalmente gérmenes.
En el hombre:
- Los gérmenes se encuentran en el aire.
- Sostenga el pene con la mano y llévelo hacia arriba,
- Las vías respiratorias albergan con frecuencia gér-
de manera que forme un ángulo de 60º aproximada- menes que pueden pasar hacia las heridas abiertas.
mente. - La sangre transporta los materiales, que nutren y
- Tome la sonda con los dedos índice y pulgar de la reparan los tejidos corporales.
otra mano, introdúzcala por el meato, de 17 a 20 cm. - La piel y las mucosas suelen ser lesionados por agen-
- Deje la sonda, pero no vacíe completamente la ve- tes químicos, mecánicos, térmicos y microbianos.
jiga. Retire la sonda suavemente, si es para evacuar - Los líquidos se mueven hacia los materiales por
la vejiga. acción capilar.
- Seque los genitales y retire los guantes. - La resistencia de la piel a las lesiones varía con cada
- Acomode al paciente. individuo.
- Conecte la sonda a la bolsa colectora, en caso de - Al retirar los apósitos que se encuentran sobre la
dejarla fija. herida con la pinza, disminuye el peligro de contami-
nación de gérmenes a las manos del enfermero. Los
Se ejecutan las invariantes funcionales generales traumatismos de la herida interfieren en el proceso
enunciadas para el momento de finalizar los proce- de cicatrización.
dimientos. - Los materiales desechables contaminados, deben ser
destruidos por el fuego, para impedir la diseminación
Curas de los gérmenes patógenos. Los materiales recupera-
bles deben ser esterilizados para protegerlos contra
Reglas para la cura de las heridas: agentes nocivos y para ayudarlos en la reparación
- Cada torunda se usa una sola vez, para ello, la herida tisular.
se limpia desde la parte superior hasta el fondo y a - La epidermis es avascular y está alimentada sólo por
continuación se desecha la torunda. líquido tisular.
Principales procedimientos diagnósticos y terapéuticos para el trabajo del equipo básico de salud 999
- Todas las células del organismo necesitan un aporte excepto la cura umbilical que solamente se realiza
adecuado de oxígeno. con alcohol.
- Los líquidos fluyen de un área de mayor presión a
otra de menor presión. Cura húmeda
Es la que se realiza en las heridas con signos de
Las curas se clasifican según el estado en que se en- infección o que se consideran potencialmente infectadas.
cuentran las heridas, ya sea la séptica o la aséptica; los Este método también se utiliza para las úlceras por
métodos utilizados son la cura seca y la cura húmeda. presión, úlceras varicosas y episiorrafias infectadas.
Objetivos:
Cura seca - Contribuir a eliminar la infección.
Es aquella que se realiza en las heridas asépticas; - Evitar otras complicaciones.
para ello se emplean sustancias volátiles, según indi-
cación médica. Este método se utiliza para las heridas Precauciones:
asépticas, episiorrafia y cura del muñón umbilical. - Realizar primero las curas menos sépticas y después
Objetivo: evitar las infecciones de las heridas y otras las más sépticas.
complicaciones que se deriven de la infección. - Tome muestra bacteriológica de las secreciones de
Precaución: mantener la privacidad del paciente, la herida y envíela al Laboratorio de Microbiología.
en caso necesario.
Equipo:
Equipo: Estéril:
- Dos pinzas estériles. - Juego de pinzas.
- Frasco con solución (según indicación médica). - Torundas.
- Torundas. - Depresores.
- Riñoneras o recipientes para desechos. - Aplicadores.
- Apósitos, esparadrapo y tijeras (si es necesario). - Apósitos.
- Tijeras.
- Parabán (si es necesario).
- Tubo de ensayo (si es necesario).
- Sábana y hule (si es necesario).
- Guantes estériles (si es necesario).
- Jeringuillas de diferentes tamaños (si es necesario).
Procedimientos:
Se ejecutan las invariantes funcionales generales
No estéril:
enunciadas para antes de iniciar los procedimientos. - Recipiente de desecho.
- Antibiótico (según indicación médica).
Variantes funcionales: - Solución (según indicación médica).
- Coloque el parabán. - Agua y jabón (si es necesario).
- Limpie la herida en forma de moteado continuo, de - Hule, sábana tirante.
arriba abajo; insista en la zona de inserción de los - Parabán.
puntos y deseche la torunda. - Tijera abototonada.
- Proceda a limpiar uno de los bordes de la herida y - Esparadrapo.
deseche la torunda. - Vendaje.
- Limpie el otro borde de la herida y deseche la torun-
da. Debe limpiarse aproximadamente 5 cm a cada Procedimientos: se ejecutan las invariantes funcio-
lado de la herida. nales generales enunciadas para antes de iniciar los
- Si hubiera drenaje, realice la cura de la zona de este procedimientos.
con otra pinza. Variantes funcionales:
- Coloque el parabán.
Se ejecutan las invariantes funcionales generales - Retire la sábana y deje expuesta la región que va a curar.
enunciadas para el momento de finalizar los procedi- - Proteja la cama del paciente con el hule y el tirante,
mientos. según el área donde tenga la herida.
Toda herida limpia puede lavarse con agua y jabón, - Acomode al paciente de forma conveniente para
como una nueva modalidad de tratamiento médico, efectuar la cura.
1000 Técnicas diagnósticas y terapéuticas
- Retire el esparadrapo, separe los bordes de la piel médico. Para retirar los puntos hay que mantener
y tire de sus extremos suavemente, en dirección firmeza y seguridad en el procedimiento.
paralela a la misma. Objetivo: retirar la sutura de la piel una vez cica-
- Retire con una pinza los apósitos sucios y deséchelos trizada la herida, sin dañar el tejido recién formado.
en el recipiente destinado al efecto. En ausencia de Precauciones:
pinza, retírelos cuidadosamente con los dedos índice - Realice previamente la cura de la herida.
y pulgar, y proceda al lavado de las manos. - Retire los puntos alternos.
- Tome un aplicador estéril del tubo de ensayo y recoja - Nunca retire el primero y el último, para evitar de-
una muestra de las secreciones de la herida para hiscencias de los bordes.
análisis bacteriológico. - Corte el hilo por debajo del nudo, por la zona más
- Coloque el aplicador dentro del tubo previamente cercana a la piel, para evitar que el hilo expuesto al
rotulado, tape el mismo y sitúelo en un lugar visible medio pase por el interior de la herida.
y seguro para su envío inmediato al Laboratorio de
Microbiología. Equipo:
- Parabán.
- Tome una pinza y una torunda, y comience a limpiar
- Pinza de disección con dientes.
la herida desde la parte menos infectada hasta la más
- Tijera de Lituan.
infectada; esto se hará con agua y jabón para arrastrar
- Frasco con solución.
suciedades y microorganismos.
- Recipiente de desechos.
- Repita el procedimiento y desinfecte la herida con
- Torundas.
la solución indicada.
- Alicate o pinza de Michell.
- Si está indicada la instilación, colóquese los guantes
- Lámpara de pie.
y aplique la misma por medio de la jeringuilla; si
- Apósito.
se utiliza gran cantidad de solución, recójala en un
- Tijera abotonada.
recipiente para este fin. De no instilarse grandes
- Esparadrapo (si es necesario).
cantidades de solución, se recogerá con apósitos o
torundas estériles.
Procedimientos: para retirar puntos de algodón,
- Seque la herida y sus bordes. seda, nylon se ejecutan las invariantes funcionales
- Si la herida tiene colocado un drenaje quirúrgico, generales enunciadas para antes de iniciar los proce-
limpie al final la superficie de este, movilizándolo dimientos.
previamente. Como casi todos los drenajes favorecen Variantes funcionales:
la proliferación de las bacterias, se consideran la - Proceda a retirar los puntos, previa limpieza de la
parte más contaminada de la zona. La piel que rodea herida.
el drenaje se limpiará en círculo o semicírculo, de - Tome la pinza de disección y levante ligera y suave-
adentro hacia fuera. Si es necesario, limpie la heri- mente la zona del punto que no tiene hecho el nudo.
da de nuevo para retirar los residuos (pus, sangre, - Corte el hilo por la zona más cercana a la piel.
material necrótico en el drenaje). - Tire de la sutura suavemente por el nudo.
- Aplique el antibiótico en la herida, si está indicado. - Deposite los puntos retirados sobre una torunda y,
- Cubra la herida con un apósito y fíjelo con espara- al finalizar, deseche los mismos.
drapo o venda, según indicación médica. - Limpie nuevamente la herida.
- Retire el hule, el tirante y el parabán.
Se ejecutan las invariantes funcionales generales
Se ejecutan las invariantes funcionales generales enunciadas para el momento de finalizar los procedi-
enunciadas para antes de iniciar los procedimientos. mientos.
Para retirar puntos subtotales: se aplican las inva-
Procedimiento para retirar los puntos riantes funcionales generales para antes de iniciar los
Los puntos de seda o algodón se retiran total o par- procedimientos.
cialmente, según criterio médico, a partir del quinto o Variantes funcionales:
séptimo día. Los puntos metálicos de acero inoxidable - Proceda a retirar los puntos, previa limpieza de la
se aflojan y se retiran a las 48 o 72 h, según criterio herida.
Principales procedimientos diagnósticos y terapéuticos para el trabajo del equipo básico de salud 1001
- Tome la pinza de disección y levante ligeramente el - Vende con suavidad y firmeza sobreponiendo la
hilo por donde queda hecho el nudo. vuelta que está dando a la vuelta precedente de unos
- Corte el hilo por la parte más cercana a la piel y retire dos tercios de la anchura de la venda.
primeramente el material de goma. - Utilice el vendaje que sirva mejor para el caso.
- Deposítela en el recipiente para desechos. - Cubra el apósito con un vendaje que se extienda 5
- Retire el hilo suavemente. cm a cada lado de este.
- Compruebe el largo aproximado y repita toda la - Separe las superficies cutáneas y acojine o cubra
operación hasta retirar todos los puntos propuestos. con apósito las prominencias para evitar la fricción
- Cure nuevamente la herida. y aplicar demasiada presión.
- Revise el vendaje para comprobar si hay signos de
Se ejecutan las invariantes funcionales generales
trastorno circulatorio.
enunciadas para el momento de finalizar los procedi-
- El vendaje debe ser seguro, durable, limpio, tera-
mientos.
péuticamente eficaz y, además, económico.
Aplicación de vendajes Principios científicos (vendajes):
Objetivos: - La fricción puede producir traumatismo mecánico
- Limitar los movimientos. en el epitelio.
- Sujetar apósitos. - Fuerza es la que altera o tiende a alterar el movi-
- Fijar entablillados. miento lineal de un cuerpo. El movimiento lleva la
- Aplicar presión para controlar una hemorragia.
misma dirección de la fuerza.
- Aplicar calor.
- Dentro de los límites de la elasticidad, el esfuerzo
- Corregir deformidades.
es proporcional a la tensión.
Precauciones: - Si se excede el límite de elasticidad de un objeto, el
- Seleccionar el vendaje adecuado para cada caso y objeto es permanentemente distorsionado o roto.
región. - Los tipos de esfuerzo que puedan causar lesión al
- Separar la superficie cutánea, acojinar las prominen- cuerpo son: tensión, compresión, torsión y dobles.
cias óseas para evitar la fricción y ejercer demasiada - La presión excesiva o indebida sobre la superficie del
presión. cuerpo puede alterar la circulación y en consecuencia
- Vendar desde el punto distal hasta el proximal y la nutrición de las células en esa zona.
desde adentro hacia fuera. - La fricción que se hace al limpiar la herida ayuda a
- No iniciar o terminar el vendaje directamente sobre remover los gérmenes, los tejidos necrosados y las
la herida o en una zona en la que se ejerce presión. secreciones que retardan la cicatrización.
- Vendar con suavidad y firmeza. - Los líquidos escurrirán por gravedad de un nivel
- Cubrir el apósito con un vendaje que se extienda a superior a un nivel más bajo.
5 cm a cada lado de este.
- Las soluciones dirigidas sobre y adentro de la herida,
- Revisar el vendaje para detectar signos de trastornos
ayudan a limpiar éstas de los gérmenes, tejidos ne-
circulatorios.
- Dejar expuesta la zona distal para detectar trastornos crosados y secreciones que retardan la cicatrización.
circulatorios, cuando se trate de vendajes en miembros. - El mantener lo más limpio posible la zona que rodea
- Tener limpia y seca la región que ha de vendarse. la herida, ayuda a evitar la infección de la misma.
- Un emoliente sobre la piel impide que las secreciones
Guía para vendar: irriten el epitelio.
- Póngase frente a la persona que va a vendar. - Los apósitos estériles bien colocados y asegurados,
- Inicie el vendaje tomando el rollo hacia arriba, en protegen las heridas de todo traumatismo, dismi-
una mano, y el extremo inicial en la otra. nuyen el peligro de contaminación por gérmenes
- Vende desde el punto distal hacia el proximal y desde extraños y absorben las secreciones.
adentro hacia afuera.
- No inicie o termine el vendaje directamente sobre Vendaje circular
la herida o en una zona en la que se ejerce presión, Es apropiado para cubrir regiones de forma cilíndri-
por ejemplo, el lado posterior del muslo. ca, como antebrazo, brazo, pierna y muslo.
1002 Técnicas diagnósticas y terapéuticas
Procedimiento: se emplea una banda de 2 pulgadas. a la misma altura, de modo que los dobleces estén en
Después de colocar dos o tres vueltas circulares en el línea y sean uniformes.
extremo distal del miembro para fijar el inicio del ven-
daje, este se continúa hacia el extremo opuesto de Vendaje recurrente
la región, al montar cada vuelta sobre la anterior Se usa para cubrir porciones distales del cuerpo,
(0,5 o 1 pulgada). Cuando se necesite aumentar la como la punta de los dedos de las manos o de los pies.
firmeza del vendaje, de ser posible haga girar la venda Procedimiento: después de fijar el vendaje con una
sobre sí mismo a 180°, en uno de sus bordes, según el vuelta circular, el rollo se vuelve directamente sobre
sentido en que se desee ejercer mayor presión. Cuando el centro del dedo que se va a cubrir. A continuación
las vueltas de vendas llegan al extremo del apósito, se se fija por debajo y se hacen vueltas alternas hacia la
continúa hacia abajo, al punto original, y se recorre la derecha y luego hacia la izquierda y sobre la vuelta
región una y otra vez, desde arriba hacia abajo y vi- original que cubre la punta, de modo que cada vuelta
ceversa, hasta cubrirla completamente y darle solidez cruce arriba y abajo. Cada vuelta recubre a la prece-
al vendaje. dente. El vendaje se fija con vueltas circulares que se
unen por los extremos.
Vendaje en ocho
Se utiliza una venda de 2 pulgadas; se emplea para Vendaje de la mano
cubrir superficies de flexión como la articulación. Se emplea una venda de 2 pulgadas. La mano
Procedimiento: después de colocar dos o tres cir- se venda y los dedos se dejan libres, si no hay con-
culares que fijan el inicio del vendaje, se pasa la venda traindicación, para que puedan efectuarse algunos
diagonalmente sobre la región y al llegar al límite de movimientos.
esta, se realiza una circular a su alrededor para volver Procedimiento: se comienza por vueltas circulares
diagonalmente al punto de partida, donde se hace una alrededor de la palma y el dorso de la mano; después,
nueva circular para reiniciar otra diagonal y así suce- al cambiar la orientación de la venda, se inician unas
sivamente hasta cubrir la región; en cada movimiento asas recurrentes que pasan repetidas veces de la región
completo se describe un número ocho. Este vendaje es palmar a la dorsal y viceversa, al finalizar de cada
muy práctico al nivel del carpo, del codo y del maléolo. espacio interdigital (mientras tanto se van sujetando
los extremos de estas asas). Completada esta parte, se
Vendaje en espiral
vuelve a girar la venda para asegurar, mediante nue-
Se utiliza para vendar una parte del cuerpo que sea vas circulares que envuelven la palma y el dorso, los
de circunferencia uniforme. cabos de las asas recurrentes. Luego la venda se pasa
Procedimiento: el vendaje se lleva hacia arriba en oblicuamente desde la región palmar hasta la muñeca,
ángulo ligero, de modo que sus espirales cubran toda alrededor de la cual se realizan una o dos circulares, y
la parte que se desea. Cada vuelta es paralela a la pre- después, de nuevo, diagonalmente, hacia la muñeca; así
cedente, y se sobrepone a la misma en unos dos tercios sucesivamente se van colocando las capas de vendas
del ancho de la venda. Se utiliza en partes del cuerpo necesarias para cubrir la región.
como dedos, brazos y piernas.
Vendaje en capellina
Vendaje en espiral con doblez
Se emplea para cubrir el cuero cabelludo. Es un
Se usa para vendar partes cilíndricas del cuerpo que tipo de vendaje recurrente, similar al que se usa para
tienen circunferencia variable, como la pierna. cubrir los muñones.
Procedimiento: para hacer un vendaje de este tipo, Procedimiento: se comienza con dos o tres circu-
se coloca el pulgar de la mano libre en el borde superior lares alrededor de la cabeza, al nivel de la frente y del
de la primera vuelta, y se sujeta firmemente la venda; occipucio, con vendas de 2 pulgadas. Después en la
esta se desenrolla unos 15 cm y a continuación se gira línea media, sobre el nacimiento de la nariz se tuerce la
la mano hacia adentro, de modo que la venda se doble venda para llevarla sobre el cráneo, hasta el encuentro
y dirija hacia abajo la cara que estaba hacia arriba en con las circulares anteriormente colocadas a la que re-
ese momento, y corra paralela al borde inferior de basa ligeramente, en tal nivel se dobla sobre sí mismo
la vuelta previa, sobreponiéndose a ella en un tercio y se trae desde atrás hacia adelante, al punto de partida,
por delante. A continuación, la venda se hace correr a donde se vuelve a doblar para iniciar otro recorrido hasta
través del miembro y se ejecuta otra operación igual el occipucio, donde sin ayudante sostiene las extremidades
Principales procedimientos diagnósticos y terapéuticos para el trabajo del equipo básico de salud 1003
de estas asas recurrentes, y así sucesivamente hasta Equipo:
cubrir toda la superficie, entonces se vuelve a torcer la - Bandeja.
venda para abrazar con ella los extremos y mantenerlos - Esculteto de tela, algodón, lana, franela, muselina o
firmemente ajustados con varias vueltas circulares. tela elástica.
Para dar solidez al vendaje en conjunto, se refuerza la - Imperdibles o presillas de sujeción o esparadrapo.
capellina con tres tiras de esparadrapo de una pulgada, - Apósitos o torundas (si es necesario).
de la manera siguiente: una desde el frente hasta el - Parabán.
occipucio y otra que la cruza en ángulo recto desde
una región temporal a la opuesta y la tercera rodeando
Procedimientos: se ejecutan las invariantes funcio-
por su base a la capellina.
nales generales enunciadas para antes de iniciar los
Vendajes de sostén procedimientos.
Variantes funcionales:
Vendaje de sostén en T: se hace con dos tiras de
tela de algodón unidas y que tengan forma de T. La - Coloque el parabán.
parte superior de la T sirve como banda que se coloca - Coloque el esculteto sobre la cama y apoye al pa-
alrededor de la cintura del paciente. La vertical de la ciente sobre sí mismo, en decúbito supino.
T se pasa desde detrás entre las piernas del paciente y - Proteja las prominencias óseas (en caso necesario).
se une por delante al travesaño de esta. Estos vendajes - Comience a cruzar las bandas desde abajo hacia
se utilizan principalmente para sostener los apósitos arriba y alternando la de la izquierda con la de la
perineales. derecha; el final se sujetará con imperdibles o pre-
Vendaje abdominal recto de sostén: es una pieza sillas de sujeción.
rectangular de tela de algodón, de 15 a 30 cm de ancho,
y lo suficientemente largo para rodear el abdomen del Se ejecutan las invariantes funcionales generales
paciente y sobreponerse al frente unos 5 cm. Este tipo enunciadas para el momento de finalizar los procedi-
de vendaje se usa para sostener los apósitos abdomina- mientos.
les o para aplicar presión y apoyo en abdomen. Después del parto, si se hace necesario su uso, se
Vendaje mamario de sostén: es una pieza rectangu- coloca de igual forma, pero de arriba hacia abajo para
lar de algodón, de forma parecida a la del pecho feme- ejercer presión sobre el útero.
nino. Suele tener tirantes que pasan sobre los hombros
y se fijan al vendaje por delante. Se usan para sostener
apósitos y para aplicar presión al pecho.
Reanimación cardiopulmonar y cerebral
Vendaje de sostén de esculteto: es un vendaje de básica
tela, compresivo y de sostén, que se emplea para sujetar La reanimación cardiopulmonar, RCPC en lo ade-
apósitos y abdomen. Se conoce también como vendaje lante, es la integración del tratamiento de la parada
de muchos cabos. cardiorrespiratoria en conjunto de de pautas estanda-
Objetivos: rizadas, de desarrollo secuencial, cuyo fin es sustituir
- Evitar dehiscencia y evisceración. primero y reinstaurar después, la respiración y la cir-
- Utilizar en pacientes con cirugía de abdomen. culación espontáneas.
- Utilizar en pacientes con disyunción de la sínfisis La reanimación cardiopulmonar básica, RCPCB en
del pubis. lo adelante, es aquella primera fase de la reanimación
- Aplicar sostén y apoyo en los pacientes con abdomen cuyo objetivo es proporcionar una mínima oxigenación
péndulo, y en pacientes con mastoplastia. a los órganos vitales mediante la ventilación con aire
expirado y la compresión cardíaca externa. La RCPCB
Precauciones: no necesita de ningún instrumento y se compone por
- Debe quedar firme, ni muy flojo ni muy apretado, y una serie de acciones que se deben realizar de forma
sin arrugas. ordenada, siguiendo una secuencia establecida; estas
- Dar masajes cutáneos en forma circular cada vez acciones pueden ser aprendidas y aplicarse por cual-
que se retire, para activar la circulación de la zona quier persona entrenada.
donde se encuentra. Cualquier causa que ocasione la parada debe des-
- Debe colocarse el paciente en decúbito supino sobre encadenar de inmediato el inicio de las maniobras de
el esculteto para poder colocar las bandas. RCPC para revertirla.
1004 Técnicas diagnósticas y terapéuticas
Víctima que no respira normalmente: ante este caso Verifique la existencia de pulso, después de las dos
se considerará que la víctima está en situación de parada primeras ventilaciones, con los dedos índice y del me-
cardiorrespiratoria. dio colocados en la carótida. En caso que se identifique
En caso de que el reanimador se encuentre solo, en la víctima signos de circulación continuar con las
abandonará momentáneamente a la víctima para avisar ventilaciones de salvamento hasta que la víctima pueda
al Servicio de Emergencias. respirar por sí misma. Debe reevaluar aproximadamen-
En caso de obstrucción por cuerpo extraño realizar te cada minuto los signos de circulación, sin emplear
la maniobras para permeabilizar las vías aéreas, que para ello más de 10 s.
en la víctima inconsciente, consiste en la colocación En caso de no identificar signos de circulación o
del socorrista a horcajadas sobre la víctima y presionar no estar seguro, se iniciará el masaje cardiaco externo.
fuertemente con ambas manos (una sobre el talón de Una vez efectuado el aviso iniciará las compresiones
la otra) en la zona abdominal (región periumbilical) torácicas sin demora:
alejada del apéndice xifoides, en tandas de cinco - Coloque a la víctima en decúbito supino sobre una
compresiones, hasta que se expulse la causa de la superficie lisa y firme.
obstrucción (Fig. 92.3). - Arrodíllese junto a ella. Descúbrale el tórax, localice
el punto de apoyo (dos tercios por encima de la unión
xifoesternal) y coloque el talón de una mano en el
centro del pecho.
- Coloque el talón de la otra mano sobre la primera y
entrecruce los dedos de ambas manos. De esta forma
se evitará apoyar los dedos en el tórax de la víctima
y las compresiones torácicas se aplicarán solo con
el talón de una mano (Fig. 92.5 A y B).
- Sitúese de manera vertical a la víctima con los brazos
totalmente extendidos. Presione sobre el esternón
Fig. 92.3. Maniobra para permeabilizar las vías aéreas en la para deprimirlo de 4 a 5 cm. Se recomienda realizar
víctima inconsciente. estas compresiones aprovechando el peso del cuerpo
1006 Técnicas diagnósticas y terapéuticas
En el lactante: abrir la vía aérea con la maniobra tórax del niño un tercio del diámetro antero posterior.
frente-mentón, con la precaución de colocar el cuello Seguido de cada compresión se retirará la presión.
en posición neutra. El reanimador tomará aire y con La secuencia de compresiones y ventilaciones es de
su boca debe cubrir la boca y nariz del lactante, debe 30 compresiones y dos ventilaciones.
sellar con sus labios la cara de la víctima para evitar
las fugas de aire. Se soplará suavemente sin exceder
un segundo, con suficiente fuerza para poder elevar el
pecho. Debe esperarse a que el tórax descienda y se
repetirá la secuencia cinco veces.
En el niño: abrir la vía aérea con la maniobra
frente-mentón, con la precaución de colocar el cuello
en posición neutra. La posición de hiperextensión del
cuello dependerá del tamaño de la víctima, aumentando
con su amplitud en correspondencia con el tamaño. Con
los dedos pulgar e índice de la mano que sujeta la frente
se pinzará la nariz. Se abre ligeramente la boca de la A
víctima y después de realizar una inspiración se sellará
con los labios del reanimador los labios de la víctima y
se efectuará una insuflación de aire. La ventilación no
debe exceder un segundo y debe elevar ligeramente el
tórax de la víctima. Se retirará el reanimador y realizará
la siguiente insuflación cuando el tórax de la víctima
haya descendido. La secuencia se repetirá cinco veces.
Comprobar la circulación. El personal sanitario,
debe medir el pulso. En el lactante se mide el pulso
braquial y en el niño el carotideo. La comprobación
de la circulación no debe exceder los 10 s.
Víctima con signos de circulación: en presencia de B
signos de circulación, se debe continuar con las venti- Fig. 92.8. Zona y posición correcta del masaje cardiaco en
laciones, hasta que la víctima recupere la respiración lactantes.
espontánea, En caso que recupere la ventilación, se
debe colocar en posición de seguridad y se comprobará Las compresiones cardiacas en el niño (de uno a
su estado con periodicidad. ocho años) se realizará con una sola mano y el reani-
Víctima sin signos de circulación: mador colocará su cuerpo de forma perpendicular. Las
- En caso de ausencia de signos de circulación, de compresiones se realizarán con el brazo extendido, depri-
pulso, el mismo sea muy lento, o el socorrista no miendo un tercio de la profundidad del tórax del niño.
tiene seguridad de la presencia de circulación, debe Las maniobras de reanimación no finalizarán hasta que:
iniciar de inmediato las compresiones torácicas - El niño muestre signos de vida.
coordinadas con ventilaciones. - Llegue ayuda más calificada (equipo de soporte vital
- Si es un lactante la técnica de compresiones cardia- básico).
cas se realizará con los dedos del medio y anular, - El reanimador esté agotado.
de manera perpendicular sobre el tercio medio del
esternón, en dirección a la cabeza del lactante; el Bibliografía
resto de la mano rodeará el tórax de lactante
Alfonso Ferrer, Pedro C., Hernández Lazo, Rolando. (2013). Hi-
(Fig. 92.8 A,B). perentorno educativo de aprendizaje Técnicas de reanimación
- En los niños la zona para realizar las compresiones cardiopulmonar cerebral. Cenapet- Cecam. La Habana
torácicas es dos tercios por encima de la unión Bello Fernández, Nilda L. (2006). Fundamentos de Enfermería.
xifoesternal y se colocará el talón de una mano en Parte I. Editorial Ciencias Médicas. La Habana.
Bello Fernández, Nilda L. (2010). Fundamentos de Enfermería.
el tercio medio del esternón, se debe tener como Parte II. Editorial Ciencias Médicas. La Habana.
precaución evitar comprimir el apéndice xifoides B. W. Dugas (1996). Tratado de Enfermería Práctica. Cuarta
y las costillas. Cada compresión deberá deprimir el Edición en español. Editorial Ciencias Médicas. La Habana.
Principales procedimientos diagnósticos y terapéuticos para el trabajo del equipo básico de salud 1009
Calvo Macías, C; Ibarra de la Rosa, I (1999). Emergencias Pediá- Ministerio de Previsión Social y Salud Pública (1993). Proyecto
tricas. Ergon. Madrid. España. Integrado de Servicios de Salud (PROISS) Manual de Proce-
Castro Torres, A.M. (2002). Manual de Procedimientos de Enfer- dimientos y Técnicos de Enfermería. Bolivia.
mería. Editorial Ciencias Médicas. La Habana Moratal Margarit, Rafael (2000). Protocolos en Emergencias Ex-
Colectivo de Autores (2002). Preparación para la Defensa. Cirugía trahospitalarias. Editorial Arán. Madrid. España
en situaciones de contingencia. Tomo II. Editorial Ciencias Moratal Margarit, Rafael (2007). Procedimientos en Emergencias
Médicas. La Habana. Extrahospitalarias. Editorial Arán. Madrid. España
Colectivo de autores. Roberto Álvarez Sintes (2008). Medicina Moreno Rodríguez M.A. (2001). El arte y la ciencia del diagnóstico
General Integral. Salud y medicina. Editorial Ciencias Médicas. médico. C. Habana. Editorial Científico-Técnica. Cuba.
La Habana Olivera Forondan N.; Vega de Olguini; Andrea J. (1993). Manual
García Guiral, M & col. Por una vía aérea libre: aspectos prácticos.
de Procedimientos y Técnicas de Enfermería. Ministerio de
Revista Puesta al Día Urgencias, Emergencias y Catástrofes.
Previsión Social y Salud Pública. La Paz.
Vol. 1, No. 3, Abril-Junio 2000.
Principios Básicos de Enfermería (2003). Suplemento. Editorial
Klusek Hamilton, H.; Bowen Rose, M. (1991). Procedimientos de
Enfermería. Edición Revolucionaria. Ciencias Médicas. La Habana.
L. Sawearingen Pamela; G. Ross Dennis (2000). Manual de PHTLS-NAEMT (2007). Soporte Vital Básico y Avanzado en el
enfermería Médico-Quirúrgica. Intervenciones enfermeras y trauma extrahospitalario. 5a edición. Elsevier-Mosby. Madrid.
tratamientos interdisciplinarios. Versión en español de la 4a España
edición en español de la obra original en inglés. Ediciones Rovira Gil, Elías (2000). Urgencias en Enfermería. Difusión Avan-
Harcourt, S.A. Madrid. España. ces de Enfermería (DAE, S.L.). Madrid. España.
León Román CA y col. (2008). Enfermería en urgencias. Tomo II. Safety of injections. Questions & Answer. (1999). Fact Sheet No.
ECIMED. La Habana 234. Oct.
Llanio Navarro R.; Perdomo González G. (2007). Propedéutica Smeltzer S.C.; Bare B.G. (1998). Enfermería medicoquirúrgica.
clínica y semiología médica. Tomo 1. Editorial Ciencias Médi- Vol. I. Octava edición en español, por McGRAW-HILL INTE-
cas. La Habana. RAMERICANA EDITORES, S.A. de C.V.
Martín Rodríguez, Francisco; Gutiérrez Sevilla, JA; Leonardo Sánchez Santos, L. et al. (2005). Introducción a la Medicina Gene-
Rodríguez; Delgado Benito, JF. (2009). Primeros cuidados en ral Integral. Editorial Ciencias Médicas. La Habana.
emergencias®-nivel básico. Prehospital Emergency Trainig Valdés Lazo, Francisco y col. (2003). Manual para la prevención
(PhET®). España. de accidentes y manejo del lesionado. Minsap-Unicef. Cuba.